Diyabetik Ayakta Alt Ekstremite Amputasyonları
Lower Limb Amputations in Diabetic Foot
Mehmet TÜKENMEZ
*, Tacettin ÇEKİN **, Cengiz KARATAŞ**, Sıtkı PERÇİN***, Gündüz TEZEREN*
* Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET:
Giriş: Ayak yaraları, diyabetin komplikasyonlarından
biri olup sıklıkla alt ekstremitelerde amputasyonlara neden olurlar. Bu çalışmada diyabetik ayak nedeniyle alt ekstremiteleri ampute edilen olguların doppler iskemik indeks veserum albümin düzeylerini kullanarak sonuçlarını değerlen-dirdik.
Gereç ve Yöntem: Ocak 1997- Aralık 2002 tarihleri
arasında diyabetik ayak nedeniyle 62 hastanın 66 alt ekstremitesi ampute edildi. Amputasyon seviyesinin tespitinde klinik bulgular ile kan akımı (doppler iskemik indeksi) ve yara iyileşme parametreleri (serum albumin düzeyi) kullanıldı.
Bulgular:Kliniğimizde cerrahi tedavi önerilen diyabe-tik ayaklı hastaların tümü daha önce herhangi bir serviste konservatif yöntemlerle tedavi edilemeyen olgulardı. Hastalar-da ortalama yaş 59.5 idi. Wagner sınıflamasına göre olguların 17 ekstremitesinde grade III, 39 ekstremitesinde grade IV ve 10 ekstremitesinde grade V diyabetik ayak lezyonu vardı. Olguların tümü tip 2 diyabetti. On olguda hemodiyalizi gerekti-ren diyabetik nefropati vardı. Ortalama takip süresi 44.6 aydı. Dokuz olgunun takipler sırasında öldüğü tespit edildi. İlk amputasyon seviyesi alt ektremitelerin 9’ unda ray, 12’sinde metatarsal, 2’sinde Lisfranc eklemi, 4’ünde Chopart eklemi, 30’ unda tibial ve 9’unda femoral seviyede idi. On altı ekstremite bir üst seviyeden tekrar ampute edildi.
Sonuç: Seviye seçiminde önemli rol oynayan iskemik
indeks ve serum albümin düzeyine göre alt ekstremite amputasyonu yaptığımız ayaklarında diyabetik yaraları olan olguların sonuçları, aynı veya farklı yöntemlerle amputasyon seviyesi belirlenen literatürdeki diğer amputasyonlu olgu serile-ri ile benzerdi.
Anahtar kelimeler: Diyabetik ayak, seviye seçimi, amputasyon.
SUMMARY:
Introduction: Foot ulcers are the significant
complication of diabetes mellitus and often precede lower-extremity amputation. In this study, we evaluated the results using ultrasound doppler ischemic index and serum albumin level in the cases with diabetic foot in whom the lower extremity amputations were performed.
Patients and Methods: We amputated 66 lower
extremities of 62 patients with diabetic foot between January 1997 and December 2002. Selection of the amputation level was made on the basis of clinical examination, vascular inflow analysis (ultrasound doppler ischemic index), and wound-healing parameters (serum albumin level).
Results: All patients with diabetic foot who were
required a treatment in our department were the failed cases who had conservative treatment in another clinic. The mean age of the patients was 59.5 years. Their feet were classified as grade III in 17 limbs, grade IV in 39 limbs and grade V in 10 limbs according to the Wagner classification. All patients had type 2 diabetes. Ten cases had diabetic nephropathies that needed hemodialysis. The mean follow-up period was 44.6 months. Nine patients died at follow-up. The initial amputation levels were: toe and digital ray in 9 limbs, transmetatarsal in 12 limbs, Lisfranc joint in 2 limbs, chopart joint in 4 limbs, transtibial in 30 limbs, transfemoral amputations in 9 limbs. Upper level re-amputation was conducted in 16 limbs.
Conclusions: The results of the cases with diabetic
foot who underwent lower extremity amputations as to ischemic index and serum albumin level which had the main role in selection of amputation level were similar to case series for had amputation in which amputation level was detected either by the same or different methods in the literature.
Key-words: Diabetic foot, level selection, amputation. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (3):100 – 104, 2005 GİRİŞ:
Günümüzde diyabetik hastaların ayaklarındaki yaralara oldukça sık rastlanılmaktadır. Bu yaralanmalara lokal travma, yumuşak dokulardaki beslenme
bozukluk-ları sonrası gelişen iyileşmede gecikme, var olan duyusal kayıp, savunma sistemlerindeki yetmezliklere bağlı en-feksiyonlara yatkınlık ve özellikle de ayak hijyenine yeterince gösterilmeyen önem sebep olmaktadır (1). Bu yaraların tedavisinde konservatif yöntemler ve bu yön-temlerin etkisiz kaldığı olgularda amputasyonlar cerrahi yaklaşımlarda tercih edilmektedir. Amputasyon seviyesi-nin tespiti ve lokal lezyonların iyileşmesiseviyesi-nin belirlenmesi için operasyon öncesi alt ekstremitenin kan akımının değerlendirilmesinde, basınç dalgaları ve sistolik basınç değerleri bizlere yardımcı olmaktadır (2-5). Ayrıca deri sıcaklık ölçümleri, deri O2 seviyesi ve transdermal pO2
ölçümü, seviye tespitinde ve prognoz hakkında bilgi edinmede kullanışlı, etkin ve seçici yöntemlerdir. Ek olarak doppler ve renkli doppler ultrasonografi (USG) vasküler yapılar hakkında bilgi vererek seviye tespitinde kullanılmaktadır (6-10).
Bu çalışmada kliniğimizde doppler iskemik indeks veserum albümin düzeylerini kullanarak diyabetik ayak nedeniyle amputasyon yapılan olguları amputasyon şekli ve seviyesi, reamputasyon oranları, hastanede kalma süreleri ve klinik sonuçları bazında retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca geriye dönük olarak olgularımızı; hemoglobin ve beyaz küre değerleri bakı-mından da inceledik.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Ocak 1997-Aralık 2002 tarihleri arasında Cumhu-riyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 62 hastanın 66 alt ekstremitesi diyabetik ayak nedeniyle, değişik seviyelerden amputasyon yapılarak tedavi edildi. Amputasyon endikasyonları, bir diyabetik ayak konseyi tarafından konulmadı. Sadece seviye tayi-ninde damar cerrahlarının bilgisine baş vurulmuştu.
Olgular Wagner’in kriterlerine göre sınıflandırıldı (2)(tablo 1).
Amputasyon seviyesi, operasyon öncesindeki kli-nik bulgulara, doppler USG sonuçlarına (Doppler iskemik indeks), serum albümin değerine ve operasyon sırasında kanlanma düzeyine göre belirlendi. Kanlanma düzeyi düşük olan olgularda amputasyon seviyesi klinik bulgu-lara uygun olan sınırdan bir üst seviye obulgu-larak tespit edildi.
Ayrıca olguların primer amputasyon öncesi he-moglobin ve beyaz küre değerleri karşılaştırıldı.
BULGULAR:
Altmış iki hastanın 44’ü (%71) erkek, 18’i (%29) bayandı. Erkeklerde yaş ortalaması 57.8 iken bayanlarda 63.8 idi.
Olguları tümü tip II diyabetti. Ortalama 13 (0-25) yıldan beri diyabet tanısıyla takip edilmişlerdi. Kan şeker düzeyi kontrolü 32 (%52) olguda oral antidiyabetik, 27 (%43) olguda insülin ile sağlanmaktaydı.
Üç (%5) olguda ise operasyondan hemen önce tanı konmuş ve operasyona kadar insülin ile kan seker düzeyi gerekli seviyelere indirilmişti.
On üç olguda hipertansiyon, 3 olguda serebrovasküler hastalık, 8 olguda koroner arter hastalı-ğı, 10 olguda kronik böbrek yetmezliği, 13 olguda hiper-tansiyon, 2 olguda akciğer karsinomu, birer olguda ise kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve gastrointestinal sisteme ait karsinom diyabete eşlik etmekteydi.
Wagner’in sınıflamasına göre ekstremitelerden 17’ si grade III (% 25.7), 39’ u grade IV (% 59.1) ve 10’ u grade V (% 15.2) diyabetik ayak lezyonlarına sahipti.
Ölçebildiğimiz 47 olguda doppler iskemik indeks 0.5’ in üzerinde olup ortalama 0. 68 idi. Ölçemediğimiz olgularda ise yaralar dize veya baldırın ortalarına kadar uzanıyordu. Bu olgulara direkt diz altı veya diz üstü amputasyon uygulandı. Söz konusu diz üstü amputasyonlardan ikisi ve diz altı amputasyonlardan yine ikisi acil şartlarda gerçekleştirildi. İlk operasyon öncesi iskemik indeks değerleri revize edilmeyen olgu-larda ortalama 0.70 iken revize edilen olguolgu-larda ise aynı oran 0.59 olarak bulundu (tablo 2).
Ayrıca olgularda birincil amputasyon öncesi se-rum albümin düzeyi ortalaması 3.1 g/dL idi. Bu değer reampute edilen olgularda 2.8 g/dL iken geriye kalan-larda ise 3.2 g/dL tespit edildi.
Klinik muayene ve USG tetkiki sonucu, mümkün olduğunca turnike şişirilmeden olgulardan 9’una ray (3 adet birinci parmak, 1 adet ikinci parmak, 3 adet beşinci parmak ve 2 adet dördüncü ve beşinci parmak) 12’ sine transmetatarsal, 2’sine tarsometatarsal, 4’üne transtarsal, 30’una diz altı ve 9’ una ise diz üstü seviye-lerinden amputasyon yapıldı.
Operasyon esnasında derin dokulardan alınan örneklerde olgulardan 24’ ünde birden fazla bakteri, 9’ unda Pseudomonas aeruginosa, 8’ inde Escherichia coli
ve 14’ ünde Staphylococcus aureus tespit edilirken; 7 olguda üreme olmadı.
Primer amputasyon sonrası insizyon hattının ka-panmaması, güdük yerinde nekroz gibi yara yeri prob-lemleri sebebiyle 16 ( % 24.2 ) güdük yeri bir üst sevi-yeye revize edildi. Revizyon seviyeleri 2 olguda Chopart eklemi, 6 olguda diz altı, 1 olguda diz eklemi ve 7 olgu-da ise diz üstü idi. Bu disvasküler yaralar primer amputasyondan önce olguların 13’ ünde tip IV ve 3’ünde tip V özelliklere sahipti. Ayrıca 8 olgudaki diz altı
amputasyon, diz eklem ve femur seviyesine, 7 olgudaki ray amputasyon tibial seviyeye ve bir olgudaki transmetatarsal amputasyon ise Chopart eklem seviye-sine yükseltildi. Yani primer olarak uygulanan ray amputasyonlardan %78’i, transmetatarsal amputas-yonlardan % 8’i ve diz altı amputasamputas-yonlardan %26’ sı ikincil bir operasyonu gerektirmiştir. Lisfranc, Chopart ekleminden ve transfemoral seviyeden uygulanan birin-cil girişimler revize edilmemişlerdir (tablo 3). İkinbirin-cil bir amputasyon gerektiren olgularımızda Hemoglobin değe-ri ortalama 10.2 g/dL olup ikincil bir amputasyon uygu-lanmayan olguların ortalaması ise 11.1 g/dL idi. Ayrıca beyaz küre ortalama değeri de reamputasyon gerektiren olgularda belirgin bir şekilde yüksekti (tablo 2).
Dokuz (% 15) hastamızın takipler sırasında ya-şamlarını yitirdikleri tespit edildi. Bu hastalardan 3’üne transmetatarsal, 3’üne ise diz altı amputasyonu yapıl-mıştı. Geriye kalan üç hastadan birine iki taraflı olmak üzere diz üstü amputasyon uygulanmıştı.
Tüm olgular ortalama 28.9 gün hastanede kaldı-lar. Revizyon operasyonları hastanede kalış süresini hasta başına ortalama 5 gün uzatmıştı. Yaşamlarını kaybedenler hariç, diğer tüm olgularımız ortalama 44.6 ay takip edildiler. Son kontrollerinde 15 (%28.3) olgu-muz tekerlekli sandalyeye bağımlı iken; 11 (%20.7) olgumuz desteksiz günlük yaşamını devam ettirdikleri halde geriye kalan 29 (%51) olgunun iki veya tek koltuk değneğine gerek duydukları tespit edildi.
Tablo 1. Diyabetik ayak yaralarında Wagner’in sınıflaması (2).
Devre Wagner Kriterleri (2)
0 Ayakta ayakkabıya bağlı basınç sahaları
1 Yüzeyel açık ülser
2 Derin ülser
3 Derin ülser ve sekonder infeksiyon
4 Lokal kangren ve beraberinde infeksiyon
5 Ayak ve bacakta ülserle birlikte kangren
Tablo 2: Olgularımıza ait ortalama iskemik indeks, albümin,
hemoglobin ve beyaz küre değerleri.
Teknik İskemik İndeks Albümin g/dL Hemoglobin g/dL Beyaz Küre x103/uL Primer 0.70 3.2 11.1 10.9 Revizyon 0.59 2.8 10.2 18.2 Genel 0.68 3.1 10.9 12.8
Tablo 3: Birincil ve ikincil uygulanan amputasyon seviyeleri ve
revizyon oranları dağılımı.
Seviye Primer Revizyon Revizyon oranı (%)
Diz Üstü 9 - - Diz Altı 30 8 26 Transtarsal 4 - - Tarsometatarsal 2 - - Transmetatarsal 12 1 8 Ray 9 7 78 Toplam 66 16 24 TARTIŞMA:
Özellikle ayak hijyenine gerekli önemi gösterme-yen diyabetik hastalarınayak sorunları ve tedavileri en önemli tıbbi problemlerden biridir. Konservatif tedavi yöntemlerine rağmen çoğu kez amputasyon ile sonlana-rak; ciddi sosyal ve ekonomik sorunlara neden olmakta-dır.
Ancak günümüzde diyabetik ayağın tedavisinde ortopedik cerrah, damar cerrahı, plastik cerrah, diabetolojist, podiatrist, özel eğitimli bir hemşire, ortotist içeren multidisipliner bir uygulama ile yıllarda dokunun korunması ve enfeksiyonun erken agresif tedavisi ile daha konservatif yaklaşımlar uygulanmaktadır. Holstein ve ark.11 multidisipliner diyabetik ayak kliniğinin
kurul-ması ile revaskülarizasyon işlemlerinde 7 kat artış ile majör amputasyonların sıklığının %75 azaltıldığını gös-termişlerdir. Bizim olgularımızın cerrahi tedavisi kararı multidisipliner bir konsey tarafından oluşturulmadı. Sadece seviye tespitinde damar cerrahları doppler USG ile bize yardımcı oldular. Olgularımıza amputasyon ön-cesi her hangi bir şekilde revaskülarizasyon uygulanma-dı. Bunun sebebi kanımızca olgularımızın büyük bölü-münün kuru veya enfekte kangrenlere sahip olmalarıydı. Ayrıca sadece doppler iskemik indeks ölçümü seviye revizyonu konusunda bize faydalı olsa bile indeksi yük-sek olan bazı olgularda bile seviyeyi yükseltmek zorunda kaldık. Bu da bize, yara iyileşmesinde sadece büyük arterlerdeki kan akımı hakkında bilgi sahibi olmanın yanında enfeksiyon ve mikroanjiopati gibi lokal veya hemoglobin ve albümin düzeyi gibi sistemik etkenlerinde rolünün önemli olduğunu göstermektedir.
Charcot eklemi deformiteleri diyabetik ayakta gö-rülebilen patolojilerden biridir. Ancak olgularımızın çeki-len radyografilerinde ayak içi eklemlerde charcot
ekle-mini gösteren değişikliliklerin olmaması bizi bu deformitelerden uzaklaştırdı.
Operasyon esnasında kültür aldığımız örnekler-den, 24’ ünde birden fazla bakteri, 9’ unda
Pseudomonas aeruginosa, 8’ inde Escherichia coli ve 14’ ünde Staphylococcus aureus tespit edilirken; 7 olgu-da üreme olmadı. Literatüre baktığımızolgu-da enfeksiyonla-rın üçte ikisinden anaerob ve aerob miks bakteri türleri, tek aerob etkenin izole edildiği olguların üçte ikisinden de stafilokokların sorumlu olduğunu görürüz (12).
Günümüzde amputasyon seviyesinin belirlenme-sinde sadece klinik muayene ve doppler USG yöntemi kullanılmaktadır. Ayrıca power veya renkli doppler USG, pletismografi, transkütan oksijen basıncı ölçümü ve alt ekstremite arteriogramları bu amaçla kullanılan yöntem-lerdendir (1,2,5-10). Biz, amputasyon seviyesini klinik bulgular ve doppler USG ile belirledik. Renkli veya power doppler ultrason kullanmadık. Ayrıca operasyon esnasında da belirlediğimiz seviyedeki kan sirkülasyonu-nu göz önüne aldık. Bu yüzden bazı olgularımızda ope-rasyon esnasında seviye yükseltmek zorunda kaldık.
On altı (% 24.2) ekstremitede amputasyon sevi-yesi ikincil bir operasyonla bir üste revize edildi. Konuya ilişkin oranlarımız literatürle çelişmiyordu (13,14). Reviz-yon olgularımızı irdelediğimizde 13 olguda grade IV ve 3 olguda ise grade V diyabetik lezyonlara sahip olguların revize edildiği saptanmıştır ki bunun en önemli sebebi kanımızca grade V lezyonlarda daha radikal davranma-mızdır. Ayrıca en çok revizyonun ilk seansta ray amputasyon uygulanan olgulara gerektiği tespit edildi. Ray amputasyon sonrası güdüğü kapatacak, gergin olmayan sağlıklı bir cilt dokusunun temin edilmesindeki güçlüğün bu duruma sebep olduğunu düşünmekteyiz.
Geriye dönüp incelediğimizde, revizyon yapılan olgularda diğerlerine oranla iskemik indeks, albümin ve hemoglobin ortalama değerlerinin düşük olması; beyaz küre sayısının yüksek olması önemli idi. Sonuçta seviye-ye karar verilirken ulaştığımız veya ulaşamadığımız daha önce literatürde tanımlanan teknik prosedürlerin yanın-da her hastanede kolayca tespit edilebilen albümin, hemoglobin ve beyaz küre değerlerini de göz önünde bulundurulması gerektiği kanaatindeyiz. Özellikle albü-min ve hemoglobin değerinin düşük, beyaz küre değeri-nin yüksek olduğu olgularda amputasyon düzeyideğeri-nin klinik bulguların işaret ettiği değil de daha bir üst ana-tomik seviye olması gerektiğini düşünüyoruz.
Seviye seçiminde bir başka önemli nokta da
gü-dur. Rehabilitasyonda her amputasyon seviyesinin ken-dine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Bu ko-nuda ana ilke; diğer ekstremiteyi de düşünerek var olan maksimum fonksiyonu korumak için -yaranın iyileşmesi-ne izin verebilecek- en az doku kaybına sebep olan seviyenin seçilmesi olmalıdır.
Altmış iki olgumuzdan 9’u (%15) takiplerde çeşit-li nedenlerden dolayı öldü. Literatürdeki oranlar daha yüksektir (13,15,16). Serimizin yaş ortalamasının düşük olması ve ek dahili patolojilerin azlığı, olgularımızın sağ kalım oranını yükseltmektedir. Ayrıca hastaların amputasyon sonrası ambulasyonları oldukça sınırlıdır (1,13,14,17). Olgularımızın yaklaşık % 80’inin günlük yaşamlarında tekerlekli sandalye veya koltuk değnekle-rine gerek duymaları da ambulasyonun ne kadar güç ve sınırlı olduğunu göstermektedir.
Olguların estetik kaygılarına bakılmaksızın; yapı-lacak gerekli, yeterli ve basit girişimler hastane bağımlı-lık süresini oldukça kısaltacaktır. Ayrıca yaşamlarını kendileri için konforlu bir şekilde evde idame etmelerini sağlayacaktır. Serimizde hospitalizasyon süresi ortalama 28.9 gündü. Bu rakamlar Avustralya’ da 24.7 gün , Hollanda’ da 42 gün, Amerika Birleşik Devletler’ inde ise 15.9 gün olarak bildirilmiştir (18-20).
SONUÇ:
Klinik bulgulara, doppler iskemik indekse ve se-rum albümin değerine göre amputasyon seviyesini tes-pit ettiğimiz diyabetik alt ekstremite amputasyonlarında sonuçlarımız, seviye tespitinde aynı yöntemlerin veya daha seçici olduğu düşünülen diğer farklı metotların kullanıldığı hasta serileri ile benzerdi. İskemik indeks ölçümünün yanında albümin, hemoglobin ve beyaz küre değerlerinin seviye tespitinde önemli olduğunu düşün-mekteyiz. Ayrıca ray amputasyonların revizyonla en çok seviye yükseltilen teknik olması sebebiyle endikasyonunda daha dikkatli olunması ve onun yerine ayakta daha transvers güdük hattına sahip tekniklerin tercih edilmesi gerektiği kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR:
1. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: current concepts. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 440-62.
2. Wagner FW JR. A classification and treatment
programme for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. In: Instructional Course Lectures, vol. 28, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Mosby, St.
3. Büyükçayır C, Köseoğlu E, Alan M, Ateşalp A S, Savaşan M K. Hyperbaric Oxygen Therapy For Diabetic Foot Ulcers. Arthroplasty Arthroscopic Surgery 1998; 9: 91-4. 4. Munger A, Turgut A, Günal İ, Seber S. The Treatment of Diabetic Foot With Total Contact Cast. Arthroplasty Arthroscopic Surgery 1997; 8: 41-6.
5. Wagner FW JR. The dysvascular foot: a system for
diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122. 6. Golbranson FL, Yu EC, Gelberman RH. The use of skin
temperature determinations in lower extremity amputation level selection. Foot Ankle 1982; 3: 170-2. 7. Oishi CS, Frorek A, Golbranson FL. The role of
non-invasive vascular studies in determining levels of amputation. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1520-30.
8. Pecoraro RE, Dhroni JH, Bayko EJ, Stensel VL.
Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes 1991; 40: 1305-13.
9. Puttemans T, Nemery C. Diabetes: the use of colour
Doppler sonography for the assessment of vascular complications. Eur J Ultrasound. 1998; 7(1): 15-22. 10. Pinzur MS, Stuck RM, Sage R, Hunt N, Rabinovich Z.
Syme ankle disarticulation in-patients with diabetes. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1667-72. 11. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, et al.: Decreasing
incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000, 43: 844–7.
12. Chapman SW, Lin AC. Osteomyelitis and diabetic foot infections. In. Reese RE, Betts RE, Eds. A Practical Approach to Infectious Diseases. 3. ed. Little Brown and Company, Boston. 1991; 464-98.
13. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower limb amputation for diabetic foot. Arch Orthop Trauma Surg. 2001; 121(4): 186-90.
14. Wutschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care. 1997; 20(8): 1315-8.
15. Ebskov LB. Relative mortality in lower limb amputees with diabetes mellitus. Prosthet Ortho Int1996; 20: 147-52.
16. Nelson R, Gohdes DM, Everhart JE, and et al. Lower extremity amputations in NIDDM: 12 year follow up study in Pima Indians. Diabetes Care1998; 11: 8-16. 17. Faris I, Duncan H, Young C. Factors affecting the
outcome of diabetic patients with foot ulcers or gangrene. J Cardiovasc Surg1988; 29: 736-40.
18. Van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The costs of diabetes-related lower extremity amputations in the Netherlands. Diabetic Med1995; 12: 777-81.
19. Ashry HR, Lavery LA, Armstrong DG, et al. Cost of diabetes related amputations in minorities. J Foot Ankle Surg1998; 37: 186-90.
20. Craig BP. Diabetes-related lower-limb amputations in Australia.MJA 2000; 173: 352-354.
Yazışma Adresi :
Y. Doç. Dr. Mehmet TÜKENMEZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. 58140 SİVAS Tel: 0-346-2191300-2105
Fax: 0-346-2191284
