T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GROWTH – DİFFERENTİATİON FACTOR 5’İN
UMBLİKAL KORD KANINDA ÖLÇÜLMESİ VE
NEONATAL SONUÇLARLA İLİŞKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. ADNAN AZİZOĞLU TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GROWTH – DİFFERENTİATİON FACTOR 5’İN
UMBLİKAL KORD KANINDA ÖLÇÜLMESİ VE
NEONATAL SONUÇLARLA İLİŞKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Adnan AZİZOĞLU TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
TEŞEKKÜR
Bu çalışma Dicle Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi Tarafından Desteklenmiştir. Proje numarası: TIP.15.027
Tez çalışmam sırasında bilgi, birikim ve tecrübeleri ile bana yol gösteren ve destek olan değerli tez danışman hocam Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL’a,
Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ’a, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Anabilim dalımızın değerli öğretim üyeleri Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, diğer hocalarım Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Murat SÖKER, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU, Doç. Dr. Velat ŞEN, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Doç. Dr. Alper SOYLU, Yrd. Doç. Dr. İlhan TAN, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR, Yrd. Doç. Dr. Kamil YILMAZ’’a teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlık süresi boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca bölümümüzün hemşire ve personellerine teşekkür ederim.
Bu zamana kadar bana desteğini esirgemeyen aileme ve bu süreçte bana destek olan sevgili eşime teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr. Adnan AZİZOĞLU Diyarbakır-2017
ÖZET
GROWTH – DİFFERENTİATİON FACTOR 5’İN UMBLİKAL KORD KANINDA ÖLÇÜLMESİ VE NEONATAL SONUÇLARLA İLİŞKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
GDF-5 (Growth differentiation factor 5) , Cartilage Derived Morfogenetic protein 1 (CDMP1) olarak bilinen bir TGF-β süper ailesi üyesidir. GDF-5 geni 20q11.2 kromozom bölgesinde lokalize, 21,424 baz çifti uzunluğunda, 4 ekzona sahip anlamlı zincir üzerinde bulunan bir gendir. GDF-5 ilgili yapılan çalışmalarda, 5 genindeki mutasyonların kondroplaziyle ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. GDF-5, hem in vitro hem de in vivo nigrostriyat dopaminerjik nöronların hayatta kalmasını iyileştirmek ve yaralanmalara karşı korumak için güçlü etkilere sahip olduğu gösterilen nörotrofik bir proteindir. Bazı çalışmalar, GDF-5'in gelişmekte olan fare ventral mezensefalonun'da progenitör hücrelerde dopaminerjik bir fenotip oluşturmada rol oynayabileceğini önermişlerdir. GDF-5'in bu özellikleri, Parkinson hastalığı için terapötik yaklaşımları amaçlayan çalışmalara aday olmasını sağlamıştır. Literatürü taradığımızda GDF-5’in iskelet sistemi, kardiyovasküler sistem ve SSS hastalıkları ile ilişkili olabileceği ile ilgili çalışmalar mevcuttur.
Bu çalışmada 2015-2016 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğan 180 bebeğin kordonundan alınan kanlardan GDF-5 düzeyi çalışıldı. Serum GDF-5 düzeyleri ticari kit kullanılarak kantitatif Sandwich immunassay yöntemi ile ölçüldü. Annelerin hastalıkları (eklampsi, plasenta previa, gestasyonel diyabetes mellitus, oligohidroamnioz vb.) belirlenip ve sınıflandırıldı. Bebeğin haftası, ağırlığı, cinsiyeti ve eğer hastalık durumu varsa (RDS, nöral tüp defekti, konjenital kalp hastalığı, kan uygunsuzluğu ve prematürite vb.) belirlenip ve sınıflandırıldı. Anne ve bebeğin hastalıkları, demografik durumları ve elde edilen verilerle karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizi sonucunda; bebeklerin demografik özelliklerine (cinsiyet, gebelik yaşı, doğum kilosu ve doğum şekli) göre GDF-5 değerlerin kıyaslandığında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bebeklerin postnatal dönem hastalıkları (RDS, nöral tüp defekti, konjenital kalp hastalığı, kan uygunsuzluğu ve prematürite vb.) ile
GDF-5 değerlerinin kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmadı. Maternal hastalıklara göre bebeklerin GDF-5 değerleri kıyaslandı. Eklampsi, gestasyonel diyabetes mellitus, oligohidroamnioz ve diğer tanılar (EMR, polihidroamnioz, hepatit B, trombositopenik purpura, akut romatizmal ateş, anemi, kronik akciğer hastalıkları, epilepsi, hipotiroidi, guatr ve vasküler hastalıklar)’da istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmadı. Plasenra previa tanısı olan anneninlerin GDF-5 değerleri kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
ABSTRACT
MEASUREMENT GROWTH - DIFFERENTIATION FACTOR 5 ON UMBILICAL CORD BLOOD AND ASSESSMENT OF THE RELATION TO
NEONATAL OUTCOMES
Growth differentiation factor 5 (GDF-5) is a member of the TGF-β superfamily known as Cartilage Derived Morphogenetic protein 1 (CDMP1) . The GDF-5 gene locates in the 20q11.2 chromosome region, a leader on a significant chain with 4 exons in 21,424 base pairs in length. In studies involving GDF-5, mutations in the GDF-5 gene have been shown to be associated with chondroplasia. GDF-5 is a neurotrophic protein that has been shown to have potent efficacy both in vitro and in vivo to improve the survival of nigrostriatal dopaminergic neurons and to protect against injury. Some studies suggest that GDF-5 may play a role in creating a dopaminergic phenotype in progenitor cells in developing mouse ventral mesencephalon. These features of GDF-5 have made it a candidate for a study aimed at therapeutic approaches to Parkinson's disease. When we review the literature, there are studies that suggest that GDF-5 may be associated with skeletal system, cardiovascular system and CNS disorders.
In this study, GDF-5 levels were studied from the blood taken from the cord of 180 babies born in the Department of Obstetrics and Gynecology between 2015-2016. Serum GDF-5 levels were measured by quantitative Sandwich immunoassay using a commercial kit. Mothers' diseases (eclampsia, placenta previa, gestational diabetes mellitus, oligohydroamnios, etc.) were identified and classified. Baby's week, weight, gender, and if there is a disease state (RDS, neural tube defect, congenital heart disease, blood impairment and prematurity etc.) ıdentified and classified. Maternal and infantile illnesses, demographic status and gained benefits were compared.
As a result of the statistical analysis; There was no significant relationship between GDF-5 values according to the demographic characteristics of the infants (gender, gestational age, birth weight and delivery type) . There was no statistically significant difference between GDF-5 values of postnatal diseases (RDS, neural tube
defect, congenital heart disease, blood incompatibility and prematurity etc.) of infants. GDF-5 values of infants were compared according to maternal diseases. No statistically significant results were found in eclampsia, gestational diabetes mellitus, oligohydroamnios and other diagnoses (EMR, polyhydroamnios, hepatitis B, thrombocytopenic purpura, acute rheumatic fever, anemia, chronic lung diseases, epilepsy, hypothyroidism, goiter and vascular diseases) . Statistical significance was found when GDF-5 values of the mother who had placenta previa diagnosis were compared.
İÇİNDEKİLER Sayfalar TEŞEKKÜR ... ÖZET ... ABSTRACT ... İÇİNDEKİLER ... ŞEKİL LİSTESİ ... TABLO LİSTESİ ... KISALTMALAR ... 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 2. GENEL BİLGİLER ... 2.1. Fetüs ... 2.1.1. Fetal Büyüme ve Gelişme ... 2.1.2. Fetal Distres ... 2.1.3. Maternal Hastalık ve Fetüs ... 2.1.4. Annenin İlaç ve Toksin Maruziyetinin Fetüs Üzerindeki Etkileri ... 2.2. Yenidoğan ... 2.2.1. Doğum Odası Bakımı ve İlk Bakım ... 2.2.2. Vücut Sıcaklığının Korunması ... 2.3. Prematürite ve İntrauterin Büyüme Geriliği ... 2.3.1. Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler ... 2.3.2. Erken Doğum ve Düşük Doğum Ağırlığı İle İlgili Faktörler ... 2.3.3. Prematüre Bebeklerin Genel Sorunları ... 2.4. Yenidoğan Hastalıkları ... 2.4.1. Asfiksi ... 2.4.2. Apne ve Peridyodik Solunum ... 2.4.3. Respiratuvar Distres Sendromu ... 2.4.4. Kronik Akciğer Hastalığı ... 2.4.5. Konjenital Kalp Hastalıkları ... 2.4.6. Patent Duktus Arteriozus ... 2.4.7. Nekrotizan Enterokolit ... i ii iv vi viii ix x 1 2 2 2 3 3 4 5 5 6 6 7 7 10 11 11 12 13 15 18 20 21
2.4.8. Sarılık ... 2.4.9. Kan uygunsuzluğu (ABO ve Rh uyuşmazlığı) ... 2.4.10. Anemi ... 2.4.11. Diyabetik Anne Bebeği ... 2.4.12. Prematüre Retinopatisi ... 2.4.13. Neonatal Sepsis ... 2.4.14. Nöral Tüp Defektleri ... 2.4.15. Hidrosefali ... 2.4.16. İntraventriküler Kanama ... 2.5. Yenidoğanın Nörolojik Gelişimi ... 2.6. Beyinin Gelişimini Etkileyen Nörotropik Faktörler ... 2.7. Growth and Differentiation Factor (GDF-5) ... 2.8. Kordon Kanı ... 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 4. BULGULAR ... 5. TARTIŞMA ... 6. SONUÇ ... 7. KAYNAKLAR ... 23 24 25 27 28 30 33 34 35 36 39 40 42 44 46 54 63 65
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfalar Şekil 1: Nöral tüp oluşumu ... Şekil 2: Embriyolojik dönemde beyin gelişim bölümleri ... Şekil 3: GDF-5 geninin kromozom üzerindeki lokalizasyonu ... 37 38 42
TABLO LİSTESİ
Sayfalar Tablo 1: Fetüs ve yenidoğanı olumsuz etkileyen ilaçlar ... Tablo 2: Yenidoğan Bebekte APGAR değerlendirmesi ... Tablo 3: Preterm doğumun belirlenebilir nedenleri ... Tablo 4: İntrauterin büyüme geriliği ile ilişkili risk faktörleri ... Tablo 5: İntraüterin büyüme geriliği veya gestasyon yaşına göre küçük olan
bebeklerin sorunları ... Tablo 6: BPD tanı ve sınıflandırılması ... Tablo 7: Konjenital kalp hastalıkların dağılımı ... Tablo 8: NEK’in klinik evrelemesi (Modifiye Bell kriterleri) ... Tablo 9: Prematürite retinopatisi nedenleri ... Tablo 10: Göbek kordonunun kan gazı değerleri ... Tablo 11: Bebeklerin demografik özellikleri ... Tablo 12: Bebeklerin prematür, term ve sağlıklı miad oranları ... Tablo 13: Bebeklerin postnatal dönemde hastalık ve oranları ... Tablo 14: Çalışmaya alınan bebeklerin annelerin hastalıkları ve sağlıklı
annelerin oranları ... Tablo 15: Doğum şekline göre postnatal hastalıkların görülme oranları ... Tablo 16: Bebeklerin gebelik haftasına göre postnatal hastalıkların sıklığı ... Tablo 17: Bebeklerin ağırlığına göre hastalıkların oranları ... Tablo 18: Bebeklerin cinsiyetine göre hastalık dağılımları ... Tablo 19: Bebeklerin demografik özelliklerine göre GDF-5 değerleri ... Tablo 20: Bebeklerin postnatal dönem hastalıkları, preterm, term ve sağlıklı
olanlar ve GDF-5 değerlerinin ortalaması ... Tablo 21: Maternal hastalıkların ve sağlık annelerin GDF-5 değerlerinin
ortalaması ... 4 6 8 9 10 16 17 22 29 43 46 47 47 48 48 49 50 50 51 52 53
KISALTMALAR
GDF-5 : Growth differentiation factor 5 İUBG : İntrauterin gelişme geriliği SSS : Santral sinir sistemi DDA : Düşük doğum ağırlığı ÇDDA : Çok düşük doğum ağırlığı HİE : Hipoksi iskemik ensefalopati RDS : Respiratuvar Distres Sendromu BPD : Bronkopulmoner displazi ROP : Prematüre retinopatisi KAH : Kronik Akciğer Hastalığı PDA : Patent duktus arteriyozus KKH : Konjenital kalp hastalığı VSD : Ventriküloseptal defekt
PS : Pulmoner stenoz
BAT : Büyük arter transpozisyonu ASD : Atriyal septal defekt
HSKS : Hipoplastik sol kalp sendromu
AS : Aort stenozu
PA : Pulmoner atrezi
TA : Trisküspit atrezisi
ACO : Aort koarktasyonu
AVSD : Atriyoventriküler septal defekt
TPVDA : Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
EKO : Ekokardiyografi
EKG : Elektrokardiyografi NEK : Nekrotizan enterokolit ROP : Prematüre retinopatisi İVK : İntraventriküler kanama RES : Retiküloendoteliyal sistemde MCV : Ortalama eritrosit hacmi
GDM : Gestasyonel diyabet
EMR : Erken membran rüptürü
GBS : Grup B streptokok
CRP : C-reaktif protein
USG : Ultrasonografi
MRI : Manyetik rezonans görüntüleme BOS : Beyin Omurilik Sıvısının
KİB : Kafa içi basıncı
GMİVK : Germinal matriks intraventriküler kanama PVL : Periventriküler lökomalazi
BDNF : Beyin kaynaklı nörotrofik faktör
NGF : Nöron growth factor
NT-3 : Nörotrofin-3
NT-4 : Nörotrofin-4
EN1 : Engrailed 1
EN2 : Engrailed 2
FGF-8 : Fibroblast büyüme faktörü-8
SHH : Sonik hedhegog
BMP : Bone Morfogenic Protein (Kemik morfogentik protein) TGF-β : Transforming growth factor-β
CDMP1 : Cartilage Derived Morfogenetic protein 1 CGT : Grebe tipi kondrodisplazisi
CHTT : Hunter-Thompson tipi kondrodisplazisi
BMPR1b : Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 1b
ROR : Orphan reseptör
VM :Ventral mesencefalon
rh : Rekombinant insan
6-OHDA : 6-hidroksidopamin
GDNF : Glial cell-derived neurotrophic factor
E14 : Embriyogenezin 14.günü
PCNA : Proliferatif hücre çekirdeği antijeni TH : Tirozin hidroksilaz
SN : Substansiya nigra
CDNF : Beyin dopamin nörotrofik faktör
MANF : Mesensefalik astrosit türevi nörotrofik faktör Rgdf-5 : Rekombinant GDF-5
KO : Knock-out tip fare
WT : Vahşi tip tip fare
MI : Miyokard enfarktüs
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Growth differentiation factor 5 (GDF-5); gelişmekte olan merkezi sinir sisteminde, iskelet ve eklem gelişiminde rol oynayan transforming growth factor beta ailesine ait olan bir proteindir. GDF-5 precartilajenöz mezenkimal yoğunlaşması esnasında salgılanabilir. Ayrıca; fibroblastlar, eklem kıkırdağı kondrositleri ve odontoblastlar tarafından da üretilir. GDF-5 etkisini, TGF-beta ailesinden reseptörleri ALK-6, BMP-RII veya Act-RII aracılık edebilir.
GDF-5'in birçok farklı etkileri vardır. Bu endotel hücreleri kemo-cezbedici ve plazminojen aktivatör aktivitesini regülasyonunda ile anjiogenezisi neden olabilir. Ayrıca dorsal kök gangliyon nöronları ve orta beyinin dopaminerjik nöronlarında nörotrofik etkileri vardır. GDF-5 nöronlar üzerinde doğrudan etki ile değil, astrositlerin aracılık ettiği nöroprotektif etkileri üzerinden yapmaktadır.
GDF-5 parmakların sinoviyal eklem oluşumunda belirgin bir rolü vardır. GDF-5 kıkırdağa mezenkimal dönüşümü teşvik ederek erken kıkırdak kütlesinin oluşumuna katkıda bulunabilir. Son olarak, sinovyal boşluğu oluşturulmasından sonra, GDF-5 eklem etrafında tendon ve bağ formasyonunu ve sinoviyal eklem ile bağlantılı kıkırdak genişlemesine (dolayısıyla, kemik uzamasına) neden olabilir.
Çalışmalar GDF-5’in santral sinir sistemi gelişiminde rolü olduğu gösterilmiştir. Nörotransmiter olarak özellikle orta beyinde dopamine yanıtı olan nöronların hayatta kalmasını artırdığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda in vitro olarak embiryonik dönemde farelerde ventral mezensefalondaki dopaminerjik nöronlarda GDF-5’in nörotropik ve nöroprotektif etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Yapılan in vivo Parkinson hastalığı oluşturulan erişkin farelerden yapılan çalışmalarda rekombinant GDF-5’in beyin içi enjeksiyonunda dopaminerjik nöronlar üzerinde nörotrofik ve onarıcı etkisinin olduğu gösterilmiştir.
Bu durum göz önünde bulundurularak çalışmamızda yenidoğan bebeğin anne karnında geçirdiği dönemlerde ve özellikle beyin gelişimi ile ilgili sıkıntıları göstermede birer gösterge olabilecek göbek kordon kanında GDF-5’in bir biyobelirteç olarak araştırmayı amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Fetüs
Üçüncü gebelik ayı başından doğuma kadarki devre içinde uterus içindeki canlıya fetüs denir. Fetal tıpta en çok üzerinde durulan noktalar; fetal büyüme ve gelişmenin saptanması, fetal iyilik hali veya stresin değerlendirilmesi, maternal hastalığın fetüsa etkilerinin değerlendirmesi, anneye verilmiş olan ilaçların fetüs üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi, fetal hastalık veya anomalilerin tanımlanması ve tedavisidir. Fetal fizyoloji hakkındaki bilgilerin artması; etkin fetal tedavi, fetal stres sırasında müdahale ve yenidogan bebeğin ve özellikle prematüre bebeklerin ekstrauterin yaşama adaptasyonuna yardımcı olma açısından daha iyi bir zemin oluşturmuştur (1).
2.1.1. Fetal Büyüme ve Gelişme
Antenatal ultrasonografi endikasyonları: gestasyonel yaşın tahmini (bilinmeyen tarihler, uterus büyüklüğü ve tarihler arası uyumsuzluk veya büyüme geriliği şüphesi, amniyotik sıvı hacminin saptanması, fetal ağırlığın belirlenmesi, plasentanın lokalizasyonunun ve fetüslerin sayı ve pozisyonlarının değerlendirilmesi ve doğumsal anomalilerin saptanması olarak bildirilmesi açısından emin ve güvenilir bir işlemdir. Fetal büyüme ultrasonografi ile 6-8. gebelik haftalarında değerlendirilebilmektedir. 1. trimesterde ultrasonografi ile gestasyonel yaşı belirlemede, baş-gluteal uzunluğunu ölçerek belirlenir. 2. trimesterden itibaren gestasyonel yaş tayini için bipariyetal çap kullanılır. Bipariyetal çap ölçümü ile 30. haftaya kadar gestasyon haftası ± 10 günlük bir yanılgı ile kesin olarak belirlenebilir. Gestasyonun daha ileri dönemlerinde yanılgı payı ± 3 hafta civarındadır. Term bebekte ise abdomen çevresi ve femur uzunluğunun ölçülerek gestasyonel yaşı belirlenir. Ultrasonografi ile 18-20. gestasyonel haftalarda gestasyonel yaşı ve fetal anatominin birlikte değerlendirilebileceği en uygun haftalardır. Fetal büyümeyi değerlendirmede seri taramalar yararlı olabilir. Akciğer matürasyonu amniyotik sıvının sürfaktan içeriğinin belirlenmesi ile değerlendirilebilir (1, 2).
2.1.2. Fetal Distres
Fetal sorunlar antepartum veya intrapartum dönemde oluşabilir; antenatal dönemde ise genelikle semptomsuz olur. Fetal ölüm riski yüksek olan kadınlar için antepartum fetal izlem fetüs için yararlı olacaktır. Bu riskli gebeler; abortus, intrauterin büyüme geriliği, oligohidramniyos veya polihidramniyos, çoğul gebelik, Rh uyuşmazlılığı, hipertansif hastalıklar, diabetes mellitus veya diğer kronik maternal hastalıklar, fetal hareketlerde azalma ve postterm gebelik hikayesi olan kadınlar olup antepartum fetal distresin en sık nedeni uteroplasental yetersizliktir. Fetal distres belirtileri klinik olarak; intrauterin gelişme geriliği (İUBG) , fetal hipoksi, fetal kan damarlarında vasküler direnç artışı ve şiddetli olduğunda mikst respiratuar ve metabolik (laktik) asidoz olarak belirlenir. Bu nedenle fetal intrauterin fetal ölümü, hipoksik beyin hasarını önlemek ve preterm doğum riski olan kadınlarda gebelik süresini uzatmak veya eğer fetüs zarar görecekse doğumu gerçekleştirmek için bu riskleri taşıyan kadınlarda fetal izlem yapılmalıdır (2, 3).
2.1.3. Maternal Hastalık ve Fetüs
Maternal hastalıklarda fetüs; abortus, ölü doğum veya prematürite ile sonuçlanabilir. Maternal hastalıklar enfeksiyöz ya da enfeksiyöz olmayan hastalıklar neden olabilir. Enfeksiyöz durumlarında fetüste konjenital anomaliler, nöral tüp defektleri, İUBG, mikrosefali, rubella gibi bazı enfeksiyonlar organogenez döneminde olursa konjenital malformasyonlar, koryoamniyonit, serebral beyaz cevher hasarı ve sonrasında serebral palsi gelişmesine neden olabilir (4). Enfeksiyöz olmayan hastalıklar özellikle gebelik eklampsi/preeklampsi, kronik hipertansiyon ve kronik renal hastalık uteroplasental dolaşım bozukluğu yaparak İUBG, prematürite ve intrauterin ölüme yol açar. Maternal diyabet olanlarda İUBG, prematürite, intrauterin ölüm, neonatal hipoglisemi, hipokalsemi, respiratuar distres sendromu, polisitemi, makrozomi, miyokardiyal disfonksiyon, sarılık ve doğumsal malformasyonlar gelişebilir. Maternal hipotiroidi veya hipertiroidi olanlarda infertilite, prematürite, fetal ölüm, abortus, nöral gelişim bozukluğu gelişebilir. Maternal sistemik lupus eritematozus, myastenia gravis, immün trombositopenik purpura ve graves hastalığı gibi otoimmün hastalıklarda antikorlar IgG yapısında
olduğundan plasentayı geçebilir. Sıklıkla yenidoğanda geçici rahatsızlılara yol açar (5, 6, 7).
2.1.4. Annenin İlaç ve Toksin Maruziyetinin Fetüs üzerindeki etkileri Gebe kadınların çoğunda gebelik süresi boyunca ilaç tüketmektedir. Bu ilaçlar; çoğunlukla demir ve vitaminlerden oluşmaktadır (8). Ancak kadınların %40’ı kullanmaması gereken (kategori C) ilaçları kullandığı tespit edilmiştir. Birçok kadın da mesleki, çevresel ya da evde kullanılan kimyasallara (böcek ilaçları, pestisidler, saç ürünleri gibi) zararlı olabilecek toksinlere maruz kalmaktadır. Bu tür maruziyetler fetüs üzerinde düşüklere, konjenital malformasyonlara neden olabileceği gibi gestasyonun son haftalarında veya doğum sırasında alınan ilaçlar yenidoğanın spesifik organ ve enzimlerini etkiler. Bazı ilaçların fetüs üzerinde etkileri tespit edilmiştir (Tablo 1) (9-13).
Tablo 1: Fetüs ve Yenidoğanı Olumsuz Etkileyen İlaçlar
İLAÇ ETKİLERİ
Alkol Konjenital kalp, SSS, ekstremite anomalileri; İUBG;
gelişme geriliği, dikkat eksikliği, otizm
Amfetaminler Konjenital kalp hastalıkları, İUBG, çekilme semptomları Karbamazepin Spina bifida, olası nöral gelişim geriliği
Karbonmonoksit Serebral atrofi, mikrosefali, nöbetler
Kokain Mikrosefali, Düşük doğum ağırlığı, İUBG, davranış
bozuklukları
Siklofosfamid Çoğul malformasyonlar
17 alfa-etinil testosteron (progestoral)
Dişi fetüsta maskülinizasyon
Hipertermi Spina bifida
Lityum Ebstein anomalisi, makrozomi
6-merkaptopürin Düşük
Fenitoin Konjenital anomaliler, İUBG, nöroblastom, kanama (vit
K eksikliği)
Prednizon Oral yarıklar
Kinin Abortus, trombositopeni, sağırlık
Seçici serotonin gerialım inhibitörü
Konjenital anomali riskinde hafif artış Stilbestrol (dietilbestrol: DES) Adölesan vajinal adenokarsinom
Tetrasiklin İskelet gelişim geriliği, diş pigmentasyonu, enamel hipoplazisi, katarakt, ekstremite malformasyonları Valproat Spina bifida, fasiyal ve kardiyak anomaliler, ekstremite
kusurları, nörolojik fonksiyonlarda bozulma
Vitamin D Supravalvular aortik stenoz, hiperkalsemi
2.2. Yenidoğan
Yenidoğan (neonatal) periyodu doğumda başlar (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) ve yaşamın ilk bir ayını içerir. Perinatal dönem, gestasyonun 28. haftasından doğum sonrası 7. güne kadar geçen dönemdir. Doğum sonrası 1-28. gün arasındaki dönem neonatal dönemdir ve çok erken (doğum-ilk 24 saat), erken (ilk 24 saat-7 gün) ve geç (7-28 gün) neonatal dönem olarak sınıflandırılabilir. Yenidoğan bebeğin fizyolojik değişimi tamamlamak için neonatal dönem çok önemli bir dönemdir. Yüksek neonatal morbidite ve mortalite oranları bu dönemde yaşamın kırılganlığını gösterir. İlk bir yaştaki ölümlerin yıllık oranı yaşamın herhangi bir dönemindeki ölüm yüzdelerini 70’li yaşlara kadar yakalayamaz. Bir bebeğin anne karnındaki yaşamdan anne karnı dışındaki yaşama geçişi birçok biyokimyasal ve fizyolojik değişim gerekmektedir. Yenidoğanın problemlerinin çoğu asfiksiye bağlı uyum bozukluğu, prematüre doğum, hayatı tehdit eden doğumsal anomaliler ya da doğum eyleminin olumsuz etkilerine bağlı (14, 15).
2.2.1. Doğum Odası Bakımı ve İlk Bakım
Düşük riskli bebekler doğumdan hemen sonra ağız, farenks ve burunlarındaki sıvı, mukus, kan ve diğer amniyotik artıkların temizlenmesi için baş aşağı pozisyona alınmalıdır. Eğer ağız ve burunda fazla miktarda sıvı mevcutsa, bir steril spançla ağzın silinmesi ve aspirasyon kateteri ile aspirasyon yapılmalıdır. Genel durumu iyi olan sağlıklı yenidoğan, anne-bebek arasındaki bağın sağlanması ve emzirmenin başlatılması için doğum sonrası annesine verilmelidir. Solunum sıkıntısı bulguları varsa bebekler gözlem amaçlı radyant ısıtıcı altına yerleştirilmeli ve takibe alınmalıdır. APGAR skoru, doğumdan hemen sonra yenidoğanların sistematik olarak değerlendirilmesini sağlayan pratik bir metottur (Tablo 2). APGAR skoru doğumdan sonra 1/5 ve bazen 10/20. dk’larda bakılmalıdır. Yenidoğan bir bebeğin resusitasyon ihtiyacı olup olmadığı varsa resusitasyona yanıtını öğrenmede faydalıdır (14, 16).
Tablo 2: Yenidoğan Bebekte APGAR Değerlendirmesi
BELİRTİ 0 puan 1 puan 2 puan
Kalp hızı Yok <100 >100
Solunum çabası Yok Yavaş, düzensiz İyi, ağlayarak
Kas tonusu Gevşek Ekstremitelerde hafif
fleksiyon
Aktif hareket Burun deliğine sokulan
katetere cevap
Yok Yüz buruşturma Öksürme,
hapşırma Renk Mavi-soluk Vücut pembe ekstremiteler mavi Tamamen pembe 2.2.2. Vücut Sıcaklığının Korunması
Yenidoğan bebeğin vücut yüzey alanı erişkinin yaklaşık 3 katı kadar olması üzerine hipotermi açıdan risk altındadırlar. Düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklerde subkutan yağ dokusu azdır. Bu neden ile erişkinlere oranla 4 kat daha fazla ısı kaybı olur. Vücut sıcaklığının sağlanması büyük çapta doğum tartısına bağlıyken, ısı kaybı yüzey alanına bağlıdır. Isı kaybı konveksiyon, kondüksiyon, radyasyon ve akciğer ile ciltte buharlaşma ile olur. Yenidoğan bebekler ısı kaybı olduğunda pek çok sorunla karşılaşabilir. Bunlar; metabolik asidoz, hipoksemi, renal sıvı ve solüt madde atılımında artış ve hipoglisemidir. Isı kaybı olduğunda bebeklerde invivo katekolamin (norepinefrin) artışına neden olur. Bu artışa bağlı bebekler vücut sıcaklığını artırmak için kas aktivitesini, metabolik hızı ve oksijen tüketiminde artışa sebep olacaktır. Hipoglisemik ya da hipoksemik bebekler soğuğa maruz kaldığında oksijen tüketimini artıramayacağından vücut sıcaklıkları daha çabuk düşeceklerdir. Bu nedenle, ısı kaybını azaltmak için doğum sonrası bebekler kurulanmalı ve radyant ısıtıcı altına yerleştirilmelidir. Bebeğin anne ile olan cilt cilde temas ile vücut ısısını artıracağından durumu stabil olduğunda hemen anne kucağına verilmelidir (16).
2.3. Prematürite ve İntrauterin Büyüme Geriliği
Dünya Sağlık Örgütü tarafından, son adet döneminin ilk gününden başlayarak, 37. haftaya kadar canlı doğan bebeklerin tümü “prematüre” diye tanımlandırılmıştır. Düşük doğum ağırlığı (LBW: DDA: <2500 gr); prematüriteye ve/veya intrauterin
büyüme geriliğine (İUBG, aynı zamanda SGA olarak da nitelenebilir) bağlı olabilir. Prematürite ve İUBG'de neonatal mortalite ve morbidite yüksektir (16).
2.3.1. Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler (ÇDDA)
ÇDDA olan bebekler çoğunlukla prematüre olup ağırlığı 1500 gr'dan azdır. ÇDDA bebekler, neonatal ölümlerin ve sorunlu bebeklerin %50'sinden fazlasını kapsamaktadır. Yaşam şansları doğum kiloları ile ilişkilidir. Yaşama şansı 500-600 gr arasında yaklaşık %20 iken 1250-1500 gr arasında olanlarda>%90 olarak tespit edilmiştir. Son zamanlarda perinatal dönem bakımındaki gelişmeler göz aldığımızda ÇDDA olan bebeklerde yaşam yüzdesinin artığı izlenmiştir. ÇDDA bebeklerin hastaneye yatışları genellikle prematürite sekeli, enfeksiyonlar, nörolojik komplikasyonlar ve psikososyal sorunlar olması üzerine yapılmaktadır (16, 17, 18).
2.3.2. Erken Doğum ve Düşük Doğum Ağırlığı İle İlgili Faktörler
Düşük sosyoekonomik düzey; prematürite ve İUBG ile pozitif bir ilişkisi vardır. Annelerde yetersiz beslenme, anemi ve hastalık, yetersiz prenatal bakım, yanlış ilaç kullanımı, obstetrik komplikasyonların oranları yüksek ve annenin hikayesinde üreme sağlığı problemleri (düşükler, ölü doğum, prematüre veya DDA olan bebekler) nedenlerden dolayı bu annelerin bebeklerinde prematürite ve İUBG daha sık görülmüştür. Aynı zamanda tek ebeveynli aileler, adölesan gebelikler, iki gebelik arasındaki sürenin az olması ve çocuk sayısının dörtten çok doğurmuş anneler de sayılabilir (16).
Preterm doğumun etiyolojisi fetal, plasental, uterusa bağlı ve matemal faktörler olarak sınıflandırılabilir (Tablo 3) (16).
Fetal Fetal distres Çoğul gestasyon Eritroblastozis İmmün olmayan hidrops Plasental Plasental disfonksiyon Plasenta previa Abrupsiyo plasenta Uterin
Bikornuat uterus (iki boynuzlu uterus) Serviks yetersizliği (prematüre dilatasyon) Maternal
Preeklamsi
Kronik hastalık (Siyanotik kalp hastalığı, renal hastalık)
Enfeksiyon (listeria monosytogenes, grub B steptokok, idrar yolu enfeksiyonu, bakteriyel vajinozis, koriyoamniyonitis)
İlaç bağımlılığı (kokain) Diğer
Erken membran rüptürü Polihidramniyos
İyatrojenik Travma
İUBG etiyolojisi fetal, plasental, maternal faktörlere göre sınıflandırılabilir (Tablo 4) (16).
Tablo 4: İntrauterin büyüme geriliği ile ilişkili risk faktörleri
Fetal
Kromozomal bozukluklar (otozomal trizomiler)
Kronik fetal enfeksiyonlar (sitomegalik inklüzyon hastalığı, konjenital rubella, sifilis) Konjenital anomaliler
Radyasyon Çoğul gebelik Pankreatik hipoplazi
İnsülin yetersizliği (insülinin yapım veya fonksiyon bozukluğu) İnsüline benzer büyüme faktörü tip 1 eksikliği
Plasental
Azalmış plasental ağırlığı veya selülaritesi veya her İkisi Yüzey alanında azalma
Villöz plasentit (bakteriyel, viral, parazitik) İnfarkt
Tümör (koriyoanjiyoma, mol hidatiform) Plasental ayrılma
İkiz transfüzyon sendromu Maternal
Toksemi
Hipertansiyon veya renal hastalık veya her ikisi
Hipoksemi (yüksek rakım, siyanotik kalp veya akciğer hastalığı) Malnütrisyon (mikrobesin veya makrobesin eksikliği)
Kronik hastalık Orak hücreli anemi
İlaçlar (narkotikler, alkol, sigara, kokain, antimetabolitler)
Düşük doğum ağırlığına neden olan birçok faktör; prematüre ve İUBG bebekler için ortaktır. İUBG, fetüsün besin ve oksijen azalmasına karşı geliştirdiği normal bir tepki olabilir. Bu nedenle, sorun İUBG’den çok süregelen malnütrisyon ve hipoksidir. Benzer şekilde, bazı preterm doğumlarda, intrauterin çevrenin dezavantajının artması nedeni ile erken doğum gereksinimi olabilir (16).
Simetrik İUBG: Baş çevresi, boy ve kilo eşit olarak etkilenir. Genellikle daha erken yaşlarda olur. Enfeksiyöz, kromozomal, genetik, malformasyon, teratojenik ve ciddi maternal hipertasyon gibi hastalıklar neden olur. Bu bebeklerin gestasyon yaşı önemlidir. Çünkü yanlış tahminler gereksiz İUBG tanısı konulmasına neden olabilir (19).
Asimetrik İUBG: Baş büyümesi nispeten korunur. Genellikle daha geç başlar. Annenin beslenme yetersizliği ve maternal vasküler hastalıklar (preeklamsi,
kronik hipertansiyon) ile ilişkilidir (20). İUBG olan bebeklerin problemleri tablo 5'de görülmektedir (16, 21).
Tablo 5: İntraüterin büyüme geriliği veya gestasyon yaşına göre küçük olan bebeklerin sorunları
PROBLEM PATOGENEZ
İntraüterin fetal kötüleşme
Hipoksi, asidoz, enfeksiyon, fetal anomali
Perinatal asfiksi Doğum sırasında düşük uteroplasental perfüzyon+/-kronik fetal-hiposi-asidoz, mekonyum aspirasyon sendromu
Hipoglisemi Düşük doku glikojen depoları, azalmış glukoneogenez,
hiperinsülinizm, hipoksi nedeni ile artmış glukoz ihtiyacı, hipotermi
Polisitemi-hiperviskozite
Fetal hipoksi ile beraber artmış eritropetin yapımı Azalmış oksijen
kullanımı/ hipotermi
Hipoksi, hipoglisemi, zayıf deri altı yağ dokusu
Dismorfoloji Sendrom anomalileri, kromozomal-genetik bozukluklar,
oligohidramniyosa bağlı deformasyonlar, TORCH enfeksiyonları (toksoplazma, diğer ajanlar, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks)
2.3.3. Prematüre bebeklerin genel sorunları (21):
Solunum: Respiratuar distres sendromu (hiyalen membran hastalığı), bronkopulmoner displazi, pnömotoraks, pnömomediastinum, interstisyel anfizem, konjenital pnömoni ve apne.
Kardiyovasküler: Patent duktus arteriyozus, hipotansiyon, bradikardi (apne ile birlikte).
Hematolojik: Anemi (erken veya geç başlangıçlı).
Gastrointestinal: Yetersiz gastrointestinal fonksiyon, nekrotizan enterokolit, hiperbilirubinemi, gastrointestinal perforasyon.
Metabolik-endokrin: Hipokalsemi, hipoglisemi, hipergilsemi, geç metabolik asidoz ve düşük tiroksin düzeyi.
Merkezi sinir sistemi: İntraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi, konvülziyonlar, prematüre retinopatisi, sağırlık ve hipotoni.
Renal: Hiponatremi, hipernatremi, hiperkalemi, renal tübüler asidoz, renal glukozüri ve ödem.
Diğer: Enfeksiyonlar (konjenital, perinatal, nazokomiyal: bakteriyel, viral, fungal, protozoal).
2.4. Yenidoğan Hastalıkları 2.4.1. Asfiksi
Asfiksi, organizmanın oksijenizasyon bozukluğu olup, klinik olarak hipoksi, iskemi neticesinde gelişen hiperkapni ve asidoz ile karakterize olan klinik tablodur. Perinatal asfiksi en baştan, yenidoğanlarda ve çocuklarda akut mortalite ve kronik sekellerin (serebral palsi, epilepsi, mental retardasyon gibi) oluşum sebebidir. Yaygınlık %0,2-0,4 olarak bildirilmektedir. Pretermlerde insidansı daha yüksektir. Vakaların %90’ında doğum eyleminden önce (antepartum) ya da doğum eylemi anında (intrapartum), %10’unda ise doğum sonrası nedenlere bağlı olarak izlenilir. Asfiksi infant ve çocuklarda en sık sebebi ensefalopatidir (22).
Asfiksi dünya çapında erken neonatal mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. İntrapartum ölü doğumlar ve erken neonatal ölümler de dahil olmak üzere yaklaşık iki milyon perinatal ölümden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Asfiksinin son on yıl içinde düşük ve orta gelirli ülkelerdeki yeni doğan ölümlerin yaklaşık %25'ini tuttuğu rapor edilmiştir. Yüksek gelirli ülkelerde ise tüm gebelik yaşlarını dikkate alarak mortalitenin %7,1'ini oluşturmaktadır (23, 24).
Doğuma yakın dönemde hipoksik iskemik ensefalopati ile sonuçlanacak kadar hipoksiye maruz kalmış bebekte aşağıdaki 4 kriterin olması beklenir (22, 25):
1. Umblikal kord pH<7.00 olması
3. Hipoksi iskemik ensefalopati (HİE), nöbet, koma ve hipotoni 4. Multiorgan yetmezliği
Tedavide genel destekleyici yöntemler dışında bir öneri bulunmamaktadır. HİE’li olgularda hipotermi tedavisi kabul görülmüştür. Uzun dönemde nörogelişimsel sonuçların hipotermi tedavisiyle daha iyi olduğu gösterilmiştir (26).
2.4.2. Apne ve Peridyodik Solunum
Apne, solunumun 15-20 sn veya daha uzun süre durması ve buna bradikardi (100/dk’dan az kalp atımı) veya belirgin desatürasyonun eşlik etmesidir. Üç tipi vardır. Miks apne en sık görülen tipidir. Santral apne ikinci sıklıkta görülür (27).
1. Santral apne: Santral sinir sistemi (SSS) kaynaklıdır ve solunum çabasının durmasına bağlı gaz akımının olmamasıdır. Görünme sıklığı %40 oranındadır, solunum eforu yoktur ve diafragma hareketsizdir (27, 28).
2. Obstrüktif apne: Solunum çabasının devam etmesine rağmen soluk alıp verememesinin nedeni solunum yolarının obstrüktif olmasıdır. Görülme sıklığı %10 oranıdadır en çok da yaşamın ilk günlerinde kendini gösterir (27, 28).
3. Miks apne: Santral ve obsrüktif tiplerin bir arada olmsıdır. %50 oranında görülür (27, 28).
Periyodik solunum: 20 sn’lik normal bir soluum sürecinde, ≥ 3 sn devam eden, üç veya daha fazla apne atakların olmasıdır. Yenidoğan döneminde sık görülür. Miadındaki bebekte apne ve periyodik solunum sıklığı kesin olarak bilinmemektedir. Doğum ağırlığı <1500 gr olan bebeklerin %50’den fazlasında ve doğum ağırlığı <1000 gr olan bebeklerin %90 kadarında apne oluşur. Bebeklerin %30’unda ise periyodik solunum vardır. Apne ve periyodik solunumun patolojik olarak aynı olabileceği ve apnenin periyodik solunumun ileri bir formu olabileceği düşünülmektedir (29).
Risk faktörleri (30):
1. Hipoksi ve hipovolemi yapan nedenler 2. Hipokalsemi
3. Hiponatremi, asidoz 4. Hipotermi, hipertermi 5. Hipoglisemi
6. NEK
7. İVK, PVL, hidrosefali
8. Hipoksemik iskemik esefalopati 9. PDA ve sağdan sola şant
10. Gastroözofageal reflü 11. Bakteriyemi, sepsis 12. Lokal infeksiyonlar
13. İlaçlar veya anestezik maddeler 14. Artan çevre ısısı
15. Anemi
16. Uyku pozisyonu 17. Prematürite
2.4.3. Respiratuvar Distres Sendromu (RDS)
RDS ve RDS’nin erken-geç komplikasyonları, bebeklerin morbidite-mortalite en önemli nedeni ÇDDA’dır. RDS’nin en sık nedeni, erken doğum nedeniyle akciğerlerin gelişimini tamamlanmaması ve sürfaktan eksikliğine bağlı olarak gelişen preterm bebeklerden kaynaklanmaktadır (31).
RDS görülme sıklığı bebeğin doğum haftası ile ters orantılıdır. 28-30 haftalarda %70, 26-28. haftalarda %50-85, 30-31. haftalarda %40 sıklıkta, 34. haftada %10-15’e ve 36. haftada %1’e düşer. Diğer risk faktörleri ikinci ikiz eşi olarak doğum, aile öyküsünün olması, annede diyabetes mellitus varlığı, erkek cinsiyet, sezaryan doğum ve çoğul gebeliktir (31, 32).
Doğum sonrası ilk saatlerde bebek genelikle solunum ile ilgili septomları sıkıntılı olmaktadır. Bu bebeklerde fizik muayene olarak; akciğer solunum seslerinde azalma, ral, apne, solukluk, bradikardi, hipotansiyon ve ödem gibi bulgular ek olarak izlenebilir (31).
Akciğer grafisinde yaygın retikülogranüler patern ve hava bronkogramların olması, hiç havalanmayan akciğerde ise buzlu cam görüntüsü tanısal olarak görünmektedir. Pnömotoraks, konjenital anomali, yaş akciğer ve pnömoni gibi solunum sıkıntısı yapabilen hastalıklar da ayırıcı tanısında akciğer grafisi önemli yer
tutar. Bu hastaların kan gazlarında genellikle respiratuar asidoz ve hipoksemi görülmektedir (31, 32).
Tedavi olarak antenatal steroid, postnatal sürfaktan uygulamaları ve yeni ventilasyon teknikleri sayesinde RDS’ye bağlı mortalite- morbidite son yılarda azalmıştır (31).
Sürfaktan ve mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde erken dönem komplikasyonlar olarak hava kaçakları, pnömoni, santral, sinir sistemi kanamaları ve sepsis en ciddi olandır, geç dönemde ki komplikasyonlar ise; bronkopulmoner displazi (BPD) ve prematüre retinopatisi (ROP) ’dir (31).
RDS’den Koruyucu Faktörler ve Önlem (31): 1. Prematüre doğumların önlenmesi.
2. Antenatal steroid uygulanması: Akciğer de bulunan fibroblastlarından fibroblast pnömosit faktör (FPF) salınımını streroid tarafından yükselir. FPF tip 2 pnömositlerden sürfaktan fosfolipidlerinin oluşumunu uyarır. RDS sıklığını ve ağırlığını belirgin olarak azaltan, erken doğum tehditi olan 23-34. haftaları arasındaki tüm gebeliklere önerilir. Önerilen tedavi protokolü 24 saat ara ile12 mg betametazon im (toplam 2 doz) veya 12 saat ara ile 6 mg deksametazon im (toplam 4 doz) verilmesi önerilir.
3. Profilaktik sürfaktan uygulanması: Prematüre bebeklerden RDS açısından risk arzedenlerden doğum sonrası vakit kaybetmeden sürfaktan tedavisi uygulanması insidansı belirgin olarak azaltığı görülmüştür.
4. Perinatal asfiksinin önlenmesi: Asfiksinin sürfaktan üretimini azaltarak RDS insidansını ve derecesini artırmaktadır. Bu nedenle antenatal bakım, fetal distres bulgularının yakın takibi düzenli biçimde yapılmaktadır. Asfiksi riskini azaltmak için doğum sonrası uygun resusitasyon, transport ve kardiovasküler desteğin yapılmalı, hipoterminin önlenmesi gerekmektedir.
5. İntrauterin enfeksiyonların önlenmesi: Bakteriyel vajinozis, üriner enfeksiyon ve korioamniyonit gerek erken doğumu başlatarak gerekse de inflamasyona bağlı sitokin yanıtı oluşturarak sürfaktan yetersizliği yapar. Bu nedenle RDS’den korunmada antenatal dönemde enfeksiyonların kontrolü önem arz eder.
Klasik bronkopulmoner displazi (BPD), yaşamın ilk günlerindeki solunum yetmezliği sonrasında devam eden neonatal kronik akciğer hastalığıdır. İlk kez 1967 yılında Northway ve arkadaşları tarafından ilk yapılan BPD (klasik BPD) tanımlamasında 30-37. gebelik haftasında doğmuş bebeklerin RDS sebebiyle yüksek basınç ve oksijen ile ventilasyondan sonra gelişen tablo olarak tanımlanmıştır. Yeni tanımlamada postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen ihtiyacının ya da oksijen gereksiminin postnatal 28. günden sonra da devam etmesi ve akciğer grafisinde oluşan değişikliklerin kalıcı olması şeklinde tanımlanabilir. Son zamanlarda gelişen teknolojiyle, antenatal steroid uygulamaları ile sürfaktan kullanımı ve ventilasyon tekniklerinin az travmatik olması BDP’nin meydana geliş şekli değişmiştir. Bu bebeklerde oluşan tablo “yeni BPD” veya “kronik akciğer hastalığı” şeklinde isimlendirilmiştir. Ventilasyon ihtiyacı az olan bebeklerde ilk başta birkaç gün süren geçici bir iyilik süresi sonrasın da giderek yardımcı solunum desteği ihtiyacında artış meydana gelmekte, bundan sonra akciğer fonksiyonlarında giderek hızlı bir şekilde bozulma ve oksijen ihtiyacında hızla artış olmaktadır. Bu hızlı bozulma dönemine daha çok sistemik bir bakteriyel enfeksiyon veya patent duktus arteriyozus (PDA) eşlik eder ve bundan dolayı BPD tablosu oturur. Radyolojik bulguların ortaya çıkışı daha geç olmaktadır. Hafif olgularda yaygın puslu görünüm, ağır olgularda da akciğer periferine uzanan ince/kaba dansiteler, havalanmada artış ve homojen olmayan görünüm olur (33).
BPD, oksijen ve/veya solunum desteği düzeyine göre hafif, orta ve ağır BPD şeklinde sınıflandırılmıştır (Tablo 6) (33).
Tablo 6: BPD tanı ve sınıflandırılması
<32 hafta ≥32 hafta
Değerlendirme zamanı
36. hafta veya taburcu
edilirken, hangisi önce gelirse
>28 gün, <56 veya taburcu edilirken, hangisi önce ise
Hafif BPD Oda havası Oda havası
Orta BPD <%30 oksijen gereksinimi >%30 oksijen gereksinimi Ağır BPD ≥ %30 oksijen gereksinimi
ve/veya pozitif basınçlı ventilasyon/nCPAP
≥ %30 oksijen gereksinimi ve/veya pozitif basınçlı ventilasyon/nCPAP ** Toplam 28 günden fazla oksijen ihtiyacı olan infantlarda
BPD’nin sıklığını etkileyen birçok risk faktörü arasında en önemlisi akciğer matüritesidir. BPD sıklığı doğum ağırlığının azalması ile artmakta ve doğum tartısı <1000 gr olan bebeklerin %30’unu etkilemektedir. Amerikan Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Ensititüleri Neonatal Araştırma Grubu’nun yaptığı ve 3848 aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeğin (<1000 gr) uzun bir dönemde yaptığı izlemler ile değerlendirilen bir çalışmada, BPD yaygınlığı %77, orta ve ağır BPD yaygınlığı ise %46 olarak bildirilmiştir (34).
BPD’de histopatolojik incelemesin de yeni bulguların eski bulgulardan farkı, azalmış ve dismorfik kapiller oluşum, alveol sayısında azalma ve basit alveol görünüm, interstisyel fibroproliferasyon, havayolu epitel değişiklikleri ve pulmoner hipertansiyon bulguları görülmektedir. Mikroskobik olarak incelendiğinde ise bazı alanlarda amfizematöz, alveoller ve kistik alanlar, bazı alanlarda da ise atelektazi görülmektedir. Buna bronşial mukozal kalınlaşma, epitelde metaplazi, interstisyel ödem, fibrozis, pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale bulguları eşlik etmektedir. Sonuç olarak alveol sayısında azalma ve gaz değişimini sağlayan yüzey alanı küçülmektedir (33).
BPD’de Tedavi
Mekanik ventilasyon: Solunum yetersizliği olan hastalarda tedavi amaçlı kulanılır. Kan gazında pH: 7,25-7,40, pCO2: 45-60 mmHg, pO2: 55-70 mmHg’da
tutulacak şekilde optimal basıncın ve oksijenin verilmesi akciğer hasarlanmasının azaltılması açısından önemlidir (35).
Oksijen: Kronik hipoksi pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve nörolojik morbiditeye sebebiyet verdiğinden dolayı hastanın hipoksemisini engeleyecek minimal oksijen konsantrasyonu sağlanmalıdır. Oksijen satürasyonunun %92-95 aralığında tutulması güvenli olacağı bildirilmiştir (36).
İlaç tedavisi: Tedavide kullanılan ajanlar özellikle uzun süre kullanımda ilaç etkileşimleri, kısa ve uzun süreli kulanımda istenmeyen etki açısından değerlendirilerek planlanmalı ve hastalar istenmeyen etkiler açısından yakın takkibe alınmalıdır (36).
Sıvı kısıtlanması ve diüretik: Patogenezde rolalan en önemli neden sıvı yüklenmesidir. Diürez amaçlı Furosemid, spironolakton ve tiyazid grubu diüretikler kullanılabilir (37).
Kortikosteroidler: Sentetik bir kortikosteroid analoğu olan deksametazon anti-inflamatuar etkisi vardır. Verilen Steroid tedavisi sonucunda ventilasyon süresini kısaltmakta, oksijen gereksinimini azaltmakta ve akciğer kompliyansını artırmaktadır (37).
Bronkodilatatörler: Hava yolu direncini düşürmek için özellikle inhale formda albuterol ve ipratropium bromid tedavide sık olarak uygulanmaktadır (36).
Pulmoner vazodilatatörler: Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği KAH’lı olgularda oksijenle birlikte oral nifedipin verildiğinde, pulmoner basıncın azalmasına ve akciğer fonksiyonlarının düzelmesini sağlamaktadır (36).
Beslenme: Bebeğin akciğerinin iyileşmesi ve büyümesini sağlanmak için gerekli olan kalori, protein, lipid, vitamin ve eser elementler verilmelidir. Yüksek doz A vitaminin tedavide verilmesi önerilmektedir (35).
Akciğer fizyoterapisi: Hastanın oluşan sekresyonlarla hava yolu obstrüksiyonlarının ve atelektazilerin önlenmek için düzenli fizyoterapi yapılması gerekmektedir (37).
Hastalıktan korunmak için en önemli faktörler prematüreliğin ve RDS’nin önlenmesidir. Sürfaktan kulanımı sonrası yapılan çalışmalarda BPD sıklığında kayda değer düşüş olmaması, klinik açıdan daha kritik infantların yaşatılabilmesine bağlanmıştır. Postnatal steroid uygulanması hastanın ventilatörden ayrılmasına olanak sağlar ancak komplikasyonların artmasından ötürü dikatli olunmalıdır. Ventilatör tedavisi sırasında kan gazları takip edilerek düşük konsantrasyonlarda oksijen verilmeli ve düşük konsanrasyonlarda basınç uygulanmalıdır (38).
2.4.5. Konjenital Kalp Hastalıkları
Konjenital kalp hastalığı (KKH) kardiyovasküler sistemdeki doğumda veya daha sonra tanımlanabilen, doğuştan olan yapısal veya fonksiyonel anomalileri içeren bir terimdir. Kalpteki yapısal bir kusur konjenital kalp defekti, konjenital kalp anomalisi veya kardiyovasküler malformasyon olarak adlandırılabilir (39, 40). KKH’ları asiyanotik ve siyanotik kalp hastalıkları olmak üzere iki ana grup altında
incelenir. Genelikle sağdan sola şantlı kalp hastalıklarında siyanoz, soldan sağa şantlı kalp hastalıklarında ise artmış pulmoner kan akımı, konjestif kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişim riski görülür (41).
Siyanotik KKH: Fallot tetralojisi, pulmoner atrezi, triküspit atrezisi, pulmoner stenoz ile birlikte çift çıkışlı sağ ventrikül, ventriküloseptal defekt (VSD) ve pulmoner stenoz (PS) ile birlikte büyük arter transpozisyonu (BAT), triküspit kapağın ebstein anomalisi, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, turunkus arteriozus, hipoplastik sol kalp sendromu (42).
Asiyanotik KKH: Atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt, parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi, atriyoventriküler septal defekt, aort yetersizliği ile birlikte olan suprakristal ventriküler septal defekt, patent duktus arteriyozus, aortikopulmoner pencere defekti, koroner-arteriyovenöz fistül (koroner-cameral fistül), aort koarktasyonu, aort stenozu, pulmoner stenoz, konjenital mitral stenoz, pulmoner kapak yetersizliği ve pulmoner kapağın konjenital yokluğu, konjenital mitral yetersizlik, mitral kapak prolapsusu, triküspit yetersizliği (42).
Doğumsal kalp anomalilerinin canlı yenidoğanlar arasında görülme sıklığı nadir görülen anomalilerden (trunkus arteriyozus) sık görülen anomalilere (Ventriküler septal defekt vb.) göre %0,5-0,8 arasında değişmektedir. Spontan düşüklerde bu oran yaklaşık %20’ye ölü doğumlarda %10’a yükselir. Bu nedenle total insidans, canlı doğanlar için verilen oranlardan daha yüksektir (43). Konjenital kalp hastalığı’nın sıklığı ırka bağlı değişiklik yoktur. KKH dağılımı içinde cinsiyet ile bazı hastalık tipleri arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Tüm kalp defektlerinin doğumsal sıklığı, önemli ve ciddi kalp defektleri, özellikle siyanotik ve kompleks olanları erkeklerde kızlardan daha sık görülür. Çift çıkışlı sağ ventrikül, hipoplastik sol kalp sendromu (HSKS), büyük arter transpozisyonu (BAT), aort stenozu (AS), pulmoner atrezi (PA), trisküspit atrezisi (TA), aort koarktasyonu (ACO) erkeklerde daha sık görülürken (43). Atriyal septal defekt (ASD), atriyoventriküler septal defekt (AVSD), patent ductus arteriyozus (PDA) kız cinsiyette daha fazla görülür (44, 45). Tablo 7’de konjenital kalp hastalıkların dağılımı belirtilmiştir (43).
Tablo 7: Konjenital kalp hastalıkların dağılımı
VSD 25-30
ASD 6-8
PDA 6-8
Aort koarktasyonu 5-7
Fallot tetralojisi 5-7
Pulmoner valvüler stenoz 5-7
AS 4-7
BAT 3-5
Hipoplastik sol ventrikül 1-3
Hipoplastik sağ ventrikül 1-3
Trunkus arteriyozus 1-2
TPVDA (total pulmoner venöz dönüş anomalisi) 1-2
Triküspit atrezis 1-2
Tek ventrikül 1-2
Çift çıkışlı sağ ventrikül 1-2
Diğerleri 5-10
Doğumsal kalp anomalilerinin etyolojisi henüz iyi bilinmemekle beraber %90’nın oluşumu genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu, multifaktöryel olarak açıklanmaya çalışılmaktadır. Vakaların %3-5’i ailevi ya da kalıtsal sendromların (Noonan, Holt-Oram, Ellis Van Creveld, Tuberozskleroz, Marfan Sendromu) bir parçası olarak, %5’i kromozom anomaliler (Trizomi 21, 18, 13, 6 ve Turner sendromu) ile birlikte görülmektedir. Vakaların %2-3’ ünden ise kızamıkçık virusu gibi antenatal etkisi kesin olarak bilinen viruslar, talidomid, bazı hormonlar ve antikonvulsif ilaçlar, iyonize radyasyon gibi diğer teratojenler ile annede diyabet, annenin alkol, sigara kullanımı gibi KKH’ a yol açabileceği varsayılan çevresel etkenler ve anneye ait durumlar sorumlu olduğu gösterilmiştir (41).
2.4.6. Patent Duktus Arteriozus
Prematüre doğan bebeklerde duktal medial kas dokusunun az olması, immatür duktusun oksijenle ilişkili konstriksiyona duyarlılığının daha az olmasından prostaglandinle vazodilatasyona duyarlılığını artırmış olması patent duktus arteriozus gelişir (46). Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli şanta neden olan PDA’nın artmış neonatal morbidite ve mortalite daha yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir
spontan kapanabilir (48). Fototerapi tedavisi, fazla sıvı yüklenmesi, hipokalseminin ve teofilin tedavisinin PDA sıklığında artışa yol açtığı gösterilmiştir. Ayrıca sürfaktan akciğer direncini düşürdüğünden dolayı sol-sağ şanta daha fazla sebep olur (48).
Tanı klinik gözlem ve ekokardiyografik (EKO) inceleme ile konulur. Fizik muayenede apeks vurusunda belirginleşme, nabız basıncında yükselme ve devamlı üfürüm duyulması tanısal açıdan PDA düşünülmelidir. Telekardiyografide kardiyomegali, pulmoner konusta belirginleşme ve akciğer damarlanmasında artış gibi klasik sol – sağ şant bulguları gözlenir (49). Elektrokardiyografi (EKG) ’de sol aks deviasyonu ve sol ventrikül hipertrofi septomları mevcut olup pulmoner hipertansiyon görülürse biventriküler hipertrofi septomları görülür. EKO’da sol atriyum, sol ventrikül ve pulmoner arter geniş izlenilir. EKO ile Duktus suprasternal çukurdan bakılarak çapı ölçülebilir. Dopplerle ana pulmoner de devamlı türbülan akım alınır. Tanıyı kesinleştirmek için EKO bakılmalıdır (50).
PDA’nın kapatılması mortaliteyi değiştirmez, ama morbiditeyi azaltmaktadır. PDA’nın çapı >1,5 mm, sol atriyum/aort çapı oranının 1,42’ün üstünde olması ve soldan sağa şantı olan olgular hemodinamik açıdan anlamlı PDA olup ve tedavi açısından kapatma önerilir (51). Cerrahi ligasyon hastaya ilaç tedavisine rağmen başarısız olunduğunda veya hastaya ilaç tedavisinin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda düşünülmelidir (52).
Belirgin soldan sağa şanta neden olan PDA’nın kalp debisindeki oluşan değişikliğe bağlı olarak tedavi edilmediğinde oluşan komplikasyonlar: nekrotizan enterokolit (NEK), prematüre retinopatisi (ROP), intraventriküler kanama (İVK) ve ventilatöre bağlı geçen sürenin uzaması ile BPD’dır (53).
2.4.7. Nekrotizan Enterokolit
Yenidoğan bebeklerde gastrointestinal sistem ile ilgili acil olarak en sık görülen sorunudur. NEK, bağırsakların kısmi iskemisi veya tam iskemisi ile karakterli ciddi gastrointestinal sistem hastalığıdır (54). NEK insidansı doğum ağırlığı ve gestasyon yaşın azalmasıyla orantılı olarak yükselmektedir. Wilson ve ark. (55) 148 NEK’li hastayı değerlendirmeler sonucunda en yüksek oranların (%42) ÇDDA bebeklerde görüldüğü tespit etmişlerdir. Hastalığın başlangıç süresi bir gün
ile üç ay arasında değişmekte olup en sık ikinci haftalarda görülmektedir. Prematüre bebekler, hipoksi, asidoz, hipotansiyon, hipotermi, umblikal kateterizasyon gibi yenidoğanın bağırsak hasarının patogenezinde rol oynayan önemli faktörlere sık maruz kalırlar. Bu nedenle prematür bebeklerde daha sık gözükmektedir (54). Enteral beslenmeye çabuk ve erken geçiş, enterik kan akımında ve mukozanın oksijen ihtiyacında artmaya sebeb olmaktadır. NEK gelişen bebeklerin %90-95 oranında enteral yola beslenmenin majör rol oynadığı tespit edilmiştir (56). Bağırsakların fonksiyonel immatüritesi, azalmış motilite, enteral ve parenteral verilen E vitamini, indometazin ve metilksantinler NEK oluşmasına yol açan faktörlerdir (57). Antenatal steroid kullanımının NEK riskini düşürdüğü saptanmıştır (58).
NEK’de en sık görülen klinik bulgular (59): - Abdominal distansiyon (%70-90),
- Beslenme intoleransı ve gastrik rezidülerin artması, - Safralı kusma (>%70),
- Kanlı gaita (%25-63),
- Gastrointestinal gizli kanama (%22-59) - İshal (%4-26),
- Daha sonra apne, bradikardi gibi ciddi kardio-respiratuar sistem septoları ortaya çıkabilir.
İlk defa klinik evreleme Bell ve ark. (59) tarafından yapılmış, daha sonra Walsh ve Kliegman tarafından radyolojik bulgular evrelendirmeye eklenmiştir. NEK evereleri tablo 8’de gösterilmiştir (60).
Tablo 8: NEK’in klinik evrelemesi (Modifiye Bell kriterleri)
İntestinal bulgular Sistemik bulgular Radyolojik bulgular Tedavi Evre 1A (NEK şüphesi) Belirgin rezidü, hafif distansiyon, bulantı Isı dengesizliği,
apne, bradikardi Normal veya hafif intestinal dilatasyon AntibiyotikGastrik dekompresyon
Evre 1B (NEK şüphesi)
Rektal kanama Isı dengesizliği, apne, bradikardi, letarji
Normal veya hafif intestinal dilatasyon Antibiyotik Gastrik dekompresyon Evre 2A (Kesin NEK) Belirgin rezidü, hafif distansiyon, gaitada gizli kan,
Isı dengesizliği, apne, bradikardi, letarji İntestinal dilatasyon, ileus, pnömatozis intestinalis Antibiyotik 7-10 gün Gastrik
kaybolması, abdominal hassasiyet Evre 2B (Kesin NEK) Orta vaka Belirgin rezidü, bağırsak seslerinin kaybolması, abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle Isı dengesizliği, apne, bradikardi, letarji, hafif metabolik asidoz İntestinal dilatasyon, ileus, pnömatozis intestinalis, portal vende gaz, asit
Antibiyotik 14 gün Gastrik dekompresyon Asidoz için bikarbonat Evre 3A (İleri NEK) Bağırsak seslerinin kaybolması, abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle, generalize peritonit Trombositopeni, hipotansiyon, belirgin apne, bradikardi, metabolik ve solunumasal asidoz, DİK, nötropeni İntestinal dilatasyon, ileus, pnömatozis intestinalis, portal vende gaz, belirgin asit Antibiyotik 14 gün Gastrik dekompresyon Asidoz için bikarbonat 200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Evre 3B (İleri NEK) Bağırsak seslerinin kaybolması, abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle, generalize peritonit Trombositopeni, hipotansiyon, belirgin apne, bradikardi, metabolik ve solunumasal asidoz, DİK, nötropeni İntestinal dilatasyon, ileus, pnömatozis intestinalis, portal vende gaz, belirgin asit, pnömoperitoneum Cerrahi tedavi Gastrik dekompresyon Asidoz için bikarbonat 200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Tedavide abdominal distansiyon azaltmak için enteral beslenme kesilir ve gastrik drenaj uygulanır. Isı, oksijen satürasyon, solunum sayısı, aldığı çıkardığı ve batın çevresi yakın takibe alınır. Ampirik olarak antibiyotik tedavisi (önerilen antibiyotikler ampisilin, aminoglikozit ve anaerobik bakterileri de etkileyen metronidazol veya klindamisin şeklinde üçlü antibiyotik) başlanmalı ve 10-14 gün sürdürülmelidir. Umblikal kateter varsa çekilir. Semptomlar devam ettiği vakit 6-12 saat aralıkta radyolojik bulgular değerlendirmeye alınır. Sıvı-elektrolit bozukluğu ve metabolik asidoz varsa tedavisi yapılır. Gerektiğinde eritrosit, trombosit ve plazma destek olarak verilir. Bebek stabilize edildikten sonra total parenteral nütrisyon gerektiğinde başlanmalıdır. Medikal tedaviye rağmen NEK vakaların %34-50 oranın da cerrahi tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Acil cerrahi tedavi ihtiyaç duyan en temel endikasyon, intestinal perforasyondur. Bu perforasyon en sık terminal ileumda meydana gelmektedir (59, 61).
NEK’in mortalitesi %30-40 aralığında değişmektedir. NEK’in en sık geç meydana gelen komplikasyonları striktür, fistül, apse, rekürren NEK, kısa bağırsak sendromu, malabsorbsiyon, kolestaz ve enterokist oluşmasıdır (60).
2.4.8. Sarılık
Sarılık; hemoglobinin, hem parçasının karaciğer tarafından metabolize edilmesi sonucunda oluşan bilirübinin cilt ve sklerayı sarı görünüme neden olacak kadar yükselmesi olarak tanımlanır. Hem karaciğerde metabolize olup önce biliverdin sonra cilt ve sklerayı sarı rengi veren bilirubine yıkılır. Eritrositlerin parçalanmasıyla serbestleşen hemoglobin, retiküloendoteliyal sistemde (RES) yani karaciğer, dalak ve kemik iliğinde yıkılır ve bilirübin oluşturur (62).
Patolojik sarılık (63);
- İlk 24 saatte total serum bilirübin yüksekliğini, kord kanında total bilüribin düzeyinin ≥4 mg/dl olması,
- Direkt bilirübin değerinin 2 mg/dl üzerinde olması, herhangi bir zamanda total serum bilirübin düzeyinin term bebekte ≥13-15 mg/dl, preterm bebekte ≥10 mg/dl olması,
- Günlük bilirübin artışının 5 mg/dl üzerinde olması durumunda patolojik sarılık akla gelmelidir.
Sarılığın term bebeklerde 10 günden, pretermlerde 14 günden fazla sürmesine uzamış sarılık denir. Yaşamın ilk haftasında ortaya çıkan geçici bilirübin yükselmesi fizyolojik sarılık diye isimlendirilirr. Fizyolojik sarılık yaşamın ilk üç gününde en yüksek düzeyine ulaşır ve bir hafta içinde kalıcı etkiler yapmadan normale döner. Prematüre bebeklerde ise bu yükseliş 5.-7. günlerde görülür ve daha ileri dönemde normale döner. Irk, beslenme şekli, gestasyon haftası, ailevi etkenler, annenin geçirdiği hastalıklar ve kullandığı ilaçlar gibi nedenlere bağlı sarılığın süresi ve şiddeti farklılık göstermektedir. Doğum ağırlığı ve gestasyon yaşının küçük olması sebebi ile hiperbilirübinemi riskini artırır. Otuz sekiz haftadan biraz küçük olan bebeklerde bile bu risk belirgindir. Prematüre bebekler term bebeklere kıyasla, bilirübin ensefalopatisi açısından daha riskli gruptur. Bu sebeple kan değişimi ve fototerapi endikasyonları ve uygulamaları term yenidoğanlardan tamamen farklıdır. Doğum ağırlığı 1500 gramdan düşük pretermlerde bilirübin düzeyinin 15 mg/dl’den yüksek olmasının sensörinöral sağırlığa sebebiyet verdiği gösterilmiştir (63, 64).
Rh uyuşmazlığı, annenin Rh (-) olup Rh (+) fetüsün arasında olan maternal Ig G yapısındaki antikorların plasentayı geçerek fetüste hemolizi başlatmasıdır (ikinci bebekte risk artar). Rh ve ABO uyuşmazlığı birlikte olduğu zaman Rh sentizasyonu daha az görülür, hastalık daha hafif seyreder. Anne dolaşımına geçen Rh (-) fetal hücreler annenin doğal anti-A veya anti-B antikorları tarafından hızla dolaşımdan uzaklaştırıldığından (65).
Anne ve yenidoğan bebek arasında ABO uyuşmazlığı olduğunda alloimmun hemolitik anemi oluşabilir. Kan grubu O olan annelerden doğan, kan grubu A ya da B olan bebeklerde sık rastlanan bir durumdur. Hemolitik süreç doğum öncesi başlamaktadır. Maternal alloantikorların aktif plasental geçişinin sonucu oluşur. Kan grubu O olan annelerde izoantikorlar çoğunlukla IgG (immünglobulin G) yapısındadır. IgG plasental membranları geçebilir. IgM (immünglobulin M) izoantikoru ise daha büyük olduğundan plasental membranları geçemez. Genellikle doğum sonrasına kadar belirti vermez, hafif bir hemolitik anemi ile retikülositoz, mikrosferositoz ve erken başlangıçlı konjuge olmayan hiperbilirubinemi eşlik edebilir (65).
ABO uyuşmazlığı için risk faktörleri gebeliklerin %12-15’inde tespit edilmiş olup %3-4’ünde fetal sensitizasyon bulguları (pozitif direk Coombs testi) bulumaktadır. Semptomatik ABO hemolitik hastalık, tüm yenidoğan bebeklerin %1’inden azında ortaya çıkmaktadır. Fakat yenidoğanda görülen hemolitik hastalık vakaların yaklaşık üçte ikisini oluşturur (65).
Maternal alloantikorların transplasental geçişi, fetal eritrositler üzerindeki A veya B antijeniyle immün bir reaksiyona sebep olur. Ekstravasküler hemoliz gelişir. Fetal eritrositlerde A veya B antijenik bölgelerinin az olması ve alloantikorların diğer dokularda bulunan antijenik bölgelere bağlanması, hemolitik sürecin sıklıkla hafif seyretmesine neden olur ve annenin sonraki gebeliklerinde genellikle ilerleyici hastalığın gelişmemesini de açıklayabilir (65).
2.4.10. Anemi
Gestasyon yaşı 34 haftadan büyük bebeklerde yenidoğan döneminde (0-28 gün) hemoglobinin <13 g/dL veya kapiller hemoglobinin <14,5 g/dL olması anemi kabul edilir. Bu bebeklerde santral venöz hemoglobinin normal değeri 14-20 g/dL
arasında, ortalama 17 g/dL’dir. Kordon kanındaki retikülosit sayısı %3-7 arasında değişir. Eritrositlerin normal ortalama eritrosit hacmi (MCV) 107 fL’dir. Preterm bebeklerin hemoglobin değeri biraz daha düşük, MCV ve retikülosit sayısı ise daha yüksektir. Anemi yenidoğandaki en yaygın hematolojik anormalliktir. Sağlıklı term bebeklerde, hemoglobin değerleri yaşamın üçüncü haftasından sonra azalarak 8-12. haftalarda 11 g/dL’e kadar düşer. Bu fizyolojik anemi olarak bilinir. Preterm bebekler 4-8. haftalarda 7-9 g/dL’e kadar daha fazla düşüşler izlenir. Bu durum azalmış eritrosit kitlesi, iyatrojenik kayıplar, eritrosit yaşam süresinin kısa olması, eritropoetinin yapımının yetersiz olması ve hızlı büyümenin bir arada olmasıyla ilişkilidir. Bu bebeklerde alta sebep olabilecek patoloji olmadığı sürece asemptomatik seyrederler. Aneminin nedenine göre de sıklığı değişkendir (66).
Anemi nedenleri (66): 1-Hemorajik anemi:
a) Antepartum dönem
- Plasenta bütünlüğünün kaybı
- Göbek kordonu veya plasenta damarlarının anomalileri - İkizden –ikize transfüzyon sendromu
b) İntrapartum dönem
- Fetomaternal kanama - Sezaryan doğum
- Göbek kordonun travmatik rüptürü - Plasental transfüzyon yetersizliği - Obstetrik travma c) Yenidoğan dönemi Kapalı kanama: - Kaput suksadeum, - Sefalhematom, - Subgaleal kanama Pıhtılaşma bozuklukları:
- Konjenital pıhtılaşma faktörü eksiklikleri - Tüketim koagülopatisi
- K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği - Trombositopeni
İyatrojenik kan kaybı 2- Hemolitik anemi
a) İmmün hemoliz (izoimmüni hemolitik anemi, otoimmün hemolitik anemi)
b) İmmün olmayan hemoliz (sepsis, TORCH) c) Konjenital eritrosit defekti
d) Metabolik enzim eksikliği (Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz, pirüvat kinaz eksikliği) e) Talasemi f) Hemoglobinopati g) Membran bozuklukları h) Sistemik hastalıklar ı) Nutrisyonel eksikliği 3- Hipoplastik anemi a) Konjenital hastalık - Diamond-Blackfan sendromu - Atransferrinemi - Konjenital lösemi - Sideroblastik anemi b) Kazanılmış hastalık - Enfeksiyon - Aplastik kriz - Aplastik anemi 2.4.11. Diyabetik Anne Bebeği
Diyabetes mellitus, gebelik sürecinde fetal gelişimi olumsuz etkileyen ve yenidoğan döneminde önemli metabolik bozukluklara yol açabilen bir hastalıktır. Diyabetik anne bebeği görülme sıklığı %5 civarında olduğu bildirilmiştir. Bu gebeliklerin yaklaşık %93’ünde gestasyonel diyabet (GDM) ve %7’sinde insülin bağımlı diyabet tanısı vardır ve son yıllarda görülme sıklığı obezitenin artması, tanı
ve testlerdeki eşik değerlerde düşme gibi nedenlerle artma eğilimindedir. (67, 68, 69).
Gestasyonel diyabette tarama ve tanı testlerinin amacı erken tanı koymaktır. Kan şekerlerindeki olabilecek yükselmelerin anne ya da bebekte yol açabileceği komplikasyonları önlemek için tarama ve tanı testleri kullanılır. Diyabetik gebelerde hiper-hipoglisemi, ketoasidoz, üriner sistem enfeksiyonu, preeklampsi, hipertansiyon, hidroamniyoz sık görülen komplikasyonlar olup fetüs gelişimini olumsuz etkilemekle birlikte güncel yaklaşımlarla gebelikte diyabetin erken tanınması ve hipergliseminin kontrol altına alınması ile hastalığın yol açtığı konjenital azalmış, uygun perinatal ve neonatal yaklaşımlarla fetal-perinatal ölümler %3’ün altına inmeyi başarmıştır (68, 70, 71).
Diyabetik anne bebeklerinde intrauterin dönemde, doğum sırasında, yenidoğan ve çocukluk döneminde görülen başlıca komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır (72, 73, 74).
1. Trimester:
- Spontan abortus, - Anomali gelişimi, - Erken gelişme geriliği 2. Trimester: - Makrozomi - Organomegali 3. Trimester: - Kronik hipoksi Yenidoğan: - RDS - Hipoglisemi - Hipokalsemi - Hipomagnezemi - Polistemi - Hiperbiluribinemi 2.4.12. Prematüre Retinopatisi
