Arkuat uterus – Arkuat uterus, minimal fundal boşluk girintisi ile hafif bir orta hat girintisine sahiptir, tipik olarak normalin bir varyantı olarak sınıflandırılır ve olumsuz gebelik
sonuçlarıyla ilişkili değildir.
Teşhis – Ultrasonografik olarak bakıldığında, 1 cm'den daha az fundal girintisi olan ve 90 dereceden daha fazla girintili bir endometriyal kavite saptandığı zaman arkuat uterustan şüphelenilebilir.
Klinik önemi - Daha önce klinik öneme sahip olduğuna inanılmasına rağmen, arkuat uterus artık normalin varyantı olarak kabul edilmektedir. Hastalar asemptomatiktir ve genel popülasyon ile benzer gebelik sonuçları vardır.
Septat veya subseptat uterus - Septat uterus en sık görülen uterus anomalisidir ve
tanımlanmış uterin anomaliler arasında sıklığı %35 -90 arasında değişmektedir (92). Septum endometrium ile birliktelik gösteren miyometriyumdan oluşur ve genellikle vaskülarizedir. Bazı çalışmalarda, septumu kaplayan endometriyumun, normal uterus duvarına kıyasla histolojik kompozisyon ve gen ekspresyonunda farklılıklar gösterdiği belirtilmiştir. Uterus septumunun etiyolojisi açıkça anlaşılamamıştır, ancak intrauterin dönemde iki müllerian kanalın kanalizasyonundaki bir kusurdan veya iki müllerian kanal arasındaki orta hat rezorbsiyonundaki bir kusurdan oluştuğu varsayılmaktadır.
Uterus septumunun komplet ya da inkomplet (septat veya subptat uterus) olduğu septumun internal servikal osa olan yakınlığı ile tanımlanır (93).
Teşhis- Teşhis tipik olarak iki ayrı endometriyal kavite ve normal bir fundal hattın (dış fundal girinti derinliği <1 cm) ultrason bulgularına dayanır. Endometriyal boşluğu ayıran septum genellikle ince olmakla beraber değişken uzunluktadır. Septum, servikse veya vajinaya uzanabilir.
Septat uterus tanısı için manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) duyarlılığı ve özgüllüğü yüksektir çünkü MRI fundus konturunun normal (septat uterus) veya girintili (bikornuat uterus) olduğunu açıkça göstermektedir. Ancak öncelikle 2D transabdominal ultrasonografi yapılmalı eğer tanıda şüphe var ise sonraki basamak için MRI önerilmelidir.
Klinik önemi - Septat uterusun gebelik sonuçlarını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Septat uterusu olan kadınlarda spontan abort (%21-44) ve preterm doğum (%12-33) riski artmıştır; canlı doğum oranı %50-72 arasında değişmektedir (94). Aynı zamanda septat uterusa sahip olan kadınlarda malprezantasyon görülme sıklığı ve ablasyo plasenta riski arttığı
belirtilmektedir (95).
Vajinaya uzanan ve obstrüksiyona sebep olan bir septum, siklik ağrıya, lateral vajinal bir kitleye neden olabilir.
Septumun histeroskopik olarak (histeroskopik metroplasti) rezeksiyonu gebelik sonuçlarını iyileştirmektedir (96).
Bikornuat uterus- Bikornuat uterusta, fundustan uzanan girinti 1 cm'den fazla olmaktadır. Genellikle vajina ve serviks normaldir (97). Müllerian kanallarının kısmi füzyonu sonucu oluşmaktadır.
Teşhis- Teşhis ultrasonografik olarak kısmen ayrılmış endometriyal kavitelerin saptanmasına ve girintili bir fundal konturun bulgularına dayanır. 3D ultrasonografi ile uterus fundusunun hem dış (serozal yüzey) hem de iç (uterin kavite) konturları aynı anda görselleştirilebilir. Bu sayede 3D ultrasonografi ile septat ve bikornuat uterus ayrımı güvenilir bir şekilde yapılabilir. Kesin tanı koymak için nadiren MRI görüntülemeye ihtiyaç duyulmaktadır. 3D
ultrasonografinin mevcut olmadığı ya da kesin tanı konulamadığı veya birden fazla sistemi içeren karmaşık anomalileri olduğu durumlarda MRI yapılmalıdır.
Klinik önemi - Bikornuat uterusu olan hastaların %36'sında spontan abort, %21-23'ünde preterm doğum ve %50-60'ında normal fetal gelişim bildirilmiştir (98). Bu hastalarda fetal büyüme geriliği ve doğumda malprezantasyon görülme sıklığı da artmaktadır. Ayrıca bikornuat uterusu olan hastalarda servikal yetmezlik insidansı artmış olduğu için, servikal uzunluk gebelik sırasında değerlendirilmelidir.
Uterus didelfis- Uterin didelfis iki müllerian kanalın füzyon defekti sonucu ortaya çıkar. Hastalarda çift uterus ve çift serviks (uterin didelfis ve bikollis [iki serviks]) bulunmaktadır. Ancak eşlik eden vulva, mesane, üretra, vajina ve anüs dublikasyonları görülebilir. Didelfis uterusu olan kadınların %15-20'sinde obstrükte bir hemivajina ve ipsilateral renal agenezi gibi tek taraflı renal anomali saptanmaktadır; hastaların %65'inde anomaliler sağdadır.
Teşhis- Teşhis tipik olarak, ultrasonografik olarak iki ayrı uterin korpusun saptanması ve spekulum muayenesinde iki serviks gösterilmesi ile yapılır. Kesin tanı koymak için nadiren MRI gereklidir.
Klinik önemi – Hastaların %32’sinde spontan abort ve %28’sinde preeterm doğum bildirilmiştir. Fetal büyüme geriliği görülme sıklığı da artmıştır. Pelvik ağrı, tekrarlayan abortus öyküsü veya preterm doğum öyküsü olan kadınlar için metroplasti düşünülmelidir. Hemivajina ve ipsilateral renal agenezi anomalisi olan kadınlarda düzenli menstruel kanama olacaktır çünkü bir uterustan gelen menstrüel kan, serviks ve hemivajinadan geçebilir (99). Bununla birlikte, bu tür hastalarda obstrükte olan hemivajinada kan birikmesi nedeniyle siklik ağrı gelişebilir. Tedavi, obstrükte olan vajen duvarının rezeksiyonunu ve ardından tek vajen oluşturulmasını içerir.
Unikornuat uterus -Embryolojik dönemde müllerian kanallarından (sağ veya sol) herhangi bir tanesinin oluşmaması sonucu yarım uterus görülmesi durumudur. Unikornuat uterusta kavite, bir fallop tüpü ve serviks genellikle normaldir. Etkilenen müllerian kanalı hiç gelişmeyebilir veya sadece rudimenter bir horn olarak kalabilir. Bu rudimenter horn uterus kavitesi ile ilişkili ya da ilişkisiz olabilir.
Teşhis- Teşhis için öncelikli olarak ultrasonografi kullanılır. Pelvisin bir tarafına deviye olmuş bir uterusu gösterir; 3D görüntüler özellikle yararlıdır.
Rudimenter horn bulunan ve cerrahi olarak eksizyon planlanan komplike vakalarda, MRI yardımcı olabilir.
Klinik önemi - Çoğu rudimenter horn asemptomatiktir. Bazı rudimenter hornlarda fonksiyonel endometrium bulunmaktadır. Rudimenter horn eğer obstrükte olursa ya da komminike
olmayan bir rudimenter horn varsa kadın siklik veya kronik abdominopelvik ağrı geliştirebilir bu durumda cerrahi planlamak gerektirebilir. Hastaların bu şikâyet ile hastaneye ortalama başvurusu 20-25 yaşlarında olmaktadır.
Unikornuat uterusu olan hastalarda eşlik eden renal anormali insidansı (yüzde 40) yüksektir. Dismorfik uterus- Dismorfik uterus tanımı septum hariç uterin kavitenin anormal şekli ile karakterize olduğu tüm vakaları içerir. Bu sınıf 3 gruba ayrılır.
-U1a sınıfı veya T-şekilli uterus: 2/3 uterin korpus ve 1/3 serviks ile ilişkili dar uterin kavite ile karakterize lateral duvarların kalın saptandığı gruptur.
-U1b sınıfı veya infantil uterus: 1/3 uterin korpus ile 2/3 serviks ile ilişkili dar uterin kavite ile karakterizedir. Ancak lateral duvar kalınlaşması yoktur.
- U1c sınıfı veya diğerleri: Fundal orta hat seviyesinde uterus duvar kalınlığının %50'den daha az girintili olduğu tüm minör kavite deformitelerini içeren gruptur.
T şekilli uterus, kavitedeki lateral duvarların anormal şekli ile karakterize nadir görülen bir müllerian anomalidir. T şeklindeki uterus en çok dietilstilbestrol (DES) 'e in-utero maruziyeti olan hastalarda görülmektedir. DES artık kullanılmamasına rağmen, kadınlarda T şeklinde uterus hala gözlenmektedir. Olası etiyolojiler konjenital müllerian malformasyonlar veya uterin enfeksiyonlar veya enstrümantasyon ile intrauterin adezyonlara bağlı edinilmiş defektlerdir (100). Uterin septum ve T-şekilli uterus, uterus kavitesinin fonksiyonel olarak daralmasına neden olmakta ve bu anormallikler fertilite potansiyelini olumsuz yönde
etkileyen kusurlu endometriyal reseptiviteye yol açmaktadır. Uterus kavitesinin şekli ve hacminin farklı olmasının endometriyal reseptivitenin azalmasında önemli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. İnfertil ve habituel abortusu olan kadınlarda uterus anomalilerinin artan prevalansını bu durum açıklayabilir (101). Dismorfik uterus ile ilişkili yapılan çeşitli çalışmalarda bu anomali tedavi edilmediğinde gebelik sonuçlarının olumsuz olduğu
bildirmiştir (102). Yapılan çalışmalarda histeroskopik metroplasti tekniği ile minimal invaziv tedavinin uygulanması sonucu umut verici anatomik ve fertilite sonuçları bildirmiştir (103). Teşhis- Bu tür uterus anomalilerinin teşhisi genellikle histerosalpingografi, üç boyutlu (3D) ultrasonografi veya histeroskopi ile konulmaktadır. Bazı hastalarda tanıyı kesinleştirmek için MRI da kullanılabilir. Hastaya tanı koyulmasını takiben, uterus kavitesi anormalliklerini düzeltmek için bir metroplasti prosedürü uygulanmasının hastanın fertilite ve obstetrik sonuçları üzerine iyileştirmeye katkı sağlayacağı bildirilmiştir (104).
Metroplasti tekniği
İşlemler genel anestezi altında menstrüel siklusun erken foliküler fazında planlanabilir. Prosedürler için histeroskopik rezektoskop veya makas kullanılabilir. Dismorfik uterus için, histeroskop iç servikal ostiumdayken her iki tubal ostiumun görüntülenmesine kadar lateral duvarlar üzerinde elektroknife (40W) kullanılarak insizyon yapılmalıdır. Operasyondan sonra yapışma önleyici ajanlar veya östrojenler gibi ek tedaviler verilebilir.
HİSTEROSKOPİ
GİRİŞ
Histeroskopi, endometriyal kavite, tubal ostiumlar ve endoservikal kanalın değerlendirilmesi için vajina ve serviks yoluyla uterusa girişim sağlayan minimal invaziv bir teleskoptur. Ayrıca histeroskopinin gelişimi ile anormal uterin kanama gibi sık görülen jinekolojik sorunlara minimal invaziv bir yaklaşım sağlanmıştır. Histeroskopi, teşhis veya terapötik endikasyonlar için yapılabilir. Başlıca endikasyonlar:
● Anormal premenopozal veya postmenopozal uterus kanaması ● Endometrial kalınlaşma veya polipler
● Submukozal ve bazı intramural fibroidler ● Endometriumdaki adezyonlar
● Müllerian anomaliler ● İntrauterin yabancı cisimler ● Sterilizasyon isteği
● Endoservikal lezyonlar
Anormal uterin kanama veya intrauterin lezyonları değerlendirmek için çeşitli yaklaşımlar (pelvik sonografi, salin infüzyon sonografi, endometriyal örnekleme, histerosalpingografi) bulunmaktadır. İlk değerlendirme için histeroskopi kullanılması, eş zamanlı tedavi
uygulanmasını sağlar. Ayrıca histeroskopi, kör endometriyal örneklemede olduğu gibi fokal patolojilerin atlanmasını önler.
Histeroskopi myometriyal hastalığı, tubal patolojiyi veya dış uterin anatomiyi
değerlendiremez; bu nedenle infertil hastalarda bu faktörlerin değerlendirilmesi gerektiğinde ek olarak laparoskopi işleminin planlanması gerekir.