OMURİLİK ELEKTRİKSEL UYARIMININ BEYİNDE VAZOSPAZMA ETKİSİ

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 65 - 71, 1998

DENEYSEL ARASTIRMALAR

Goksel: Omurilik Uyarzml ve Beyil1de Vazospazm

Omurilik

Elektriksel

Uyarlmlnln

Beyinde

Vazospazma

Etkisi

The Effect of Spinal Cord Stimulation on Cerebral Vasospasm

H.

MURA T GbKSEL, MUST AFA GURELiK, iBRAHiM OZTOPRAK, UCUR TURAC;:LAR

Cumhuriyet Universitesi TIP Fakultesi Noro~irurji (HMC, MC), Radyoloji

(ib)

ve Fizyoloji (UT) Anabilim Dallan, Sivas

Ozet: Beyinde subaraknoid kanamadan soma ortaya <;Ikan vazospazm halen onemli bir mortalite ve morbidite sebebidir ve etkin bir tedavi yontemi yoktur. <::evreldamar hastahgl, anjina pektoris ve kronik agn gibi uygulama alanlan bulunan omurilik elektriksel uyanmmm (OEU), beyin kan akIml uzerinde olumlu etkilerinin oldugu tesbit edilmi~tir. Ancak beyinde vazospazm uzerine OEU'nun etkisi konusunda az saYIda <;ah~mavardIr. Bu <;ah~mada

OEU'nun beyinde vazospazm uzerine etkiIeri

ara~t1nlml~t1r. Bu ama<;la vazospazm olu~turulmu~ tav~anlarda OEU uygulanml~ ve transkranial Doppler ultrasonografi ile OEU'nun etkileri degerlendirilmi~tir. Sonu<;taOEU'nun beyin damarlarmda geni~lemeye neden olarak beyin kan akIml hIzIm azalthgl yani vazospazml duzelttigi tesbit edilmi~tir.

Anahtar Sozciikler: Beyinde vazospazm, Doppler

ultrasonografi, omurilik uyanml, subaraknoid kanama

Subaraknoid kanamaYl (SAK) takiben ortaya

<;Ikan ve beyin iskemisinin onemli nedenlerinden birisi olan beyinde vazospazm; SAK somaSl beyin tabanmdaki genii;' kapasitans arterlerin fokal ya da diffuz daralmasl olarak tammlanabilir. Bu arteriyel

daralmamn temel mekanizmasl tam olarak

kei;'fedilememii;'tir ve halen uygulanan tedavi yontemleri daha <;okpalyatiftir (21).

Abstract: Cerebral vasospasm is a major complication of subarachnoid haemorrhage. Hence no effective treatment exists for vasospasm, morbidity and mortality after SAH is still high. Spinal cord stimulation (SCS) is an effective method for treatment of peripheral vascular disorders, angina pectoris and some other chronic pain states. It is also reported that, SCS has a positive effect on cerebral blood flow in cerebral ischemic conditions. However, there are a few studies about the effect of SCS on cerebral vasospasm. In this study, the effect of SCS on cerebral vasospasm is investigated. Cerebral vasospasm was produced in rabbits and the effect of SCSwas evaluated via transcranial Doppler ultrasonograpy. The result of our study is a significant decrease of cerebral blood flow velocity after SCS which points to an improvement in cerebral vasospasm.

Key Words: Cerebral vasospasm, Doppler ultrasonograpy, spinal cord stimulation, subarachnoid haemorrhage

Beyinde vazospazmm tedavi se<;enekleri i<;inde; kalsiyum kanal blokerleri, sempatolitikler, intraarteriyel papaverin uygulamasl,

hipertansif-hipervolemik tedavi, subaraknoid mesafeden

vazospazmojenik ajanlann uzaklai;'tInlmasl, balon anjioplasti, servikal sempatektomi ve extrakranial-intrakranial by-pass uygulamasl vardlr (7).

Son yIllarda yapIlan deneysel ve klinik

TUrk Noro~irUrji Dergisi 8. 65 - 71, 1998

(bosentan, PD 155080, Iloprost, BQ 610, PD 145065),

exitator

aminoasit

reseptor

antagonistlerinin

(Magnezyum sulfat, MK-801, Ketamin, Dextrorfan,

Remasemid

hidroklorid)

vazospazm

tedavisinde

etkili olduklan gosterilmi§tir (4, 12, 16, 25, 37, 38, 39).

Omurilik elektriksel uyanml

(OED) ozellikle

kronik

agnlann

tedavisinde

uzun

zamandu

kullamlmaktadu

(19, 20). OEU'nun beyin iskemisi

uzerine etkileri konusunda az saYlda <;ah§mavardlr.

OED'nun

sempatik

aktiviteyi

baskIlayarak

ve

vazoaktif

maddelerin

sahmmma

neden

olarak

vazodilatator

etkili

oldugu

du§unulmektedir

(5, 9, 14, 15). Goksel ve ark. sempatektomiden

soma

yapIlan

OED'nun

beyin

damarlannda

vazodilatasyon yaptIgml tesbit etmi§ler ve bu sonuca

gore OED'nun vazodilatator etkisinin sempatektomi

dl§mda farkh bir mekanizmayla ortaya <;lktIgmlileri

surmu§lerdir (6).

Bu <;ah§mada, deneysel subaraknoid

kanama

olu§turulmu§

tav§anlarda

OED'nun

beyinde

$ekill: Epidural mesafeye yerle§tirilmi§ elektrodun yan filmde goriiniimii.

Goksel: Omurilik Uyanml ve Beyillde Vazospazm

vazospazm uzerine ve dolaYlslyla beyin kan aklmma

olan etkileri ara§tInlml§tIr.

GERE<; VE YONTEM

Bu <;ah§mada her iki cinsten 8 adet, aglrhklan

1650-3250 gr (ort 2600 gr) arasmda

degi§en Yeni

Zelanda

tav§am kullamldl.

Daha once anabilim

dahmlzda yapllan bir <;ah§madaki kontrol grubunu

olu§turan 10 tav§anhk grup bu <;ah§mada da kontrol

grubu olarak kullamldl (6). Bu tav§anlarm aglrhklan

ise 1700-3200 gr (ort 2360 gr) arasmda idi. Deney

suresince

denekler

CD.T.F.

Deney Hayvanlan

Ara§tIrma Merkezinde tutuldu. Tum denekler i<;in

<;evre

ISISI

ve nemi aymydl. Deney suresince serbest

beslenme

rejimi uygulandl.

Denekler

§U §ekilde

gruplandmldl:

l.grup: Kontrol grubu

2. grup: SAK-OED grubu

1. grupta hi<;bir i§lem yapllmaml§ deneklerde

transorbital Doppler ultrasonografi

(TKD) <;ah§masl

$ekil 2: Epidural mesafeye yerle§tirilmi§ elektrodun on-arka filmde goriiniimii.

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 8: 65 - 71, 1998 Goksel: Omurilik LTyarznll ve Beyinde Vazospazm

$ekil 3: SAK Grubu OEU oncesi TKD ornegi. $ekil 4: SAK Grubu OEU somas! TKD ornegi.

yaplldl

(6), 2. Grupta

ise SAK olu~turulmu~

deneklerde

OED bncesi ve somaSl TKD <;ah~masl

yapIldl.

Anestezi:

Turn deneklerde anestezi i<;inkas i<;ine

Ketamin hidroklorur

(Ketalar, EczaClba~l, istanbul)

50 mg/kg

ve Xylazine (Rompun, Bayer, Stuttgart,

Almanya) 5 mg/kg

dozunda

uygulandl.

OED ve

Doppler ultrasonografi

<;ah~masl slrasmda da aym

ila<;laraym dozlarda kullamldl.

Subaraknoid Kanama Olu~turulmasl:

2. Gruptaki

turn deneklerin suboksipital bblgedeki tuyleri tra~

edildi. Daha soma santral kulak arterleri kanUle

edildi. 23G igne ile perkutan

sisternal ponksiyon

yaplldl, az miktarda (0.5-1 ml) BOS aspire edildikten

soma kulak arterinden alman heparinize edilmemi~

kan 1 ml/kg

miktarmda

1 dakika i<;inde sisterna

magnaya

verildi.

Denekler

kamn subaraknoid

mesafeye

yaYllmasl

i<;in 10 dakika

sureyle

45°

ba~a~agl durumda tutuldu.

~UE Elektrodu Yerle§tirilmesi ve Elektriksel

Uyanm:

Yiizustu durumda ba~ fleksiyona getirilerek

kranium tesbit edildi. Posterior ust servikal bblgeye

orta

hat kesisi

yapIldl.

Paravertebral

kaslar

subperiostal

diseksiyonla slynhp laminalar ortaya

konuldu. Seviye tesbitinden soma mikroskop altmda

sol

Cz

kIsmi

laminektomi

yapIldl.

Elektrod

laminektomi yapIlan bblgeden Czlaminasmm altma

epidural

mesafeye

yerle~tirildi.

Pasif elektrod

paravertebral kas i<;ineyerle~tirilip tesbit edildi. Daha

soma katmanlar

anatomik

olarak kapatIldl. $ekil

Elektrodun yeri turn deneklerde duz film ile kontrol

edildikten soma ($ekil

I,

2) 20 dakika sureyle kare

dalga modunda,

210 msn sureli, 80 c/s frekansta

ve motor

e~igin 2/3

oranmda

uyanm

verildi

(Nihon Kohden Electronic Stimulatbr SEN-3301) (6,

28,35).

Transkranial Doppler Sonograft (:alz§masl:

TKD

bl<;umleri uyanmm

bitiminden

somaki

15 dakika

i<;inde yaplldl. 3.75 MHz'lik prob (General Electric

0,64 0,66 R 0,68 0,7 0,72

:i

Kontrol Grubu I i 0,62' ! I 0,6 2 3 45 67 8 9 10 I OEU OEU Denek no Oncesi Sonrasl I

,--_._--~

----

r---100 >X) 80 70 '260 '" E 50

~

:r N 40 30 2010

°

$ekil 5: Her iki grubun Piksistolik H!zlanmn

kar§!la§tmlmasl.

$eki16: SAK-OEU Grubu Ortalama R Indeks Degerlerinin kar§!la§hnlmasl.

Turk Noro~irurji Dergisi 8: 65 .. 71, 1998 Gokse/: Omurilik Uyanml ve Beyil1de Vazospazm

100 - -- ..- - ---- ----.- - -- .

Denek no

OED somaSl R index degerinin dii.~mesi

damarda geni~leme oldugunu gostermesine kar~m

OED oncesi ve OED somaSl R degerleri arasmdaki fark istatistiksel olarak anlamslz bulundu (P> 0.05) (Tablo Ill, $ekil 6).

ol<;ii.len piksistolik hlZ ise 77 cm/ sn' dir.. Bu fark istatistiksel olarak anlamhdlr (P< 0.001). OED somaSl ol<;ii.len ortalama piksistolik hlZ ise 39_6 cm/sn'dir.

SAK grubunda OED oncesi ve somaSl ortalama

piksistolik hIZlar arasmda fark istatistiksel olarak

anlamhdu (P< 0.05) (Tablo Il, $ekil 5). OED

somasmda piksistolik hlzm dii.~mesi damann

geni~ledigini gostermektedir. 7 6 5 4 3 2 -150 50 -100 ••• 1: 0

~

_"

C N g -50

"

en

$ekil 7: SAK-OEU Grubu StD'lerinin kar;;lla;;tmlmasl.

Radius) kullamldl. Tii.m ol<;ii.mler tek radyolog tarafmdan yapIldl. SAK grubunda ol<;ii.mler SAK

somaSl 4. gii.nde, OED oncesinde ve somasmda

yapIldl. Oeneklerin sol goz medial resesine prob yerle~tirilip internal karotid arterin cIKA) intrakranial segmentinin insonasyonundan elde edilen sinyaller

real-time olarak monitorden izlendi_ En kuvvetli ve

artefakt i<;ermeyenler kaydedildi. iKA kan akImmm piksistolik hlZl (SV) ve enddiastolik hlZl (DV) cm/ sn olarak ol<;ii.ldii.($ekiI3,4). Bu degerler kullamlarak Rezistif indeks , Oiastolik Rate (OR), Stenoz Oerecesi (StD) hesaplandl (13,31).

Rezistif index = Piksistolik hlZ - Enddiastolik

hlZ / Piksistolik hlZ

Stenoz Derecesi (%) = (1- VI / V2) X 100 (VI i~lem

oncesi, V2 i~lem somaSl piksistolik hlZ)

Diastolik Rate = Enddiastolik hlZ2 / Piksistolik

hlZ

SAK-OED grubunda OED oncesi ve somaSl

ortalama OR degerleri arasmdaki fark istatistiksel olarak anlamh degildi (P> 0.05) (Tablo Ill).

Tablo I: Kontrol Grubu TKO Bulgulan (SV: Sistolik hlZ, DV: Oiastolik hlZ, OR: Oiastolik rate, R: Rezistif indeks) DenekNo DVDRR SV 1 36 11 3.360.69 2 36 13 4.60.63 3 48 12 3 0.75 4 42 14 4.60.66 5 34 11 3.550.67 6 388 1.680.78 7 359 2.310.74 8 40 11 3.020.72 9 43 11 2.810.74 10 45 14 4.350.68 Ort. 39.7±4.411.4±1.80.7±0.043.3±0.9

istatistiksel Degerlendirme: Her iki grubun

bulgulannm birbirleriyle kar~lla~tlnlmasmda Wilcoxon e~le~tirilmi~ iki ornek testi kullamldl. ikinci

grupta OED oncesi ve OED somaSl bulgulann

kar~lla~tInlmasmda ise Mann-Whitney D testi

kullamldl (33)_ P< 0.05 degeri istatistiksel a<;ldan anlamh kabul edildi.

SONDc;LAR

Kontrol grubundaki deneklerde TKO ile ol<;Ulen iKA aklm hlzlan, hesaplanan R ve OR degerleri Tablo I' de gosterilmi~tir. SAK-OED grubunun TKO ol<;ii.m sonu<;lan Tablo I1'de OED oncesi ve somaSl R, OR ve StD bulgulan Tablo Ill' de gosterilmi~tir.

Kontrol grubunda ol<;ii.len ortalama piksistolik

hlZ 39..7 cm/sn'dir. SAK grubunda OED oncesi

Tablo II: SAK-OED Grubunda TKO Ol<;ii.mSonu<;lan (SV: Sistolik hlZ (cm/ sn), DV: Oiastolik hlZ (cm/sn»

OenekNo OED oncesiOEDsomasl SV DVSVDV 1 70 233113 2 65 8 38 8 3 90 18 4310 4 86 414013 5 84 13 4717 6 71 16 4619 7 70 203415 8 80 304818 Ort. 77±8.5 21.1±9.739.6±5.814.1±3.6 ~Q

--Turk Noro§irurji Dergisi 8: 65 - 71, 1998

Tablo

HI:

SAK-OED Grubunda

TKD Bulgulan (R:

Rezistif index, OR: Diastolik

rate,

StD:

Stenoz derecesi)

Denek SomaslOED Oncesi OED

No

R DRStDRStDDR 1 0.67-125.87.5543.25.450.58 2 0.870.9838.9-711.680.78 3 0.855.83.62.320.76 -109.3 4 0.5219.54-11553.84.220.67 5 0.84-78.72.0152.70.636.1 6 0.77-54.3443.60.587.84 7 0.71-105.843.25.76.610.55 8 0.6211.25-66.653.36.750.62 Ort. 0.72±0.147.7±5.75.7±5.7-90±240.64±0.075.1±2.05

SAK-OED Grubunda OED bncesi ortalama StD

(%)

47.7 iken OED somaSl

(%)

-90.8'dir ("+" degerler

damarda

daralmaYl,

"-"

degerler

damarda

geni~lemeyi gbstermektedir).

Bu fark istatistiksel

olarak anlamhdlr (P:S:0.05)(Tablo

HI,

$ekil 7).

TARTI$MA

Anjiografi beyinde vazospazml degerlendirmede

"altm stand art" olarak kabul edilmesine rag men

invaziv ve zaman ahcl bir incelemedir, kolayca tekrar

edilemez ve vazospazmm takibinde kullamlamaz

0,

24, 26). TKD, insanlarda

beyinde

vazospazml

degerlendirmek

i<;in duyarlI

bir ybntem olarak

geli~tirilmi~tir, hasta i<;inrisk ta~lmamasl, kolay tekrar

edilebilmesi ve yatak ba~mda yapllabilmesi nedeniyle

ideal ve uygun bir ybntemdir

0,

7, 8, 17, 18).

Cevrel damar hastahklan,

anjina pektoris ve

intrakranial

iskemik

durumlarda

kullamlan

OED'nun

beyin

kan akImmdaki

artl~a hangi

mekanizmayla

sebep

oldugu

tarn

olarak

anla~llamaml~tIr.

AkIm artI~l yalmz list servikal

segmentlerin (C1-C3) uyanlmaslyla gbzlenmektedir

ve dorsal kolonun

uyanlan

tarafI ile aym taraf

hemisferde daha belirgin olmaktadlr (3, 9,10,11,19,

20,22,23).

OED'nun sempatik aktiviteyi baskllayarak ve

vazoaktif

maddelerin

salImmma

neden

olarak

vazodilatatbr

etkili oldugu dli~linlilmektedir

(5, 6,

9,14,15). Beyin kan akIml (BKA) arh~lmn uyanmla

aym tarafta arh~ gbstermesi, olu~an hemodinamik

degi~ikliklerin uzun slireli olmasl ve sempatektomi

somaSl bile bu etkinin gbzlenmi~ olmasl basit bir

aksonal refleksten ziyade faktbr ya da faktbrlerin

Gokse/: Omurilik Uyarzml ve Beyinde Vazospazm

olayda rol oynadlgml

dli~lindlirmektedir.

Biz bu

nbrohumoral

etkinin, trigeminovaskliler

sistemle

ili~kili olabilecegini dli~linliyoruz.

Sl<;an,

kedi

ve

maymunlarda

beyin

damarlanmn

trigeminal innervasyonunu

Suzuki ve

Arbab

detaylI

olarak

incelemi~lerdir

(2, 32).

Sl<;anlarda trigeminal sinirin bir dah olan nazosilyer

sinirden gelen lifler Willis halkasmm dallanm

ve

baziler arteri innerve etmektedir. Bu duyusallifler

substance P (SF)

ve

Calcitonin Gene Related Peptide

(CGRP) immunoreaktivitesi

gbstermektedirler.

A ynca bu peptidler

trigeminal

ganglionda

da

bulunmaktadlrlar

(2, 29, 35, 36). Bu peptidlerin her

ikisi de vazodilatatbr etkilidirler ve CGRP'nin etkisi

daha

kuvvetlidir

(20). Trigeminal

sinir

veya

ganglionun

uyanml

beyinde

vazodilatasyon

olu~turmaktadlf

(27, 30, 34).

Bu bilgiler l~lgmda

C2

dorsal kord seviyesinden

verilen elektrik

uyanmmm,

servikal

trigeminal

traktus,

ana duyu nukleusu,

trigeminal ganglion ve

nazosilyer sinir boyunca yayIlarak beyindeki bliylik

damarlan

innerve

eden duyusal

liflerde

SP ile

CGRP'nin serbestle~mesine neden oldugunu ve bu

~ekilde

OED'nun

bu

vazodilatatbr

etkisini

olu~turdugunu

dli~linliyoruz.

Elbette bu gbrli~un

dogrulugunu

gbstermek

i<;in serebral

damarlan

innerve

eden

bu

liflerde

SP

ve

CGRP

immlinoreaktivitelerinin

OED somaSl <;ah~llmasl

gereklidir.

Bu <;ah~mada elde edilen sonu<;lar, OED'nun

vazospazm

geli~mi~ damarda

dilatasyona

neden

oldugunu

ve beyin damarlannda

kan akImlm

arthrdlgml gbstermektedir.

Sonu<; olarak, normal

fizyolojik

ko~ullarda

gbzlenen,

yliksek

servikal

OED'nun

beyindeki

vazodilatatbr

etkisinin

SAK somaSl vazospazm

dbneminde de varoldugu saptanml~hr. Mekanizmasl

tarn olarak bilinmese

de, OED anevrizmal

SAK

somaSl beyinde olu~an vazospazm

tedavisinde bir

se<;enekolabilir.

Yazl~ma Adresi: Dr. Mustafa Giirelik

Cumhuriyet Universitesi TIp Fakultesi Noro~iriirji Anabilim Dah

58140 Sivas

KAYNAKLAR

1. Aaslid R, Huber P, Names H: Evaluation of

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 65 - 71, 1998

ultrasound. J Neurosurg 60: 37-41, 1984

2. Arbab MAR, Wiklund L, Svendgaard AA: Origin and distribution of cerebral vascular innervation from superior cervical, trigeminal and spinal ganglia investigated with retrograde and anterograde WGA-HRP tracing in the rat. Neurosience 19: 695-708, 1986 3. Augustinsson LE, Linderoth B, Mannheimer C: Spinal cord stimulation in various ischemic conditions, Illis L (ed), Spinal Cord Dysfunction. Functional Stimulation, cilt Ill, Oxford: Oxford Medical Publications, 1992:272-295 i<;inde

4. Feldman Z, Gurevitch B, Artru AA, Oppenheim A, Shohami E, Reichental E, Shapira Y: Effect of magnesium given 1 hour after head trauma on brain edema and neurological outcome. J Neurosurg 85: 131-137,1996

5. Garcia-March G, Sanchez-Ledesma MI, Anaya I, Broseta J: Cerebral and carotid haemodynamic changes following cervical spinal cord stimulation. An experimental study. Acta-Neurochirurgica Suppl 46: 102-104. 1989

6. Goksel HM, Tath M, Oztoprak

i,

Tura<;lar U, Arslan A: Yuksek servikal omurilik uyanml ve servikal sempatektominin beyin kan aklml uzerine etkileri. Turk Noro~ir Derg 7: 17-23, 1997

7. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery, ikinci bask!, Lakeland, ABD: Greenberg Graphics Inc., 1994, 752 s.

8. Haley EC, Kassell NF, Torner JC: A randomized trail

of nicardipine in subarachnoid hemorrhage:

Angiographic and transcranial Doppler ultrasound results. J Neurosurg 78: 548-553, 1993

9. Hosobuchi Y: Electrical stimulation of cervical spinal cord increases cerebral blood flow in humans. Appl. Neurophysiol48: 372-376, 1985

10. Hosobuchi Y: Treatment of cerebral ischemia with electrical stimulation of the cervical spinal cord. PACE 14: 122-126, 1991

11. Kanno T, Kamel Y, Yokoyama T, Shoda M, Tanji H, Nomura M: Effects of dorsal column spinal cord stimulation (DCS) on reversibility of neuronal function: experience of treatment for vegetative states. PACE 12: 733-8, 1989

12. KeskilIS, Baykaner MK, Sencer H, Ataoglu

0,

Ilglt E, Erdogan B, Ceviker N, Ercan ZS: Alteration by Iliprost of the vasospastic effects of endothelin-1 in rabbit cerebral vessels. Neuroreport 5: 1089-1092, 1994 13. Landwehr P: Basic hemodynamics, Wollf KI, Fobbe F

(ed), Color Duplex Sonography. Principles and Clinical Applications, Stuttgart: George Thieme Verlag, 1995: 20-36 i<;inde

14. Linderoth B, Gherardini G, Ren B, Lundeberg T: Severe peripheral ischemia after vasospasm may be prevented by spinal cord stimulation. A preliminary report of a study in a free-flap animal model. Acta Neurochir Wien Suppl64: 101-105, 1995

15. Linderoth B, Gherardini G, Ren B, Lundeberg T: Pre-emptive spinal cord stimulation reduces ischemia in an animal model of vasospasm. Neurosurgery 37: 266-272, 1995

Goksel: Omurilik Uyarzmz ve Beyil1de Vazospazm

16. Marinov Wien MB, Harbaugh KS, Hoopes PI, Pikus

HI, Harbaugh RE: Neuroprotective effects of

preischemia intraarterial magnesium sulfate in reversible focal cerebral ischemia. J Neurosurg 85: 117-124,1996

17. Martin NA, Doberstein C, Zane C, Caron MI, Thomas K, Becker OP: Posttraumatic cerebral arterial spasm: Transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow, and angiographic findings. J Neurosurg 77: 575-583, 1992

18. Martin N, Khanna R, Rodts G: The intensive care

management of patient with subarachnoid

hemorrhage, Andrews BT (ed), Neurosurgical

Intensive Care, New York: McGraw-Hill, 1993:291-310 i<;inde

19. Matsui T, Asano T, Takakura K, Yamada R, Hosobuchi Y: Beneficial effects of cervical spinal cord stimulation on patients with impaired consciousness: a preliminary report. PACE 12: 718-725, 1989

20. Matsui T, Hosobuchi Y: The effects of cervical spinal cord stimulation (cSCS) on rCBF. PACE 12: 830-835, 1989

21. Mayberg MR: Intracranial arterial spasm, Wilkins RH, Rengachary SS (ed), Neurosurgery, cilt 2, ikinci baskl, New York: McGraw-Hill, 1996: 2245-2254

22. Meglio M, Cioni B, Visocchi M: Cerebral

hemodynamics during spinal cord stimulation. PACE 14: 127-130, 1991

23. Meglio M, Cioni B, Visocchi M, Nobili F, Rodriguez G, Rosadini G, Chiappini F, Sandric S: Spinal cord

stimulation and cerebral hemodynamics. Acta

Neurochir (Wien) 111: 43-48, 1991

24. Nelson RI, Pery S, Hames TK, Pickard JO, Chir M: Transcranial Doppler ultrasound studies of cerebral autoregulation and subarachnoid hemorrhage in the rabbit. J Neurosurg 73: 601-610, 1990

25. Ram Z, Sadeh M, Shacked I, Sahar A, Hadani M: Magnesium sulfate reverses experimental delayed cerebral vasospsam after subarachnoid hemorrhage in rats. Stroke 22: 922-927, 1991

26. Reutern GM, Budingen HJ: Ultrasound Diagnosis of Cerebrovascular Disease, New York: Thieme Medical Publishers, 1993: 129-175 i<;inde

27. Salar G, Ori C, lob I, Costella GB, Battaggia C, Peserico L: Cerebral blood flow changes induced by electrical

stimulation of the Gasserian ganglion after

experimentally induced subarachnoid hemorrhage in pigs. Acta Neurochir (Wien) 119: 115-120, 1992 28. Sanchez-Ledesma MJ, Garcia-March G, Gon<;alves I,

Broseta J: Effect of high cervical spinal cord electrical stimulation on cerebral blood flow in experimental vasospasm, Abstracts of the XIth Congress of The World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery, Ixtapa, Mexica, 1993: 80 i<;inde 29. Scadding JW: The sensory system: Pain and painful

states, Crockard A, Hayward R, Hoff JT (ed),

Neurosurgery, The Scientific Basis of Clinical Practice, ikinci baskl, Massachusetts: Blackwell Scientific Publications, 1992: 257-289 i<;inde

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 65 - 71, 1998

30. Shiokawa Y: Trigeminal afferents and brainstem centers involved in the development of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: An experimental study in the squirrel monkey, Stockholm: Repro Print AB, 1992, 12 s.

31. Spetzler RF, Grahm TW, Nehls DG: Overwiev of cerebral ischemia: Rationale for cerebral protection, Suzuki J (ed), Advances in Surgery for Cerebral Stroke, Stuttgart: Sspringer- V erlag, 1988:231-235 i<;inde 32. Suzuki N, Hardebo JE, Kahrstrom J, Owman CH: Effect

on cortical blood flow of electrical stimulation of trigeminal cerebrovascular nerve fibres in the rat. Acta Physiol Scand 138: 307-315, 1990

33. SiimbUloglu K, Siimbiiloglu V: Biyoistatistik, ii<;iincii bask!, Ankara: Hatipoglu Yaymevi, 1990, 121 s. 34. Uddman R: Peptidergic innervation of the

cerebrovascular bed, Edvisson L, McCulloch E (ed), Peptidergic Mechanisms in the Cerebral Circulation, London: Ellis Horwood, 1987: 15-33 i<;inde

35. Visocchi M, Cioni B, Vergari S, Marano G, Pentimalli

Gokse/: Omurilik Uyanml ve Beyinde Vazospazm

L, Meglio M: Spinal cord stimulation and cerebral blood flow: An experimental study. Abstract of the Xlth congress of the World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery, Ixta pa, Mexica, 99-100, 1993 36. Ya§argil MG: Intracranial arteries in Ya;;argil MG:

Microsurgery, George Thieme Verlag, Sttutgart-New York, Vol I 54-56, 1984

37. Zuccarello M, Lewis AI, Rapoport RM: Endothelin ETA and ETB receptors in subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm. Eur J Pharmacol. 259: R1-2, 1994

38. Zuccarello M, Lewis AI, Upputuri S, Farmer J8, Anderson DK: Effect of remacemide hydrocloride on subarachnoid hemorrhage-induced vasospasm in rabbits. J Neurotrauma11: 691-698, 1994

39. Zuccarello M, Soattin GB, Lewis AI, Breu V, Hallak H, Rapoport RM: Prevention of subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm by oral administration of endothelin receptor antagonist. J Neurosurgery 84: 503-507, 1996