ÝNMEDE ÜST EKSTREMÝTE PROBLEMLERÝ VE REHABÝLÝTASYONU
UPPER EXTREMITY PROBLEMS AND THEIR REHABILITATION IN PATIENTS
WITH STROKE
Meltem Aras*
* S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Doç Dr Meltem Aras; S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara e-mail: meltemaras2000@yahoo.com
Ýnme eriþkin yaþamýn nörolojik hastalýklarý arasýnda sýklýk ve önem açýsýndan ilk sýrada yeralýr. Nörolojik hastalýk nedeniyle hastaneye yatýþlarýn önemli bir bö-lümünü inme olgularý oluþturmaktadýr. Birçok batý ülkesinde kalp hastalýklarý ve kanserden sonra en sýk görülen üçüncü ölüm nedenidir. Ýnmenin sýklýðý iler-leyen yaþla birlikte artmaktadýr. ABD'de inme sýklýðý 1960'lý yýllarda 200/100000, 1970'li yýllarda 115/100000 olarak bildirilmektedir 1970'li yýllardaki bu düþüþ hipertansiyon taný ve tedavisindeki ilerle-melere baðlanmýþtýr. Ýnme sonrasý ilk 30 gün hayatta kalýþ yönünden en kritik dönemdir. Akut dönemde en sýk ölüm nedeni herniasyon gibi serebral nedenle-re baðlýdýr. Pnömoni, pulmoner emboli ve kardiyak komplikasyonlar gibi sorunlar ilk 30 günün en sýk görülen diðer ölüm nedenleridir. Ýlk 30 gün içinde hayatta kalma oranlarý inmenin tipine göre deðiþ-mekle birlikte %70-85 oranýndadýr. Otuz gün sonra-sýnda ölüm oranlarý giderek azalmaktadýr. Son 25 yýl içinde, inme sonrasý akut ve kronik dönemde hayat-ta kalýþ oranlarý artmýþtýr. Bunun nedenleri arasýnda koroner arter hastalýklarý ve diðer komorbiditelerin baþarýlý tedavisi ve kontrol altýna alýnmasý, disfajiye yaklaþým ve aspirasyon pnömonisinin önlenmesi, pulmoner emboliye iliþkin önlemlerin alýnmasý ve uygun tedavisi rehabilitasyon uygulamalarý ve immo-bilizasyonun olumsuz etkilerinin azaltýlmasý ve genel özürlülüðün azaltýlmasý gibi faktörler sayýlabilir. Ýn-me sonrasýnda, hastanýn iyileþÝn-me sürecinde serebro-vasküler olayýn yaygýn bir hastalýðýn parçasý olduðu
dikkate alýnmalýdýr. Bu dönemde de sayýsýz medikal sorun ve komplikasyon ortaya çýkabilir. Rehabilitas-yon süreci ve sonuçlarý, hastanýn inme sonrasý yaþa-mý olumsuz yönde etkilenebilir. Herbir komplikasyo-nun deðerlendirilmesi ve tedavisi önem taþýr. Ýnme sonrasý komplikasyon oranlarý %44-95 olarak bildi-rilmektedir. Langhorne ve arkadaþlarý inme sonrasý komplikasyon oranýný %85, daðýlýmýný, konfüzyon-%56, aðrý-%34, düþme-%25, üriner enfeksiyon-%24, pnömoni-%22 olarak bildirmiþlerdir. Roth ve arka-daþlarýnýn çalýþtýðý inme hastasý grubunda genel komplikasyon oraný %75, üriner enfeksiyon %30.5, düþme %10.5, ekstremite aðrýsý %14.2, depresyon %13 olarak bildirilmiþtir. Mc Lean hastalarýnýn %67'sinde en az bir komplikasyon, %25'inde iki veya daha fazla komplikasyon geliþtiðini saptamýþ ve en sýk rastladýðý dört komplikasyonu sýrasýyla depresyon (%26), omuz aðrýsý (%24), düþme (%20), üriner enfek-siyon (%15) olarak bildirmiþtir. Sekonder komplikas-yonlar inme rehabilitasyonunda fonksiyonel iyileþ-meyi ve ulaþýlabilecek son durumu olumsuz yönde etkiler. Dekondüsyonun ve diðer sorunlarýn artmasý-na neden olur. Hastanýn rehabilitasyon aktivitelerine katýlýmý engelleyerek rehabilitasyon süresini uzatabi-lir. Mortalite, morbidite ve saðlýk harcamalarýnýn art-masýna neden olabilir.
Ýnme sonrasýnda üst ekstremiteyi ilgilendiren ve fonksiyonel durumu etkileyen birçok sekonder komplikasyon ortaya çýkabilir; spastisite ve kontrak-tür, omuz çevresi kaslarda flaksite, skapula iç
rotasyo-15
nu, postür bozukluðu, üst ekstremitede yumuþak do-ku travmalarý, bisipital tendinit, subdeltoidal bursit, rotator kýlýf lezyonlarý, adeziv kapsülit, glenohumeral subluksasyon, akromioklavikuler artrit, elde ödem, kompleks rejyonel aðrý sendromu, osteoporoz, braki-al pleksus ve diðer periferik sinirlerin lezyonlarý, he-terotopik ossifikasyon, derin ven trombozu, trom-boflebit…ve omuz , el ve bilekte bu faktörlere ve/ve-ya diðer faktörlere baðlý geliþen aðrý
Ýnme sonrasýnda üst ekstremite özellikle omuz sorunlarý ve aðrýsýnýn daha iyi anlaþýlabilmesi için bu eklemin fonksiyonel anatomisi ve inme sonrasýndaki fonksiyonel anatomi deðiþimleri dikkate alýnmalýdýr. Ýlerleyen yaþla birlikte omuz ekleminde oluþan deje-neratif deðiþimler de üst ekstremite problemlerinin geliþiminde rol oynar.
Ýnmeli hastalarda omuz aðrýsý sýklýðý %5-84 ola-rak bildirilmektedir ve kompleks problemler ve taný-larýn toplamý olan multifaktöriyel bir sorun olarak ele alýnmalýdýr (tonus deðiþiklikleri, rotator kýlýf lez-yonlarý, adhesiv kapsülit, tendinit, glenohumeral ek-lemin subluksasyonu, CRPS, periferik sinir hasarý gi-bi..)
Ýntrakapsüler inflamasyon; adhesiv kapsülit, "donuk omuz": Artrografik serilerde sýklýk %25-77 olarak bildirilmektedir. Geliþiminde, paralizi, immo-bilizasyon, atrofi, spastisite ve imflamatuar süreç et-kilidir
Glenohumeral eklem subluksasyonu: Çoðun-lukla inferior subluksasyon oluþur ve sýklýk %17-81 olarak bildirilmektedir. Ýnme sonrasý erken flask dö-nemde subluksasyon geliþiminde, duysal propriosep-tif bozukluklar, rotator kýlýfta paralizi, trapezius ve serratus anteriorda parezi (skapulanýn dýþ kenarýnýn aþaðý doðru konumlanmasý), hemiplejik tarafa doðru oluþan fonksiyonel skolyoz, brakial pleksus hasarý, hatalý bakým ve yanlýþ pozisyon gibi faktörler etkili-dir.
Spastisitenin ortaya çýkýþýyla birlikte daha çok an-terior, posterior ve mediale subluksasyon gözlenir. Spastik dönemde glenohumeral subluksasyon geliþi-minde, omuz eklemi kapsülü, ligaman ve kaslarda gerginlik, rotator kýlýf ruptürü, latissimus dorsi, leva-tor skapula, romboid kaslarýnda tonus artýsý, pekto-ralis major ve minor kaslarýnda tonus artýþý, serratus
parezisi ile skapular açýnýn deðiþmesi, hemiplejik ta-rafa doðru oluþan fonksiyonel skolyoz ve hatalý ba-kým ile yanlýþ pozisyonlama etkili faktörler arasýnda sayýlabilir.
Glenohumeral subluksasyon tanýsýnda deðiþik yöntemler kullanýlabilir; palpasyon (akromion ve hu-merus baþý arasý mesafe), antropometrik deðerlendir-me (akromion ve distalde bir referansýn ölçüldeðerlendir-mesi; epikondil, humerus baþý gibi….), kol uzunluðunun karþýlaþtýrýlmalý ölçümü, radyografik deðerlendirme. Radyografik deðerlendirme standart taný yöntemidir (erekt postür, A-P ve oblik, Van Langenberghe yönte-mi…)
Glenohumeral subluksasyon ve omuz aðrýsý iliþki-si net olarak bilinmemektedir. Aðrý çoðu zaman peri-artiküler dokularda gerginlik, kapsül ve ligamanlarda aðrý reseptörlerinin uyarýlmasý ve supraspinatus ve bi-seps tendonlarýnda aðrýlý iskemi gibi nedenlere baðlý-dýr. Omuz subluksasyonunun aðrý ve diðer kompli-kasyonlarla iliþkisi ve üst ektremite fonksiyonel iyi-leþmeye etkileri net olarak bilinmese de bu kompli-kasyonun önlenmesi ve tedavisi inme rehabilitasyo-nunda temel yaklaþýmlardan birisidir.
Ekstrakapsüler inflamasyon; rotator kýlýf lez-yonlarý: Ýnme hastalarýnda, omuzun fleksiyon ve ab-duksiyonuna, skapula ve humerusun rotasyon yapa-rak katýlýmý bozulmuþtur. Bu hareket birlikteliðinin kaybý ve yaþ ile iliþkili deðiþimler rotator kýlýf lezyon-larýna neden olur. Ancak inme öncesi asemptomatik lezyonlar da olabileceði dikkate alýnmalýdýr. Sýklýk ar-trografik serilerde deðiþkendir (%4-40).
Nöropatik hasar veya kompresyon: Hemiplejik kol üzerine yatýþ, hatalý pozisyonlam, yardýmcý cihaz-larýn kullanýmý ve transferlerin traksiyon etkisi ile oluþabilir. Brakial pleksus üst trunkusu, aksiller, radi-al, muskulokutanöz ve supraskapular sinirlerin kom-presyonlarý oluþabilir. Brakial pleksus kompresyonu sanýlanýn aksine daha nadirdir. Elektrofizyolojik bul-gular çoðu zaman santral trofik etkinin kaybýna bað-lýdýr.
Otonom disfonksiyon; RSDS (CRPS): Ýlk 3 ay içinde geliþir (%12.5-61). Altýncý ay sonrasýnda geliþi-mi nadirdir. Þiddetli aðrý (özellikle MCP eklemlerde palpasyonla aðrý), hiperestezi, vazomotor bozukluk-lar, ödem, atrofi, kontraktür gibi belirtilerle karekter-lidir. Risk faktörleri: Ýmmobilizasyon, motor ve duy-sal kayýplar, koma, travma (tekrarlayan minör
100o, abduksiyon 90o, lateral rotasyon 30o, medial ro-tasyon 70o) hedeflenmelidir.
Omuz askýlarý: Omuz subluksasyonunu azalt-mak ve ekstremiteyi travmadan koruazalt-mak amaçlanýr. Kullanýmlarý konusunda farklý görüþler sunulmuþ-tur. Flask ekstremite korunmalý, pozisyonlanmalý ve desteklenmelidir. Omuz askýlarýnýn kullanýmý çoðun-lukla tonusun flask olduðu dönemde önerilir. Deza-vantajlarý; üst ekstremitede mobilite ve duysal girdiyi azaltma, fleksör sinerjiyi arttýrma riski, pozisyonlama ilkelerine ters görünmesi, kontraktür geliþimini ko-laylaþtýrma, vücut imajýnda olumsuz etkiler, kulla-ným zorluðu ve hastanýn reddetmesi. Basit bantlý ve klasik Harris- yarým askýsýnýn yanýsýra çeþitli omuz askýlarý kullanýlmaktadýr (Bobath aksiller desteði, Rolyan humeral kýlýf, Hook askýsý, Henderson, Cava-lier, Rood askýsý, GivMohr askýsý gibi..) Omuz des-tekleri temel olarak 3 tipte sýnýflanabilir; kol askýlarý, aksiller destek (Bobath askýsý), humeral kýlýf desteði. Kol askýlarý vertikal ve horizantal düzlemlerde en iyi düzeltmeyi saðlar. Aksiller desteklerin kullanýmý, omuzda laterale kayma riski, subluksasyonu düzelt-mede baþarýsýz kalmasý ve yumuþak doku hasarýný arttýrmasý nedeniyle önerilmemektedir. Total asimet-ride en iyi düzeltmeyi saðlayan omuz askýsýnýn Rol-yan humeral kýlýf olduðu savunulmaktadýr. Omuz as-kýlarýnýn, kullaným süresi, günlük yaþam aktiviteleri sýrasýndaki etkinliði, omuz aðrýsý ve þiddetine olan et-kileri, üst ekstremite fonksiyonlarý ve yürüme olan ekileri araþtýrýlmalýdýr.
Bandajlama: Ýnme rehabilitasyonunda omuz að-rýsýna yaklaþýmda farklý tekniklerle bandajlama uygu-lanabilir. Bandajlamanýn, omuz ekleminde dizilimi düzelttiði, proprioseptif girdiyi olumlu etkilediði, omuz çevresinde kas aktivitesini düzenlediði omuz aðrýsýný ortaya çýkýþýný engellediði veya geciktirdiði savunulmaktadýr. Hastanýn bakýmýndan sorumlu ki-þilere omuza özen gösterilmesini hatýrlatmasý, tedavi-nin sürekliliðitedavi-nin saðlanmasý ve fizyoterapi progra-mýna devam edilebilmesi avantajlarýdýr. Nadir olarak derinin irritasyonu ve hijyenik sorunlara rastlanabi-lir.
Fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES): Kas kitlesinin normale yakýn olmasýný saðlamak, flask omuzda tonusu arttýrmak, kortikal geri bildirim yar-dýmýyla fonksiyonel iyileþmeyi arttýrmak, omuz sub-luksasyonunu düzeltmek ya da oluþumunu engelle-malar), tonus deðiþimler,omuz subluksasyonu,
rota-tor kýlýf lezyonlarý, ihmal fenomeni, görsel kayýplar. Etiyopatogenezde, sürekli aðrýlý uyaran ile spinal kordda geniþ dinamik aralýklý nöronlarýn sensitize ol-masý, santral sempatik disregülasyon ve nörojenik inflamatuar reaksiyonlar sorumludur. Taný için, kli-nik taný kriterleri, direk radyografi ve sintigrafik yön-temlerden faydalanýlýr.
Ýnme sonrasý omuz aðrýlarýnda rehabilitasyon ve medikal tedavi
yaklaþýmlarý
Multifaktöriyel etiyoloji dikkate alýnarak tedavide multidisipliner yaklaþým benimsenmelidir. Omuz að-rýsýnýn deðerlendirilmesi, risklerin belirlenmesi, tüm saðlýk ekibi ve yakýnlarýn eðitimi, omuz aðrýsýna yö-nelik önlemlerin alýnmasý, tüm klinik bulgular ve fonksiyonel anatominin dikkate alýnmasý, konvansi-yonel rehabilitasyon uygulamalarý ile diðer terapötik tedavi yöntemlerinin deneyimli kiþiler tarafýndan uy-gulanmasý, mümkün olduðunca ayýrýcý tanýnýn ya-pýlmasý (kapsülit, rotator k. ruptürü, RSD, osteopeni, fraktür, nöropatik aðrý, depresyon..), tedavi planý ve hedeflerin belirlenmesi ve inmenin her döneminde kas tonusunun mutlaka dikkate alýnmasý gereklidir. Örneðin flask dönemde, inferior subluksasyon, yu-muþak doku hasarlarý gibi sorunlar ön planda oldu-ðu için omuzun desteklenmesi, uygun pozisyonlama ve elektrik stimülasyonu gibi rehabilitasyon yöntem-leri tercih edilebilir. Spastisite ile birlikte ROM limi-tasyonu ve kontraktür oluþabilir. Bu nedenle spastisi-tenin tedavisi, uygun pozisyonlama ve lokal enjeksi-yonlar gibi tedavi seçenekleri kullanýlýr.
Pozisyonlama ve ROM egsersizleri: Omuz protraksiyonu ve kolun önde konumlanmasý, el bile-ðinin nötral pozisyonu ve önkolun hafif supinasyo-nu ile parmaklarýn ekstansiyosupinasyo-nu korunmalýdýr. Omuzun fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon hareket birlikteliðine dikkat edilmelidir. Omuzun retraksiyonu önlenmeli ve refleks inhibitör paternler uygulanmalýdýr. Pasif ROM egsersizlerinden yararla-nýlmalý ve baþüstü makara sistemlerinin egsersiz amaçlý kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Skapula ve hu-merusun uygun rotasyonuna özen gösterilmelidir. Omuzda fonksiyonel hareket açýklýðý (fleksiyon
17
mek, omuz aðrýsýný azaltmak gibi etkileri sözkonusu-dur. Deltoid, supraspinatus ve bazen trapezius kasla-rýna uygulanýr. Dikdörtgen bifazik akým, 35-50 Hz frekansda ve kolda hafif abduksiyon- ekstansiyon oluþturacak yoðunlukta uygulanýr. Altý hafta süresin-ce, 5 gün/hafta ve 1.5-6 saat/gün süre uygulanmasý önerilmektedir. Perkutanöz (intramuskuler) elektrik stimülasyonu ve kýsa yoðun TENS uygulamalarý ile baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir.
Elektrik stimülasyonu, akut dönemde omuz sub-luksasyonunu azaltmada etkili bulunmuþtur. Bunun-la birlikte, omuz aðrýsý, motor iyileþme, kronik dö-nem, yaþam kalitesi üzerindeki etkileri ve izlemlerde etkinliðinin devamlýlýðý bilinmemektedir. Tedavi ve profilaksi için umut verici bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir.
Diðer tedavi yaklaþýmlarý: Basit analjezikler ve NSAID'lerin kullanýmý. Özellikle CRPS'de elevasyon, kriyoterapi, masaj, oral kortikosteroid, kalsitonin, stellar ganglion blokajý ve intravenöz rejyonel blok gibi yöntemler kullanýlmaktadýr.
Lokal enjeksiyon teknikleri: Omuz aðrýsý, rota-tor kýlýf inflamasyonu, subakromial bursit ve adhesiv kapsülit gibi nedenlere baðlýysa intrartiküler, periar-tiküler, subakromial kortikosteroid enjeksiyonu öne-rilebilir. Test enjeksiyonlarýnýn denenmesi yerinde-dir. Diðer lokal enjeksiyon yaklaþýmlarý supraskapu-ler sinir bloðu ve botulinum toksin enjeksiyonlarýdýr. Cerrahi tedavi yaklaþýmlarý: Konservatif yön-temler etkisiz kaldýðýnda, fonksiyonel durumu etkile-yen hareket limitasyonu ile rehabilitasyona katýlýmý ve hijyeni engelleyen aðrý varlýðýnda cerrahi yöntem-ler bir tedavi seçeneði olabilir. Ýnme sonrasýnda an-cak altýncý aydan sonra planlanmalýdýr. Kontraktür-lere yönelik giriþimler, rotator kýlýf tamiri, stellar ganglion blokajý, skapular mobilizasyon ve internal rotator kaslarýn gevþetilmesi gibi yöntemler kullanýl-maktadýr.
Heterotopik ossifikasyon (HO) Ýnme sonrasý ilk üç ayda oluþur. En fazla dirsek ekle-mi etkilenir. Aðrý, ýsý artýþý, siþlik, hassasiyet ve hare-ket limitasyonu ile karekterlidir. Tanýda, sedimentas-yon ve alkalen fosfataz düzeylerinin artýþý ile sintigra-fi ve direk radyograsintigra-fiden yararlanýlýr. Tedavi seçenek-leri, NSAID ve etidronat kullanýmýdýr.
Derin ven trombozu (DVT)
Son yýllarda, rehabilitasyon kliniklerinde alt ekstre-mitede DVT sýklýðý %13 olarak bildirilmektedir. Di-ðer rehabilitasyon hastalarýnda olduðu gibi inmede de üst ekstremitede DVT hemen hiç görülmemekte-dir. Ancak yüksek pulmoner emboli riski nedeniyle (%36) kol aðrýsý ve þiþliðinin ayýrýcý tanýsýnda mutla-ka dikmutla-kate alýnmalýdýr.
KAYNAKLAR
1. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, et al. Medical complications after stroke. A multicenter study. Stroke 2000;31:1223-1229.
2. Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, et al. Stroke rehabilitati-on. Indwelling urinary catheters, enteral feeding tubes, and tracheostomies are associated with resource use and functional outcomes. Stroke 2002;33:1845-1850 3. Mc Lean. Medical complications experienced by a
co-hort of stroke survivors during inpatient, tertiary-level stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: 466-469
4. Gokkaya N, Aras M, Cardenas D, Kaya A. Stroke re-habilitation outcome: the Turkish experience. Int J Re-habil Res. 2006 Jun;29(2):105-11
5. Cailliet R. The shoulder in hemiplegia. Sixth edition, F.A. Davis Company, Philadelphia, US
6. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral sublu-xation in hemiplegia: An overview. JRRD 2005;42:557-568
7. Aras MD, Gökkaya NKO, Comert D, et al. Shoulder pain in hemiplegia. Results from a national rehabilita-tion hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83:713-719
8. Dieruf K, Poole JL, Gregory C, et al. Comparative ef-fectiveness of the GivMohr sling in subjects with flac-cid upper limbs on subluxation through radiologic analysis. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:2324-9) 9. Griffin A, Bernhardt J. Strapping the hemiplegic
sho-ulder prevents development of pain during rehabilita-tion: a randomized controlled trial. Clinical Rehabili-tation 2006;20;287-295
10. Price CIM. Electrical stimulation for preventing and treating post-strokeshoulder pain: a systematic Cochra-ne review. Clinical Rehabilitation 2001;15:5-19 11. Dekker JHM, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, et al. The
painful hemiplegic shoulder:effects of intra-articular triamcinolon acetonide. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:43-48
12. Snels IAK, Beckerman H, Twisk JWR, et al. Effect of triamcinolon acetonide injections on hemiplegic sho-ulder pain. A randomized clinical trial. Stroke 2000;31:2396-2401
13. Lee KH, Khunadorn F. Painful shoulder in hemiplegic patients: a study of the suprascapular nerve. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:818-820
14. Yelnik AP, Colle FMC, Bonan IV. Treatment of pain and limited movement of the shoulder in hemiplegic patients with botulinum toxin A in the subscapular muscle. Eur Neurol 2003;50:91-93
15. Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, et al. Shoulder pain in hemiplegia: statistical relationship with five va-riables. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:514-516 16. Lo SF, Chen Shu-Ya, Lin HS, et al. Arthrographic and
clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1786-91 17. Van Langenberghe Hogan BM. Degree of pain and
gra-de of subluxation in the painful hemiplegic shoulgra-der. Scand J Reha Med 1988;20:161-166
18. Hakuna A, Sahika A, Ohkawa T, Itoh R. Arthrographic findings in hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Re-habil 1984;65:706-711)
19. Geurts ACH, Visschers JT, Limbeek JV, et al. Systema-tic review of aetiology and treatment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome. Scand J Rehab Med 2000;32:4-10
20. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the develop-ment of an integrated care pathway. Clinical Rehabili-tation 2002;16:276-298
21. Dromerick AW, Kumar A, Volshteyn O, Edwards DF. Hemiplegic shoulder pain syndrome: interrater reliabi-lity of physical diagnosis signs. Arch Phys Med Reha-bil 2006;87:294-295
22. Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: de-fining the problem and its management. Disability and Rehabilitation 2001;23:698-705
23. Dursun E, Dursun, N, Eksi Ural C, Çakcý A. Glenohu-meral joint subluxation and reflex sympathetic dystro-phy in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 444-446
24. Mrugeshkumar KS, Black-Schaffer RM. Upper extmity deep vein thrombosis and paralysis: A case re-port. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:458-459
