Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
18
Pterjium Nükslerinin Önlenmesinde,
Preoperatif Subkonjonktival Mitomisin C
Uygulanmas›n›n 2 Y›ll›k Sonuçlar›
Betül Tu¤cu, F›rat Helvac›o¤lu, Erdal Yüzbafl›o¤lu, Ahmet A¤açhan Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Pterjium nükslerinin önlenmesinde, preoperatif subkonjonktival mitomisin C uygulanmas›n›n 2 y›ll›k sonuçlar›
Amaç: Pterjium nükslerinin önlenmesinde, preoperatif subkonjonktival mitomisin C uygulanmas›n›n etkinli¤inin ve güvenilirli¤inin araflt›-r›lmas›.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2004 ile Nisan 2004 aras›nda klini¤imize baflvuran 15 hastan›n 15 gözü prospektif karfl›laflt›rmas›z olarak çal›flma-ya dahil edildi. Hastalara pterjium eksizyonundan 1 ay önce konjonktiva alt›na 0.1 ml mitomisin C 0.1 mg/ml dozunda uyguland›. Pterjium dokusu cerrahi olarak aç›k sklera yöntemi ile eksize edildi. Hastalar kornea epitelyum defektleri, konjonktiva hiperemisi ve oluflabilecek komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi. Hastalar nüks aç›s›ndan en az 24 ay takip edildi. Pterjium dokusunun limbusu 3 mm kornea merkezine do¤ru geçmesi nüks olarak kabul edildi.
Bulgular: ‹lk 6 ayl›k dönemde sadece 1 (%6.7) vakada nüks gözlenirken, 2 y›ll›k takiplerde bu oran›n, 2 hastada oluflan nüks ile %13.4’e ulaflt›¤› gözlendi. 2 hastada (%13.4) erken dönemde t›bbi tedavi ile gerileyen pyojenik granülom oluflumu izlendi. Di¤er hastalarda yara iyi-leflmesine ve ba¤l› herhangi bir komplikasyon geliflmedi.
Sonuç: Subkonjonktival mitomisin C uygulamas›n›n pterjium eksizyonundan önce yap›lmas›n›n etkili bir tedavi yöntemi oldu¤u kan›s›na var›ld›. Bu antineoplastik ajan›n kronik komplikasyonlar› göz önüne al›nd›¤› takdirde, bu çal›flman›n daha genifl gruplarda ve daha uzun sü-re takip edilesü-rek yap›lmas›n›n mitomisin C’nin etkinli¤i ve güvenilirli¤inin belirlenmesinde faydal› olaca¤›n› düflünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Pterjium, Mitomisin C, subkonjunktival enjeksiyon
ABSTRACT
Two years results of preoperative subconjunctival mitomycin C application to prevent recurrence of pterygium
Objective: To evaluate efficacy and safety of subconjunct›val mitomycin C as adjunctive therapy before pterygium surgery.
Material and Methods: Prospective non-comparative case series. 15 eyes of 15 patient received preoperative subconjunctival 0.1 ml, 0.10 mg/ml mitomycin C one month before bare sclera surgical excision. Patients were examined for corneal epithelial defects, conjunctival hyperemia and possible complications after the injection and excision. Patients were also followed up periodically for the presence of recurrence at least for 2 years. It was accepted as recurrence if the pterygium tissue passed the limbus by 3 mm.
Results: Recurrence rate is 6.7% in 6 months, but in 2 years follow up period the recurrence rate raised to 13.4% with the recurrence in 2 patients. 2 patients (13.4%) had pyogenic granuloma which resolved with medical therapy. No wound healing complications developed in other patients.
Conclusion: Subconjunctival mitomycin C injection is thought to be an effective method before pterygium excision. As the chronic complications of this antineoplastic agent are considered, this study should be done with larger case series and longer follow up periods to evaluate efficacy and safety of mitomycin C.
Key words: Pterygium, Mitomycin C, subconjunctival injection Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:18-21
G‹R‹fi
P
terjium s›cak iklimlerde daha s›k gözlenen, etyoloji-sinde günefl ›fl›¤› ve kronik iritasyona yol açan faktör-lerin rol oynad›¤› dejeneratif ve hiperplastik birkonjonk-tiva dejenerasyonudur (1). Prevelans› literatürde %2-22.5 aras›nda bildirilmifl olup patolojisinde subepitelyal doku-nun kal›nlaflmas› ve elastik dejenerasyonu söz konusu-dur (2).
Pterjiumun tedavisi cerrahidir. En önemli cerrahi en-dikasyon, görme kalitesinin bozulmas›d›r. Pterjiumun görmeyi etkilemesi; dokunun görme aks›na do¤ru ilerle-mesi ile geliflen düzensiz astigmatizma ya da pre-korne-al gözyafl› tabakas›nda k›r›lma sonucunda oluflabilir. Cer-rahiyi gerektiren di¤er sebepler ise; suni gözyafllar›na ce-vap vermeyen rahats›zl›k hissi, oküler motilitenin
k›s›t-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Betül Tu¤cu Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Göz Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7210
Elektronik posta adresi / E-mail address: betultugcu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 5 Eylül 2007 / September 5, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 2 Aral›k 2008 / December 2, 2008
B. Tu¤cu, F. Helvac›o¤lu, E. Yüzbafl›o¤lu, A. A¤açhan
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 19
lanmas›, kontakt lens kullan›m›ndaki zorluklar, refraktif cerrahi ve kozmetik sebeplerdir.
Pterjium tedavisinde birçok farkl› yöntem denenmifl-tir. Son y›llarda pterjium nükslerini azaltmak için cerrahi-de fibroblast aktivitesini uzun süre bask›lama özelli¤ine sahip, DNA sentezini engelleyen alkilleyici bir ajan olan mitomisin C (MMC) kullan›m› yayg›nlaflm›flt›r (3-7). Biz de çal›flmam›zda primer pterjium tedavisinde, preoperatif subkonjonktival MMC uygulamas›n› takiben ç›plak sklera tekni¤i ile yap›lan pterjium ameliyatlar›n›n klinik sonuç-lar›n›, yeni nüks geliflimini, güvenilirli¤ini ve etkinli¤ini araflt›rmay› amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2004 ile Nisan 2004 aras›nda klini¤imize pterjium tan›s›yla baflvuran 15 hastan›n 15 gözü prospektif karfl›-laflt›rmas›z olarak planlanan çal›flmaya dahil edildi. Hasta-lara pterjium eksizyonundan 1 ay önce konjonktiva alt›-na 0.1 ml, mitomisin C 0.10 mg/ml dozunda uyguland› (Resim 1). Uygulama öncesi 5 dakika arayla 3 kez %0.5 Proparakain HCl ile topikal anestezi ve 0.1 ml %2 Lidoka-in HCl ve %0.001 adrenalLidoka-inLidoka-in pterjium gövdesLidoka-ine 27 G i¤-ne yard›m›yla enjekte edilerek infiltrasyon ai¤-nestezisi sa¤-land›. Pterjium eksizyonundan önce de ayn› topikal anes-tezi protokolü uyguland›. ‹nfiltrasyon anesanes-tezisinde ise 0.5 ml %2 Lidokain HCl ve %0.001 adrenalin 27 G i¤ne yar-d›m›yla pterjium gövdesine enjekte edildi. Cerrahi olarak aç›k sklera yöntemi uyguland› (Resim 2). Ameliyat sonra-s› dönemde 1 ay boyunca günde dört kez %0.3 ofloksa-sin, %1 Prednizolon asetat içeren göz damlalar› kullan›ld›.
Olgular ameliyat sonras› ilk gün, 1. ve 2. hafta ve 1. ay kontrollere ça¤r›larak kornea epitelyum defektleri, kon-jonktiva hiperemisi ve komplikasyonlar aç›s›ndan de¤er-lendirildi. Tüm hastalar 3 ayda bir kontrollere ça¤r›larak en az 24 ay boyunca oluflabilecek komplikasyonlar ve nüksler aç›s›ndan takip edildi. Fibrovasküler dokunun kornea üzerine 3 mm’den fazla ilerlemesi nüks olarak kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n yafl ortalamas› 43.8±8.65 (32-62) idi. Çal›flma-ya kat›lan hastalardan 9’u (%60) erkek, 6’s› (%40) kad›nd›. Sekiz hastada (%53.3) sa¤ göz tutulumu, 7 hastada (%47.7) sol göz tutulumu mevcuttu. Pterjium dokusunun kornea-ya ilerleme miktar› 2.5-4 mm (ortalama 2.9 mm) dir. Orta-lama takip süresi 28 ayd›. Operasyon esnas›nda pterjium ve çevre dokusunun daha az vaskülarize oldu¤u ve eksiz-yon esnas›nda az kanama oldu¤u saptand›. ‹lk 6 ayl›k dö-nemde sadece 1 (%6.7) vakada nüks gözlenirken, 2 y›ll›k takip sonunda 2 hastada oluflan nüksler ile bu oran›n %13.4’e ulaflt›¤› gözlendi. ‹ki hastada (%13.4) erken dö-nemde t›bbi tedavi ile gerileyen pyojenik granülom oluflu-mu gözlendi. Di¤er hastalarda yara iyileflmesine ve enfla-masyona ba¤l› herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
TARTIfiMA
Pterjium tedavisinde birçok farkl› cerrahi yaklafl›m denenmifltir. En basit tekniklerden biri olan ç›plak sklera
Resim 1: Pterjium eksizyonundan 1 ay önce konjonktiva alt›na 0.1 ml, 0.10 mg/ml mitomisin C uygulanmas›.
Pterjium nükslerinin önlenmesinde, preoperatif subkonjonktival mitomisin C uygulanmas›n›n 2 y›ll›k sonuçlar›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
20
tekni¤i ile nüks oranlar› %37 ile %91 aras›nda bildirilmifl-tir (8-11). Konjonktiva otogreftleme yöntemi, düflük nüks oran› nedeniyle son 15 y›l içinde popüler hale gelmifltir Kenyon ve ark. konjonktiva ototransplantasyon tekni¤i ile yap›lan pterjium eksizyonlar›nda %5.3 oran›nda nüks ile karfl›laflt›klar›n› bildirmifllerdir (11). Le-wallen, kon-jonktiva ototransplantasyonu ile ç›plak sklera tekni¤ini karfl›laflt›rd›¤› randomize çal›flmas›nda, ç›plak sklera tek-ni¤i ile %40 oran›nda nüks ile karfl›lafl›rlarken, konjonkti-va ototransplantasyonu tekni¤i ile %7 nüks oran› ile kar-fl›laflm›fllard›r (12). Bu teknikte üst kapaktan dolay› güne-flin zararl› etkilerine en az maruz kalan üst temporal böl-geden haz›rlanan konjonktiva greft dokusu, ayn› gözün pterjium eksizyonu uygulanan bölgesine transplante edilmektedir. Bu tekni¤in pterjium için etkili bir yöntem oldu¤u ve nüks oranlar›n› düflürdü¤ü gösterilmifltir (10). Fakat bu yöntem, cerrahi teknik aç›dan daha zor olup ameliyat süresi daha uzun olmakta, ek olarak bu cerra-hiyi geçiren hastalar›n ameliyat sonras› flikayetleri ç›plak sklera tekni¤i uygulananlardan daha fazla olmaktad›r (11). Konjonktiva greftinin al›nd›¤› bölgede geliflen skar dokusu, ileride olas› filtran cerrahisi uygulanabilecek ol-gularda, filtran cerrahinin baflar›s›n› düflürebilece¤inden dezavantaj oluflturmaktad›r (12). Konjonktiva ototrans-plantasyonunda karfl›lafl›lan di¤er komplikasyonlar ise; Dellen oluflumu ve cerrahi uygulanan bölgede veya do-nör dokunun al›nd›¤› bölgede pyojenik granülom olufla-bilmesidir (12).
Son y›llarda mitomisin C (MMC) uygulamalar›, pterji-um nükslerinin önlenmesinde ve filtran glokom cerrahi-lerinin baflar›s›n›n artt›r›lmas›nda s›kl›kla denenen tedavi seçeneklerindendir. DNA sentezini engelleyen alkilleyici bir ajan olan MMC’nin en önemli avantaj› fibroblast akti-vitesini uzun süreli bask›lama özelli¤idir (3-5). MMC’nin pterjium ve filtran glokom cerrahilerindeki etkinli¤i episklera düzeyinde fibroblastlar›n proliferasyonunu ön-lemesinden kaynaklanmaktad›r. Bu sayede pterjium nükslerine sebep olan agresif yara iyileflmesini ve fibro-zis oluflmas›n› engellemektedir (13,14,15).
MMC’nin pterjium cerrahisinde adjuvan ajan olarak ilk defa Kunitoma ve Mori taraf›ndan 1963 y›l›nda Japon-ya’da uygulanm›flt›r. Ç›plak sklera tekni¤i ile uygulad›kla-r› pterjium ameliyat›n› takiben topikal MMC’i (0.4-1 mg/ml) günde 4 defa bir hafta süresince uygulam›fllard›r (16). Bir çok farkl› çal›flmada topikal MMC kullan›m›yla birlikte %5 ile %12 aras›nda nüks belirtilmiflse de bu yön-temle konjonktiva ve korneada belirgin toksik etki az da
olsa gözlenmifltir (17,18). Topikal MMC damla uygulama-s›n›n literatürde bildirilen komplikasyonlar›; glokom, kor-nea ülseri, korkor-nea perforasyonu, sklera erimesi ve kata-rakt geliflimidir (17).
MMC’nin, 5 FU ile k›yasland›¤› bir çal›flmada kornea epitel iyileflmesini 125 kat daha fazla geciktirdi¤i göste-rilmifltir (5). Bundan dolay› oküler yüzeye uygulanmas›n-dan sonra MMC’nin y›kama ile ortamuygulanmas›n-dan uzaklaflt›r›lmas› gerekmektedir. Saloma ve ark. topikal MMC sonras›nda oluflan konjonktiva epitel de¤iflikliklerini bildirdikleri ça-l›flmalar›nda, hücre nükleus genifllemesi, hücre nekrozu, kronik enflamasyon ile konjonktiva epitel hasar›na yol açt›¤›n› belirtmifllerdir (3). Çal›flmam›zda MMC’ye ba¤l› ge-liflebilen potansiyel komplikasyonlar› azaltmak için bu ek tedaviyi etkinli¤i kan›tlanm›fl minimal konsantrasyon-da kulland›k ve konjonktivan›n kornea epiteli ile temas›-na izin vermedik.
Literatürde ayr›ca oküler toksisiteyi azaltmaya yöne-lik MMC’nin sklera yata¤›na direkt uygulama yaklafl›m› da denenmifltir. Bu yöntemde ç›plak sklera eksizyonunu takiben MMC (0.2-0.4 mg) 2 ile 5 dakika aras›nda de¤iflen sürelerde sklera yata¤›na uygulanm›flt›r. Bu yöntemin belirgin avantajlar› ise; uygulama dozunun azalt›lmas›, MMC’nin sadece ameliyat s›ras›nda, tüm oküler yüzey yerine k›s›tl› bir alanda kullan›lmas›d›r. Son y›llarda kon-jonktiva ototransplantasyonu ile kombine MMC uygula-malar›nda baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir (6,7,19).
MMC çok etkili bir antimetabolit olup oküler yüzeyde uygulanmas›ndan y›llar sonra bile gözlenebilen kompli-kasyonlara sebep olabilmektedir (3). Bu çal›flman›n ama-c› MMC’ye ba¤l› morbiditeyi azaltmak olup uygulama do-zunun, düflük konsantrasyonda pterjium dokusuna ame-liyattan bir ay önce verilmesi ile aktif fibroblastlar üze-rinde direkt etki sa¤lanmas›d›r. Literatürde subkonjonk-tival MMC (0.5 ml 0.2 mg/ml) hiçbir yan etki gözlenme-den tavflanlarda kullan›lm›flt›r (20). Ayn› doz subkonjonk-tival MMC uygulamas› glokom hastalar›nda kullan›lm›fl ve güvenilir ve etkin olarak bulunmufltur (13). Yine sub-konjonktival MMC (0.5 ml 0.2 mg/ml), oküler sikatrisyel pemfigoidli dokuz hastada uygulanm›fl ve ortalama 23.5 ayl›k takip süresince hiçbir komplikasyon ile karfl›lafl›l-mam›flt›r (14). Chen ve ark. 0.10 mg/ml MMC’nin last ço¤almas›n› engelledi¤ini, 0.3 mg/ml’nin ise fibrob-last ölümüne yol açt›¤›n› göstermifltir (15). Çal›flmam›zda bu nedenle toksik dozun çok alt›nda ve uygulanabilecek en düflük etkin doz olan 0.10 mg/ml konsantrasyonu uy-gulamay› tercih ettik.
B. Tu¤cu, F. Helvac›o¤lu, E. Yüzbafl›o¤lu, A. A¤açhan
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 21
Pemfigoidli hastalarda MMC’nin etkinli¤inin gösteril-di¤i çal›flmada, subkonjonktival enjeksiyondan 1 ay son-ra enflamasyonun belirgin olason-rak azald›¤› bildirilmifl, biz de olgular›m›zda 1 ay sonra pterjium ve çevre dokusu-nun daha az vaskülarize oldu¤unu ve eksizyon esnas›n-da az kanama geliflti¤ini gözlemledik (14). Biz de bu ne-denle pterjium eksizyonunu subkonkonktival MMC
en-jeksiyonundan 1 ay sonra yapmay› uygun gördük. Çal›flmam›zda nüks oran›m›z›n düflük olmas› ve komplikasyonlar›n az görülmesi sebebiyle bu tedavi yönteminin etkin ve güvenilir oldu¤unu düflünmekteyiz. Uzun dönem komplikasyonlara sebep olabilece¤inden dolay› MMC ile ilgili daha kapsaml› çal›flmalar›n yap›lma-s› gerekti¤ine inanmaktay›z.
KAYNAKLAR
1. Townsed WM. Pterygium. In: The Cornea. Kaufman HE, Mc Donald MB, Baron BA, Waltman SR (Eds). New York; Churchill Livingstone, 1988: p. 461-483.
2. Arffa RC. In: Grayson’s Disease of the Cornea. Kist K (Ed). St. Louis: Mosby Year Book 1991; p. 342-345.
3. Salomão DR, Mathers WD, Sutphin JE, Cuevas K, Folberg R. Cytologic changes in the conjunctiva mimicking malignancy after topical Mitomycin C chemotherapy. Ophthalmology 1999; 106: 1756-1760. 4. Frucht-Pery J, Sugar J, Baum J, et al. Mitomycin C treatment for conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia: a multicenter experience. Ophthalmology 1997; 104: 2085-2093.
5. Ando H, Ido T, Kawai Y, Yamamoto T, Kitazawa Y. Inhibition of corneal epithelial wound healing. A comparison study of Mitomycin C with 5 FU. Ophthalmology 1992; 99: 1809-1814. 6. Alt›parmak E, Kat›rc›o¤lu Y, Duman S. Nüks pterjium olgular›nda
intraoperatif düflük doz mitomisin-C ile kombine konjonktival otogreft tedavisi. Medical Network Oftalmoloji 2003; 10: 54-58. 7. Yaflar T, Özdemir M, ‹lhan B, Demirok A. Pterjiyum cerrahisinde
ç›plak sklera ve mitomisin-C uygulamas› ile konjonktival otogreftleme yönteminin karfl›laflt›r›lmas›. Medical Network Oftalmoloji 2002; 9: 298-300.
8. Youngson RM. Recurrence of pterygium after excision. Br J Ophthalmol 1972; 56: 120-125.
9. Krag S, Ehlers N. Excimer laser treatment of pterygium. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992; 70: 530-533.
10. Figueiredo RS, Cohen EJ, Gomes JA, Rapuano CJ, Laibson PR. Conjunctival autograph for pterygium surgery: how well does it prevent recurrence? Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 99-104.
11. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autographt transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 1985; 92: 1461-1470.
12. Lewallen S. A randomized trial of conjonctival autografting for pterygium in the tropics. Ophthalmology 1989; 96: 1612-1614. 13. Gandolfi SA, Vecchi M, Braccio L. Decrease of intraocular pressure
after subconjunctival injection of Mitomycin in human glaucoma. Arch Ophthalmol 1995; 113: 582-585.
14. Donnenfeld ED, Perry HD, Wallerstein A, et al. Subconjonctival Mitomycin C for the treatment of ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology 1999; 106: 72-78.
15. Chen CW, Huang HT, Bair JS, Lee CC. Trabeculectomy with simultaneous topical application of Mitomycin C in refractory glaucoma. J Ocul Pharmacol 1990; 6: 175-182.
16. Kunitomo N, Mori S. Studies on pterygium. Report IV. A treatment of the pterygium by Mitomycin C installation. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1963; 67: 601-607.
17. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, et al. Serious complicatins of topical Mitomycin C after pterygium surgery. Ophthalmology 1992; 99: 1647-1654.
18. Mutlu FM, Sobaci G, Tatar T, Yildirim E. A comparative study of recurrent pterygium surgery: limbal conjunctival autotransplantation versus Mitomycin C with conjunctival flap. Ophthalmology 1999; 106: 817-821.
19. Wong VA, Law FC. Use of Mitomycin C with conjunctival autograph in pterygium surgery in Asian-Canadians. Ophthalmology 1999; 106: 1512-1515.
20. Kee C, Pelzek CD, Kaufman PL. Mitomycin C suppresses aqueous humor flow in cynomolgus monkeys. Arch Ophthalmol 1995; 113: 239-242.
