Hipertiroidi Olgusu
Banu YILDIRIM *, Figen VARLIBAŞ *, Cihat ÖRKEN *, Ayşe AKPINAR *, Hülya TİRELİ *
ÖZET
Hipertiroidizm, tiroid hormonunun kandaki konsantrasyonunun artması sonucu sistemik ve nörolojik bulgularla seyredebilen bir tablodur. Bu yazıda 16 yaşındaki erkek hasta; 5 yıldır var olan, son 3-4 aydır şiddetlenen, ça-buk yorulma, kol ve bacaklarında dalgalanarak yayılan seyirme şikâyetleri ile değerlendirmeye alınmıştır. Ön-celikle miyopati ve kanalopatiler araştırılmış, sadece hafif düzeyde T4 hormon düzeyi yüksek bulunmu ştur. Hi-pertiroidi tedavisi ile klinik tabloda dramatik düzelme görülmesi, hafif düzeyde tiroid hormon düzeyi yüksekli ğ
i-nin alışılagelmişin dışında belirgin sistemik ve nörolojik bulgularla seyredebildiğini göstermiştir. Anahtar kelimeler: Hipertiroidizm, myopati, kanalopati
Düşünen Adam; 2005, 18(2): 101-106
ABSTRACT
A Case of Hyperthyroidism with Increased Muscle Activity
Hyperthyroidism is a clinical syndrome with systemic and neurological features developing as a result of eleva- tion in thyroid hormone levels. A 16 year-old male patient was admitted with easy fatiguebility and fasciculati- ons in his extremities existing for 5 years and progressing in the last 3-4 months. We investigated myopathies and
channelopathies. We only found a mild elevation in T4 hormone level. Treatment of this condition revealed a dra- matic improvement in the clinical picture. We concluded that mild thyroid hormone elevations might cause se-rious systemic and neurological symptoms and should be considered in differential diagnosis.
Key words: Hyperthyroidism, myophaty, channelopathy
GİRİŞ
Hipertiroidizm, değişik nedenlere bağlı olarak tiroid hormonunun kandaki konsantrasyonunun artması sonucu ortaya çıkan bir sendromdur. Sistemik ve nörolojik bulgularla seyredebilir. Santral sinir sistemi dışında; amiyotrofik lateral skleroza benzer hastalıklar, miyopatiler, perife-rik nöropatiler, oftalmopatiler ve periyodik pa-raliziler gibi nöromüsküler sistem tutulumu da
gösterebilir. Tiroid fonksiyon bozukluğu hasta-lıkların primer sebebi ya da ortaya çıkmasını ko-laylaştırıcı bir faktör olarak rol oynayabilir. Ti-roid hastalığının şiddeti ile klinik bulgular kore-lasyon göstermezken mekanizması tam olarak bilinmemektedeir (1-3).
OLGU
Sağ el baskın 16 yaşında erkek hasta çabuk yo- * Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Klinigi, Dr.
Artmış Kas Cevabı ile Dikkat Çeken Bir Hipertiroidi Olgusu Yıldırım, Varlıbaş, Örken, Akpınar, Tireli
rulma, kol ve bacaklarında seyirme ş ikâyetleriy-le başvurdu. Anamnezde 5-6 yıldır var olan ş i-kâyetlerin son 3-4 aydır arttığı, özellikle merdi-ven çıkarken, yokuş tırmanırken şiddetlendiği söyleniyordu. Erken yorulmayla beraber bacak-larda, kol ve omuzlarda engellenemeyen seyir-meler olduğu, seyirmelerin kasta çökme ve şiş -kinlik şeklinde dalgalanarak yayıldığı belirtili-yordu. Ailede benzer şikâyeti olan kardeş ve ak-raba yoktu.
Sistemik muayenesinde, TA:100/70, ateş: 36.5°C, nabız:120/dk., düzenliydi. Genel görü-nümü astenik yapılı, bakışlan canlı, cilt nemli ve aşırı terlemesi mevcuttu. Kalp ritmik, taş ikar-dik, mezokardiyak odakta 1-2/6 sistolik üfürü-mü mevcuttu. Lenfadeopati, organomegali yok-tu. Diğer sistemik muayeneleri doğaldı. Mental durum ve kraniyal sinirler muayenesi normal, kas gücü defisiti ve trofik bozukluk yoktu. Go-wers bulgusu negatifti. Kas tonusu bütün extre-mitelerde azalmış, derin tendon refleksleri can-lı, taban cildi refleksi bilateral cevapsızdı. Eller-de simetrik postüral tremor mevcuttu. Hasta ve ailesinin "dalgalanarak yayılan seyirme"ş eklin-de ifaeklin-de ettiği kas hareketi semiyolojik olarak tanımlanmaya çalışıldı. Tam istirahat halinde kaslarda herhangi bir hareket görülmüyordu. Yürüme, merdiven çıkma, koşma gibi egzersiz-ler sonrasında ise omuz, kol ve bacak kaslannda (Pektoral, deltoid, biseps, kuadriseps, gastroki-nemus) kasılma oluyor, hasta yorulduğunu be-lirterek egzersizi sonlandırıyordu. Kasılmış ola-rak kalan kasın komşu alanlarında ise yumuşak, yavaş, dalgalanarak yayılan seyirmeler görülü-yordu. Bu dalgalanan kas hareketi komşu kas gruplarına da dağılıyordu. Aile tarafından "çök-me ve şişkinlik" diye belirtilen ifade bu dalgalı hareket için kullanılıyordu. Ortaya çıkan kas ha-reketleri esnasında genel bir yorgunluk dışında herhangi bir duysal şikâyet olmadığı bildirili-yordu. Aynı hareket istirahat halindeki kasa per-
küsyonla uyaran verildiğinde de ortaya çıkı yor-du. Her iki durumda da seyirmeler azalırken ka-sdı durumdaki kas yavaş ve gecikmeli olarak es-ki haline dönüyordu. Yüz, el ve ayak kaslarında ise spontan, egzersiz ve perküsyon uyansıyla herhangi bir kas hareketi gözlenmiyordu. Tam idrar, hematolojik ve kan biyokimyasal de-ğerleri, piruvat ve laktat düzeyleri normal, kan hormon düzeylerinden sadece serbest T4 düze-yi: 2.12 pg/dl (üst sınır:2.08 pg/dl) hafif yüksek-ti. Sinir ileti ve iğne elektrotla ile yapılan elek-tromiyografi (EMG) çalışması normal olarak bildirildi. Kas biyopsisi yapısal ve histokimya-sal özellikleri ile değerlendirilerek normal oldu-ğu rapor edilmişti.
TARTIŞMA
Hastada egzersiz ile erken yorulma, egzersiz ve perküsyon uyansıyla ortaya çıkan kas hareketle-ri vardı. Erken yorulma egzersiz intoleransı ola-rak değerlendirilirken, kas hareketlerinin semi-yolojik olarak tanımlanmasında zorluk yaşandı. Gözlem ve el ile dokunarak yapılan muayenede uzamış kasılma ve gecikmiş gevşeme öncelikle miyotonik kas hareketini düşündürdü. Kasdı du-rumdaki kasa komşu kas gruplarındaki seyirme-ler ise, fasikülasyon gibi hızlı ve geçici değildi. Daha yavaş, daha uzun ve cild üzerinde dalgali bir seyir göstermesi nedeniyle görünüş olarak miyokimiye benzetildi. Miyokimi kas lifi grup-larının, komşu kas lifi demetleriyle alternatif ve aralıklı olarak kasılması sonucu, kas yüzeyinde devamlı bir dalgalanma meydana getiren spon-tan kas hareketi olarak spon-tanımlanmaktadır. Fasi-külasyona göre daha yavaş ve daha uzundur. Hiçbir nöromusküler hastalığı olmayan kişilerde görülebildiği gibi, motor ünite ait çeşitli hasta-lıklarda da ortaya çıkabilir ve bu hallerde diğer klinik bulgularla birlikte tanı değeri taşıyabilir. Esas olan bu hareketlerin istirahat halindeki ka-
sın spontan hareketleri olduğudur (
4,5). Oysa, ol-gumuzda tam istirahat halinde iğne elektrotuyla herhangi bir aktivite kaydedilmemişti. Egzersiz ve perküsyon uyarısıyla bu hareketler oluş turul-duğunda, normal istemli kas kasılmasına benzer motor ünit potansiyelleri kaydedildiği belirtil-mişti. Tam istirahat halinde kaslarda aktivite kaydedilememiş olması miyokimi terminolojisi-ni kullanmamızı engelledi ve bu seyirmeler mi-yokimi benzeri hareket olarak isimlendirildi. Miyokimi benzeri hareketler azalıp kayboluyor-ken, kasılı durumdaki kas yavaşça gevşeyerek eski haline dönüyordu. Kaslarda mekanik ve/ve-ya elektiriksel bir uve/ve-yarı sonucu uzamış kası lma-yı takiben gecikmiş gevşeme klinik olarak myo-tonik kas hareketini tanımlar ve genelde elektro-fizyolojik olarak karşılığı vardır (4,5). Myotoni-nin görüldüğü hastalıklar: Kondrodistrofik mi-yotoni, miyotonik distrofiler, nondistrofik miyo-toniler ve kanalopatiler şeklinde özetlenebilir. Kondrodistrofik miyotoni otozomal resesif ge-çişli, myotoni ile beraber belirgin osteoartiküler deformitelerin olduğu bir tablodur. Karakteris-tik olarak iskelet kaslarında sürekli elektiriksel aktivite alınır ve kaslar serttir. Semptomlar do-ğuştan vardır ve genelde birinci yaşta tanı alı r-lar. Myotonik distrofiler (MD) ise progresif, multisistemik birer hastalık olup; progresif mus-küler distrofinin yanında miyotoniler görülür. Kas güçsüzlüğü ve kas erimesi özellikle göz, yüz ve ekstremitelerin distal kaslanndadır. Oro-faringial ve çiğneme kaslan da etkilenmiştir. Proksimal myotonik myopati tipinde ilave ola-rak proksimal kaslarda da güçsüzlük vardır. Sis-temik tutulum bulgularından solunum ve kardi-yak ritim bozuklukları yaşamı tehdit edebilir. MD Tip1 klinik başlangıç yaşı doğumla birlikte senil yaşlara kadar değiştiği gibi bulgular da de-ğişkenlik gösterebilir. Başlangıç yaşı 10-50 yaş arası juvenil/adult tipinde atrofiler belirginleşe- ne kadar klasik myotoni özellikleri belirgindir.
El kuvvetlice sıkılıp yumruk yapıldığında açı l-ması istendiğinde gevşemenin yavaş ve geç ol-duğu gözlenir. Hareket ardı sıra tekrarlandığı n-da ise myotoni azalır ve hatta kaybolabilir. Per-küsyonla miyotoni hemen her karta olabileceği gibi en kolay tenar kaslarda görülür. Klasik mi-yotonik özellikler nondistrofik myotoniler için de geçerlidir ( 6,7)• Bizim hastamızda distrofik bulgular ve multi sistem tutulum olmadığı gibi klasik myotonik özellikler de görülmüyordu. El ve yüz kaslarında ne kuvvetli kasılma ne de per-küsyonla myotoni gözlenmedi. Ekstremite kas-lanyla egzersize rahat başlanıyor, egzersizin de-vamında erken yorulmayla beraber uzamış ka-sılma görülüyordu.
Egzersizin başlangıcında olmayıp egzersizle ar-tan kas sertliği "paradoksal miyotoni" olarak isimlendirilmiştir. Paradoksal miyotoni bazı nondistrofik miyotonilerde görülebilir. Konjeni-tal miyotoni (Thomsen HasKonjeni-talığı) otozomal do-minant geçişli bir nondistrofik myotoni tipidir. Klor kanal hastalıkları grubuna girer. Tipik formları doğuştan bulgu verir ve genelde 1-6 yaşlarda klinik olarak tanınır. Myotonik kasılma göz, yüz ve ellerde belirgindir. Tekrarlanan ha- ketlerle azalır, egzersiz kolaylaşır. Bu tabloda myotonik kasılma dışında sürekli kas sertliği ve bu nedenle boyun ve ekstremite kaslarında hi-pertrofi görülebilir. Kasılmalar ağnsızdır. Aynı ailenin farklı bireylerinde farklı şiddette bulgu-lar olabilir ve bazen myotoni birkaç kasa sınırlı kalabilir. Ender olarak da hareketin başlangıcı rahat iken egzersizin devamında paradoksal myotoni görülebilir. Multisistem bulgular yok-tur. Elektrofizyoloji ve aile öyküsüyle tanı des- teklenebilir. Bazen kas biyopsisinde bulgular olabilir. Bu ender formun kesin tanısı ancak ge-netik incelemeyle mümkündür. Nondistrofik myotoninin diğer bir tipi otozomal resesif geçiş -li jenera-lize miyotoni (Becker Hastalığı) ise 4-12 yaş civarlarında bacaklarda kas serliği şek-
Artmış Kas Cevabı ile Dikkat Çeken Bir Hipertiroidi Olgusu Yıldırım, Varlıbaş, Örken, Akpınar, Tireli
linde başlar daha sonra yüz ve el kaslarında kla-sik myotonik hareketler gelişir. İstirahat sonrası ise, kısa süreli güçsüzlük tanımlanır (6-8).
Olgu-muz Thomsen Hastalığının ender formu dışında bırakılırsa, nondistrofik miyotonilerin bu iki ti-pine de klinik olarak uymuyordu.
Paradoksal myotoni üzerinden gidildiğnde en belirgin olduğu tablo "Konjenital Paramiyoto-ni"dir. Burada el sıkılması ve tenar perküsyonun sıklıkla myotonik kasılmayla sonuçlanmaması olgumuza benzese de diğer çarpıcı özellikleri ta-mamen aykırıdır. Göz kapağının sıkılması son-rası gecikmiş gevşeme her zaman vardır. Atak dışında nörolojik muayene normaldir. En çarpı -cı bulgularından biri de soğuk ile myotonik ka-sılmalann (özellikle el ve yüz kasları) ve taki-binde kas güçsüzlüğünün gelişmesidir. % 100 penetrans gösteren otozomal dominant geçiş vardır. Klinik infant dönemde başlar. Atipik ol-gularda hiperkalamik periyodik paralizi ve para-miyotoni birlikte bulunabilir. Tanı klinik, aile öyküsü ve elektro fizyolojik bulgular sayesinde diğer tablolarla pek kanşmaz. Ancak, hiperkale-mik periyodik paralizilerle ilişkisi halan tartışıl- maktadır (6-8).
Periyodik paralizilerde myotoni ençok hiperka-lemik tiplerinde görülür. Periyodik paraliziler otozomal dominant geçişli olup, esas klinik bul-gusu kas paralizi ataklarıdır. Hipo, hiper ya da normokalemik oluşuna göre farklı provoka-tif(soğuk, potasyum, karbonhidrat) faktörler vardır. Buradaki myotoninin egzersiz ile ilişkisi ise egzersizi takibeden istirahat döneminde gö-rülebilmesidir. Kas paralizisinin olmadığı sod-yum kanal miyotonisi olan "Dalgalanma göste-ren miyotoni"de de egzersis sonrası miyotoni oluşturulabilir ve geç ortaya çıkar. Fakat bu tab-lo erişkin yaş için tanımlanmıştır ve kaslarda siddeti günden güne değişen sertlik dikkat çe-ker. Genelde egzersizle ağrı tanımlanır. Potas-
yum atakları şiddetlendirirken, soğuk etkilemez. Elektrofizyolojik olarak istirahat halinde sürekli fibrilasyon benzeri aktivite, klinikte myotoninin görülmediği hallerde dahi latent miyotoni kay-dedilir (3,7-10). Olgumuzda tam istirahat halinde klinik ve elektrofizyolojik olarak kas aktivitesi alınmıyorken egzersis ve perküsyon sonrası olu-şan kas hareketleriyle de klasik miyotonik de-şarj aktivitesinin kaydedilmediği bildirilmişti. Bu nedenle tartışma klinik bulgular üzerinde yo-ğunlaştı. Egzersizle ortaya çıkan uzamış kası l-ma klasik myotoniye lokalizasyon ve hareketin başlangıcında olmaması nedeniyle uymuyordu. Parodoksal myotoninin görüldüğü ya da egzer-sizi takiben ortaya çıkan miyotonik tablolara da aile öyküsü ve genel klinik özellikleri nedeniyle uyumsuzdu. Gecikmiş gevşemenin görüldüğü miyotoni benzeri tablolar olan nöromiyotoni, Isaacs Sendromu gibi tablolar her ne kadar olgu-muzda olduğu gibi bazal metabolizma artışının klinik bulgularını, miyokimileri gösterseler de kas sertliğinin daha ön planda olması ve sürekli elektiriksel kas aktivitesi göstermeleri nedeniyle ayıncı tanıya alınmadı.
Olgumuzda egzersis intoleransı günlük yaşam aktivitesini etkileyen esas şikâyetti. Egzersiz in-toleransı ile dikkat çeken metabolik ve mitokon-driyal myopatiler gözden geçirildi. Olgumuzda sistemik bulguların olmaması ve şikâyetlerin 11 yaşında başlamış olması nedeniyle glikojen de-po hastalıklarından Tip V ve Tip VII tartışıldı. Tip V(Miyofosforilaz eksikliği: McArdle Hasta-lığı) ve Tip VII (Kas fosfofruktokinaz eksikliği: Tauri Hastalığı)'nin esas bulgular! egzersizle ça-buk yorulma, kas ağrısı ve bunu izleyen güçsüz-lük, ağrılı kas kramplarıdır. Kas ağrısı süresince şişmiş kontraktürler görülür. Miyoglobinüri atakları hafif olabildiği gibi renal yetmezliğe götürecek kadar şiddetli olabilir. Serum CK dü-zeyleri yüksektir. Lipid depo miyopatileri ve yağ oksidasyon bozuklukları da egzersiz intola-
ransı ile dikkat çeker. Karnitin ve Karnitin pal-mitoltransferaz (KPT) eksikliği ender bulun-makla beraber egzersiz intolaransı ile seyreden myopatilerin sebeplerindendir. Egzersizi taki-ben kaslar şiş, duyarlı ve güçsüzdür. Ancak, gli-kojen depo hastalıklanndaki gibi kas ağrısı süre-since kontaktür gelişmez. Mitokondriyal hasta-lıklar ise, multisistemik bulgularla seyrebilen genetik ve fenotipik olarak çok çeşitlilik göste-ren geniş bir yelpaze oluşturur. Pür miyopati ile seyredenler her yaşta başlayabilir. Kuş ak-eks-tremite tipi veya fasioskapulohumeral distrofile-ri taklit edebildiği gibi myoglobinürili ya da myoglobinürisiz sadece egzersiz intolaransı ile seyredebilen tipleri vardır (3,11,12)
Metabolik miyopatiler ve mitokondriyal hasta-lıklarda nörolojik semptomların benzerliği ve geçici olabilmesi nedeniyle nörolojik muayene her zaman tanıya götürmez. EMG bulguları, en-zim düzeyleri, kan laktat-pruvat düzeyleri de-ğişkenlikler gösterebilir. Kesin tanı her zaman kas biyopsisi ile mümkündür. KPT eksikliğinde ve nukleotit metabolizma hastalığı olan "myo-adenilat deaminaz eksikliği"nde ise kas biyopsi-si dahi normal olabilir. Özellikle enzim çalış ma-sı gerekmektedir. Ancak, her ikisi içinde egzer-siz intoleransı dışında ağrılı kas kramplan ve myoglobinüri tipiktir (3,11,12) Olgumuzda eg-zersiz intoleransı ile var olan kas hareketleri me-tabolik miyopatilerdeki gibi ağrılı uzun süreli kasılmalar ve kramplar şeklinde değildi. Miyog-lobinüri düşündürecek idrar bulguları yoktu. Mitokondriyal hastalıklarda ise, uzamış kası l-ma, miyotoni-miyokimi benzeri hareketler ta-nımlanmıyordu. Ancak, yine de kas biyopsisi yapıldı. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöropatoloji Labaratuvan'nda değerlendirilen kas dokusu normal olarak rapor edilerek metabolik ya da mitokondriyal hastalık düşündürecek yapısal ve biyokimyasal özellikler görülmediği bildirildi.
Tekrarlanan ölçümlerde hafif düzeyde T4 yük-sekliği saptanan hastaya endokrinoloji konsül-tasyonu ile hipertiroidi tedavisi başlandı. Teda-vinin birinci haftasında şikâyetlerinde belirgin azalma olurken, bir ay sonra yapılan kontrol muayenesinde sistemik ve nörolojik muayene-nin normale döndüğü kaydedildi. Egzersiz ve perküsyonla kas hareketi oluşmuyordu. Olgu-nun yaşdaşlanyla benzer efor kapasitesine ulaş -tığı ifade ediliyordu. Geçen beş yıl içinde semp-tomsuz hiçbir zaman dilimi yokken, ilk kez hi-pertiroidi tedavisiyle düzelme görülüyordu. Bu olgudaki tedavi tanıya götüren anahtar oldu. As-lında olgudaki terleme, tremor, çarpıntı ve erken yorulma şikâyetleri hipertiroidinin sistemik bul-gularıydı. Egzersiz ve perküsyonla ortaya çıkan kas hareketi kavram kargaşası yaratmıştı. Klasik bilgilerde hipertiroidide kramplar, miyokimi ve fasikülasyonlann görülebildiği bilinir. Hiperti-roidi ile myotoni birlikteliğine ise, rastlanama-mıştır (3,4,6,7). Klasik bilgilerde tirotoksikoz ile olan periyodik paralizi hipokalemik olup klasik hipokalemik periyodik paralizilerde miyotoni-nin görülmediği bildirilmektedir (3,7). Olgumuz-da periyodik paralizi kiniği olmadığı gibi potas-yum düzeyleri normaldi. Egzersiz ve perküs-yonla ortaya çıkan kas hareketi elektrofizyolojik olarak normal istemli kas kasılmasına benzer motor ünit potansiyelleri olarak değ erlendiril-mişti. Gözlem ile miyotoni-miyokimi benzeri olarak tanımladiğımız bu hareketlerin, hipertiro- idinin etkilediği membran uyanlabilirliği sonu-cu artmış kas cevabı olduğu düşünüldü.
Tedaviden tanıya ulaşılan bu olgu tiroid hormon düzeyi yüksekliğinin alışılagelmişin dışında hafif düzeylerde dahi sistemik bulgulann yanı sıra nö-rolojik bulgularla da seyredebildiğini gösterdi. KAYNAKLAR
1. Shaw P7: Thyroid disease and the nervous system. Ne- urology and General Medicine. Ed: Aminoff MJ. Third
DÜZELTME
Düşünen Adam Dergisi'nin 2004, 17 (4): 205-208. sayfaları arasında yer alan "İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve Sialik Asit" başlıklı yazının yazarlarının çalıştıkları kurum, dizgi hatası nedeniyle, "Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları
Hastanesi 3. Psikiyatri Servisi" olarak yazılmıştır. Doğrusu "*Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ** İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp ve Araştırma Enstitüsü" olarak düzeltir, bu hatadan dolayı özür dileriz.
Editör
Artmış Kas Cevabı ile Dikkat Çeken Bir Hipertiroidi Olgusu Yıldırım, Varlıbaş, Örken, Akpınar, Tireli
edition. Philelphia, Pennsylvania, Churchill Livingstone 317-341,2001.
2. Maurice V, Allan HR: Principles of Clinical Myology:
The Metabolic and Toxic Myopathies. Principles of
Neuro-logy. Ed: Maurice V, Allan HR. Seventh edition, New York, McGrow Hill, 1512-1528, 2001.
3. Engel AG: Metabolic and endocrine myopathies.
Disor-ders of Voluntary Muscle. Ed: Walton J. Fifty edition, UK. Churchill Livingstone, 811-868, 1988.
4. Walton J: Clinical examination, differential diagnosis
and classification. Disorders of Voluntary Muscle. Ed:
Walton J. Fifty edition, UK. Churchill Livingstone, 487-518, 1988.
5. Preston DC, Shapiro BE: Basic Electromyography:
Analysis of Spontaneous Activity. Electromyography and
Neuromuscular Disorders. Clinical-Electrophysiologic
Correlations. USA, Butterworth-Heinemann, 179-190, 1998.
6. Harper PS: The Myotonic Disorders. Disorders of Vo-
luntary Muscle. Ed: Walton J. Fifty edition, UK. Churchill Livingstone, 569-587, 1988.
7. Tunçbay T: Tunçbay E. Myotonik Hastalıklar. Nöro-
müsküler Hastalıklar. Nobel Tıp Kitabevi, İzmir, 464-497,
2004.
8. Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F: Electrophysiology and
molecular pharmacology of muscle channelopathies. Rev Neurol 160:(5pt 2), 43-48, 2004.
9. Jurkat-Rott K, Lerche H, Lehmann-Horn F: Skeletal muscle channelopathies. J Neurol 249: 1493-1502, 2002. 10. Ricker K, Lehman-Hom F, Moxley RT. Myotonia Fluctuans. Arch Neurol 47: 268-273, 1990.
11. Omgreen MC, Ejstrup R, Vissing J: Effect of diet on
exercise tolerance in carnitine palmitoyltransferase II
defi-cienci. Neurology 61:559-561, 2003.
12.Taivassalo T, Jensen TD, Kenneway N, et al: The
spec-tııım of exercise tolerance in mitochondrial myopathies: a
study of 40 patient . Brain 126: 413-423, 2003.
