T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
MULTİPIL SKLEROZ HASTALARINDA ATAK VE ATAK
SONRASI CXCL13 DÜZEYİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. BİRSEN AYDIN TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
MULTİPIL SKLEROZ HASTALARINDA ATAK VE ATAK
SONRASI CXCL13 DÜZEYİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
DR. BİRSEN AYDIN TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF.DR. NEBAHAT TAŞDEMİR
ÖNSÖZ
Eğitim sürem boyunca eğitimimde büyük emeği olan; her zaman için desteğini ve yardımını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan tez hocam sayın Prof. Dr.
Nebahat TAŞDEMİR hocama,
Uzmanlık eğitim sürem içerisinde yaptıkları katkılarla hayatımın her döneminde bilgi ve deneyimlerinden yararlanacağıma inandığım sayın Doç. Dr. M. Ufuk ALUÇLU hocama, sayın Doç. Dr. Yusuf TAMAM hocama ve sayın Yrd.
Doç.Dr. Abdullah Acar, Yavuz Yücel, Ertuğrul Uzar, M.Uğur Çevik, Eşref Akıl, Adalet Arıkanoğlu, Sefer Varol hocalarıma ,
Tezimin hazırlanması ve laboratuvar çalışmaları esnasında destek ve yardımlarını esirgemeyen Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi sayın Yrd.Doç.Dr. Tuba Dal’a özverisi için ,
Her zaman uyum içinde çalıştığıma inandığım tüm klinik hemşire, teknisyen, sekreter ve personeline,
Hayatımda aldığım önemli kararlarda hep yanımda olan her zaman için bana olan desteklerini esirgemeyen başta sevgili abim
Fersend Adıyaman ve tüm aileme teşekkür ederim.
Yaşamıma değer ve anlam katan eşim Erhan Aydın’a ve uğurböceğim, güzel kızım Rozen’e sonsuz sevgilerimle…
Dr. Birsen AYDIN
TÜRKÇE ÖZET
Multipl skleroz (MS), tekrarlayan nörolojik fonksiyon bozukluklarıyla seyreden, etyolojisi iyi bilinmeyen, kronik, inflamatuar ve demiyelinizan bir santral sinir sistemi hastalığıdır. Etiyolojisi, tedavi hedefleri açısından üzerinde araştırmaların ilgiyle devam ettiği MS’ te; son yıllarda sitokinler ve sitokin ailesinin üyesi olan kemokinlerle ilgili yapılan çalışmalar artmaktadır. CXC kemokin ailesinin bir üyesi olan CXCL13, B lenfositlerin lenfoid folikülleri içerisine göçünde rol alan bir kemokin olup son yıllarda, CXCL13 gibi bazı spesifik kemokinlerin MS patofizyolojisi ile ilişkili olabileceğine yönelik görüşler öne sürülmüştür. Çalışmamızda Multipl Skleroz ile CXCL13 arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı amaçladık. Çalışmamıza, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’nda klinik ve tanısal testler sonucu Multipl Skleroz tanısı alan 30 hasta ve kontrol grubu olarak 27 gönüllü sağlıklı birey dahil edildi. Hastalardan atak dönemlerinde ve atak sonrası olmak üzere iki kez kan örnekleri alındı. Hasta ve kontrol grubun serum örneklerinde CXCL13 düzeylerinin belirlenmesinde ELISA yöntemi kullanıldı. Gruplar arası istatistiksel karşılaştırmada Student t testi kullanıldı. Hasta grubun atak sırasında ve atak sonrasında elde edilen kemokin düzeyleri arasındaki karşılaştırma eşleştirilmiş t testi kullanılarak yapıldı. Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Hasta ve kontrol gruplarının yaş ortalamaları arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). MS hastalarında atak ve atak sonrası ölçülen CXCL13 kemokin düzeyinin sağlıklı gruba kıyasla artmış olduğu tespit edildi (p<0.001). Hasta grubun atak ve atak sonrası kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Hasta gruptan atak ve sonrası dönemde elde edilen kemokin düzeylerinin cinsiyet, aktif plak varlığı ve tanı durumuna göre yapılan karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05).Elde edilen bulgularla kemokin CXCL13’ün MS patofizyolojisi ile anlamlı ilişkisinin olduğu belirlendi. MS hastalarında atak ve atak sonrası dönemde serum CXCL13 düzeyinin yüksek olması ve anlamlı istatiksel sonuçları nedeniyle tanı, tedavi takibi ve yeni tedavi seçeneklerinde kullanılabilecek bir
belirteç olabileceği düşünüldü.
Anahtar Sözcükler: Atak, B hücre, CXCL 13, Kemokin, Multipl Skleroz SUMMARY
Multiple Sclerosis (MS) is a chronic inflammmatory demyelinating central nervous system disease with unknown etiology and progressing with recurrent neurological functional disorders. In MS, into which the studies have been increasingly going on in terms of interest in its etioloy and therapy targets, those investigations that have been carried out in recent years on cytoxines as well as chemokines, which are a family of cytokines, are increasing considerably. CXCL13, a member of CXC chemokine family, is a chemokine that plays a significant part in the migration of B lymphocytes into lenfoid follicles, and in recent years, several views have been put forth towards the fact that some specific chemokines, such as CXCL13, could be associated with MS pathophysiology. In our study, we aimed to determine the relationship between MS and CXCL13. Into the study, 30 patients with Multiple Sclerosis diagnosed as a result of clinical and diagnostic tests in the Department of Neurology, Faculty of Medicine, Dicle University, and 27 healthy subjects were included as controls. From the patients, blood samples were taken twice during and after attacks. For determination of CXCL13 levels in the serum samples of patients and controls, ELISA method was used. In the statistical comparison between the groups, Student-t test was used. The comparison between chemokines levels obtained during and after the attacks was made through matched t-test. In all staistical analyses, the significance level was accepted as p<0.05.
In the comparison of mean ages of patients and control groups, statistically, no significant difference was found. The CXCL13 chemokines level of patient group measured during and after attack was observed to have increased with respect to that of controls (p<0.001). Also, in the comparisons of chemokine levels obtained during and after attacks made according to gender, existence of active plaque and diagnosis, any statistically significant difference was not found (p>0.05). Through these findings, it was determined that chemokine CXCL13 has a significance relationship with MS pathophysiology. In patients with MS, it was concluded that, due to its significant results, high serum levels of CXCL13 during and after attack could be an indicator to be used in the diagnosis, treatment follow-up and new therapy choices
Key Words: Attack, B cell, CXCL13, Chemokine, Multiple Sclerosis
SİMGELER VE KISALTMALAR
MS:Multipl Skleroz SSS:Santral Sinir Sistemi
HLA:Human Leukocyte Antigen BOS:Beyin Omirilik Sıvısı MBP:Miyelin Basic Protein PLP:Proteolipid Protein
MOG:Myelin Oligodendrosit Glikoprotein MRG:Manyetik Rezonans Görüntüleme RRMS:Relapsing Remitting Multipl Skleroz SPMS:Sekonder Progresif Multipl Skleroz PPMS:Primer Progresif Multipl Skleroz PRMS: Progresif Relapsing Multipl Skleroz EDSS:Expanded Disability Status Scala ACTH:Adrenokortikotropik Hormon CC:Cysteine-Cysteine
CXC:Cysteine-X Aminoasit-Cysteine ELISA:Enzyme Linked İmmuno Assay HTLV:Human Lenfotropik Virus HHV:Human Herpes Virus
IgG:Immunglobulin G
İÇİNDEKİLER
Sayfalar
Önsöz………..i
Türkçe Özet……….ii
İngilizce Özet(Abstract)………..iii
Simgeler ve Kısaltmalar Dizini………...iv
1.Giriş ve Amaç………...1 2.Genel Bilgiler………....2 2.1.1.Multipl Skleroz……….2 2.1.2.Epidemiyoloji………...3 2.1.3.Etiyoloji………...3 2.1.4.Patoloji……….6 2.1.5.Klinik………...7 2.1.6.Tanı………...10 2.1.7.Tedavi………...12 2.2.Kemokinler………..17 3.Gereç ve Yöntem………..20 4.Bulgular……….21 5.Tartışma……….23 6.Sonuç……….25 7.Kaynaklar………..26 8.Ekler………..35
GİRİŞ VE AMAÇ
Multipl skleroz (MS) genellikle genç erişkin yaşta başlayan, tekrarlayan nörolojik fonksiyon bozukluklarıyla seyreden, etyolojisi çok iyi bilinmeyen, kronik, inflamatuar ve demiyelinizan bir Santral Sinir Sistemi (SSS) hastalığıdır. MS hastalığı görülme sıklığı ve genç insanlarda ortaya çıkardığı yeti yitimi nedeniyle nörolojik hastalıklar içerisinde ilgi gören hastalıkların başında gelmektedir. Etiyolojisi, tedavi hedefleri açısından üzerinde araştırmaların ilgiyle devam ettiği MS’te; son yıllarda sitokinler ve sitokin ailesinin üyesi olan kemokinlerle ilgili yapılan çalışmalar artmaktadır. Biz de kliniğimize başvuru yapan, başvuru sırasında atak geçiren MS hastalarının serumlarında kemokin ailesinin bir üyesi olan, B lenfositlerin inflamasyon alanına göçünde rol oynayan CXCL 13’ün atak ve atak sonrası düzeylerini karşılaştırdık. Tezdeki amacımız, daha önce yapılmış benzer çalışmalarda olduğu gibi; MS hastalarının SSS’in de plak gelişimi sırasında yaşanan patolojik süreçte kemokin düzeylerinde yaşanan değişiklikleri saptamak ve bununla MS’in patofizyolojisinin anlaşılmasına ve farklı tedavi hedeflerinin belirlenmesine yönelik katkı sağlayabilmektir.
2.GENEL BİLGİLER 2.1.Multipl Skleroz
Multipl skleroz (MS), genellikle genç erişkin yaşta başlayan, tekrarlayan nörolojik fonksiyon bozukluklarıyla seyreden, etyolojisi çok iyi bilinmeyen, kronik, inflamatuar ve demiyelinizan bir Santral Sinir Sistemi (SSS) hastalığıdır. Kırk yaşın altında genç erişkinlerde travmadan sonra en sık özürlülük ve yeti yitimi yapan nörolojik hastalıktır (1-3). Patolojik olarak; aksonların görece korunduğu multifokal demiyelinizasyon alanları, oligodentrosit kaybı ve astrositlerde hasar görünümü ile karakterizedir (4).
2.1.1.Epidemiyoloji
MS’in görülme sıklığı kuzey ve güney kutuplarına doğru gidildikçe artmaktadır. Kuzey yarımkürede İskandinav ülkeleri, Kuzey Amerika, Kanada, güneyde Yeni Zelanda, Güney Avustralya gibi bölgelerde daha sık görülürken Asya, Afrika ve Güney Amerika kıtasının tropikal bölgeleri daha düşük prevalansa sahiptir (5, 6). Ülkemizde MS epidemiyolojisi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. MS’le ilgili göç toplulukları üzerinde çok sayıda epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. MS prevalansının yüksek olduğu ülkelerden riskin düşük olduğu bölgelere göç edenlerde; göç yaşı 15’in altında ise prevalans göç edilen ülkeye uymaktadır. Onbeş yaşından sonraki göçlerde ise prevalans terk edilen ülkeninki ile uyum göstermektedir (7). MS te semptomlar, hastaların 2/3’ünde 20-40 yaş arasında başlar (8). Başlangıç yaşı unimodal bir dağılım izler ve tepe 20-30 yaşlar arasında görülür; 10 yaş öncesi ve 60 yaş sonrası nadiren görülür (9). Kadınlarda görülme olasılığı erkeklerdekinin yaklaşık 2- 3 katıdır. Çocuklardaki sıklık ise daha düşüktür; bütün olguların %0,3 ile 0,4’ü ilk dekat içinde ortaya çıkmaktadır (8).
2.1.2.Etiyoloji
MS’in nedeni hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Hastalığın, genetik yatkınlığı olan kişilerde, bazı çevresel faktörlerin ve viral enfeksiyonların katkısıyla,
SSS’de gelişen otoimmün yanıt sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir (1, 10-12). Bazı ırklarda MS’in görülme sıklığının daha yüksek olması, ikizlerde konkordansın yüksek olması ve MS’lilerin birinci derece yakın akrabalarında MS’in daha sık görülmesi gibi bulgular genetik etkenlerin önemini arttırmaktadır. MS daha çok beyaz ırkta görülür. Asya kökenlilerde ve siyah ırkta ise görülme riski daha düşüktür (9). MS hastalarının yaklaşık %20’sinde ailesel etkilenme bildirilmiştir. En yüksek risk hastanın kardeşlerinde görülmektedir. Monozigot ikizlerde %20–30, dizigotik ikizlerde %3–5 oranında MS görüldüğü bildirilmiştir (13).
MS hastalarının genetik yatkınlıkla ilişkili olduğunu düşündüren bir bulgu da bu hastaların bazı HLA (human leukocyte antijen) tipleri ile olan birlikteliğidir. Bu konuda yapılan araştırmalarda ortaya konan en güçlü ilişki 6. kromozomdaki DR bölgesinde gösterilmiştir. MS ile ilişkili riski arttıran HLA haplotiplerinin HLA DR2, DR3, B7 ve A3 olduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur. Bu sayılan HLA haplotiplerinin muhtemelen bir immun cevap geni olan bir MS yatkınlık geninin belirteçleri olduğuna inanılmaktadır. Bu belirteçlerin birinin bulunması hastalık riskini 3–5 kat arttırır. Net olmamakla birlikte bu genlerin çoğunun T hücre repertuarının gelişme, olgunlaşma ve bileşimi gibi çeşitli immunolojik olayların düzenlemesinde rol oynadığı ileri sürülmüştür (14,15).
Yapılan çalışmalar, güçlü bir genetik bileşenin varlığına işaret etmektedir. Bununla beraber, tek bir genden ziyade, multipl genlerin duyarlılıkta rol oynaması daha muhtemeldir (9).
MS‘de yukarıda sözü edilen genetik yatkınlığa ek olarak birtakım çevresel faktörlerin de hastalığın ortaya çıkışında etkisi olduğu kabul edilmektedir. Bu konuda bakteriyel ve en sık olarak viral enfeksiyonlar dikkati çekmiştir. En çok araştırılan ve MS ile ilişkisi üzerinde durulan virüsler retrovirüs, Herpes Simplex, HTLV (human lenfotropik virüs) 1, HHV (human herpes virüs) 6, Epstein- Barr virüs, paramiksovirus, parainfluenza, kızamık, korona virüs gibi virüslerdir. Bu ajanların MS atağının başlamasında tetikleyici olduğu ve atakları presipite ettiği düşünülmektedir (16–19). MS’in etiyolojisinde enfeksiyonu destekleyen en önemli delil, hastaların %90’dan fazlasının beyin ve Beyin Omirilik Sıvısı (BOS) örneklerinde oligoklonal bant olarak izlenen yüksek konsantrasyonlardaki
Immunglobulin G (IgG)’dir. Diğer SSS hastalıklarından çok azı yüksek konsantrasyonlarda IgG ve oligoklonal bantla karakterizedir. Yüksek IgG konsantrasyonlarına sahip bütün bu hastalıklar enflamatuvardır ve birçoğu enfeksiyözdür (20). Buna ilaveten bu hastalıklarda IgG ve oligoklonal bantların yüksek konsantrasyonlarının spesifitesi çalışıldığında IgG’nin hastalık sebebine karşı yöneltilmiş bir antikor olduğu bulunmuştur. Örneğin subakut sklerozan panensefalitli beyinlerde ve BOS’da bulunan oligoklonal IgG, kızamık virüsüne karşı üretilmiştir (21); Ancak hastalığın ortaya çıkışında çevresel etkiye (enfeksiyon, aşı vb) maruz kalmanın erken yaşta olması gerektiği düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda yaş sınırı 15 olarak tespit edilmiştir. Onbeş yaşından sonra coğrafi olarak yüksek riskli bölgelere göçün MS görülme sıklığında bu bölgede yaşayanlara göre daha düşük oranda olduğu gösterilmiştir (22).
MS, SSS’nin immun aracılı demiyelinizan ve nörodejeneratif hastalığıdır. Hastalığın ilk zamanlarında MS hastalarının %85’den fazlası nörolojik defisitlerin alevlenmesi ve bunu izleyen remisyon dönemleri ile karakterize Relapsing-Remitting tipi oluşturur. Hastalar zamanla irreversible nörolojik defisit ve nörodejenerasyonun görüldüğü sekonder progressif döneme girerler. Hastaların %10’u ise başlangıçtan itibaren primer progresiftir (23). MS’de çeşitli yollar ve moleküller tarafından oluşturulan immun bir atağa bağlı olarak miyelin hasarlanır ve bu durum, sinir fonksiyonunun bozulmasına sebep olur. Miyelin basic protein (MBP), proteolipit protein (PLP) ve miyelin oligodendrosit glikoprotein (MOG) gibi miyelin antijenlerine karşı aktive olmuş otoreaktif T hücreler ve otoantikorlar MS hastalarında saptanmaktadır (24). Araştırmacıların önemli bir kısmı MS’i bir CD4(+) T helper 1 (Th1) ilişkili enflamatuvar demiyelinizan hastalık olarak değerlendirmektedir (25,26).
Multipl Skleroz’da CD4 T hücrelerinin, SSS içinde enflamasyonla sonlanan immun cevabın düzenlenmesinde ve sürdürülmesinde temel rolü oynayan hücreler olduğu düşünülmektedir. Enflamasyona öncülük etme fonksiyonlarına ilaveten, CD4 T hücrelerinin bir grubu olan CD4 T regülatuvar (Treg) hücreler, enflamasyonun önlenmesi ve azaltılmasında önemli bir role sahiptirler. Multipl Skleroz’un T hücre aracılı otoimmun bir hastalık olduğu konusunda görüş birliği olmasına rağmen, otoreaktif T hücrelerinin nasıl reaktive olduğu ve enflamasyonun zaman içinde neden
tekrar ettiği hala bilinmeyen bir konudur (27). Bilinen tek gerçek miyelin temel proteinleri (MBP, MOG, PLP) başta olmak üzere SSS’nin birçok yapı taşının bu immun atağın hedefi olduğudur (28,29).
Son zamanlarda CD8 T hücrelerinin MS patogenezindeki önemi anlaşılmaya başlanmıştır. Deneysel otoimmun ensefalomiyelit modellerinde, CD8 T hücrelerinin hastalığın şiddeti ve patolojisi üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir(30,31). CD8 T hücrelerinin sayısı MS’li hastaların beyin dokusunda CD4 T hücrelerinden yüksek bulunmuştur(32). CD8 T hücreleri ve makrofajların sayısının, MS lezyonlarında aksonal hasarın yoğunluğu ile korelasyon gösterdiği ortaya konmuştur (33).
CD8 T hücreleri tarafından tanınan antijenler ya da immunodominant epitopların ne olduğu henüz bilinmemektedir. Ancak CD8 T hücrelerinin yıkıcı etkileri olarak oligodendrositleri ve nöronal hücreleri öldürebildiklerine dair bulgular çalışmalarla desteklenmiştir (34).
Humoral immun sistemin hastalık sürecinde rol oynadığı, hastaların çoğunun BOS’unda SSS’de bulunan B lenfositleri tarafından üretilen oligoklonal immun protein antikorlarının bulunmasından anlaşılmaktadır (8). BOS’taki IgG miktarı ve IgG sentez hızı artar. BOS hücrelerinin sadece az sayıda klonu aktive olduğundan, yanıt oligoklonaldir. Bu SSS’deki stimülasyona sınırlı bir yanıt gibi görünmektedir çünkü benzer oligoklonal IgG’ler serumda ya hiç bulunmaz ya da serumda BOS’a kıyasla daha düşük bulunur. MS’de, çoğu oligoklonal IgG’nin hedeflediği antijen saptanamamıştır. Multipl skleroz için tipik olmamasına rağmen, intratekal oligoklonal immunglobulin kesin MS’li hastaların %90’ından fazlasında saptanmaktadır (35). Hayvan ve insan çalışmaları B hücrelerinin; antijeni yakalama ve T hücrelerine sunumu, sitokin sentezi, antikor salgılanması, demiyelinizasyon, doku hasarı ve remiyelinizasyon üzerinde rolleri olabileceğini düşündürmektedir (36).
2.1.3.Patoloji
Multipl sklerozda lezyonların histopatolojisi fokal enflamasyon, demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon, oligodendrosit kaybı, remiyelinizasyon ve reaktif astrogliozistir (37). MS’in en belirgin patolojik bulgusu, aksonların kısmen korunduğu belirgin demiyelinizasyon alanlarını içeren serebral veya spinal plaklardır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmaları ile de doğrulandığı gibi, plaklar sıklıkla periventriküler beyaz cevher, beyin sapı ve spinal kord yerleşimli gelişirler. Ancak, kortikal bölgelerde intrakortikal miyelinize lifleri etkileyecek şekilde sadece mikroskop ile görülebilen çok sayıda küçük plak vardır. Aktif plakların histolojik incelemesi perivasküler lenfositler (ağırlıklı olarak T hücreleri), makrofajlar ve bazen plazma hücreleri ile aktive olduğunu gösterir (8). Hem CD4+ hem de CD8+ T hücreleri vardır. Aktif lezyonlar yoğun makrofaj infiltrasyonu gösterirler. Bu makrofajlar yıkılan miyelin artıklarını içerirler ve bütünlüğü bozulmuş olan miyelin kılıfı ile sıkı ilişki halindedirler. Makrofaj aktivasyonu ve miyelin proteinlerinin fagositozu, lezyonda süregiden demiyelinizasyon aktivitesinin göstergesidir. İmmunhistokimyasal çalışmalar da süregelen immunreaktivitenin göstergesi olarak aktif plaklarda sitokinlerin arttığını göstermiştir (38).
2.1.4.Klinik
MS’de inflamasyon, beyin, spinal kord veya optik sinirin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Dolayısı ile MS, SSS ile ilişkili her semptoma yol açabilir. Hastalarda tek bir nörolojik semptom ya da bu semptomların kombinasyonu görülebilir (39). Çoğu hastada, belirtiler saatler günler içinde artar, tipik olarak 2-6 hafta sürer ve sonra düzelir. Düzelme bazen tamdır ancak bu atakların %40 kadarında kalıcı sekeller ortaya çıkar.
Duyusal belirtiler genellikle karşılaşılan ilk belirtilerdir. Hastaların % 52-70’inde ortaya çıkar. Duyu kaybı, paresteziler, dizesteziler ve hiperesteziler sıktır. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir, bir ya da iki ekstremitede, extremitelerin bir bölgesine sınırlı, gözde, yüzde ya da dağınık olarak bulunabilir (40-42). Sık karşılaşılan bir tablo, ayakta ya da elde karıncalanma hissinin başlaması ve sonra
ipsilateral olarak yükselmesidir. Lhermitte bulgusu (genellikle boyun fleksiyonundan sonra ortaya çıkan, ekstremitelere veya sırta doğru yayılan ani başlangıçlı elektriklenme hissi) izlenebilir (41).
MS hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. Genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusu azalmıştır. MS’de motor bozukluklar da sıktır. En sık görülen motor belirti ekstremitelerde kuvvet kaybıdır. Bacaklarda kuvvetsizlik üst ekstremitelere oranla daha sıktır. Hastaların çoğunda taban derisi refleks canlılığı, Babinski pozitifliği ve klonus gibi patolojik bulgular saptanabilir. Hastalığın başlarında spastisite olmayabilir, ama ilerleyen yıllarda hastaların %70 kadarında spastisite saptanır. Spastisite sonucu fleksiyon kontraktürleri gelişebilir, bu da oturma ve hareket yeteneğini bozar (43).
Optik nöropati, üçüncü sıklıkta izlenen başlangıç belirtileridir (% 17). Hastaların % 50’den fazlası yaşamının bir döneminde bir optik nöropati atağı gecirebilir (40, 42). En sık karşılaşılan belirti, bir gözde birkaç gün içerisinde gelişen görme azalmasıdır. Afferent pupil defekti, görme keskinliğinin azalması, renk algılamasında bozulma ve görme alanı testinde sıklıkla tipik olarak santral veya parasantral bir skotom vardır. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir (retrobulber norit), fakat bazen optik sinir başında şişmeyle beraber hemoraji veya eksudalar görülebilir (papillit). Kalıcı görme bulanıklığı, değişen renk algısı, Uthoff fenomeni (görme bulanıklığı güçlü bir egzersizi takiben veya pasif olarak ısıya maruz kalma ile ortaya çıkar ve vucut ısısı normale dönünce veya dinlenmeyi takiben düzelir) görülebilir. Bazen hastalarda optik nöropati öyküsü olmaksızın, gözdibi muayenesinde ve visüel uyandırılmış potansiyel incelemelerinde, sıklıkla optik sinir tutulumuna ait bulgu olabilir (41). MS’de sık görülen diğer görsel semptomlar; diplopi, nistagmus, internükleer oftalmopleji ve afferent pupil defektidir (43).
Serebellar yollar MS seyrinde sıklıkla etkilenir, fakat başlangıçta baskın olarak serebellar sendrom nadirdir. Belirtiler dismetri, disdiadakokinezi, aksiyon tremoru, dizartri, kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. Vertigo sıktır ancak gövde ataksisi ön plandadır (43). MS hastalarında yaşam kalitesinde önemli bozukluğa neden olan faktörlerden biri de üriner disfonksiyondur. MS hastalarının başlangıçta %5’ inde iken hastalık ilerledikçe %80 ‘inde çeşitli
derecelerde üriner disfonksiyon görülmektedir. Üriner disfonksiyon sıklıkla yetişememe tarzında idrar kaçırma, sık idrar yapma, damlama şeklinde idrar yapma şeklinde olabilir. Barsak işlev bozukluğu üriner disfonksiyona kıyasla daha nadir görülmektedir ve genellikle konstipasyon şeklindedir (39).
Seksüel disfonksiyon, MS hastalarında sık görülmektedir. Bu durum, nörolojik tutuluma bağlı olabileceği gibi psikiyatrik nedene bağlı da olabilir. Erkeklerde en sık erektil disfonksiyon ve libido azalması görülürken kadınlarda libido azalması ve kuruluk önemli bir problemdir (44). Nörofizyolojik testlere göre MS’de kognitif bozukluk oranı %34-65’dir (45). En sık görülen anormallikler; soyut kavramlaştırma, yakın hafıza, dikkat ve bilgiyi işleme hızında değişikliktir. Demansa ilerleme nadirdir (43).
MS’li hastaların çoğunda değişik oranlarda affektif bozukluk olduğu gösterilmiştir. Depresyon en sık izlenen bulgudur ve çoğunlukla da kronik, kür şansı olmayan bir hastalıkla mücadele etmeye ikincildir (46). Yorgunluk, MS hastalarının %84’ünde önemli bir yakınma olarak görülmektedir. Yorgunluk, hastalığın kendisine bağlı olabilir ya da depresyon, noktüri ve spazmlara bağlı uyku düzensizliği gibi sekonder nedenlere bağlı gelişebilir. Uyku bozuklukları ve baş ağrısı, MS hastalarında normal populasyondan fazladır. MS hastalarında görülebilen diğer nadir semptomlar epilepsi, konuşma bozuklukları, fasiyal miyokimi, tinnitus, işitme kaybı, dizartri, disfaji, paroksismal kaşıntı ve öforidir (47).
Hastalığın klinik gidişinde temel olarak 4 değişik form belirlenmiştir:
1- Relapsing Remitting MS (RRMS): En sık görülen klasik formdur. %80-85 sıklıkta görülür. Klinik bulgular tamamen düzelir veya sekel kalabilir. Ataklar arasında progresyon görülmez. Bu olguların yarısından fazlası( % 50-80) sekonder progresif forma dönüşmektedir.
2- Sekonder Progresif MS (SPMS): Önceleri RRMS gibi seyir vardır, fakat daha sonra atak eşlik etsin ya da etmesin, progresyon gösterir.
3- Primer Progresif MS (PPMS): %10-15. Başlangıçtan itibaren yavaş ve devamlı nörolojik bozukluk söz konusudur. Ataklar yoktur. Geçici hafif iyileşmeler görülebilir.
4- Progresif Relapsing MS (PRMS): %5’den daha az. Başlangıçta yavaş seyirli nörolojik bozukluk varken, daha sonra buna relapslar eklenir. Ataklar arasında progresyon görülür (48 -50).
MS’de klinik gidiş çok değişkendir. Yukarıda bahsedilen dört klinik formun haricinde otopside veya MRG'de saptanan, fakat klinik belirtisi olmayan asemptomatik MS olguları da vardır. Ayrıca hastaların yaklaşık %10-15’i hayatı boyunca ikinci bir atak geçirmemektedir. Hastaların ortalama atak sayısı yılda 0,4-0,6 olarak bildirilmekte, fakat ilk atakla ikinci atak arasındaki süre oldukça farklılık göstermektedir. Genelde hastalığın ilk yıllarında ataklar daha fazla görülmektedir (1, 3,10). Erken dönemde başlangıç, kadın cinsiyet, optik nörit veya duyusal septomlarla prezentasyon, atak sonrasında minimal özürlülük kalması ve ataklar arasında uzun süreli iyilik halinin olması hastalığın iyi seyiri ile ilişkilidir. Bunların aksine erkek cinsiyet, ileri yaş, motor, serebellar ve sfinkter tutulumu bulguları ile başlangıç, ilk 5 yılda EDSS nin hızlı artışı ise kötü prognoz belirtileridir (51). MS hastalarında klinik gidişatın değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan skala, EDSS’dir (Kurtzke’s Expanded Disability Status Scale). EDSS skalası ile 8 fonksiyonel sistemdeki (FS) yetersizlik ölçülmektedir. EDSS ile yapılan değerlendirmede; ‘0’ normal nörolojik muayeneyi gösterirken, ‘10’ ise MS’e bağlı ölümü göstermektedir (1, 52). Bu skala kognitif fonksiyonlar ve üst ekstremite dizabilitesini çok iyi değerlendirememekle birlikte klinik çalışmalarda MS’e bağlı etkilenimi gösterebilen standart bir ölçektir (53).
2.1.5. Tanı
MS esas olarak bir klinik tanıdır. MRG, BOS ve nörofizyolojik testler yardımcı tanı yöntemleridir. 2 atak ve 2 ayrı lezyona ait klinik bulgu Schumacher (1965), Poser (1983) ve gözden geçirilmiş Mc Donald’s (2005) kriterlerine göre kesin MS tanısını karşılar(54-56). Uluslararası komiteler, tanıda spesifiteyi arttırmak ve yanlış tanı olasılıklarını dışlamak amacıyla hem klinik hem de paraklinik kriterlerin (MRG, BOS, Evok Potansiyeller) kullanıldığı klavuzlar önermektedir. Son
yıllarda tanıda en çok Mc Donald’s kriterleri kullanılmaktadır(56). 2010 yılında yapılan son revizyonda tanı, biraz daha kolaylaştırılmıştır (Tablo 1,2,3) (57).
TABLO 1: LSY Gösterimi ile ilgili 2010 McDonald MRG Kriterleri LSY, 4 SSS Alanının En Az 2 tanesinde ≥1 T2
Lezyonua ile Gösterilebilir: Periventriküler
Jukstakortikal İnfratentoriyal Spinal kordb
Swanton ve arkadaşları 2006, 2007 esas alınmıştır.22,27 aLSY için lezyonların gadolinyum ile güçlendirilmesi gerekmez.
bBir hastada beyin sapı veya omurilik sendromunun olması durumunda, semptomatik lezyonlar Kriterler dışında tutulur ve
lezyon sayısına katkıda bulunmaz.
MRG = manyetik rezonans görüntülemesi; SSS= santral sinir sistemi, LSY = lezyonların SSS yayılımı.
TABLO 2: LZY Gösterimi için 2010 McDonald MRG Kriterleri LZY Aşağıdakilerle gösterilebilir:
1. Başlangıçtaki MRG zamanlamasından bağımsız olarak, başlangıç taramasına referansla, takip MRG’de yeni bir T2 ve/veya gadolinyum tutan lezyonlar
2. Gadolinyum tutan ve tutmayan asemptomatik lezyonların herhangi bir anda eşzamanlı olarak bulunması
Montalban ve arkadaşlarının 2010 çalışmasına dayanmaktadır.24
MRG= manyetik rezonans görüntülemesi; LZY = Lezyonların zaman içinde yayılımı.
TABLO 1: MS Tanısı için 2010 McDonald Kriterleri
Klinik Görünüm MS Tanısı için Gerekli Ek Veri
≥ 2 sayıda ataka; ≥ 2 lezyona ilişkin objektif klinik kanıt
veya daha önceki bir atağa ilişkin mantıklı bir eski kanıtla birlikte 1 lezyona ilişkin objektif klinik kanıtb
Yokc
≥ 2 sayıda ataka; 1 lezyona ilişkin objektif klinik kanıt LSY, aşağıdakiler ile gösterilmiştir:
SSS’nin MS-tipik 4 bölgesinin en az 2 tanesinde ≥ 1 T2 lezyonu (periventriküler, jukstakortikal, infratentoriyal veya spinal kord) farklı bir SSS bölgesini sezdiren bir başka klinik ataka bekleme
1 ataka; ≥ 2 sayıda lezyona ilişkin objektif klinik kanıt LZY, aşağıdakiler ile gösterilmiştir:
Gadolinyum tutan veya tutmayan asemptomatik lezyonların herhangi bir anda eşzamanlı olarak bulunması veya bir başlangıç taramasına göre zamanlamadan bağımsız olarak takip MRG’sinde yeni bir T2 lezyonu ve/veya gadolinyum ile güçlendirilmiş lezyon(lar) ya da ikinci bir klinik ataka bekleme
1 ataka; 1 lezyona ilişkin objektif klinik kanıt (klinik izole
sendrom) LSY ve LZY aşağıdakiler ile gösterilmiştir: LSY için:
SSS’nin MS-tipik 4 bölgesinin en az 2 tanesinde ≥ 1 T2 lezyonu (periventriküler, jukstakortikal, infratentoriyal veya omurilik) farklı bir SSS bölgesini sezdiren bir başka klinik ataka bekleme ve
LZY için:
Gadolinyum tutan veya tutmayan asemptomatik lezyonların herhangi bir anda eşzamanlı olarak bulunması veya bir başlangıç taramasına
göre zamanlamadan bağımsız olarak takip MRG’sinde yeni bir T2 lezyonu ve/veya gadolinyum tutan lezyon(lar) ya da ikinci bir klinik ataka bekleme
MS’i düşündüren sinsi nörolojik ilerleme (PPMS) 1 yıllık hastalık ilerlemesi (retrospektif veya prospektif olarak
saptanmış) artı aşağıdaki 3 kriterden 2 tanesid:
1. MS’e özgü bölgelerde (periventriküler, jukstakortikal veya infratentoriyal) ≥1 T2 lezyonlarına dayalı olarak beyinde LSY ile ilgili kanıt
2. Spinal kordtaki ≥2 T2 lezyonlarına dayalı olarak omurilikte LSY ile ilgili kanıt
3. Pozitif BOS (oligoklonal bantların ve/veya yüksek IgG indeksinin izoelektrik odaklanma kanıtı)
Kriterlerin karşılanmış olması ve klinik görünüm için daha iyi bir açıklama bulunmaması durumunda, tanı "MS"tir; kuşkulu olması ancak kriterlerin tam olarak karşılanmamış olması durumunda, tanı “olası MS”tir; değerlendirme sırasında klinik görünümü daha iyi açıklayan başka tanılar ortaya çıkması durumunda tanı "MS değil" yönündedir.
aBir atak (relaps; alevlenme) şu anda veya geçmişte ateş veya enfeksiyon olmaksızın en az 24 saat süreyle SSS’de akut enflamatuar
demiyelinizasyon oluşturucu olaya özgü hasta tarafından bildirilen veya objektif olarak gözlemlenen olaylar olarak tanımlanır. Güncel nörolojik muayene ile kanıtlanmalıdır, ancak MS’e özgü semptomlar ve gelişim ile birlikte olan fakat hiçbir nörolojik bulgunun gösterilemediği bazı geçmiş olaylar, daha önceki bir demiyelinizasyon oluşturucu olaya ilişkin mantıklı bir kanıt sunabilir. Bununla birlikte, paroksismal semptomlara (geçmiş veya şu anki) ilişkin raporlar, 24 saatten daha kısa sürelerde oluşmayan birden fazla atağı kapsamalıdır. Kesin bir MS tanısı koyulabilmeden önce, en az 1 atak, nörolojik muayene bulguları, önceden görme bozukluğu bildiren hastalarda görsel uyarılmış potansiyel (VEP) yanıtı veya nörolojik semptomlara ilişkin eski raporda ima edilen SSS alanında demiyelinizasyon ile uyumlu MRI kanıtları ile desteklenmek zorundadır.
b2 atak ile ilgili olarak objektif klinik bulgulara dayandırılan klinik tanı, en güvenli yoldur. Kanıtlamış objektif nörolojik bulguların
bulunmadığı durumda, geçmişte yaşanan 1 atağa ilişkin makul eski bir kanıt, daha önceki enflamatuar demiyelinizasyon oluşturucu bir olaya özgü semptomlar ve gelişim ile birlikte olan eski olayları içerebilir; ancak en az 1 atak için objektif bulgularla desteklenmek
zorundadır. cHiçbir ek test gerekmemektedir. Bununla birlikte, herhangi bir MS tanısının bu kriterlere dayanan görüntülemeye erişim
ile birlikte yapılması arzu edilmektedir. Görüntüleme veya diğer testlerin (örneğin BOS) yapılıp sonuçların negatif çıkması
durumunda, MS tanısı koyulmadan önce çok dikkatli olunması gerekir ve alternatif tanılar göz önünde bulundurulmak zorundadır. Klinik görünüm için daha iyi bir açıklama bulunmamak ve bir MS tanısını desteklemek üzere objektif kanıt sunulmak zorundadır.
dGadolinyum ile güçlendirilen lezyonlar gerekmemektedir; beyin sapı veya omurilik sendromları bulunan hastalarda, semptomatik
lezyonlar dışlanır.
MS = multiple skleroz; SSS = santral sinir sistemi; MRG = manyetik rezonans görüntüleme; LSY = Lezyonların SSS yayılımı; LZY = Lezyonların zamanda yayılımı; PPMS = primer progresif multipl skleroz; BOS = beyin omurilik sıvısı; IgG = immünoglobulin G.
2.1.6.Tedavi
MS hastalarının büyük çoğunluğunda hastalık seyrinde atak olarak adlandırılan akut/subakut nörolojik kötüleşme epizodları olur. Mc Donald MS tanı kriterlerinde atak MS hastalığında inflamatuvar ve demyelinizan nedenlerden kaynaklanan yeni nörolojik bulguların saptandığı, kötüleşme dönemi olarak tanımlanır. Ataklar özellikle hastalığın erken dönemlerinde tam veya tama yakın düzelme gösterirken, hastalık ilerledikçe ataklar sonrası düzelme giderek azalmaya ve kalıcı defisitler ortaya çıkmaya başlar. Atak dönemlerinde nörolojik kötüleşme nedeniyle hastanın fonksiyonelliği ve yaşam kalitesi bozulurken, tekrarlayan ataklar kalıcı özürlülüğün gelişiminde rol oynar. Ayrıca RRMS olgularının yarıdan fazlası tekrarlayan ataklar sonrasında hastalık seyrinin bir noktasında SPMS’e dönüşüm gösterir ve progresif faza geçer. MS tedavisinde üç temel hedef vardır. Atak
dönemlerinde hastalığın alevlenmesini baskılamak, uzun dönem tedaviler ile atak sıklığını ve özürlülük gelişimini azaltmak, destekleyici tedaviler ve yaklaşımlarla beraber hastanın hastalıkla baş etmesini kolaylaştırmaktır (56).
Atak tedavisi
MS’te atak tedavisinde; glukokortikoidler, ACTH (Adrenokortikotropik Hormon) ve plazmaferez kullanılabilir. MS ataklarında glukokortikoid tedavisi, MS tedavi stratejilerinin belirlenmesi amacıyla oluşturulmuş Kuzey Amerika ve Avrupa Nöroloji Federasyonu (EFNS) tarafından ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir (45,58). Yapılan çalışmalarda ACTH’ın MS ataklarında etkinliğinin plaseboya göre üstünlüğü gösterilmiştir. ACTH pulse steroid kadar etkili değildir, ancak hafif ataklarda ve glukokortikoid tedavisinin verilemediği durumlarda tercih edilebilir. ACTH ve glukortikoid tedavisine yanıt alınamayan ağır ataklarda plazmaferez kullanımı ile yarar bildirilmiştir (59,60).
Uzun dönem tedavi
MS hastalarında uzun dönemde immunmodulatuvar ve immunsupresif tedaviler kullanılabilir. İmmunmodulatuvar (hastalık modifiye edici ) tedaviler; beta interferonlar (IFNB), Glatiramer Asetat (GA) ve Natalizumab’tır. Bu ilaçların RRMS’de kullanımı onay almıştır. İmmunmodulatuvar ilaçlar; atak sayısını, MR lezyon yükünü azaltır, hastalık seyrini yavaşlatır ve özürlülüğü geciktirir. MS’de kullanılan immunsupresif tedaviler ise Mitoksantron, Azatiopirin, Metotreksat, Siklofosfomid ve Siklosporin’dir. Mitoksantron, MS tedavisinde onay alan tek immunsupresif ilaçtır. Multipl Skleroz hastalarında immunsupressif tedaviler 30 yılı aşkın bir süredir kullanılmakla birlikte yan etki profilleri nedeniyle günümüzde yerini immunmodulatuvar ilaçlara bırakmıştır. Bu tedaviler ancak immunmodulatuvar tedavilerle yeterli yanıt alınamayan hastalarda, sık atak geçiren
RRMS, SPMS, ataklı ilerleyici veya agresif gidişli MS seyrinde kullanılmaktadırlar. Sonuç olarak MS’de 1. basamak tedavi olarak interferonlar ya da Glatiramer asetat, 2.basamak tedavi olarak Mitoksantron ve Natalizumab, tüm bu tedavilerin başarısız olduğu durumlarda 3. basamak tedavi olarak da onay almamış diğer tedavilerin (immunsupresifler) kullanılması önerilmektedir (61).
Destekleyici tedavi ve yaklaşımlar
MS seyrinde; spastisite, yorgunluk, depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar, mesane-barsak disfonksiyonu, cinsel işlev bozukluğu, tremor, kognitif işlev bozukluğu, epileptik nöbetler gibi çok farklı belirti ve bulgular gelişebilir. Bu belirti ve bulgular, beyin ve spinal korddaki inflamatuvar demiyelinizasyona bağlı direk olarak gelişebileceği gibi kullanılan farmakolojik tedaviler ve bununla ilişkili indirek belirtiler olarak da gelişebilir. Bu belirtilerin semptomatik olarak tedavi edilmesi ve MS’e bağlı çeştli nörolojik defisitler gelişen hastalarda rehabilitasyon uygulamaları ile özürlü yaşamı kolaylaştıracak tekniklerin öğretilmesi büyük önem taşımaktadır (61).
2.2. Kemokinler
Geçen yüzyılda patologlar, lökositlerin kandan dokuya kapiller damar duvarından geçerek gittiklerini ve inflamasyon olan dokuda biriktiklerini biliyorlardı. “Diapedez” olarak isimlendirilen bu göçün amacının bakteriyi yakalamak, öldürmek olduğu ve bağışıklık sistemi için ne kadar önemli olduğu Elias Metschinikoff bunu gösterene kadar bilinmiyordu. Bugün kemokinlerin lökosit göçünde ne derece önemli bir yere sahip olduğu artık bilinmektedir. 1992 yılında lökosit göçü, enfeksiyon hastalıkları ve enflamasyon, anjiyogenezis, hematopoezis ve organogeneziste rol alan bir grup sitokine kemotaktik sitokinlerden esinlenerek “Kemokin” adı verilmiştir (62).
Sitokinler hücre çoğalmasını düzenleyen, hücreler arası kimyasal iletişimi sağlayan ve inflamasyonu yöneten immün düzenleyici etkiye sahip protein ya da glikoproteinlerdir. Kemokinler kemoatraktan sitokinlerdir. Alerjik, inflamatuvar ve otoimmün olaylarda T ve B lenfositler, monositler, nötrofiller, eozinofiller ve bazofillerin etkisinden sorumlu moleküllerdir. Temel görevleri hücre göçünü sağlamak, lökositleri uyararak granüllerde depolanmış enzimlerinin salgılanmasına yol açmak, oksijen radikallerinin ortaya çıkmasını sağlamak, gen ekspresyonu, hücre çoğalması, homeostaz ve apopitoza sebep olmaktır. Lökosit ve endotelyal hücre ilişkilerinde, T ve B lenfosit olgunlaşmasında ve iletişiminde, dendritik hücre fonksiyonlarında, immün denetim, tolerans ve primer immün cevabın oluşmasında rol alırlar. Alerjik ve otoimmün inflamasyonlarda immün sistem ve inflamatuvar yanıttan sorumlu hücrelerin inflamasyon alanında birikimi kemokinlerin etkisi sonucu oluşmaktadır (63-65). Kemokinler, 8-12 kD moleküler ağırlığa sahip, protein yapıda moleküllerdir. Kemokin genleri spesifik lokuslarda yer almaktadırlar. CC kemokin genleri 17q11.2-12; CXC kemokin genleri de 4q13 lokusunda bulunurlar (66).
Kemokinler, heparin bağlayan moleküller olup amino asit dizileri bakımından %20-75 oranında homoloji göstermektedirler.Yapılarında bulunan sistein (cysteine=C) rezidülerinin bulunduğu molekülün N-terminal ucundaki yerleşim pozisyonlarına göre CXC (alfa kemokin), CC (beta kemokin), XC ve CX3C olmak
üzere 4 gruba ayrılmaktadırlar (Tablo 4). Fakat bu gruplardan sadece iki tanesi detaylı olarak karakterize edilmiştir. Alfa ve beta kemokinler, yapılarında 4 sistein içermekte olup kemokinlerin en büyük grubunu oluşturmaktadırlar(67). Alfa kemokinlerin yapılarında bulunan ilk 2 sistein rezidüsü tek bir aminoasit ile ayrılır ve CXC (Cysteine- X amino asit-Cysteine) olarak adlandırılırlar. Buna karşılık beta kemokinlerin ilk iki sistein rezidüsü birbirleriyle yan yana bulunur ve CC (Cysteine-Cysteine) kemokin olarak sınıflandırılırlar. Bunlardan farklı olan CXXXC yapısındaki fraktalkin, ilk iki sistein rezidüsü üç aminoasitle ayrılmış membran bağımlı bir glikoproteindir. α-kemokinler nötrofillere etki ederken lenfositlere karşı etki göstermezler. β-kemokinler ise genellikle nötrofillere karsı etki göstermezken, monosit, eozinofil, bazofil ve lenfositlere degişik derecelerde etki ederler (68,69). CXC kemokinler N terminallerinde glutamik asit lözin-arginin (Glu-Leu-Arg) dizilimi gösterenler (ELR kemokinler) ve göstermeyenler (non-ELR kemokinler) olarak 2 alt gruba ayrılırlar. Glu-Arg-Leu diziliminin yokluğu nötrofillere karşı olan etkilerinin zayıf olmasına neden olur (70).
Kemokinlerin aracılık ettikleri hücre göçü ve aktivasyonu için bu moleküllerin hücre üzerindeki özgül reseptörlerine bağlanmaları gerekir. Tüm kemokin reseptörleri membran bağımlı moleküller olup, yapılarında 7-transmembran domainleri bulunmakta ve G-proteinleri ile çiftler oluşturmaktadırlar. Kemokin reseptörleri, ‘G-protein-eşleşmeli protein’ yapısındadır ve lökositler üzerinden eksprese olmaktadırlar. Kemokinler, hedef hücreler üzerindeki özel G-protein-eşleşmeli hücre yüzey reseptörlerine bağlanarak hücre içi sinyali başlatırlar, devamında da hücre göçü ve aktivasyonunun indüklenmesine yol açarlar (71). Bugüne kadar 6 grup CXC (CXCR1-CXCR6), 10 grup CC (CCR1- CCR10), 1 adet CX3C (CX3CR1) ve 1 adet de XC (XCR1) kemokin reseptörü tanımlanmıştır.
Tablo 4. Kemokin ve kemokin reseptörleri
Bazı reseptörler tek bir hücrede yoğunlaşırken (CXCR1 sıklıkla nötrofilde); diğer reseptörler farklı hücrelerde görülürler (CCR2 monosit, T lenfosit, NK hücre, dendritik hücre ve bazofilde). CCR1 ve CCR2 özellikle monositlerde bulunurken; sadece IL-2 uyarımından sonra lenfositlerde belirir (72). Birçok kemokin reseptörü birden fazla kemokinle bağlanmakta ise de CC reseptörleri sadece CC kemokinleri, CXC reseptörleri de CXC kemokinlerini bağlamaktadırlar. Bu reseptör-ligand sınırlılığı muhtemelen primer, sekonder ve tersiyer yapıları benzer, ancak kuaterner yapıları birbirinden farklı olan CC ve CXC kemokinlerin yapısal farklılığından kaynaklanmaktadır. Bugüne kadar insanda yaklaşık 50 adet kemokin ve 20 adet kemokin reseptörü tanımlanmıştır (73). Birçok akut ve kronik inflamatuar hastalıkta kemokinlerin ilgili ortama salgılandıkları gösterilmistir. Bu hastalıklarda kemokinler dokuda lökositlerin toplanmasını ve aktivasyonunu sağlamaktadır (74).
İnflamasyonla seyreden hastalıklarda kemokinlerin çok önemli görevleri bulunmaktadır. İnflamasyonda kemokinler lökositlerin kandan dokuya geçisine dolayısıyla da inflamasyonun bulundugu yerde birikimine ve aktivasyonuna yol açmaktadır (63). İnflamatuvar süreçte kemokinlerin sentezi ve salınımındaki belirgin artış, lökositlerin inflamasyonlu dokuya geçişlerinde önemli rol oynamaktadır. Uygun uyarılar altında deri, beyin, eklemler, akciğerler, kan damarları, böbrekler ve meninksler gibi dokularda kemokinlerin sentezinin artışı gözlenmiştir (63). Allerjik veya otoimmün inflamasyonlarda immün sistem ve inflamatuvar yanıtdan sorumlu hücrelerin inflamasyon alanında birikimi kemokinlerin etkisi sonucu oluşmaktadır. Mukozalara nötrofillerin, monositlerin ve makrofajların gelmesi, yerleşmesi ve inflamatuvar sürece katılımları da yine büyük oranda kemokinlerin katkısına bağlıdır (63).
Kemokinler ve reseptörlerinin beyin dokusunda eksprese olduğunu gösteren ilk çalışmalar 90’lı yılların başlarında yapılmıştır (75,76). Günümüzde SSS’nin endojen hücrelerini oluşturan astrositler, oligodendrositler, mikroglia ve nöronlar tarafından farklı kemokinlerin sentez edildiği bilinmektedir (77-80). Bu endojen hücrelerin tümü fonksiyonel kemokin reseptörü de eksprese etmektedirler (81,82). Periferde bulunan çok sayıda kemokin ile karşılaştırıldığında, SSS’de patolojik koşullarda nispeten daha az kemokin bulunur. Sayısı az olmasına karşın SSS kemokinleri nörodejenerasyonda çok önemli fonksiyonlara sahiptir. Hasarlı beyin
dokusunda sıklıkla bulunan kemokinler; CCL2, CCL3, CCL4, CCL5, CCL8, CXCL8 ve CXCL10’dur (77-80). Tüm nörodejeneratif hastalıklar kemokin ekspresyonu, lokal glial hücre aktivasyonu ve lökosit göçü ile birliktedir. SSS’ye hücre göçünün tipi ve oluşacak immün yanıt, patolojik sürecin tipine göre eksprese olan kemokinle direkt ilişki gösterir (83). CX3CL1, CXCL12, CCL3 ve CCL5 ile ko-stimülasyon, nöronlarda gp-120 ile kemokinler, N-Metil D-Aspartat (NMDA) veya β-amiloid aracılı nöron ölümü gibi hasarlara karşıda koruyucudur (84-86).
MS’in inflamatuar bir hastalık olması; sitokin ve kemokinlerin hastalığın gelişim sürecindeki rollerini anlamaya, bununla ilgili yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesi gibi bir takım arayışlara yönlendirmiştir. İnsanlarda yapılan klinik çalışmalarda, MS’in gelişimi süresince kemokin ve kemokin reseptör ekspresyonunun anlamlı düzeylerde bozulduğu gösterilmiştir (87-90). CXC kemokin ailesinin bir üyesi olan kemokin CXCL13, B lenfositlerin lenfoid folikülleri içerisine göçünde rol almaktadır. CXCL13 foliküler dentritik hücreler ve folikülde bulunan stromal hücreler tarafından salgılanır. Bu etkisini B lenfositler tarafından eksprese edilen kemokin reseptörü CXCR5 üzerinden göstermektedir (91). Son yıllarda yapılan çalışmalar MS patogenezinde B lenfositlerin rolü üzerine önemli kanıtlar sunmaktadır. B hücre folliküllerinin oluşmasında ve korunmasında bir kemokin olan CXCL13 önemli bir role sahiptir. Bizde çalışmamızda kemokin CXCL13’ün MS ile olan ilişkisini araştırdık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’nda (Dicle
Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu Onam Tarihi: 08.10.2012, Karar no: 731) klinik ve tanısal testler sonucu Multipl Skleroz tanısı alan 30 hasta ve
kontrol grubu olarak 27 gönüllü sağlıklı birey çalışmaya dâhil edildi. Hastalardan atak dönemlerinde ve atak sonrasında olmak üzere iki kez kan örnekleri alındı. Çalışmamızda ELISA (Enzyme Linked Immunoassay) yöntemini esas alan ticari bir kit (Quantikine R ELISA, USA) kullanıldı. Hastalardan alınan kan örnekleri
biyokimya tüpüne alınarak 1000 xg’de 15 dakika santrifüj edildi ve serum örnekleri ayrıldı. Ayrılan serum örnekleri ependorf tüplere alınarak -20 oC’de saklandı. Kitin
içerisinde mevcut olan reaktifler oda ısısına getirildi. Yıkama solüsyonu ve substrat solüsyonu kit prosedüründe belirtilen şekilde hazırlandı.
Çalışma için 8 adet seroloji tüpü kullanıldı. Kalibratör dilüent RD6-41’den 450µL alınarak ilk tüpe aktarıldı, geri kalan tüplere de 250’şer µL kalibratör dilüent RD6-41 dağıtıldı. İlk tüp yüksek standart (500 pg/mL), son tüp 0 standart (0 pg/mL) olarak kabül edildi. İlk tüpe 50 µL standart eklendi ve son tüpe 7 tüpe kadar seri dülüsyonlar yapıldı. Mikroplate plağının üzerinde bulunan ambalaj kaldırıldı ve her kuyucuğa 100 µL Assay Dilüent RD1S eklendi. Standartlardan, kontrolden 100 µL alınarak kuyucuklara aktarıldı. Geri kalan kuyucuklara ise hastalara ait serumların 100’er µL’si eklendi. Mikroplate’in üzeri kapatılarak 2 saat oda ısısında inkübe edildi. İnkübasyonun ardından 4 kez yıkama (400 µL yıkama solüsyonu) işlemi yapıldı. Her bir kuyucuğa 200 µL BLC/BCA-1 konjugat eklendi. Mikroplate’in üzeri kapatılarak 2 saat oda ısısında inkübe edildi. İnkübasyonun ardından 4 kez yıkama (400 µL yıkama solüsyonu) işlemi tekrarlandı. Herbir kuyucuğa 200 µL substrat solüsyonu eklendi ve 30 dakika ışıksız ortamda oda ısısında inkübe edildi. Kuyucuklara 50 µL stok solüsyonu dağıtıldı.
ELISA okuyucu cihaz ile standartlar, kontrol ve serumlara ait optik dansiteler (450 nm) belirlendi. Okunan değerler SPSS 16,0 for WindowsR programına
kaydedildi. Standart değerlerden yararlanılarak bir standart eğrisi oluşturuldu ve ölçülen optik dansiteye karşılık gelen kemokin miktarını pg/mL olarak hesaplanmasında kullanılacak formül belirlendi (Grafik 1). Belirlenen formül ile çalışma serumlarına ait CXCL13 miktarları pg/mL cinsinden belirlendi.
Çalışmamızda elde ettiğimiz hasta ve kontrol gruplarının yaş ve kemokin düzeyleri aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Gruplardaki kadın ve erkek cinsiyet dağılımı frekans değeri ve yüzde olarak gösterildi. İstatistiksel analizler SPSS 15.0 (Chicago, ill., USA) programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arası istatistiksel karşılaştırmada Student t testi kullanıldı. Hasta grubun atak sırasında ve atak sonrasında elde edilen kemokin düzeyleri arasındaki karşılaştırma eşleştirilmiş t
testi kullanılarak yapıldı. Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi p0.05 olarak kabul edildi.
Grafik 1. Çalışmaya ait standart eğri grafiği (dikey çizgi CXCL13 miktarını (pg/mL), yatay çizgi optik dansite (OD) değerini göstermektedir).
BULGULAR
Hasta ve kontrol gruplarının yaş ortalamaları arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Kontrol grubunun kemokin düzeyi ile hasta grubunun atak sırasında elde edilen kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0.001). Kontrol grubunun kemokin düzeyi ile hasta grubunun atak sonrasında elde edilen kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0.001). Hasta grubun atak ve atak sonrası kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05).
Tablo 5: Hasta ve kontrol grubunda yaş ve kemokin düzeyi istatiksel analiz Hasta (n=30) Kontrol (n=26) p Yaş 34.60±11.05 37.80±9,33 >0.05 Kemokin düzeyi Atak Atak sonu 72.07±43.10 68.40±28.28 38.67±13.80 <0.001
Hasta gruptan atak ve atak sonrası dönemde elde edilen kemokin düzeylerinin cinsiyet, aktif plak varlığı ve tanı durumuna göre yapılan karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05).
Tablo 6: Hasta grupta atak ve atak sonrası dönemde kemokin düzeylerinin cinsiyet,
aktif plak varlığı ve tanı durumuna göre yapılan karşılaştırmalarda istatistiksel analiz Kemokin
Atak Atak sonrası Cinsiyet Kadın (n=16) Erkek (n=14) P 71.03±47.50 73.25±39.22 >0.05 77.47±31.53 58.04±20.49 >0.05 Aktif plak Var (n=20) Yok (n=10) P 71.48±37.51 73.23±54.90 >0.05 66.21±28.88 66.79±28.49 >0.05 Tanı
Yeni tanı (n=12) RRMS (n=18) P 64.36±23.81 77.20±52.28 >0.05 73.35±34.80 65.10±23.49 >0.05 TARTIŞMA
MS, oluşturduğu etkilerle insanların sağlıklı yaşam süresini olumsuz etkileyen; tanısı ve tedavisine yönelik yapılan harcamalarla ülke ekonomisinde yüksek düzeyde kayıplara neden olan bir hastalıktır. MS, genellikle genç erişkin yaşta başlayan, tekrarlayan nörolojik fonksiyon bozukluklarıyla seyreden, etyolojisi tam olarak aydınlatılamamış, kronik, inflamatuar ve demiyelinizan bir SSS hastalığıdır. Kırk yaşın altında genç erişkinlerde travmadan sonra en sık özürlülük ve yeti yitimi yapan nörolojik hastalıktır (1-3). SSS ile ilişkili her semptoma yol açabilir. Hastalarda tek bir nörolojik semptom ya da bu semptomların kombinasyonu görülebilir (39). Patolojik olarak aksonların görece korunduğu multifokal demiyelinizasyon alanları, oligodentrosit kaybı ve astrositlerde hasar görünümü ile karakterizedir (4). Genetik yatkınlığı olan kişilerde, bazı çevresel faktörlerin ve viral enfeksiyonların katkısıyla, SSS’de gelişen otoimmün yanıt sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir (1, 10-12).
Multipl Skleroz’un T hücre aracılı otoimmun bir hastalık olduğu konusunda görüş birliği olmasına rağmen, otoreaktif T hücrelerinin nasıl reaktive olduğu ve enflamasyonun zaman içinde niçin tekrar ettiği hala bilinmeyen bir konudur (27). Humoral immun sistemin hastalık sürecinde rol oynadığı, hastaların çoğunun BOS’unda SSS’de bulunan B lenfositleri tarafından üretilen oligoklonal immun protein antikorlarının bulunmasından anlaşılmaktadır (8). MS’in inflamatuar bir hastalık olması; sitokin ve kemokinlerin hastalığın gelişim sürecindeki rollerini önemli kılmıştır. MS’in gelişimi süresince kemokin ve kemokin reseptör ekspresyonunun anlamlı düzeylerde bozulduğu gösterilmiştir (87-90).
CXC kemokin ailesinin bir üyesi olan CXCL13; B lenfositlerin lenfoid folikülleri içerisine göçünde rol almaktadır. CXCL13 foliküler dentritik hücreler ve folikülde bulunan stromal hücreler tarafından salgılanır. Bu etkisini B lenfositler tarafından eksprese edilen kemokin reseptörü CXCR5 üzerinden göstermektedir (94). Son yıllarda yapılan çalışmalar MS patogenezinde B lenfositlerin rolü üzerine önemli kanıtlar sunmaktadır. B hücre folliküllerinin oluşmasında ve korunmasında bir kemokin olan CXCL13 önemli bir role sahiptir. Festa ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada aktif MS' de serumda CXCL 13 düzeyinin arttığı ve bu artışın MRG 'deki hastalık aktivitesi ile korele olduğu gösterildi (92). Ragheb ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada relaps dönemlerinde serebrosipinal sıvıda CXCL13 seviyeleri yüksek olarak tespit edildi ve IgG indeksi ile CXCL13 arasında pozitif bir korelasyon bulundu (93).
Çalışmamızda kemokin CXCL13’ün MS’te atak ve atak sonrası dönemde ilişkisi araştırıldı. MS’in etyopatogenezinin aydınlatılması; dolayısıyla MS tanı ve tedavisine katkıda bulunulması planlandı. Elde edilecek yeni ve anlamlı bilgiler ışığında MS’in tanısı ve tedavisi üzerine olumlu etkilerle insanların sağlıklı yaşam sürelerinin uzatılması; daha erken tanı ve doğru tedavi stratejisiyle ülke ekonomisine katkı sağlanması amaçlandı.
Hasta ve kontrol gruplarının yaş ortalamaları arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Kontrol grubunun kemokin düzeyi ile hasta grubunun atak sırasında elde edilen kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0.001). Kontrol grubunun kemokin düzeyi ile hasta grubunun atak sonrasında elde edilen kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0.001). Hasta grubun atak ve atak sonrası kemokin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Hasta gruptan atak ve atak sonrası dönemde elde edilen kemokin düzeylerinin cinsiyet, aktif plak varlığı ve tanı durumuna göre yapılan karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05).
Elde edilen bulgularla kemokin CXCL13’ün MS fizyopatolojisi ile anlamlı ilişkisinin olduğu belirlendi. MS hastalarında hem atak döneminde hem de atak sonrası dönemde serum CXCL13 düzeyinin yüksek olması ve anlamlı istatiksel sonuçları nedeniyle, CXCL13’ün tanı, tedavi takibi ve yeni tedavi seçeneklerinde kullanılabilecek bir belirteç olabileceği düşünüldü.
B lenfositler üzerine etkili olan CXCL13 değerlerinin anlamlı yüksek bulunması, daha önce yapılan çalışmalarla T lenfositlerinin ağırlıklı olarak etkili olduğu belirtilen MS’in etyopatogenezinde B lenfositlerin de önemli bir yer tutabileceğini düşündürmüştür. Çalışmamız bu konuda duyarlılığı yüksek moleküler yöntemler ile geniş vaka serileri içeren daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymaktadır.
1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM. Çeviri editörü: Tan E, Özdamar SE. Neurology in Clinical Practice. Beşinci edisyon. İstanbul: Veri Medikal Yayıncılık; 2008
2. Mirza M. Multipl Sklerozun etyoloji ve epidemiyolojisi. Erciyes Tıp Dergisi 2002;24: 40-7.
3. Rowland LP. Merritt‟s Neurology. In: Multiple Sclerosis. 10th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 773-92.
4.Baumann N, Pham-dinh D. Biology of Oligodendrocyte and Myelin in the Mammalian Central Nervous System. Physiological Reviews. 2001;81: 871-927. 5. Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G. The worldwide prevalence of multiple sclerosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2002;104:182-191.
6. Mayer JD. Geographical Clues About Multiple Sclerosis. Annals of The Assocıatıon of Amerıcan Geographers. 1981;71;29-39.
7. Ascherio A, Munger L.K, 99th Dahlem conference on infection, inflammation and chronic inflammatory disorders: epstein-barr virus and multiple sclerosis: epidemiological evidence. British society for immunology, clinical and experimental immunology, 2010;160:120-4
8. Ropper A, Brown R, Multipl skleroz ve ilişkili demiyelinizan hastalıklar. Adams and Victor’s Principles of Neurology 8.Türkçe Baskı (içinde). İstanbul: Güneş kitabevi; 2006: s.771-793
9. Rowland P.L, Multiple Skleroz. Merritt’s Neurology. 11.Türkçe Baskı (içinde). Güneş kitabevi;2008: s.941-61.
10.Aeron EM, Fred DL, Patricia KC. Multiple Sclerosis in Clinical Practice. First ed. London: Taylor & Francis Group; 2003;103-29
11. Prat E, Martin R. The immunopathogenesis of multiple sclerosis. J Rehabil Res Dev 2002;39.187-99.
12. McDonald WI, Noseworthy JH. Multiple Sclerosis 2. In: Roland Martin, Claudia F. Lucchinetti, W. Brück (eds). Immunology, Pathology and Pathogenesis. 1st editon. Philadelphia: Butterworth-Heinemann 2003; 33-113.
13. Tienari P, Bonetti A, Pihlaja H, Saastamoinen KP, Rantamaki T. Multiple Sclerosis in Genes And Geography. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006;108: 223–226.
14. Dyment, DA, Ebers GC, Sadovnick AD. Genetics of multiple sclerosis. The Lancet Neurology. 2004;3:104-110.
15. Sotgiu S, Pugliatti M., Sanna A, Sotgiu A, Castiglia P, Solinas G, Dolei A, Sera C, Bonettid B, Rosatia G. Multiple sclerosis complexity in selected populations: the challenge of Sardinia, insular Italy. European Journal of Neurology. 2002;9: 329–341
16. Perron H, Garson J, Bedın F, Beseme F, Paranhos-Baccala G, Komurıan- Pradel F, Mallet F, Tuke Pw, Voisset C.V, Blondj. L, Lalandes B, Seigneurın J. M, Mandrand B, And The Collaboratıve Research Group On Multiple Sclerosis. Molecular İdentification of A Novel Retrovirus Repeatedly İsolated From Patients With Multiple Sclerosis. The National Academy of Sciences. 1997;94: 7583-7588. 17. Cook SD. ( Editor).Evidence for an infectious etiology of Multipl Sclerosis. Handbook of multiple sclerosis. Taylor&Francis yayınevi.2006: 68-68.
18. Larner A. Aetiological role of viruses in multiple sclerosis: a review. Joumal of the Royal Society of Medicine. 1986;79:412-417
19. Gay F. Bacterial toxins and Multiple Sclerosis. Journal of the Neurological Sciences. 2007:262;105–112.
20. Gilden DH, Devlin ME, Burgoon MP. The search for virus in multiple sclerosis brain. Mult Scler 1996;2:179-83.
21. Vandvik B, Norrby E, Nordal HJ. Oligoclonal measles virus-specific IgG antibodies isolated from cerebrospinal fluids. brain extracts and sera from patients with subacute sclerosing panencephalitis and multiple sclerosis. Scand J Immunol 1976;5: 979-92.
22. Marrie A. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. Lancet Neurol. 2004;3: 709–18
23. Zamvil S, Steinman L. Diverse Targets For Intervention During Inflammatory And Neurodegenerative Phases of Multiple Sclerosis. Neuron. 2003:38:685–688. 24. Garren H, Steinman L, Lock C: The specifity of the antibody response in multiple sclerosis. Ann Neurol 1998, 43: 4-6.
25. Martin R, McFarland HF, McFarlin DE: Immunological aspects of demyelinating diseases. Annu Rev Immunol 1992,10:1153-187.
26. Hafler DA: Multiple sclerosis. J Clin Invest.2004. 113:788-794.
27. Dittel BN. CD4 T cells: balancing the coming and going of autoimmune-mediated inflammation in the CNS. Brain Behav Immun 2008;22(4):421-30.
28. Raine CS, Wu E, Ivanly J. Multiple sclerosis a protective or pathogenic role for heat shock protein 60 in the central nervous system? Lab Invest 1996; 75: 109-123. 29. Storch M, Lanssmann H. Pathology and pathogenesis of demyelinating diseases. Curr Opin Neurol 1997; 10: 186-192.
30. Zozulya AL, Wiendl H. The role of CD8 suppressors versus destructors in autoimmune central nervous system inflammation. Human Immunol 2008;69 (11): 797-804.
31. Jiang H, Zhang SL, Pernis B. Role of CD8+ T cells in murine experimental allergic encephalomyelitis. Science 1992;256(5060):1213-5.
32. Man S, Ubogu EE, Ransohof RM. Inflammatory cell migration into the central nervous system: a few new twists on an old tale. Brain Pathol 2007;17(2):243-50. 33. Bitsch A, Schuchardt J, Bunkowski S. Acute axonal injury in multiple sclerosis. Correlation with demyelination and inflammation. Brain 2000;123:1174-83.
34. Neumann H, Medana IM, Bauer J. Cytotoxic T lymphocytes in autoimmune and degenerative CNS diseases. Trends Neurosci 2002;25(6):313-9.
35. Cross AH, Stark JL. Humoral immunity in multiple sclerosis and its animal model, experimental autoimmune encephalomyelitis. Immunol Res 2005;32: 85-97. 36. Racke MK. The role of B cells in multiple sclerosis: rationale for B-cell targeted therapies. Curr Opin Neurol 2008;21(suupl 1):9-18.
37. İdiman E, Multipl sklerozun immünopatogenezi. Türkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2009;2(4):30-6.
38. Pittock SJ, Lucchinetti CF. The pathology of MS. New insights and potential clinical applications. The Neurologist 2007;13(2):45-56.
39. Boz C. Multipl sklerozda klinik bulgular ve semptomlar. Efendi H, ed; Türkiye Klinikleri Multipl Skleroz Özel Sayısı (içinde).Ankara:2009
40. Öge E, Baykam B (editor). Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları, Noroloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2011. 603-30.
41. Victor M and Ropper AH. Principles of Neurology. Seventh Edition. 2001;36: 954-979.
42. Miller AE, Lublin FD, Coyle PK. Multiple sclerosis in clinical practice. Martin Dunitz 2003: 1-14, 31-53.
43. McDonnell GV. Clinical features of multiple sclerosis. In Oger Joel, ed. Multiple Sclerosis for the Practicing Neurologist. 1 ed. Vancouver: World Federation of Neurology; 2009.p.7-18.
44. Demirkıran M, Sarica Y, Uguz S. Multiple sclerosis patients with and without sexual dysfunction: are there any differences? Mult Scler 2006;12(2):209-14.
45. Filippini G, Brusaferri F, Sibley WA et al. Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001331. 46. Arnett P, Ben-Zacharia A, Benedict R. The goldman consensus statement on depression in multiple sclerosis, Mult Scler, vol.11, pp.328-337.
47. Randall S. Managing the symptom of multiple sclerosis. 4th ed. Canada: Demos Medical Publishing Inc;2006.
48. Javed A, Reder AT. Therapeutic role of beta-interferons in multiple sclerosis. Pharmacol Ther 2006;110: 35-56.
49. Revel M. Interferon-β in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis. Pharmacol Ther 2003;100: 49-62.
50. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology1996;46: 907-11.
51. O‟Connor P. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis. An overview. Neurology 2002;59: 1-33
52. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33: 1444-52.
53. idiman E, Özakbaş S, Yozbatıran N, Uzunel F, Oğuz M. Türk Nöroloji Dergisi 2004;10(5):407-11.
54. Schumacher GA, Beebe G, Kibler RF et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: Report by the panel on the evaluation of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Annals of the New York Academy of Sciences. 1965;122(1):552-568.
55. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol. 1983;13: 227-237.
56. Polman CH, Reingolg SC, Edan G et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the ‘’Mc Donald Criteria’’. Ann Neurol. 2005;58(6):840-6.
57. Polman C.H, Reingold S.C, Banwell B et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011;69: 292-302. 58. Sellebjerg F, Barnes D, Filippini G et al. EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. Eur J Neurol 2005;12(12): 939-46.
59. Rodriguez M, Karnes WE, Bartleson JD. Plasmapheresis in acute episodes of fulminant CNS inflammatory demyelination. Neurology 1993;43(6): 1100-4.
60. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002; 58(1): 143-6.
