Mersin ‹li Kan Donörlerinde Plasmodium spp. Araflt›r›lmas›
Feza OTA⁄(*), Gönül ASLAN(*)
ÖZET
Kan transfüzyonlar›n›n artmas›, endemik bölgelere seyahatlerin artmas› transfüzyon s›tmas› olgular›n›n da artmas›na yol aç-m›flt›r. ‹lk transfüzyon s›tmas›n›n bildirilmesinden günümüze kadar dünyada 3000’i aflan say›da olgu bildirilmifltir. Bildiriler ço¤unlukla s›tman›n endemik olmad›¤› ülkelerden yap›lm›flt›r. S›tman›n endemik oldu¤u ülkelerde bu hastal›¤›n kan transfüz-yonuyla bulaflma riskinin daha fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Strata 1A bölgesinde bulunan Mersin ilinde bugüne kadar transfüzyon s›tmas› bildirilmemifltir. Konuyla ilgili olarak Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kan Merkezine kan ba¤›fllamak üzere baflvuran kan donörlerinde Plasmodium araflt›rmas› yap›lmas› ve bu uygulaman›n endemik bölgelerdeki kan merkezle-rinde rutin uygulanmas›n›n gerekli olup olmad›¤›n›n tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Transfüzyon s›tmas›, kan donörü, Mersin SUMMARY
Investigation of Plasmodium spp. in Blood Donors in Mersin
The increase in blood transfusions and travels to endemic regions has led an increase in transfusion malaria cases. Ever sin-ce the report of the first incidensin-ce of transfusion malaria up until today, over 3000 cases have been reported worldwide. Re-ports have generally come from countries where malaria is not endemic. It is anticipated that, in countries where malaria is endemic, this disease has a higher risk of transmission through blood transfusion. No blood transfusion associated malaria has been reported in Mersin, which is located in Strata 1A region. We have intended to make a Plasmodium investigation in the blood donors who have applied for blood donation to the Blood Center of Mersin Universty, Faculty of Medicine, and dis-cuss whether or not a routine application of this practice is necessary in the blood centers in endemic regions
Keywords: Transfusion malaria, blood donors, Mersin
G‹R‹fi
‹nsan, Plasmodium ve difli anofel üçlüsünün karfl›l›k-l› etkileriyle ortaya ç›kan s›tma çok eski ça¤lardan beri bilinen bir hastal›kt›r. ‹lk kez M›s›rl›lar taraf›n-dan bildirilen s›tma günümüzde insanl›¤›n en çok görülen ve en çok öldüren ilk on hastal›¤› aras›ndaki yerini korumaktad›r. Yüzü aflk›n ülkede iki buçuk milyar nüfus s›tma riski alt›ndad›r. Dünya nüfusunun % 40’ ›ndan fazlas› s›tman›n endemik oldu¤u tropik ve subtropik bölgelerde yaflamaktad›r. Bu nüfustan her y›l 300 milyon yeni s›tma olgusu ç›kmakta, y›l-l›k klinik olgu say›s› 500 milyonu aflmaktad›r. Bu ol-gulardan 1500 000-2700 000 insan ölmektedir. Ülke-mizde ise durum farkl› de¤ildir; s›tma ilk befl infek-siyon hastal›¤›ndan biridir (1).
S›tma paraziti insan kan›nda ilk kez günümüzden
120 y›l önce Cezayir’de Laveran (Frans›z askeri doktor) taraf›ndan gösterilmifltir. Anofel arac›l›¤› ol-madan bir insandan di¤erine direkt olarak s›tman›n geçebilece¤i, Plasmodium’lar›n bulunmas›ndan dört y›l sonra ilk kez Gerhard taraf›ndan s›tmal› bir hasta kan›n›n sa¤l›kl› bir bireyin venine injekte edilmesiy-le gösterilmifltir(2)
Transfüzyonla bulaflan ilk s›tma olgusu ise 1911’de Woolsey taraf›ndan bildirilmifltir. Daha sonra dikkat-ler bu konuya çekilmifl ve transfüzyon s›tmas›yla il-gili bildirilerde art›fl olmufltur. Bildiriler ço¤unlukla s›tman›n endemik olmad›¤› ülkelerden yap›lm›flt›r. S›tman›n endemik oldu¤u ülkelerde bu hastal›¤›n kan transfüzyonuyla bulaflma riskinin daha büyük ol-du¤u tahmin edilmektedir(3).
Bir Akdeniz ili olan Mersin, sürekli bulafl›n oldu¤u ve
s›tman›n bölge boyutunda endemik/yerleflik oldu¤u yer olarak tan›mlanabilecek strata 1A bölgesinde yer al-maktad›r. Ayn› bölgede yer alan Adana, fianl›urfa ve Hatay illeriyle strata 1B bölgesi aras›nda masa tenisi iliflkisinin varl›¤› bilinmektedir. Bu iki bölge aras›nda göçer iflçi hareketine ba¤l› olarak, ritmik bir flekilde bir-birini izleyen dönemler halinde göreceli bir olgu yo-¤unlu¤u de¤iflmesi görülür(1).
Strata 1A bölgesinde bulunan Mersin ilinde bugüne ka-dar transfüzyon s›tmas› bildirilmemifltir. Bu çal›flmada, Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kan Merkezine kan ba¤›fllamak üzere baflvuran kan donörlerinde Plasmodi-um araflt›r›lmas› ve bu uygulaman›n endemik bölgeler-deki kan merkez-lerinde rutin uygulanmas›n›n gerekli olup olmad›¤›n›n tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kan Merkezine kan ba¤›fllamak üzere Kas›m 2000-Ekim 2001 tarihleri ara-s›nda gelen, yafllar› 18-65 araara-s›nda de¤iflen ve Donör Sorgulama Formu uygulanan 2160 donörden al›nan kan örneklerinden kal›n damla ve periferik yayma preparat-lar› haz›rlanm›flt›r. Giemsa ile boyanan preparatlar ›fl›k mikroskobunda X100 büyütmede incelenmifltir. Preparatlar, T›p Fakültesi Mikrobiyoloji Labora-tuva-r›nda ve Sa¤l›k Bakanl›¤› Mersin S›tma Savafl Merke-zinde görev yapan ayn› deneyimli mikros-kobistler ta-raf›ndan de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Yafllar› 18-65 aras›nda olan ve Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kan Merkezine gelerek kan ba¤›fl›nda bulun-mak isteyen bireylerde yap›lan sorgulama ve çeflitli tet-kiklerin sonucunda 2160 birey tam kan donörü olarak seçilmifl ve kan al›nmas› uygun görülmüfltür. Bu donör-lerin kan örnekdonör-lerinden haz›rlanan kal›n damla ve peri-ferik yayma preparatlar›n›n hiçbirinde s›tma paraziti ile infekte eritrosit saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
‹lk transfüzyon s›tmas›n›n bildirilmesinden günümü-ze kadar bütün dünyada 3000’i aflan say›da olgu bil-dirilmifltir. 1974’de Fas’ta gerçeklefltirilen s›tma araflt›rmalar› simpozyumunda dünyada görülen transfüzyon s›tmalar› hakk›nda sunulan bir tebli¤e göre 1911-1972 y›llar› aras›nda toplam 2001 s›tma
olgusu görülmüfl, 1982’ de bu say› 3536’ ya ç›km›fl-t›r. Gerçek say›n›n daha yüksek oldu¤u tahmin edil-mektedir(4). ‹lk olgudan sonra 1938 y›l›na kadar toplam 29 transfüzyon s›tmas› olgusu bildirilmifltir. Ço¤unda dikkati çeken nokta transfüzyonun verici-den al›c›ya direkt geçifli fleklinde yap›lm›fl olmas›-d›r(5).
Kan transfüzyonlar›n›n artmas›, endemik bölgelere seyahatlerin artmas› transfüzyon s›tmas› olgular›n›n da artmas›na yol açm›flt›r. S›tmayla savaflta baflar›l› sonuçlar al›nd›¤› söylense de transfüzyon s›tmas› s›kl›¤› endemik olmayan geliflmifl ülkelerde her mil-yon ünite kan için 0,25 olgu oran›ndad›r. Bu de¤er s›tman›n endemik oldu¤u ülkelerde ise her milyon ünite kan için 50 olgu seviyesine ç›kmaktad›r(6). Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde CDC’nin her y›l yay›nlad›¤› s›tma sürveyans raporlar›na bak›l-d›¤›nda 1993 y›l›nda 1275, 1994’de 1014, 1995’ de 1167 s›tma olgusu görülmektedir. Raporlardaki ortak nokta, bu olgular›n %70’ den fazlas›n›n Afrika ve Asya kökenli oldu¤udur. Seyahat ya da görev gere¤i bu bölgelerde bulunanlar olgular›n pek ço¤unu olufl-turmaktad›rlar (7,8). Örne¤in 1967-1971 y›llar› ara-s›nda ABD'de transfüzyon s›tmas› olgular›ndaki art›fl nedeniyle donörler irdelendi¤inde ço¤unun Viet-nam'dan dönen askerler oldu¤u saptanm›flt›r. 1963-1999 y›llar› aras›nda kaydedilen toplam transfüzyon s›tmas› olgusu ise 93’ tür(9). Ayn› durum ad› geçen ülkelerden göç alan Fransa için de söz konusudur ; 1969-1978 y›llar› aras›nda 24, 1970-1979 y›llar› ara-s›nda 78 transfüzyon s›tmas› olgusu kaydedilmifl-tir(10). Endemik ülkelerden bildirilen transfüzyon s›tmas› olgular› daha fazlad›r(11,12,21,22).
Türkiye’de s›tma insidans› s›tman›n endemik oldu¤u strata 1 bölgesinde oldukça yüksektir. Bununla bera-ber transfüzyon s›tmas› olgular› pek az bilinmekte-dir. Türkiye’de bu konuda sa¤l›kl› istatistiksel bilgi-ler bulunmamaktad›r ya da kolay eriflilebilecek uzak-l›kta de¤ildirler. Bugüne kadar yay›nlanm›fl verilere göre, Yenen ve ark.’n›n(13) böbrek transplantasyonu sonucu bulaflm›fl bir P.vivax s›tmas› olgusu, Kapu-a¤as› ve ark.’n›n 1997’de sunduklar› tebli¤de bir transfüzyon s›tmas› olgusu(14), Sellio¤lu’ nun 1986’da yay›nlad›¤› makalesinde Ankara S›tma Sa-vafl Merkezinde tan›s› konan ve etkeni P.malaria
olan 5 posttransfüzyon s›tmas› olgusu(15) ve Gö¤üs ve ark.’n›n exchange transfüzyon uygulamas› sonu-cu ortaya ç›kan bir P.malaria olgusu bildirilmifl-tir(16). Türkiye’de 1960-1985 y›llar› aras›nda görü-len transfüzyon s›tmas› olgular›n›n 86’s› P.vivax ve 7’si P.malaria olmak üzere toplam 93 oldu¤u bildi-rilmifltir(15). Transfüzyon s›tmas› eritrositlere yer-leflmifl aseksüel formlarla asemptomatik donörler-den bulafl›r. Bafllang›ç döneminde klinik bulgular genellikle spesifik de¤ildir. Bafll›ca hastal›k belir-tisi atefltir ve Plasmodium’un türüne göre periyo-ditesi de¤iflir. Endemik olmayan bölgelerde görev yapan hekimlerin bu özellikleri bilmemeleri klinik belirtilerin bafllamas› ile tan› konmas›na kadar ge-çen sürenin uzamas›na neden olabilir.
Transfüzyon sonras› s›tman›n inkübasyon süresi genellikle P.falciparum s›tmas›nda 12 gün, P.vi-vax’da 3-4 hafta veya P.malaria’da oldu¤u gibi daha uzundur. P.malaria infeksiyonlar› asempto-matik tafl›y›c›da y›llarca sessiz kalabil-di¤inden P.malaria’l› bir donörün gözden kaçma ve trans-füzyonla bulaflt›rma flans› oldukça fazlad›r. Baz› araflt›rmac›lar›n bekletilmifl insan kan›nda Plasmodium’lar›n dejenere olduklar›n› ve görül-mediklerini ileri sürmelerine ra¤men, Gordon ilk kez kan bankas›nda bekleyen kandan bulaflma ol-du¤unu göstermifltir. Daha sonra yap›lan çal›flma-larla da uzun süre beklemifl ya da dondurulmufl banka kan›nda Plasmodium’lar›n y›llarca yaflaya-bildi¤i gösterilmifltir(17).
Trombosit veya lökosit transfüzyonu, organ trans-plantasyonu sonras› ya da konjenital s›tma olgula-r› bildirilmifltir. 1969 y›l›nda trombositlerle bulafl-ma ileri sürülmüfl ve yap›lan deneysel çal›flbulafl-malar- çal›flmalar-la Pçal›flmalar-lasmodium’çal›flmalar-lar›n memeli trombosit-lerine gi-rebildi¤i ve bu giriflin aktif olarak gerçekleflti¤i gösterilmifltir( 13, 16, 18).
Transfüzyon s›tmas›nda ölüm olgular›n s›kl›¤›na ve Plasmodium türüne ba¤l› olarak artmaktad›r. ABD’ de transfüzyon s›tmas›ndan ölüm oran›n›n, Vietnam Savafl›ndan sonra artt›¤› bildirilmifltir. ABD’ de transfüzyon s›tmas›ndan ölüm oran› % 20, d›flardan gelen olgularda ise bu oran % 1 civar›ndad›r. Bunun nedeni s›tman›n geliflmifl ülkelerde immün sistemi bask›l› kiflilerde daha s›k görülüyor olmas›d›r.
Trans-füzyon s›tmas›nda ekzoeritrositer dönem yoktur. Bundan dolay› uygun bir tedaviden sonra nüksler ol-maz. Transfüzyon s›tmas› daha erken ortaya ç›kar. Dünya çap›ndaki verilere dayanarak, transfüzyona ba¤l› s›tma olgular›n›n % 50’ sinde P.malaria en önemli etken olarak görülmektedir. P.vivax ve P.fal-ciparum 2. ve 3. s›rada yer almaktad›r (8, 10, 19, 20). Anadolu’da s›tma, tarihler boyunca salg›nlar yapm›fl, bu salg›nlar önemli bir ölüm ve iflgücü kayb›na ne-den olmakla kalmam›fl, Ege ve Akne-deniz k›y›lar›nda yer alan pek çok antik medeniyetin çökmesinde önemli bir rol oynam›flt›r. Çukurova Türkiye'nin en-demik s›tma bölgesi olup s›tma paraziti Plasmodium vivax vektörü ise Anopheles sacharovi' dir. G. Do¤u Anadolu'dan Çukurova'ya her y›l 100.000' den fazla mevsimlik tar›m iflçisi gelmektedir. Bu iflçiler genel-de aç›kta uyumakta, cibinlik ve verilen s›tma ilaçla-r›n› kullanmamaktad›r. Halen çok önemli bir sa¤l›k sorunu olan s›tma, son y›llarda artma e¤ilimi göster-mektedir.
1993 y›l›nda Türkiye genelinde al›nan 1 939 234 ka-n›n 47 210 (% 2.4)’ unda s›tma olgusuna rastlanm›fl-t›r. S›tma morbiditesi % 7.8 olarak bulunmufltur. Çu-kurova, Güneydo¤u ve Do¤u Anadolu’nun baz› ille-rinde s›tma endemik hastal›k olma özelli¤ini koru-maktad›r. Türkiye’deki tüm s›tma olgular›n›n % 97’si bu bölgelerde saptanm›flt›r(21, 22).
Bir Akdeniz liman kenti olan ve serbest ticaret böl-gesine sahip Mersin, sürekli bulafl›n oldu¤u ve s›t-man›n bölge boyutunda endemik/yerleflik oldu¤u yer olarak tan›mlanabilecek strata 1A bölgesinde yer al-maktad›r. Mersin’de bugüne kadar kan donörlerine yönelik s›tma araflt›rmas› yap›lmam›flt›r. fianl›urfa ‹linde 1987-1988 y›llar›nda kan donörlerinde yap›lan s›tma taramas›nda infekte donöre rastlanmam›flt›r. Biz de çal›flmam›zda Mersin T›p Fakültesi Kan Mer-kezine gelerek kan ba¤›fl›nda bulunan 2160 kan do-nöründe yapt›¤›m›z taramada s›tma parazitine rastla-mad›k.
Transfüzyon s›tmas›na karfl› savunman›n ilk ad›m› Sa¤-l›k Bakanl›¤›n›n 03.01.1997 tarihinden itibaren kan do-nörlerinde ba¤›fl öncesi uygulanmas› zorunlu k›ld›¤› Donör Sorgulama Formlar›n›n kullan›l-mas›yla olmak-tad›r. Bu formda yer alan 17. ve 26. sorularla donörün endemik bölgede yaflay›p yaflamad›¤›, s›tma geçirip
ge-çirmedi¤i, endemik bölgeye seyahat edip etmedi¤i so-rulmaktad›r. Olumlu cevap veren bireyler donör olarak kabul edilmemektedir. Ancak;
- S›tma geçiren ve tedavi olanlar iyilefltikten sonra yeni bir tedavi görmeden üç y›l sa¤l›kl› olmalar› halinde do-nör olabilirler.
- S›tman›n endemik oldu¤u bölgelerden gelen ziyaretçi-ler ya da göçmenziyaretçi-ler herhangi bir tedavi görmeden üç y›l sa¤l›kl› kalmalar› halinde donör olabilirler.
- S›tman›n endemik oldu¤u bölgelere k›sa süreyle seya-hat edenler döndükten sonra alt› ay herhangi bir tedavi görmeden sa¤l›kl› olmalar› halinde donör olarak kabul edilirler(23, 24, 25).
1983 y›l›nda yürülü¤e giren 2857 say›l› Kan ve Kan Ürünleri Kanunu’na ba¤l› yönetmeli¤in 23. maddesi gere¤ince tüm donörlerde s›tma parazitinin araflt›r›lma-s› zorunlu iken Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n 08.10.2001 tarihli genelgesiyle sadece endemik bölgelerdeki ve s›tma yö-nünden riskli olan donörlerde Plasmodium araflt›r›lma-s›na devam edilece¤i bildirilmifltir.
Savunmada ikinci ad›m donörlerin spesifik ve duyarl› bir serolojik testle taranmas›d›r. Ancak serolojik yön-temlerle donörlerin taranmas› kan bankalar› için pratik bir yöntem de¤ildir. Ayr›ca normal olarak endemik böl-gelerde yaflayan kiflilerde antikorlar geliflece¤inden an-tikor tarama testlerinin bir de¤eri olmayacakt›r. ‹nsanl›k tarihi kadar eski olup, geçmiflte büyük salg›nlar yapm›fl olan s›tman›n tan›s›nda bir damla kan›n incelenmesi büyük önem tafl›maktad›r. Kesin tan›s› kanda para-zitlerin görülmesi ile konulmaktad›r(1,26).
Strata 1 A bölgesindeki Kan bankalar›nda tüm do-nörlerde özellikle s›tma yönünden ayr›nt›l› donör sorgulamas›n›n yap›lmas›, flüpheli donörlerden kal›n damla haz›rlanmas› ve incelenmesi transfüzyon s›t-malar›n›n önlenmesi konusunda yararl› bir uygula-mad›r.
Bunun yan›s›ra yeni kuflak hekimlerce unutulmufl iz-lenimi veren s›tmaya dikkat çekilmesinin ve her ateflli olguda s›tma araflt›r›lmas› gerekti¤i bilincine var›lmas›n›n s›tma ile savaflta önemli oldu¤u inan-c›nday›z.
Uluslararas› ticaret a¤lar›, seyahatler ve askeri hare-ketler sonucu tüm dünyada artma e¤ilimi gösteren bu
hastal›¤›n erken tan›s› ülkemiz aç›s›ndan da önemli-dir.
KAYNAKLAR
1. Akdur R : S›tman›n epidemiyolojisi. “ Özcel MA (Ed): S›tma-Malaria”. Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir (1999). 2. Unat EK: S›tman›n tarihi. “Özcel MA (Ed) S›tma-Ma-laria”. Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir (1999).
3. Gök›rmak F. Kan Bankac›l›¤› ve s›tma. 2. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kursu kitab›nda. s. 69-75 (1997).
4. Öngen B: Kan ve kan ürünleri ile bulaflan plasmodium-lar ve di¤er parazitler. Klimik Derg 3:68 (1990).
5. Nabarro D: Accidental transmission of malaria, Lancet 2:556 (1939).
6. Nahlen BL, Lobel HO, Cannon SE, Campell CC: Re-assesment of blood donor selection criteria for United Sta-tes travelers to malaria areas. Transfusion 31:798 (1991). 7. Kachur SP, Reller ME, Barber AM, Barat LM, Kou-mans EH, Parise ME, Roberts J, Ruebush TK 2nd, Zucker J R : Malaria surveillance—United States 1994. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 46:1(1997). 8. Williams HA, Roberts J, Kachur SP, Barber AM, Ba-rat LM et al: Malaria surveillance—United States, 1995. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 48:1 (1999). 9. Munga-i M, TegtmeMunga-ir G, Chamberland M, ParMunga-ise M: TransfusMunga-i- Transfusi-on-transmitted malaria in the United States from 1963-1999. N Engl J Med 344:1973 (2001).
10. Saleun JP, Colin F, Deroff P, Vicariot M: Transfusio-nal malaria in France (1960-1979). Nouv Presse Med 70:981 (1981).
11. Kinde-Gazard, Oke J, Gnahou-i I, MassougbodjGnahou-i A: The rGnahou-isk of malarGnahou-ia transmssGnahou-ion by blood transfusion at Ctonou, Benin. Sante 10:389 (2000).vivax s›tmas›: Olgu sunumu .Turk J Infect 8:195 (1994).
12. Seyrek A, Özbilge H, Aslan G, Taflç› S: fianl›urfa ili-mizde 1992-1997 y›llar› aras›nda s›tma görülme s›kl›¤›n›n retrospektif olarak incelenmesi. Türk Parazitol Derg 22:220 (1998).
13. Yenen Ofi, Keskin K, Çavufllu fi, Koçak N, Tülbek MY: Transplante böbrek ile bulaflm›fl bir Plasmodium vi-vax s›tmas›: Olgu sunumu. Turk J Infect 8:195 (1998) 14. Kapua¤as› A, Elald› A ve ark: Kan transfüzyonu so-nucu geliflen bir s›tma olgusu, 8.Türk Mikrobiyol ve ‹nf Hast Kongresi, Kongre Kitab› (1997).
15. Sellio¤lu B: 5 cases of Plasmodium Malaria infection Follwing Blood Transfusion. Mikrobiyol Bul 20:95 (1986).
16. Gö¤üs S, Sellio¤lu B, Y›lgör E: Plasmodium malaria infection due to exchange transfusion. Mikrobiyol Bul 13:305 (1979).
17. Gordon EF: Accidental Transmission Of Malaria. JAMA 116:1200 (1941).
hu-man platelets. JAMA 229:1205 (1974).
19. Seligman SJ, Choa MS: Transfusion-induced falcipa-rum Malaria. JAMA 217:479 (1971).
20. Majori G, Sabatinelli G, Casaplia O, Cavallini C, Monzali C: Imported malaria in Italy from 1986-1988. J R Soc Health 110:88 (1990).
21. Akbaba M, Apan E, Aytaç N, Karaömerlio¤lu Ö, Tunçer A: Adana Tuzla Sa¤l›k Oca¤› bölgesinde 1994 y›-l› s›tma olgular›n›n epidemiyolojik özellikleri. Türk Para-zitol Derg 20:375 (1996).
22. Akbaba M, Kasap H, Kasap M: Morbidity of mala-ria during 1985-1989 in Do¤ankent (Adana) Turkey. Türk Parazitol Derg 2:25 (1990).
23. Çetinkaya F: Donör kay›tlar› ve de¤erlendirilmesi. 1. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kursu kitab›nda s.19-41 (1997).
24. Guerre ro IC, Weniger BG, Schultz MG: Transfusi-on malaria in the United States, 1972-1981. Ann Intern Med 99:221 (1983).
25. Thellier M, Lusina D, Guigues C, Delamaire M et all: Is airport malaria a transfusion-transmitted malaria risk? Transfusion 41:301 (2001).
26. Contreras CE, Pance A, Marcano N, Gonzales N, Bianco N: Detection of spesific antibodies to Plasmodium falciparum in blood bank donors from malaria endemic and non-endemic areas of Venezuela. Am J Trop Med Hyg 60:948 (1999).
