DEV iNTRAKRANY AL ANEVRizMALAR
GIANT INTRACRANIAL ANEURYSMS
Umit Acar, Tansu Mertol. Metin Giiner, Cengiz 6ZDEMiR Dokuzeyhil Universitesi TIp Fakultesi. Nbro~irurji Anabilimdah. izmir
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 4 : 269 - 272, 1992
6ZET:
DEUTF Hastanesi N6ro~iriirji Kliniginde 1986-1991 Ylllan arasmda tetkik edilmi~ ve intrakranyal anevrizmaSl belirlenmi~ olan olgularda "Dev anevrizmalar" insidans, klinik bulgu, tam ve tedavi y6ntemleri apsmdan irdelenmi~tir. S6zii edilen Ylllar arasmda toplam 188anevrizma bulunmu~tur. Bu anevrizmalar ic;inde14 (% 7.4) adet dev anevrizma tespit edilmi~tir. Bu dev anevrizmalann 12 (%85)'si anterior sirkiilasyon. 2(%15)'siposterior sirkiilasyondadn. Bu olgulann ba~vurulan snasm-daki yakmma ve bulgulan incelendiginde 7(% 50) olguda subaraknoid kanama (SAK), 7(% 50)
olgu-da olgu-da yer kaplayan olu~um bulgulan oldugu belirlenmi~tir. Dev anevrizmall bu olgulann 3'ii c;e~itli nedenlerle opere edilmemi~ iken diger 11 olgu opere edilmi~tir. Bu olgular l~lgmda konu ile ilgili bir literatlir ara~tnmasl yapllml~ ve elde edilen veriler literatiir ile kar~lla~tmlml~tn.
Anahtar Kelimeler : Dev intrakranyal anevrizma.
SUMMARY
Giant intracranial aneurysms are discussed according to the incidence, symptoms, methods of diagnosis and therapy. among the all of the intracranial aneurysm patients of our clinic. By the way the literature is reviewed.
Key Words: Giant intracranial aneurysms.
GiRi~
Dev intrakranyal anevrizmalar en az bir bo-yutu 25 mm. veya daha fazla olan anevrizma-lardlr (1.3.6.12.15.17.19,21). Diger intrakranyal anevrizmalara gore <;e~itliyonlerden farkhhklar ta~lrlar. Genellikle geni~ saph, tipik olarak ate-romatoz ve kahn duvarhdlrlar. Anevrizma
du-vannda slkhkla intramural tromboz ve
kalsifikasyon gosterirler (1.2.17).Bu nedenle da-ha frajil bir yaplya sahiptirler. Klinik bulgu
ola-rak genellikle yer kaplayan olu~um (YKO)
bulgulan ile ortaya 9kt1g1dii~iim'ilmektedir. Ge-ni~ boyutlu bir sapa sahip olduklan i<;inzaman zaman total klipajl sorun yaratabilmektedir (2.11.18.19,21).Bu nedenle <;e~itlitedavi yontem-leri halen ara~tmlmaktadlr (1.2.7.11.21).
Bizkendi klinigimizde izledigimiz anevrizma
serisinde dev intrakranyal anevrizmalann tam. tedavi ve prognozlan a<;lsmdan incelemek iize-re bu <;ah~mamlZldiizenledik.
MATERYAL ve METOD
Bu <;ah~mamlzda, 1986-1991Ylllan arasmda klinigimize ba~vuran ve intrakranyal anevrizma tespit edilen 150 olgu incelenmi~tir. Bu olgular-daki anevrizmalar klinik bulgu, lokalizasyon. te-davi yontemleri a<;lsmdan ayn ayn gruplandl-nlml~tlr. Her grup kendi i<;inde degerlendirile-rek dev anevrizmalar arasmda kar~lla~tlrma ya-pllml~tlr.
SONUC;LAR
<::ah~mayaalman150 anevrizma olgusunda top lam 188 adet anevrizma tespit edilmi~tir.
Bu 188 anevrizma i<;inde dev anevrizma saYlsl ise 14 ( 7A)'tiir. Tespit edilmi~ olan dev anevrizmah olgulann klinige ba~vuru yakmma-lan incelendiginde 7 olguda SAK. Diger 7 olgu-da olgu-da ptozis. ba~ agnsl. ge<;epilepsi gibi YKO bulgulan tespit edilmi~tir.
Bu olgulanmlzdan ge<; epilepsi yakmmasl ile ba~vuran hastamlz S.A.'nm etiolojik incele-me i<;inyapllan tetkiklerinde BT ve MRG kesit-lerinde elde edilen bulgular (~ekil 1 A-B) de gi:isterilmi~tir. Yapllan angiografilerinde be-lirgin bir patoloji tespit edilememi~. ancak int-raoperatif olarak dev anevrizma oldugu. anev-rizmanm kahn duvarh ve trombus ve fibrini:iz
bir yapl ile dolu oldugu tespit edilmi~tir
(~ekil 1 C-D). ~ekil 1 A; ~ekil 1 B; 270 ~ekill C: ~ekill D ;
A-B. S.A.'nm preoperatif BBT ve MRG g6riiniimleri. C-D intraoperatif olarak dev anevrizmanm g6riiniimii.
SAK ile ba~vuran F.K. isimli hastanm preo-peratif ve postopreo-peratif angiografik kesitleri de ~ekiI2'de gosterilmi~tir. Her iki hastanm da te-davileri total klipaj ile saglanml~tIr.
Lokalizasyonlanna gore bu 14 dev
anevriz-mamn dag1l1mlanna baklldlgmda. 6'SI (% 43)
lCA. 3'u(% 21)MCA, 2'si(% 14)ACoA. 2'si(% 14)
Baziller tepe ve birinin de (% 7) frontopolar
ar-ter yerle~imli oldugu gorillrnu~tUr.lCA
LOKALlZASYONLARINA
GORE
DEV ANEVRIZMALAR
Tablo 1 : Opere Edilen Dev Anevrizmah Olgular. F.POLAR 7% 1 ACOA 14% 2 Iv'CA 21% 3
Olgu Ya~CinsYakmmaLokaliz, Sonu~, Tedavi
p
44 K OiplopiKlipiYiL.ICA S.K
29 K SAKR.MCAKlipiYi
N.E. 47 E SAKR.ICAKlipEX S.A 29 K T.Epil.KlipiYiL.MCA
T.O
38 K PtozisL.ICA
ICA lig. iYi VI
43 E SAKACoAiYiKlip
F.K.
32 ESAKL.ICAKlipiYi
Y.E.
27 K PtozisL.ICA
ICA lig. iYi F.E.
52 K SAKRJpol.KlipiYi H.B.
48 K Ptoz R.ICAICA.ligiYi
M.T.
42 K SAKR.MCAKlipiYi ~ekil : 3
Bu olgulann ll'ine (% 78) cerrahi tedavi
gulanml~, 3'une ise l;e~itlinedenlerle tedavi uy-gulanmaml~tlr. Opere edilen 11 olgunun 8'ine
(% 72) direk anevrizma boynu klipajl
uygulamr-ken diger ul; olguya anevrizmalanmn kavernbz sinusteki yerle~imi nedeni ile karotid arter ligas-yonu uygulanml~tlr (Tablo 1). Tedavi
uygulan-mayan 3 hastadan biri ba~vurusu slrasmda
Grade SSAKidi ve hasta operasyona
almama-dan kaybedilmi~tir. Tedavi edilmeyen diger iki hasta ise kendileri operasyonu red etmi~tir.
Opere edilen olgulardan biri peroperatif ka-nama nedeni ile kaybedilmi~tir (% 9). Diger on olgunun outcome skorlan tumunde Grade l'dir ve halen izlemimiz altmdadlr.
~ekiI 2 B: A-B: F.K.'mn preoperatif ve postoperatif angiog-rafik gbriiniimleri.
~ekiI 2 A:
Genel olarak bakIldlgmda dev anevrizmalann
%8S'i anterior. % lS'i de posterior sirklasyon-da tespit edilmi~tir (~ekil 3).
TARTI~MA
Genellikle orta serebral arter (MCA) , internal karotid arter (lCA) ve vertebrobasiller arterde go-rulen dev anevrizmalann (6,8.10,11.12.16) litera-tLirde%3-13 oranmda goruldugu (12.15.17.18,21) ancak buyuk serilerde insidansm %5 oldugu (11) bildirilmektedir. Bizim <;ah~mamlzda dev anev-rizma insidansl % 7.4 olarak bulunmu~tur.
Creissard ve ark. (3) dev anevrizmalann lCA' da % 16.2, MCA'da %23.6, ACoA'da %17, basil-ler arterde %12.2, Sahs ve ark. (15) lCA'da %39.3, ACoA'da %33.5, Drake ve ark. (6) ise basiller ar-terde %61.5, Ya~argil'de lCA'da %23, MCA'da
% 10, basiller arterde %26 oranmda goruldugu-nu bildirirken, son yaymlarda Ausmann ve ark. (1) lCA'da %51. ACoA'de %8, MCA'da %35 ora-nmda goruldugunu bildirmi~tir. Bizim <;ah~ma-mlzda ise lCA'de %43, MCA'de %21, ACoA'de
%14, basiller tepede de % 14 oramnda dev anev-rizma gorulmu~tur.
Dev intrakranial anevrizmalann, klinik pre-zentasyonlannm ku<;uk sakkuler anevrizmalar-dan kIsmen farklillk gosterdigi, SAK'tan <;okYKO semptomlan ile ortaya <;lktlgl bildirilmesine (1.2.11.18.19) kar~m son yaymlarda SAK gorulme oramnm daha yuksek olduguna deginilmektedir (13.17.20). Ausmann ve ark. %30 SAK.%61 YKO, Batjer ve ark. (2)%43 SAK.%57 YKO goruldu-gunu bildirirken, Onuma ve Suzuki (13) ile Sonn-tag v~ ark. (17).%70'lere varan oranlarda SAK goruldugunu one surmektedir. Bizim <;ah~mamlz-da ise olgulann %50'sinde SAK, %50'sinde de YKO bulgulan tespit edilmi~tir.
Anevrizma tedavisinde en etkin yontem anev-rizma boynunun direk olarak kliplenmesidir (2.4.5,9,21). Ancak gunumuzde bir<;ok deneyimli elde bile zaman zaman zorluklarla kar~lla~1lmak-tadlr (2.11.18.19,21). Bu nedenle dev anevrizma te-davisinde karotid arter ligasyonu (2.11.21), extrakranial-intrakranial by-pass (7), endovasku-ler okluzyon (2), mikrovaskuler rekonstruksiyon (1) gibi <;e~itliteknikler geh~tirilmi~tir. Bizim ope-re edilen 11 olgumuzun 8 (% 72)'ine direk anev-rizma boynu klipajl, 3 olguya da (%27) kavernoz sinus yerle~imh anevrizmalanmn olmasl nedeni ile servikal lCA ligasyonu uygulanml~tIr.
Dev anevrizma serilerinde operatif mortahte oram Sonntag ve ark. %33, Onuma ve Suzuki
%21, Drake %16, Ya~argil%10, sundt ve ark. (18)
% 19, Ausmann ve ark. %5 olarak bildirirken, bi-zim serimizde %9 olarak tespit edilmi~tir.
?7?
Klinigimizin anevrizma serisi i<;inde elde edi-len veriler ve yapllan hteratLir ara~tIrmaSl, bizle-re son yIllarda giderek geli~me gosteren mikrocerrahi ve intravaskuler teknikler sayesin-de tLim vaskuler patolojilerin yamslra dev anev-rizma tedavisinde de daha etkin bir gUvenli sonu9arm ortaya Qkacagml du~undurmektedir.
Yaz~ma Adresi:Pro£. Dr. Umit Acar Dokuz Eyliil Universitesi, TIp Fakiiltesi Hastanesi
Nbro~iriirji Anabilirn Dah. inciraltIlizMiR
KAYNAKLAR
1. Ausmann JI, Dyiaz FG, Sadasivan B: Giant intracranial ane-urysm surgery: The role of microsurgical reconstruction. Surg, Neurol. 34:8-15. 1990.
2. Butjer HH, Frankfurt AI. Purdy PD: Use of etomidate. tem-porary artery occlusion and intraoperative angiograph in surgical treatment of large and giant cerebral aneurysms. J. Neurosurg. 68:234-240, 1988.
3. Creissard P: Les anevrismes geants. Neurochirurgie 26: 309-353. 1980.
4, Diaz FG: Surgical management of aneurysms in caverno-us sincaverno-us. Acta Neurochir. (Wien) 91:25-28. 1988. 5. Dolenc VV: Direct microsurgical repair of intracavemous
vascular lesions. J. Neurosurg. 58:824-831. 1983. 6, Drake CG: Giant intracranial aneurysms. Experience with
surgical treatment in 174 patients. Clin. Neurosurg. 26: 12-95, 1979
7. Fjoder A. Management of giant intracraniallCA aneurysms with combined ECIC anastomosis and endovascular occ-lusion. J, Neurosurg. 73:57-63, 1990.
8. Francesco M: Giant aneurysm of pericallosal artery. Neu-rosurgery. 26:703-706. 1990.
9. Holmes AE: Observations on distal intravascular pressure changes and cerebral blood flow after common carotid li-gation in man. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 34:78-81. 1971.
10. Hosobuchi Y: Direct surgial treatment of giant intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 51:743-756, 1979.
11. Locksley HB: Report on cooperative study of intracranial aneurysms and subaraclmoid hemorrage. Section 5 part 3. J. Neurosurg. 25: 219-239, 1966.
12. Morley TP. Barr HWK: Giant aneurysm diagnosis. course and management. Clin. Neurosurg. 16:73-94, 1969. 13. Onuma T, Suzuki J: surgical treatment of giant
intracrani-al aneurysm in Suzuki J: cerebral aneurysm. Neuron. Tok-yo 1979 pp 308-312.
14, Peerless SJ. Wallace MC. Drake CG: Giant intracranial ane-urysms. In Neurosurgical Surgery, Youmans JR (ed) vol. 3 WB Sounders Co. Philedelphia 1990 pp: 1742-1764. 15. Pia HW: Large and giant aneurysms. Neurosugical
Rewi-ew 3:7-16. 1980.
16. Sahs AL: Intracranial aneurysms and SAH, a cooperative study. Lippincott-Philedelphia 1969
17. Sindau M. Keravel Y: Giant intracranial aneurysms. thera-peutic approaches. Neurochirurgie 30:1-114. 1984, 18. Sonntag VKH: Giant intracranial aneurysms a review of
13 cases. Surg. Neurol. 8:81-84. 1977,
19 Sundt TM, Piepgras BG: Surgical approach to giant intrac-ranial aneurysms. Operative experience with 80 cases. Ne-urosurgery, 51:731-747, 1979.
20. Sweringen B, Heros RC: Common carotid occlusion of un-clippable carotid aneurysms. Neurosurgery 21:288-294. 1987. 21. Ya~argil MG: Giant intracranial aneurysms. In Microneu·
rosurgery Vol. 2, Ya~argil MG (ed) Georg Thieme Verlag. Stuttgart-New York. 1984. pp:296-305.
