Turk NOro§iriirji Dergisi 9: 7 - 11, 1999 Ziya/: Extended
Frontal
Klivusa
Geni§letilmi§
Anatomik
~all§ma
Orta ve
Arka
Yakla§lm:
Bir
On,
Extended Frontal Approach
Clivus: An
to Anterior,
Anatomical
Middle,
Study
and Posterior
iBRAHiM,
M.
ZiY AL
Abant izzet Baysal Universitesi, Diizce TIP Fakiiltesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Klinigi
Ozet: Geni~letilmi~ frontal yakla~lm, on, orta ve arka klivusa ve hatta foramen magnuma ula~mak amaCl ile kullamlabilecek emin bir cerrahi koridor olu~turmaktadlr. Bifrontal kranyotomi ile birlikte bilateral orbitofrontal veya orbitofrontoetmoidal osteotomiyi h;eren bu giri~im transbazal yakla~lmm bir modifikasyonudur. Olfaktor sinir fonksiyonlanm korumak amaCl ile, cribriform plate etrafmdan doniilerek yapIlacak sirkumferensiyal osteotomi tercih edilebilir. Kapatma esnasmda yapllan rekonstriiksiyon postoperatif komplikasyonlann onlenmesi aC;lsmdan c;ok onemlidir. Bu c;ah~mada, latex ile doldurulmu~ on kadavra kafasmda geni~letilmi~ frontal yakla~lm c;ah~lldl ve literatiir ile birlikte tarh~lldl.
Summary: Extended frontal approach provides a safe surgical corridor to reach to the anterior, middle and posterior clivus, and also to foramen magnum. This approach is a modification of transbasal approach involving the addition of a bilateral orbitofrontal or orbitofrontoethmoidal osteotomy to a bifrontal craniotomy. A circumferential osteotomy around the cribriform plate should be preferred to preserve the olfactory nerve functions. The reconstruction during closure is very important to avoid postoperative complications. The extended frontal approach was studied in ten cadaveric head specimens filled with latex and was discussed with the literature.
Anahtar Kelimeler: Geni~letilmi~ frontal yakla~lm, kafa tabam, transbazal yakla~lm
Key Words: Extended frontal approach, skull base, transbasal approach
GiRi$
Kafa tabam cerrahi anatomisinin her ge<;engiin
daha iyi anla~Ilmasl, bu bolgeye uygulanan cerrahi
yakla~lmlarm modifiye edilerek daha geni~ sahaya
hakimolunmasma ve daha iyi ameliyat sonu<;lanmn
elde edilmesine neden olmaktadu
0,
2, 3, 4, 5, 11,
13, 15, 17). Transbazal yakla~lmla on kafa
tabam
bolgesitiimorlerinin bo~alhlmasl ilk olarak Derome
ve ark. tarafmdan yaymlanml~hr (2, 3, 4). Bu giri~ime
orbital ostetomiler ve etmoidectomy ilave edilerek
modifiyeedilen geni~letilmi~ frontal yakla~lm (GFY),
ozellikleorta hat kafa tabam lezyonlarma miidahale
etmek yolunda daha emin bir cerrahi giri~im olmu~
ve daha geni~ bir cerrahi
alan saglaml~hr
(5).
Bolgenin cerrahi anatomisinin
iyi bilinmesi, cerrahi
giri~im esnasmda
normal anatomik
olu~umlarm
korunmasmda
ve dolaYIslyla morbidite ve mortalite
oramnm
azaltIlmasmda
<;ok onemli
bir faktor
olmaktadlr
(2).
MA TERYEL VE METOD
Geni~letilmi~
frontal
yakla~lm
latex
ile
doldurulmu~ on kadavra spesimeninde <;ah~Ildl.Her
kadavrada bifrontal kraniotomiyi
(be~ spesimende
tek par<;a, diger be~ spesimende
iki par<;a halinde
kemik flebi olarak) takiben orbital ostetomi yapIldl.
Bu giri~ime, be~ spesimende etmoidektomi, diger be~
spesimende
ise kribriform
plate etrafI doniilerek
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 7 - 11, 1999
sirkumfrensiyal osteotomi eklendi. Her iki optik kanal a<;Illp, her iki taraftaki kavernoz internal karotid arterler (iKA) ortaya kondu. On, orta ve arka klivus tur ile rezeke edilerek klivus durasl goruldu. Her iki yanda hipoglossal kanallar ortaya kondu ve foramen magnumun on kenanna vanldl. Klivus durasl a<;llarak baziler arter ve dallan ortaya kondu.
CERRAHi ANA TOMi
Her iki yanda arkus zygomatikusa kadar uzanan bikoronal cilt insizyonu yapllarak cilt, ciltaltl flebi one dogru <;evrildi. Perikranyum, rekonstruksiyonda kullamm amaCl ile, arkaya dogru cilt, cilt altI disseksiyonu ile cilt flebinden daha uzun olarak insize edilerek devrildi. Hep ka~ kavsi her iki tarafta da tamamen ortaya <;lkanlacak ~ekilde ilerletildi. Her iki tarafta supra orbital sinir ve damarlar foramenlerden bir <;izl yardlml ile serbest1e~tirildi. Frontonazal sutur ortaya kondu. Temporal adaleler her iki tarafta yapl~ma yerlerinden aynlarak arkaya dogru retrakte edildi. Periorbita orbita <;atlsmdan 2-3 cm kadar arkaya dogru ve medialde anterior ethmoidal arter ortaya konana kadar disseke edildi.
Be~ spesimende, onde frontal sinusden ge<;en arkada da koronal suture kadar uzanan bifrontal kranyotomi yaplldl. Oiger be~ spesimende ise aym kemik iki par<;a halinde kaldmldl. Bir tarafta once sinus sagittalis superior' a kadar uzanan unilateral frontal kranyotomi yaplhp sinus serbest1e~tirildi. Oaha soma frontal kranyotominin diger tarafI tamamlandl. On kafa tabam bolgesine ula~mak i<;in bilateral fronto-orbital osteotomi yapllarak ($ekill), tur ucu ve ince <;izllar yardlml ile orbital rimier
~ekil1:Her iki yanda zigoma arkusuna kadar uzanan bikoronal cilt, cilt altl flebi ve perikranyumun reflekte edilmesini takiben, bifrontal kranyotomi (A) ve fronto-orbital osteotomi (8) yapllml~tJr.
Ziyal: Extended
orbital roofun on
2/3
u ile birlikte kaldmldl. Subfrontal dura 0.4 ve 0.6 buyutme ile mikroskop kullamlarak orbital roof ve planum sfenoidaleden disseke edildi. Orbitanm medyal duvan ve n. optikus anteromedyal bolumu ronjurler yardlml ile almdl.Orta ve arka kafa tabam bolgesinin orta hat lezyonlan i<;in orbito-fronto-etmoidal osteotomi yapllarak etmoid kemigin ust bolumunu de i<;ine alan kemik segmentinin <;lkanlmasl gerekmektedir. Bu sebepten dolaYl, bu tip lezyonlara ula~mak amaCl ile orbital roofu koronal olarak keserken etmoid kemigin arka boliimunden 2-3 mm den fazla derinle~meden kesmek gerekmektedir. Ofaktor sinir fonksiyonlanmn korunmasl amaCl ile kribriform plate etrafmdan donulerek yapllan sirkumferensiyal osteotomi tercih edilmelidir ($ekil 2). Horizontal osteotomi nazal ve etmoidal kemiklerde etmoidal foramina seviyelerinden arkada anterior etmoidal artere ula~acak ~ekilde yapllmahdlr. Her iki tarafta anterior etmoidal arterlerin ve korunmu~ olan olfaktor duramn ortaya konmasml takiben ($ekiI3) dura a~agl ve arkaya dogru serbest1e~tirildi.
Sfenoid kemik cisminin ust ve yanduvarlan onden arkaya dogru ahnarak sella tavam aC;lldl. Ortada her iki kavernoz sinus ve intrakavernoz iKA ler ortaya kondu. Kavernoz iKA'lerin anterior vertikal ve posterior vertikal segmentlerinin ortaya konmasml takiben posterior vertikal segment kavernoz sinuse girdigi noktaya kadar takip edildi ($ekil 4). Gerekirse petroz apeksin bir bolumu de rezeke edilebilir. AltmCl sinirin ekstradural olarak klivus durasmdan Oorello kanah vasltasl ile kavernoz sinuse girdigi unutulmamahdlr. Sfenoid
~ekil2: Orbital rimIer orbita <;atJsmm on 2/3 ii ile birlikte kaldmlml~tJr (diiz kahn hat olarak gosterilmi§tir) Olfaktor sinir fonksiyonlannm korunmasl amaCl ile kribriform plate etrafmdan doniilerek sirkumferensiyal osteotomi yapllmahdlr (ok).
---Tark Niiro~iriirji Dergisi 9: 7 - 11, 1999
kemigin on duvan ahmrken nazofarenks duvannm delinmemesine dikkat edilmelidir.
Daha soma, klivus yukandan a~aglya dogru duraya ula~ana kadar tur yardlml ile rezeke edildi. Bu miidahale esnasmda kortikal kemikten ba~laYlp spongioz kemik ge<;:ilmekte, dura ortaya konmadan hemen once tekrar kortikal kemige ula~llmaktadlf ($ekil 5). Bu yakla~lmm limiti her iki yanda ise hipoglossal kanallar, a~aglda ise foramen magnumdur. Klival duranm vertikal olarak a~llmasml takiben baziler arter ve dallan ortaya kondu.Aynca, foramen magnum seviyesinde her iki a. vertebralisi ortaya koymak miimkiindiir ($ekil6).
$ekil3: Kranyotomi ve osteotomiler sonrasmda her iki taraftaki aa. etmoidalis anterior (ok) ve olfaktor duramn korundugu goriilmektedir.
$ekil5:Klivus yukandan a~aglya dogru tur ile ahmp klivus durasma ula~Iiml~tIr. Kortikal kemik rezeksiyonu ile ba~laYlp spongioz kemikten ge<;erekdevam edilmi~, dura ortaya konmadan hemen once tekrar kortikal kemige ula~llml~tIr. (Klsaltmalar: 0: Optik sinir, C: internal karotid arter, ST: Sella tursika, CLD: Klivus durasl).
Ziya/: Extended
TARTI~MA
Orbital rimlerin kaldmhp kafa tabammn ortaya konmasl Frazier ve ark. tarafmdan (6), transbazal yakla~lm ise ilk defa Tessier ve ark. tarafmdan kranyofasial anomalilerin tamirinde kullamlml~hr
(18). Daha soma Derome bu teknigi kafa tabam tiimorlerinin <;:lkanlmasmda kullanml~hr (2, 3, 4). Zamanla orbital osteotomilerin (7, 8, 9,
15)
ve etmoidektominin de eklenmesi ile geni~letilmi~ frontal yakla~lml tarif edilmi~tir (15). Bu yakla~lm, cerrahm daha geni~ bir <;:ah~ma alamna sahip$ekil 4: Sfenoid sinlise ula~llml~, sfenoid kemik cisminin list ve yan duvarlan onden arkaya dogru ahnarak sella tavam a<;llml~tIr.Her iki optik sinir ve her iki kavernoz iKA ortaya konarak klivusa ula~llml~tIr. (Klsaltmalar: 0: Optik sinir, C: internal karotid arter, ST: Sella tursika, CL: Klivus).
$ekil 6: Her iki yanda hipoglossal kanallar ve a~aglda foramen magnuma ula~Ilmasml takiben klivus duraSI vertikal olarak a<;Iiml~ ve kald1fllml~tIr.
Baziler arter ve dallan ile her iki vertebral arter ortaya konmu~tur. (Klsaltmalar: B: Baziler arter, V: Vertebral arter)
Tiirk NOTO§iriirji Dergisi 9: 7 - 11, 1999
olmasma ve daha az frontal lob retraksiyonuna gerek
duyulmasma olanak saglamu,;tJr (11, 15). Sfenoklival
lezyonlara yakla~lrken, sfenoid sinus, optik sinirler
ve kavernoz sinusun orta bolumu tamamen ortaya
konabilmektedir.
Aynca,
kavernoz
iKA'nm
yaralanmasl halinde direkt tamir mumkundur
(15).
Orbital osteotomi somaSl duranm kribriform
plateden kaldmlmasl bilateral olfaktor denervasyon
ve postoperatif
anosmiye neden olmaktadlr
(17).
Olfaktor
sinir fonksiyonlanmn
korunmasl
ie;in
anterior osteotomiyi krista gallinin on bolumu limit
olacak ~ekilde yapmak gereklidir (11). Bu amae;la,
Spetzler ve ark. kribriform plate etrafmdan donerek
yapllan
sirkumferensiyal
osteotomiyi
yaym-laml~lardlr
(7).
Boylece, olfaktor sinirin kokleri
korunmakta ve postoperatif anosmi onlenmektedir.
Bu teknigin, beyin omurilik SlVlSlslzmhsl riskini de
azalttJgl bildirilmi~tir (17).
On kranyal
fossada,
etmoid
ve planum
sfenoidale
tumorleri
ie;in yuksek
devirli tur ile
sfenoidotomi
yapmak,
olfaktor
oluk ve planum
sfenoidale
tumorleri
ie;in ise iki tarafh olarak aa.
ethmoidalis
anterior ve posterior'u
koagule edip
tumorun beslenmesini engellemek gerekir. Orta ve
arka kafa tabam tumorlerinde
ise sfenoidotomi
somaSl bir ya da her iki optik siniri dekomprese
etmek
gerekebilir.
Klival tumorlerde
kemigin
progressiv olarak yukandan a~aglya dogru ahnmasl
soz konusudur.
Bilhassa kordoma gibi tumorlerde,
almacak olan kemik smm, tumorun
mikroskobik
olarak temizlendigi
tahmin edilen Slmrdan 1-2 cm
daha fazla olmahdu (15).Meningioma gibi intradural
tumorler veya kordoma gibi minimal ekstrakranyal
uzamml
olan osseoz
tumorler
ie;in transbasal
yakla~lm yeterlidir. Geni~letilmi~ frontal yakla~lm ise
genellikle
orta
ve alt klivusa
kadar
uzanan
e;ogunlukla ekstradural tiimorler ie;intercih edilebilir.
Klivus durasmm ae;llmaslve daha soma kapatJlmasl,
mesafenin
e;ok uzak olmasl ve cerrahi
sahamn
kontroli.inun
zor olmasl nedeni ile teknik olarak
olduke;a zordur.
Operasyon
e;ok dikkatle
yapllacak
olan bir
rekonstruksiyon
ile sonlandmlmahdlr.
Amae;,beyin
omurilik
SlVlSl slzmhsl
ve dolaYlslyla menenjit,
epidural ve beyin abselerinin onlenmesi, pnomotosel
olu~umunun ve yine ortaya konan her iki iKA' nm
rupturunun
engellenmesi, ameliyat somaSl olu~an
olu bo~lugun kapatJlmasl ve kozmetik gorunumun
korunmasldlr(1,
10, 15, 16).Jackson ve ark., gee;lokal
nuks nedeni ile malign tumorlerde 12-18 ay soma
yapllacak bir rekonstruksiyonu onermi~ iseler de (7),
Ziya/: Extended
bu goru~ fazla ragbet gormemi~tir
0,
15). Gerek on,
gerekse orta ve arka kafa taban durasmdaki defektler
primer suture edilerek ya da fascia lata veya parietal
perikranyum gibi greftler kullamlarak kapahlabilir.
Frontonazal
dukt ve etmoid hucreler
kue;uk yag
pare;aClklan
ile orti.i1melidir.
Supraorbital
ve
supratroklear damarlar ile beslenen ve operasyonun
ba~mda hazlrlanml~ olan bifrontal perikranyal fIep,
tiimorun
e;lkanldlgl
kaviteye
kemik kenarlanna
ula~acak ~ekilde serilmelidir.
Ameliyat oncesi cilt
insizyonu yaplluken,
daha soma rekonstruksiyon
ie;in kullamlacak olan perikranyumun
geni~ligi de
goz onunde bulundurulmahdlr
(1). Rekonstruksiyon
somaSl geri kalan olu dokuyu ortadan kaldlrmak ie;in
otolog yag grefti kullamlabilir.
Ancak konan yag
kitlesinin
optik sinirlere
ve beyin sapma
bask!
yapmamasma
ozen gosterilmelidir
OS). Kapatma
prosedurunun
bu bolumu fibrin doku yapl~hnclsl
kullamlarak
sonlandlnlabilir.
Rekonstruksiyon
esnasmda serbest kemik greft baZl otorler tarafmdan
tercih edilirken 0), diger bir grup ise medyal orbita
duvan
rezeke edilmedike;e
kemik
greft
kullan-mamaktadlrlar 04,15). Preoperatif radyoterapi alan
olgularda operasyon somaSl osteomiyelit ve diger
enfeksiyonlann
geli~me riski vardlr (13).
Geni~letilmi~ frontal yakla~lmm diger cerrahi
yakla~lmlar
ile
kombine
edilmesine
gerek
duyulabilir.
Tumor
etmoid
sinusun
a~aglsma
uzanmlyorsa
GFY yeterli olurken, yuksek malign
tumorlerde an blok rezeksiyona imkan vermek ie;in
transfasial yakla~lm ile de kombine edilebilir. Eger
bir orta hat tumoru orta ve alt klivusa uzamyorsa
maksillotomi
veye
transoral
yakla~lm
ile
kombinasyon
yapllabilir.
Geni~letilmi~
frontal
yakla~lmda, her iki yanda, optik sinirler, kavernoz
sinusler,
petroz
apeksler,
VI.sinirler
ve canalis
hypoglossus tarafmdan slmrlanml~tJr. Bu sebepten
dolaYl
daha
laterale
uzanan
tumorler
ie;in
subtemporal-infratemporal
yakla~lm
ile
kom-binasyon yapllabilir. Aynca, dorsum sellanm sella
tursikanm arkasmda kalmasl nedeni ile GFY'de kor
nokta oldugu
da bilinmeli
ameliyat
buna gore
planlanmahdu
OS).
Sonue; olarak, geni~letilmi~ frontal
yakla§lm,
orta hat lezyonlannda,
on kranyal fossa yolu ile on,
orta, arka klivus ve foramen magnuma
ula~mak
amaCl ile kulamlabilecek
emin bir cerrahi koridor
olu~turmaktadu.
Bolgenin
cerrahi
anatomisinin
bilinmesi normal anatomik olu~umlar ile patolojik
surecin
ayud
edilmesi
ae;lsmdan
son derece
onemlidir. Postoperatif komplikasyonlar e;okdikkatli
yapllacak rekonstruksiyon
ile engellenebilir.
Turk Noro?iriirji Dergisi 9: 7 - 11, 1999 Ziya/: Extended
Te~ekkiir:
Bu e;ah~manm yapllmasl ie;in GWU N6rolojik Bilimler Laboratuvarmm kullamlmasma izin veren vehie;bir destegini esirgemeyen George Washington Universitesi N6ro~iriirji B61iim Ba~kam Dr. Laligam N. Sekhar ve Ba~kan Yardlmclsl Dr. Donald C. Wright ile, kadavra spesimenlerinin hazulanmasma yardlmcl olan Dr. Eduardo Salas ve laboratuvar teknisyeni Amal Nadel' e te~ekkiirii bir bore; biliriz.
1. AritaN, Mori S, Sano M, Hayakawa T, Nakao K, Kanai N, Mogami H: Surgical treatment of tumors in the anterior skull base using the transbasal approach. Neurosurgery 24: 379 -384, 1989
2. DeramePJ:The transbasal aproach to tumors invading thebase of the skull, in Schmidek HH, Sweet WH(eds): Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods, and Results. New York: Grune &Stratton, 1982,Vol1, pp 357-379
3. Derame PI, Guiot G: Surgical approaches to the
sphenaidal and dival areas. Adv Tech Stand Neurosurg 6: 101-136, 1979
4. Derome P, Akerman M, Anquez L: Les tumeurs sphena-ethmoidales. Possibilites d' exerese et de reparation chirurgicales. Neurochirurgie (Supp): 18: 1-164,1972
5. Fahlbusch R, Neubauer U, Wigand M, Weidenbecher
M, Rbckelein G, Thierauf P, Sauer R: Neuro-Rhinosurgical Treatment of Aesthesioneuroblastoma. ActaNeurochir (Wien) 100: 93-100, 1989
Yazl~ma Adresi: ibrahim M. Ziyal
Susam Sokak Yuvam Apt. 20 / 4 Cihangir - istanbul
Tel: 2163847955 Fax: 212 245 4608
KAYNAKLAR
6. Frazier CH: An approach to the hypophysis through the anterior cranial fossa. An Surg 57:145-150, 1913 7. Jackson IT, Somers P, Marsh WR:
Esthesioneuroblastomas: Treatment of skull-base recurrence. Plast Reconstr Surg 76: 195-200, 1985 8. Jackson IT, Marsh WR, Hide TA: Treatment of tumors
involving the anterior cranial fossa. Head Neck Surg 6: 901-913, 1984
9. Jane JA, Park TS, Pobereskin LH: The supra orbital approach: technical note. Neurosurgery 11: 537-542, 1982
10. Jones NF, Schramm VL, Sekhar LN: Reconstruction of the cranial base following tumour resection. Br J Plast Surg 40: 155-162, 1987
11. Kawakami K, Yamanouchi Y, Kubota C, Kawamura Y, Matsumura H: An extensive transbasal approach to frontal skull-base tumors: Technical note. J Neurosurg 74: 1011 -1013,1991
12. Lang J: Anterior cranial base anatomy, in Sekhar and Schramm VL Jr (eds): Tumors of the Cranial Base in Diagnosis and Treatment. Mt Kisco, NY: Futura, 1987 pp. 247-264
13. Pinsolle J, Galli FS, Siberchicot F, Caix P, Emperanza A, Michelet FX: Modified approach for eethmoid and anterior skull base surgery: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 779 - 782, 1991
14. Schramm VL, Myers EN, Maroon JC: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope 89: 1077-1091, 1979
15. Sekhar LN, Nanda A, Sen CN, Snyderman CN, Janecka IP: The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base. J Neurosurg 76: 198 -206, 1992
16. Snyderman CH, Janecka lP, Sekhar LN: Anterior cranial base reconstruction: role of galeal and pericranial flaps. Laryngoscope 100: 607-614, 1990 17. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, Joganic E, Milligan J:
Preservation of olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg 79: 48-52, 1993
18. Tessier P, Guiot G, Derome P: Orbital hypertelorism. Definitive treatment of orbital hypertelorism by craniofacial or by extra cranial osteotomies. Scand J Plast Reconstr Surg 7: 39-58, 1973
