T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KULAK BURUN BOĞAZ
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ODYOLOJİ VE KONUŞMA
BOZUKLUKLARI
YÜKSEK LİSANS PROGRAMI
Tez Yöneticisi
Dr. Öğr. Üyesi Memduha TAŞ
18-25 YAŞ GENÇLERDE CEP TELEFONUNDAN
KULAKLIKLA MÜZİK DİNLEMENİN İŞİTME
FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Yüksek Lisans Tezi)
Elçin NURÇİN
Referans no: 10293993
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KULAK BURUN BOĞAZ
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ODYOLOJİ VE KONUŞMA
BOZUKLUKLARI
YÜKSEK LİSANS PROGRAMI
Tez Yöneticisi
Dr. Öğr. Üyesi Memduha TAŞ
18-25 YAŞ GENÇLERDE CEP TELEFONUNDAN
KULAKLIKLA MÜZİK DİNLEMENİN İŞİTME
FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Yüksek Lisans Tezi)
Elçin NURÇİN
Destekleyen Kurum: TÜBAP (2016/166)
Tez No:
TEŞEKKÜR
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda gerçekleştirdiğim yüksek lisans eğitimim süresince bilimsel katkılarını esirgemeyen değerli bilim insanı hocam Prof. Dr. Ahmet R.
Karasalihoğluna; sonsuz bilgi ve
deneyimlerinden yararlandığım, bilgi ve hoşgörüsünü esirgemeyen değerli tez danışman hocam Sayın Dr. Öğr. Üyesi Memduha TAŞ’a başta olmak üzere, Sayın Dr. Öğr. Üyesi Erdoğan BULUT’a, Sayın Dr. Öğr. Üyesi Şule YILMAZ’a, Prof. Dr. Necdet SÜT’e, Arş. Gör. Betül ÖRS’e, Arş. Gör. Serkan GİLANLI’ya, Sayın Dr. Öğr. Üyesi Elif Gilanlı’ya bu süreçte her zaman yanımda olan Zekiye Hande YILMAZ’a, Tuğba KIZIL GÜL’e birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm arkadaşlarıma; anlayış ve desteğinden dolayı değerli aileme; çalışmamızı destekleyen Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (TÜBAP)’a ve tüm Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 4
PERİFERİK ve SANTRAL İŞİTME SİSTEMLERİNİN ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ 4 İŞİTME FİZYOLOJİSİ ... 19
GÜRÜLTÜNÜN EPİDEMİYOLOJİSİ ... 22
GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYIPLARINDA AYIRICI TANI ... 24
SOSYAL GÜRÜLTÜ MARUZİYETİ ... 30
GEREÇ VE YÖNTEM ... 31
BULGULAR ... 35
TARTIŞMA ... 71
SONUÇLAR ... 77
ÖZET ... 79
SUMMARY ... 81
KAYNAKLAR ... 83
ŞEKİLLER LİSTESİ ... 95
ÖZGEÇMİŞ ... 97
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
dB : Desibel
DPOAE : Distorsiyon Ürünü Otoakustik Emisyon DTH : Dış Tüylü Hücreler
GBİK : Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı GED : Geçici Eşik Değişikliği
HL : Hearing Level
KED : Kalıcı Eşik Değişikliği MMÖ : Müzik Maruziyeti Öncesi MMS : Müzik Maruziyeti Sonrası
MMSD : Müzik Maruziyeti Dinlenme Sonrası SNR : Sinyal gürültü oranı
SSO : Saf Ses Odyometri SPL :Sound Pressure Level
TEOAE : Transient Otoakustik Emisyon İTH : İç Tüylü Hücreler
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Ses, maddesel (katı,sıvı,gaz) bir ortamda yayılan mekanik bir titreşimin ortam moleküllerini dalgalandırması (1) ve oluşan bu dalgalanmaların yine maddesel ortamda yayılarak kulağa taşınmasıyla oluşan bir enerjidir. İnsanda işitme duyusunu uyaran fiziksel bir olay olarak da tanımlanabilir (2).
Gürültü kabaca hoşa gitmeyen ve rahatsız edici sestir (3). İnsan sağlığı üzerinde fiziksel, biyolojik ve psikolojik olarak olumsuz etkilere sahip olan gürültünün en belirgin özelliği de gürültüye bağlı işitme kaybıdır (4). Küresel nüfusun % 12’si veya daha fazlası yani 600 milyondan fazla kişi gürültüye bağlı işitme kaybı riski altındadır (5).
Günümüzde mesleki ve sosyal yaşamda teknolojinin gelişmesiyle ortaya çıkan gürültü maruziyetinden dolayı giderek artan işitme kayıpları, toplumun geniş kesimlerini etkileyen yaygın bir halk sağlığı sorunudur (3). Özellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde gürültüye bağlı işitme kaybı riskini artırdığı tahmin edilen gürültü maruziyetinin kaynağı, eğlence gürültüsüdür (6).
Gelişen müzik dinleme teknolojisinin taşınabilir cihazlara entegre olmasıyla birlikte, hemen hemen herkesin her zaman taşıdığı cep telefonlarında da müzik dinlemek oldukça kolay hale gelmiştir. Günümüzün taşınabilir müzik çalar cihazları, iyi bir ses kalitesi ve müzik saklama kapasitesine sahiptir. İyi bir ses kalitesine müzikte bozulmaya neden olmaksızın yüksek düzeyde çalınması (7) gençlerin kulaklıkla müzik dinleme sürelerinin artmakta olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (8).
2
Tahammül edilebilir seviyenin üzerinde ve uzun süre gürültüye maruz kalmak, işitme sisteminin yapısında ve işleyişinde, dış saç hücreleri, stria vascularis ve destekleyici hücresel yapılar dahil, koklea içindeki yapılara zarar vererek geçici veya kalıcı değişimlere sebep olabilir (9,10). Bu değişiklikler işitme sisteminin normal işlevinin bozulmasına ve sensorinöral işitme kaybına neden olan koklear hasar ile sonuçlanır (11). Bu hasar sonucunda işitme eşikleri normale dönerse geçici işitme kaybı olarak isimlendirilir.
Yapılan çalışmalar sonucunda geçici eşik değişikliğinde, gürültü maruziyet süresinin, yaklaşık olarak 10 katı süre sonra bireyin işitme eşiklerindeki geçici değişiklik, gürültü öncesi işitme eşik değerlerine yaklaştığı gözlenmiştir (1).
Gürültüye bağlı işitme kaybı uzun bir süre boyunca belirli şiddettin üstündeki sese maruz kalan kişilerde görülen ve ilk olarak 4kHz daha sonra 3kHz, 6kHz frekanslarını (4,12,13) zamanla, daha fazla gürültüye maruz kalmanın etkisiyle 0,5 kHz, 1kHz, ve 2 kHz frekanslarını etkilediği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. (4,12,13). Bu maruziyet iç tüylü hücrelerin hasarına, kalıcı işitme eşik değişikliğine ve konuşmanın ayırt edilebilmesinde güçlüğe neden olmaktadır (14). Genç nüfusun taşınabilir müzik çalarlara olan ilgisinin artışı ile birlikte erken yaşlardan itibaren yüksek ses seviyesine maruz kalma oranında artış olduğu görülmektedir (15).
Taşınabilir müzik çalarlardan gelen ses basınç seviyeleri, en yüksek ses seviyesi kontrol ayarlarında 121 dB(A)'ya kadar ses seviyeleri üretebilir ve maksimum seviyeleri 139 dB'e kadar yükselebilir (16). Bu aletlerle 100 dB(A) şiddet seviyesinde 15 dakika müzik dinlenildiğinde, gürültülü bir işyerinde 85 dB(A) şiddetinde 8 saat çalışan bir işçi kadar gürültüye maruz kalma etkisi görülü (17). Serbest zaman ses seviyesine günlük 8 saat maruz kalma durumunda 75 dBA ve 85 dBA arasındaki seviyeler minimum işite hasar riski taşırken 85 dBA ve üzeri ses seviyelerinin yüksek işitme hasarı riski taşımaktadır (18).
Müzik dinlemek için kulak içi kulaklık ile kişisel müzik çalar kullanan kişiler, kulak üzeri ve serbest alanda müzik dinleyenlere göre, ses seviyesini 5,5 dB daha yüksek duymaktadır. Bunun yanı sıra gürültülü ortamlarda kulak içi kulaklıkla müzik dinleyenler, daha yüksek ses seviyesinde müzik dinlemeyi tercih etmektedirler (19). Dünyadaki endüstriyel gürültüye maruz kalma için çeşitli hasar riski kriterleri mevcutken, eğlence amaçlı gürültüye maruz kalma veya müzik maruziyeti için belirlenmiş bir hasar risk kriteri yoktur (20).
3
Yoğun gürültüye maruz kaldıktan sonra kokleadaki en belirgin anatomik değişiklik, corti organındaki dış tüylü hücrelerin (DTH) dejenerasyonudur (21). Gürültüye bağlı işitme kaybında dış tüy hücrelerinin aktivasyonunu gösteren otoakustik emisyonlar (22), işitme eşiklerinin belirlenmesinde kullanılan saf ses odyometrisi, uzun süreli gürültü maruziyetine bağlı oluşan yüksek frekanslardaki eşik kaymalarının belirlenmesi için yüksek frekans odyometrisi ve orta kulağın durumunun değerlendirilmesi için kullanılan immitansmetrik ölçümler odyolojik değerlendirme için kullanılmaktadır.
Çalışmamızda gönüllü bireylerde cep telefonundan kulaklıkla müzik dinlemenin oluşturabileceği işitme fonksiyonları üzerindeki geçici eşik değişikliğinin odyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
4
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK ve SANTRAL İŞİTME SİSTEMLERİNİN ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ
Periferik İşitme Sisteminin Anatomisi
Dış kulak: Dış kulak, kulak kepçesi ve dış kulak yolu olmak üzere iki yapıdan
oluşur (23,24). Kulak kepçesi üzeri deri ve perikondrium ile kaplı yarım daire şeklinde ince elastik bir kıkırdaktan oluşmuştur (25,3). Başa deri, dış kulak yolu kıkırdağı, kas ve bağlarla bağlanır. Kulak kepçesinin en üst kısmına helix, onun hemen altında ve iç kısımda olan bölüme antihelix, helix ve antihelix arasında kalan bölüme ise scaphoid fossa adı verilir. Dış kulak yolunun hemen girişinde bulunan çukur kısıma ise konka adı verilir (16).
Dış kulak yolu; bir ucu açık bir ucu kapalı boru şeklinde olup (26); konkal kıkırdaktan timpanik membrana kadar uzanan (3), üçte bir dış kısmı fibroelastik ve üçte iki iç kısmı ise kemik yapıda olan anatomik bir yapıdır (27,28). Hafif "S" şeklinde oblik yerleşim gösterir. Arka-üst duvarının uzunluğu yaklaşık 25 mm , ön-alt duvarı ise yaklaşık 31 mm’dir (16,3). Dış kulak yolu kıkırdak kısmını kaplayan deride ter, yağ ve serumen bezleri bulunur. Kemik kısmını örten deri oldukça ince olup hemen periostun üzerini örter (23,3). Bu borunun kapalı kısmını üzeri epitelyal tabaka ile örtülü olan timpanik membran oluşturur (26).
5
Orta kulak: Orta kulak temporal kemik içerisinde , kulak zarı ve kemik labirent
arasında bulunan, kulak zarından iç kulağın lateral duvarına kadar uzanan mukoza ile örtülü içi hava dolu boşluklardan meydana gelen bir kavitedir (23,16,29,30). Vertikal ve sagital çapları 15 mm, horizontal derinliği üstte 6 mm iken umboda 2 mm’ dir (16).
Orta kulak; kulak kanalını sonlandıran timpanik membran, orta kulak kavitesi ve üç küçük kemikçik olan malleus, inkus, ve stapesten oluşur.östaki tüpü, kaslar ve ligamentlerden meydana gelir (16,31,32). Kemikçikler manibrium mallei ile timpanik membrana yerleşmiştir ve ligamentum annulare ile kokleaya ait oval pencerede yer alan incusa bağlanmışlardır (32) .
Orta kulak boşluğu yerleşim olarak kulak zarına göre; mezotimpanum kulak zarı düzeyine rastlayan, epitimpanum kulak zarının üstünde kalan ve hipotimpanum ise kulak zarının alt kısmında kalan bölüm olmak üzere üç kısıma ayrılır (3) .
Timpanik membran: Timpanik membran dış ve orta kulak arasında bulunan
kulak kanalını sonlandıran hafif oval , tepe kısmı 2 mm yükseklikte olan sedef renkli ince, yarı saydam bir zardır (32,33).
Çapı yaklaşık 9 mm'dir (0.35 inç). Kulak kanalından bakıldığında; yukarıdan aşağıya ve dıştan içe eğilimli olup, ortası hafifçe çukurlaşmış bir koni biçiminde fakat gergin bir yapıdadır (23). Koninin tabanı, fibröz anüler ligament tarafından elipsin inferior kısmının 270 dereceden fazla bir bölümünde (34), timpanik kemiğin anulusunda yerleşmiş olan Gerlach halkası adı verilen fibröz anulusa sıkıca tutunur (35,24,34). Zarın üstünde fibröz anulus yoktur. Bunun yerine doku anterior ve posterior malleolar ligamentlerle devam eder (23) .
Kulak zarının bu ligamentler üzerinde kalan 1⁄4 lük gevşek olan kısmına Shrapnel membranı olarak da adlandırılan pars flaccida, alttaki 4/3 lük gergin olan kısma ise pars tensa adı verilir (23,16).
Timpanik membranın tamamı üç tabakadan oluşur; mezotimpanum kulak zarı düzeyine rastlayan bölümü, epitimpanum kulak zarının üstünde kalan ve hipotimpanum ise kulak zarının altında kalan orta kulak boşluğu bölümüdür (3). Bu katmanlar arasında, zarın sertliğini ve gerginliğini sağlayan sirküler ve radyal liflerden oluşan bağ doku tabakası bulunur (36).
6
Timpanik membranın yüzey alanı yaklaşık olarak 85 mm’dir .Titreşen kısmı yaklaşık 55 mm2 alana sahip pars tensa, birbirini kaplayan kollajenöz liflerden oluşur (32). Pars tensa dış yüzde skuamöz, ortada fibröz ve iç yüzde mukozal tabaka olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Ortadaki kollajenöz lifler sirküler ve radyal olarak dağılım gösterirler (24).
Timpanik membranın daha küçük bir kısmı, malleusun manubriumunun üstünde bulunan pars flaccida, pars tensa'dan daha kalındır ve lifleri farklı yönelimlere sahiptir (radyal, sirküler,parabolik) (32). Ancak, en gelişmiş olanlar radyal ve sirküler kollajen lifleridir. (37). Timpanik membranın üst kısmında annular sulkusta
Rivinus çentiği adı verilen kısma tutunur (35). Pars flaksida da pars tensadaki bu
fibröz organizasyonunun bulunmaması nedeni ile basınç ve şekil değişikliklerine daha az dayanıklıdır (34) .
Kemikçik zinciri: Orta kulak boşluğunda timpanik membranı oval pencereye
ve iç kulağa bağlayan üç küçük hareketli kemikten oluşan kısa kemik zinciridir (malleus, incus, stapes) (36). Bu üç kemikçik vücudumuzun en küçük kemik yapılarıdır. Orta kulak boşluğuna ligamentlerle tutunurlar. Kemikçikleri orta kulağa bağlayan 4 adet bağ ve 2 tane kas vardır (16). Ligamentlerin dörtte üçü malleus’a, biri inkus’a aittir. Kemikçiklere bağlanan kaslar da m. tensor tympani ve m. stapedius’dur (38,3).
Malleus: Malleus “çekiç” veya “topuz” şeklinde olup (36) 8 ila 9 mm
uzunluğunda ve 25 mg ağırlığındadır (39) . Laterali en fazla olan kemikçik olan malleus baş, boyun, manubrium ve umbo kısımlarından oluşmaktadır. Baş kısmı, epitimpanuma doğru uzanır ve inkusun gövdesi ile eklem yapar (34).
Boyun kısmı olarak adlandırılan handle veya manubrium, malleusun baş kısmından ince bir çıkıntı ile ayrılmıştır. Manibrium sıkıca timpanik membrana merkezden umbonun üst kısmına kadar uzanır (36).
Boyun kısmının alt ve lateral kısmı kulak zarı üzerinde sıklıkla otoskopik olarak görünen bir çıkıntı meydana getirir. Tensör timpan kasının tendonu, boynun inferiorunda medial yüzeyine tutunur (34,39).
7
İncus: 7 mm uzunluğunda ve kabaca 30 mg ağırlığında olan incusa genel
olarak “örs” denir ancak daha çok iki köklü bir diş gibi görünür (39). Ana kısmı kısa ve uzun kollar ile lentiküler çıkıntı olarak adlandırılan kısımlardan oluşmaktadır. Kısa kolu gövdeden arkaya doğru uzanarak inkudal fossaya yerleşir. Uzun kol medialdedir ve mezotipanuma doğru uzanır (34). Stapes başı ile eklem yapan lentiküler parçayı oluşturmak için incus’un long process’i yana doğru çıkıntı yapan yassı kemik taban ile sonlanır (16,34) .
Stapes: Ağırlığı 4mg, kapladığı alan ise 3.5 mm2 olan Stapes kemikçik
zincirinin en küçük ve en son kemikçiğidir (39). Stapesin baş kısmı incus’un lenticular process’i ile birleşirken; boyun kısmı çatallaşır. Anterior ve posterior crura ile oluşan ark, stapesin tabanında birbirine yaklaşır. Annular ligament sayesinde stapesin tabanı (footplate) oval pencereye dayanır (37).
Orta kulak kasları: Orta kulakta iki küçük kas vardır: biri, tensör timpani kası ,
malleusun manubriumuna bağlıdır diğeri ise stapedius kası stapes çıkıntısına bağlıdır (32). Tensör timpan kası, östaki borusunun başlangıcına girişine yakın malleus ve orta kulak boşluğunun duvarı arasında uzanır (32,36). 25 mm uzunluğunda ve 6mm2 çapındadır (39). Bu kasın tendonu, malleus sapının üst kısmına bağlanır (36) Tensör timpan kası trigeminal sinir (CN V) tarafından inverve edilir (39).
Stapes kası, ortalama uzunluğu 6,3 mm olan vücuttaki en küçük iskelet kasıdır. Timpanik boşluğun arka duvarının piramidal üstünlüğünde bulunur ve fasiyal (VII. kraniyal) sinir tarafından inerve edilir. Stapes tendonu, piramidal üstünlüğün tepesinde bulunur ve stapes boynunun arka yüzüne yerleştirmek için öne doğru ilerler (39) , daha sonra stapesin başına bağlanır (40).
Östaki tüpü: 1562’de İtalyan anatomist Bartolomeus Eustachius, östaki
tüpünün yapısal özelliklerini ve komşuluklarını ilk kez kendi tezinde açıklamış ,daha sonra anatomi profesörü Antonio Valsalva tarafından, daha önce tarif edilen bu faringotimpanik boru “Eustachian tube” olarak adlandırılmıştır (41).
Çocuklarda 17 mm, erişkinlerde ortalama 35 mm uzunluğunda olup orta kulak ile nazofarenksi birbirine bağlayan, 1/3 orta kulak bölümü kemikten, 2/3 nazofarenks
8
bölümü kıkırdaktan oluşan bir tüptür (42). Östaki tüpü fibröz kıkırdak ve kemik segmentlerinden oluşur. Kemik segmenti tamamen temporal kemiğin petröz bölümüne ve orta kulak ön duvarında yer alır (36,43). Tüpün en dar yeri kemik ve kıkırdak bölümlerinin birleşme yeridir. Tübün kıkırdak bölümü yalancı çok katlı ( Psödostratifiye) prizmatik silindirik silyalı epitelle döşelidir. Fakat timpanik kaviteye doğru epitel silyalı küp şeklindeki epitele dönüşür (23).
İç kulak: İşitme “koklea” ve denge “vestibüler sistem” ile ilgili reseptörlerin
bulunduğu bölümdür. Temporal kemiğin petröz bölümünde yer almaktadır (23,3,44). Yuvarlak pencereler ve oval pencereler yoluyla orta kulakla, aquaductus cochlea ve vestibuli yolu ile kafa içine bağlantılıdır (23,3). İç kulak biri diğerinin içinde olan kemik ve zar labirent olarak iki kısımdan oluşur (23,16,25).
Kemik labirent vestibül, semisirküler kanallar (superior, posterior, lateral) ve kokleadan meydana gelir (23,45).
Vestibül: Timpanik kavitenin medialinde yer alan , 4 mm çapında düzensiz
oval bir boşluktur. Fossula fenestra cochlea ve fossula fenestra vestibüli aracılığıyla orta kulak kavitesiyle bağlantılıdr (23,3,44)
Semisirküler kanallar: Semisirküler kanallar vestibülün arka ve yukarısında
yer almıştır. Her kanal yaklaşık olarak 2/3 lük bir daire meydana getirir. Her bir kanalın bir ucunda ampulla olarak adlandırılan ve vestibüler duyu epiteli barındıran genişlemeler bulunur (38)
Koklea: Koklea işitme duyu organıdır. Yapısal olarak bir salyangozun
kabuğuna çarpıcı bir benzerlik taşıdığından ismini Yunanca'dan bu nesneden “cochlos” sözcüğünden alır (36). Sarmal yapının uzunluğu 3.1–3.3 cm, yüksekliği insanlarda yaklaşık 0,5 cm ve çinçilla gibi küçük hayvanlarda benzerdir (32).
Üzeri otik kapsül denilen kemikli bir kabukla kaplı olan “koklea”, “modiolis” denilen kemik koni şeklindeki içi boş merkezi bir sütun etrafında 2,75 tur salyangoz şeklinde kıvrılmış bitişik membran tüpünden oluşur (46,23).
Baziler membran ve Reissner’in membranı olan iki membran, kokleayı üç sıvı dolgulu hazneye ayırır: scala vestibuli, scala media ve scala tympani (47). Başlangıcı
9
taban olarak adlandırılan oval pencereye yakın ve diğer ucu apekste sonlanır. Koklea ortasındaki scala media, Reissner membranı ile scala vestibuli ve baziler membran ile scala tympaniden ayrılır (32).
Orta kulak ve koklea arasında stapes ekli oval pencere scala vestibuli ve scala
tympani kemikli duvarında bulunan yuvarlak pencere olmak üzere iki açıklık vardır.
(3,47,28) . Modiolus’un içinde koklear damarlar ile VIII. kraniyal sinirin koklear dalı bulunur. Koklear kanal modiolus çevresinde dönen kemik spiral lamina ile bölünerek scala tympani ve scala vestibüli meydana gelir (44) .
Endolenf ile dolu olan Scala medya, koklear labirentin apikal bir şekilde sonlandırılmasının hemen sona ermesiyle, koklea'nın tepesine doğru daralır (32). Perilenf ile doldurulmuş olan scala vestibuli ve scala tympani, modiolusun tepesindeki, “helicotrema” denilen küçük bir delikle birleşir ( 23,16,47).
İnsanlarda bu açıklığın alanı yaklaşık 0,05 mm2'dir. Baziler membran, sesleri frekanslarına göre (spektrum) ayırır. Baziler zar boyunca yer alan Corti organı, baziler membranın titreşimini bir sinir koduna dönüştüren duyusal hücreleri (tüy hücreleri) içerir (32).
Corti organı: Corti organı yapısal özellikleri açsından , temporal kemiğin
petröz kısmına yerleşmiş olan kokleanın skala media kısmında, iç kulakta ise baziler membranın üzerinde yerleşmiş olup ses enerjisine hassas duyusal reseptörler ve destek hücrelerinden oluşur (48).
Corti organı ismini 1851 yılında ismini ilk tanımlayan İtalyan anatomist Alfonso Corti den almıştır (36). İnsanlarda koklea içerisindeki toplam uzunluğu yaklaşık 35 mm civarındadır. Genişliği bazalden apekse giderek artar (49).
Korti organında; işitsel duyu hücreleri , Claudius, Boettcher, Deiters ve Hensen adı verilen destek hücreleri, pillar hücreler, falengeal parmaksı hücreler, tektorial membran ve retiküler lamina yer alır (36).
OC ve doğuştan gelen duyusal nöronlarının farklı bir sarmal gangliondaki benzersiz organizasyonu ve efferentlerin olivokoklear sisteme organizasyonu, sadece memelilerde bulunan özelliklerdir. Tetrapodların baziler papillalarının bir OC'ye geçişlerini yumurta yumurtlayan memelilerde gösterir (50).
10
Destek hücreleri korti organı için yapısal ve metabolik destek sağlarken duyu hücreleri (İTH ve DTH) akustik enerjinin nöral enerjiye dönüşümünde rol oynamaktadır (23) .
DTH’nin çevresini saran geniş bir ekstrasellüler boşluk (Nuel boşluğu) ve DTH ile İTH arasında tünel şeklinde bir boşluk “Corti tüneli” bulunur. İçerisinde perilenf dolu olan bu boşluklar destek hücrelerinin özelleşmesiyle oluşur (51) .
Corti organının duyu hücreleri tek sıra iç tüylü hücreler ve 3 ile 5 sıra halindeki dış saçlı hücrelerden meydana gelir. İç ve dış tüylü hücrelerin apikal kısmında sterosilyalar bulunur (44,49). Bununla birlikte, İTH ve DTH , sterosilyalar organizasyonu ve koklea'nın uzunluğu boyunca sterosilyalar yüksekliğin derecelendirilmesi gibi benzer genel özelliklere sahip olan mekanik alıcılardır. Bu sterosilyalar boy yüksekliği, duyu hücresinin ayarlama yeteneğinde en önemli, anatomik özellik olabilir (52). Stereocilia, saç hücrelerinin apikal yüzeyinde bir V veya W şeklinde düzenlenir ve stereocilyanın yönü, spiralin dışına bakan V'nin merkezi ucu ile hizalanır (53).
İç tüylü hücrelerin sterosilyaları, dış tüylü hücrelerin stereosilyalarına göre iki kat daha kalın ve küp şeklindedirler. Stereosilyalar gerçek silya olmamakla birlikte tüylerin kutikular plaklarından uzanan uzun ve sert mikrovillus yapıdadırlar. Dış tüylü hücrelerin en uzun sterosilyaları tektoriyal membranın apikaline bağlanırken kısa olan iç titrek tüylü hücrelerin sterosilyaları tektoriyal membran ile ilişki kurmazlar ( 51).
Corti organında yaklaşık 15500 tüylü hücre vardır. Bunların 3500’ü iç tüylü hücre 12000’i ise dış tüylü hücredir. Bu tüylü hücreler kompleks fakat belli bir düzen içerisinde afferent ve efferent nöronlarla inervasyon sağlarlar (25).
Dış tüylü hücreler; yapısal özelliği silindirik şeklindedir. Nükleusları bazal yerleşim gösterir. 3-4 sıra şekinde bulunan DTH karakteristik olarak “W” şeklinde görülür. Tektoryal membran ile temas halinde olmakla beraber 3 sıralı 46-148 adet stereosilyadan meydana gelir. DTH’lerin uzunlukları koklea bazalinden apekse doğru giderek artarken stereosilyalarında da benzer bir artış olur (49).
Baziler membran boyunca frekansa spesifik titreşim gerçekleştirir. Anatomik yerleşim ve frekans arasındaki ilişki, Tonotopik Yerleşim olarak adlandırılır (32) Baziler membranın yanıtını güçlendirerek düşük şiddetteki seslerin şiddetinin artırılmasında mekanik bir yükseltici rolü oynar. Koklear amplifikatör mekanizması, tüylü hücrelerin elektrik sinyallerine yanıt olarak kasılma ve uzama yeteneklerine
11
ilişkilendirilmektedir. Bu özelliği somatik elektromotilite olarak adlandırılmaktadır (54). Dış tüy hücrelerinde mevcut olan prestin adı verilen proteinin dış tüylü hücrelerin motor proteini ve tüylü hücrelerin elektromotilitesinin güç kaynağı olduğu varsayılmaktadır. DTH’ in kaybıyla birlikte bozulan elektromotilite 40-60 dB’lik işitme kaybına neden olur (48).
İç tüylü hücreler; yapısal olarak basık ve silindiriktir. Çoğunlukla tek sıra halinde yerleşim gösterirler. Bu hücrelerin tüyleri düz bir hat veya geniş bir “U” şeklinde dizilirler. Stereosilyalar , tektoryal membran ile ilişki kurmazlar. Her hücrenin tüyleri, apeksleri modiolustan uzakta yerleşmiştir. İki sıralı ve çift “V” şeklinde düzenlenmiş 120 stereosilya bulundurur (49).
İç ve dış pillar hücreleri, Deiters hücrelerinin falangial uzantıları ve tüylü hücrelerin sterosilyalarının uzandığı apikal yüzeye, retiküler lamina denir (55). İç tüylü hücreler Tip I nöron olarak isimlendirilen afferent sinir liflerinin %90-95’i ile sinaps yapar. İç tüylü hücrelerin her biri yaklaşık 15-20 Tip I nöron tarafından innerve edilirken DTH ise geri kalan %5-10’u tarafından innerve edilir. Bunlar ise Tip II nöron olarak adlandırılır. Her biri yaklaşık olarak 10 dış tüylü hücrenin innervasyonunu yapan Tip II nöronlar miyelin içermezler, Tip I nöronlar ise miyelinli liflerdir. İTH ve DTH’i innerve eden sinir lifleri, spiral ganglionda yerleşim gösterirler (56,57).
Satral İşitme Sisteminin Anatomisi
Santral işitme sistemi üzerinde gürültüye maruz kalmanın etkileri, gürültünün şiddeti, frekansı ve süresi ile ilgilidir. Hasar, maruz kalma sonrasında hemen ortaya çıkabileceği gibi, zaman içinde gelişip artabilir. İşitme kaybına bağlı olarak daha üst seviyelerde eşik değişikliği, gürlük algısında anormal artış, konuşmayı ayırt etme becerisinde kötüleşme, temporal işlemleme becerilerinde azalma görülür (9)
Santral işitme sistemi bir çok gelişimsel ve patolojik durumdan etkilenebilen, basit ve sözel olmayan uyanları tanımlayan ayrıca lisan gibi karmaşık uyanları tanımlayan ve ayırt eden bir çok nöral yollardan oluşan bir sistemdir (16).
VIII. kraniyal sinir; superior vestibüler sinir, sakküler sinir, posterior vestibüler sinir ve koklear sinirden meydana gelir .Bu sinirler otik kapsülü değişik kanallardan geçerek iç kulak yoluna girerler ve burada n.fasyalis ve n.intermedius ile birlikte seyrederler (3) . VIII. sinir içindeki lifler tonotopik bir konfigürasyonda organizedirler. Alçak frekanslı sesler sinirin merkezinde yer alırken, yüksek frekanslı sesler sinirin
12 dış yüzeyindeki apikal lifleri sarar (54).
Sinir liflerinin taşıdığı bilgiler, işitsel sistem üzerindeki birçok istasyona uğrayarak inerve edilir. Santral işitme sisteminde, sağ kulak ve sol kulaktan gelen sinyaller, beynin her iki hemisferinde yer alan işitsel kortekslere iletilirler ve bu iletimde kontralateral yol daha baskındır (58).
Santral işitme sisteminin yapıları;
Cochlear nucleus complex (CNC) Superior olivary complex (SOC) Lateral lemniscus (LL)
İnferior colliculus (IC)
Medial geniculate body (MGB) Auditory cortex (AC)’dir
Cochlear nucleus complex (CNC): Santral işitme sistemi işitme sinirinin
Cochlear nucleuslara girdiği yerden itibaren başlar (16). Nucleus’lar pontomedüller kavşakta , simetrik şekilde yerleşim gösterirler (16,59). Kohlear nükleuslar ventral kohlear nükleus ve dorsal kohlear nükleus olmak üzere iki majör bölümden oluşur. Ventral kohlear nukleus; yapısal olarak anteroventral ve posteroventral kohlear nükleus olarak sınıflandırılabilirken, anteroventral nukleus da kendi içinde anterio ve posterior alt bölümlerine ayrılır (60,61).
Superior olivary complex (SOC): Superior olivary kompleks, ponsun gri
cevherinin arkasında olup ve ponsun alt kısmında yerleşim gösterir (3). Akustik uyaranlar ile eksitatör veya inhibitör olabilirler. Genellikle kontralateral kulağın uyarılması akustik olarak santral sinir sistemi hücre gövdelerinde eksitatör olurken, ipsilateral kulağın uyarılması inhibitördür (16,59) . Bu kompleksin bir fonksiyonu da çaprazlaşan olivokoklear bant ile kendine gelen tüm sinir ve tek fibril akımını inhibe etmektir. Böylelikle uyarının şiddetinin düşürerek gürültüye karşı tolerans sağlar.İnsanı stapes kası dışında koruyan ikinci mekanizmadır (62).
Bu nükleer kompleks superior olive’in medial (MSO) çekirdeği, Süperior olive’in lateral (LSO) çekirdeği, Trapezoid cismin medial çekirdeği ve periolivary çekirdek olmak üzere 4 çekirdekten oluşur (63).
Cohlear nucleustan çıkan sinir liflerinin birçoğu contralateral superior olivary complexse giderken az bir kısmı ipsilateral superior olivary complexse gelir. Superior
13
oliver complexin her iki kulaktan girdilerin birleştiği ilk bölge olduğu düşünülmektedir. Medial superior olivary complex, DTH’de sonlanan kontralateral efferentlerin , lateral superior olivary complex ise İTH’de sonlanan ipsilateral efferent liflerin kaynağı olarak bilinmektedir (59,64).
Lateral leminiscus (LL): En önemli çıkan yoldur. Beyin sapının lateralinde yer
alır. Cochlear nucleusları ve SOC’u inferior colliculusa bağlar (3). Cochlear nucleus ve superior olivary commplex ile inferior colliculusla bağlantı kurar. Lateral lemniscus ise, diğer işitsel nükleuslardaki gibi, fakat daha az düzeyde işitme kodlaması yapmaktadır (65).
İnferior colliculus (IC): İki taraflı olup mezensefalonda yerleşim gösterir.
Beyin sapının tavanının bir kısmını oluşturur. Çıkan işitme lifleri için başlıca konağı oluşturu ve akustik bilgileri hazır hale getirir. Alt beyin sapından gelenleri üst kısımdaki “medial genikulat cisme” ve “işitme korteksine” gönderir (3,66).
İnferior colliculus central nucleus , dorsal cortex ve lateral cortex olmak üzere üç bölümden meydana gelir (16) .
Medial geniculate body (MGB): İnferior kollikulus ve işitme korteksi arasında,
ara istasyon olan MGB, talamusta bulunur (3). BIC'nin lif sayısının yaklaşık 250.000, işitsel sinirin liflerinin yaklaşık 10 katı olması ilginçtir. Bu sapma, işitsel sinir sisteminde önemli miktarda sinyal işlemenin meydana geldiğini gösterir (32).
Auditory cortex (AC): Auditory Cortex her iki kulakta da sağ ve sol temporal
lobun Superior Temporal Gyrus kısmında bulunan, Lateral sulcus ve Transverse Temporal Gyrus’a kadar uzanan işitme ile ilgili temel ve en üst düzey işlemlerin gerçekleştiği kısımdır (16). İşitme korteksi ve diğer ilişkili bölgeler olmak üzere iki kısımdır. Bu ilişkili kısımlar akustik ve diğer sensoriyel gelen uyarıları alırlar (49). İnsanlarda , işitme korteksi Brodmann’ın 41. ve 42. alanları diye numaralandırılmıştır (47). Auditory cortex talamusa, orta beyine ve ponsa inen üç ana yol verir. Her bir kortikal işitme alanı kısa geri dönüşümlü halkalar oluşturmak için medial genikulat cisme afferent lifler gönderir. Ayrıca auditory cortex AC’in santral nükleusunun bilateral santral ve ipsilateral perisantral nükleusları ile bağlantı kurar (63).
Temporal lobun üst kısmında , spesifik ve spesifik olmayan ilişkili alanlar ile çevrelenmiştir (3). Akustik alanlarda hücreler organize olarak kolonlar şeklinde dizilmiş olup, her bir alanın özel anlamı vardır. Böylelikle her bir kolon hücresi frekansın ve şiddetin kodlanması ile ilişkili iken bir diğeri bir kulağın uyarılmasına
14
inhibitör yanıtlar, diğer kulağa eksitatör yanıtlar gönderebilir (28,48).
AC üç kısım olarak görülür. A1 bölgesi olarak tanımlanan yer Broadman’ın 41. alanı, AC’İ temsil eder. Medial genikulat cismin ventralinden gelen lifler her zmaan A1 bölgesine ulaşır. Primer AC’İçevreleyen birden fazla kortikal alan veya kuşak bölgeleri vardır. Assosiasyon alanları olarak adlandırılır ve Broadman’ın 52 ve 22. alanını kapsarlar (65). İlişkili alanlar AC’İ frontal ve temporoparietal bölgelere ilişkilendirir. Bu bölgeler dil, konuşma, görme alanlarını ilgilendirir.
Periferik İşitme Sisteminin Fizyolojisi
Periferik İşitme Sistemi yapısal ve işlevsel olarak farklı özellikleri olan dış kulak, orta kulak ve iç kulak olmak üzere 3 bölümden meydana gelir (23,16,3) .
Dış Kulak
Dış ortamdan gelen ses dalgalarının karşılaştığı ilk organ olan kulak kepçesi sesleri toplar ve dış kulak yoluna iletir. Yapısal özelliği sayesinde sesi filtreler ve amplifiye eder (16,27,67). Kulak kepçesinin en üst kısmına helix, onun hemen altında ve iç kısımda olan bölüme antihelix, helix ve antihelix arasında kalan bölüme ise scaphoid fossa adı verilir. Konka ise dış kulak yolunun hemen girişinde bulunan çukur kısımdır (67) megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda yoğunlaştırır. Bununla birlikte, kulak kepçesi çoğunlukla konkadaki akustik rezonansa bağlı olarak, yüksek frekanslar için duyarlılığa birkaç desibel katkı sağlar (29). Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 dB artırdığı öne sürülmektedir (23).
Dış kulak basitçe sesin lokalizasyonuna yardımcı olur ve akustik sinyallerin timpanik membrana ulaşmasına yardım eder (23) .Dış kulak yolu rezanatör bir yapı olduğundan ses dalgalarını kulak zarına iletirken aynı zamanda sesin şiddetini de artırır (16).
Ses dalgalarının atmosferde yayılması ile dış kulak yolunda yayılması karşılaştırıldığında işitmesi normal yetişkin bir insanda sesin şiddetinin 1000-8000Hz arasında artışın olduğu belirlenmiştir. Normal işiten yetişkin bir insan kulağına gelen ses şiddetindeki artış 3000-4000 Hz’lerde en yüksek değerine erişmektedir. 3500 Hz civarındaki bir ses dalgası, dış kulak yolunda yaklaşık 15-20 dB kuvvetlenmektedir (68).
15
Orta Kulak
Orta kulak ses enerjisini dış kulak yolundaki hava ortamından kokleadaki sıvıya iletmekle görevlidir (69,70).
Bu iletim iki şekilde gerçekleşir.
1. Ses dalgaları timpanik membran ve kemikçik zincirini titreştirerek oval pencere aracılığıyla perilenfe geçer.
2. Ses dalgaları timpanik membran ve orta kulaktaki havayı titreştirerek oval ve yuvarlak pencere üzerinden perilenfe iletilir (34,41).
Akustik uyaran ortam değiştirirken hava ve perilenf arasındaki rezistans farkından dolayı yaklaşık olarak 30 dB’lik kayba uğrar. Orta kulağın görevi bu kaybı karşılamak yani sesin şiddetini 30 dB artırmaktır (18). Ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı telafi edilmektedir,Bu telafi mekanizması şu şekilde özetlenebilir : Bu yaklaşık 25 dB’lik bir artış demektir.
Orta kulak akustik uyaranın şiddetini üç mekanizma ile arttırır (3): 1- Timpanik membranın yükseltici etkisi (catenary lever) 2- Kemikçik zincirin yükseltici etkisi (ossicular lever)
3- Timpanik membran ve stapes taban yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı (hydrolic lever).
Bu telafi mekanizmalarının etkisi sonucunda havadan sıvı ortama geçen akustik uyaranın kaybettiği yaklaşık 30 dBe yakın olan ses enerjisi geri kazanılmış olur.
Catenary Lever; Kulak zarının Kemik anulus ve manubrium mallei olmak üzere titreşim bakımından iki sabit noktası vardır. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için anulusta titreşmez, ince olan orta kısımda titreşir. Böylelikle ses enerjisi kısmen hareketli manubriuma büyüyerek geçerken ses enerjisi iki katına çıkar. (3,59).
Ossicular Lever; Orta kulağın içine stratejik olarak yerleştirilmiş olan yarı sert bir yapıda olan malleus inkus ve stapes olmak üzere üç kemikçikten oluşan kemikçik zinciri akustik enerjinin timpanik membrandan iç kulağa iletim ve amplifikasyonunu sağlayan temel yapı taşlarıdır (23,71).Malleus ve inkusun, ses iletim sırasında bir manvela gibi hareket ederek sesi 1:1/3 oranında yükselmeleri sonucu yaklaşık 2,5 dB artış olmaktadır (36) .Böylece orta kulağın ses şiddetinde yarattığı total yükselme yaklaşık 27,5 olarak orta kulak ses amplifikasyonunu sağlanmış olur (23).
16
Hydrolic Lever; Timpanik membran ile stapes tabanı arasındaki yüzey alan farkından kaynaklanan bu mekanizma orta kulağın amlifikatör etkisinde en önemli rolü üstlenir (23). Timpanik membran ve stapes tabanındaki titreşim alanları arasındaki oran yaklaşık olarak 18/1dir. Kulak zarının en periferik bölgelerinin titreşmediği varsayılırsa efektif oran 14/1dir. Ses, timpanik membran ile stapes tabanının birbirine oranı ile orantılı olarak 14 kat kuvvetlenerek iç kulağa geçer (72,73). Bu artış sesin ortam değiştirmesinden kaybettiği 30dB'lik kaybı telafi etmede yarar sağlar (70).
Orta kulak kasları da ses iletimine etki eder. M. Stapedius ve M. Tensor timpani kaslarının kontraksiyonu şiddetli sesleri söndürme (attenuation) etkisi ile iç kulak yapılarını koruyucu etkiye sahiptir (16,29) .
M. tensor tympani, innervasyonu 5. kranial sinir tarafından sağlanır. Fizyolojik olarak yüksek şiddetli akustik uyaranlarda timpanik membranın gerginliğini azaltarak iç kulağı korur.
M. Stapedius ise İnnervasyonu 7. Kranial sinir ile sağlanır. Fizyolojik olarak yüksek şiddetli akustik uyaranlarda iç kulağı korumak için stapes tabanını oval pencereden uzaklaştırır (16,29).
Orta kulak akustik uyaranları iç kulağa ileten pasif bir mekanizmadır. Orta kulağın etkileri mekanik açıdan doğrusal bir yapıya sahiptir. Bu özellik sayesinde ses şiddeti yükseldiğinde, iç kulağa transfer edilen ses enerjisi de yükselir. Bu orta kulağın transfer fonksiyonu olarak adlandırılır (16,26).
İç Kulak
Kemik zinciri ile iletilen ses, kokleadaki perilenfe oval pencere aracılığı ile girer. Normal koşullarda timpanik membran ve kemikçik zinciri ile oval pencereye ulaşan ses dalgaları hem hızlı hem de yukarıda bahsedilen üç sistemin yükseltici etkisinden dolayı, hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşan ses enerjisinden fazladır. Pencerelere ulaşan iki ayrı ses dalgası arasında iletim hızının farklı olması yüzünden faz farkı ortaya çıkar. Bu faz farkı sonucu, ses dalgalarının perilenfe geçmesi ile perilenf hareketlenir ve baziler membranda titreşimler meydana gelir (3,44).
Bu titreşimler bazal turdan başlayarak apikal tura kadar uzanır. Bekesy, bu hareketi gezinen dalga "travelling wave" olarak adlandırmıştır (44).
17
mebran daha gergindir ve baziller membran genişliği arttıkça gerginliği de aynı ölçüde azalır, böylelikle bazal turdan apikal tura kadar gezinen dalga iletilmiş olur (63).
Bekesy'nin ortaya koyduğu diğer bir teori de , baziler membran amplitüdlerinin her yerde aynı olmadığıdır (23,3). Yüksek frekanslarda membran düzensiz bir hale gelir ve şiddet yükselmesi ile paralel olmayan bir ses enerjisi iç kulağa yönlendirilirken alçak frekanslarda timpanik membranda değişiklik olmayabilir (69).
Orta kulaktaki lineer özelliklerin aksine baziler membrandaki titreşim amplitüdleri nonlineerdir. Yani ses dalgalarının şiddetinin artması ile amplitüd aynı oranda artmaz ve bu özellik yüksek frekanslarda daha belirgindir (70).
İç kulakta, ses dalgaları tarafından üretilen mekanik titreşimler elektrokimyasal sinyallere dönüştürülür. Bu dönüşüm süreci, özellikle titreşime duyarlı tüy hücresi sinir lifleri içeren Corti organında meydana gelir (36).
Corti organı baziler membrandaki titreşime karşılık olarak sinir uyarıları üreten reseptör organdır. Tüy hücrelerinin taban ve kenarları koklea sinir sonlanmalarından oluşan bir ağ ile sinaps yapar. Bu sonlanmaların %90 ile 95’inin iç tüy hücreleri üzerinde sonlanması, bu hücrelerin sesin saptanmasındaki özel önlemlerini belirtir (74).
Corti organı üzerinde yer alan tektoriyal membran, asellüler yapıda %97 si su, %3’ü ise protein ve karbonhidrat içeriğine sahip jel kıvamında matriksi olan fibriler bir yapısal özelliktedir. Dış tüylü hücreleri içerisindeki en uzun stereosiliyalarının ucu tektoriyal membranın alt yüzüne yapışır ya da içine gömülüdür. Tektoriyal membran akustik uyarıyla birlikte tüylü hücrelerin hareketini kontrol eder ve baziler membran hareketiyle eş hareket de bulunur (75).
Tüy hücreleri belli bir eşiğin ötesinde uyarıldığında, lifler boyunca hareket eden ve bağlanan nöronlara iletilen voltaj uyaranları gönderir, böylece uyaranların beyindeki işitsel kortekse hızlı geçişini kolaylaştırır (36). Tüylü hücre silyasının hareketi, potasyum ve kalsiyum kanallarının açılmasına neden olarak, tüylü hücrelerde elektriksel potansiyelin başlamasına ve afferent nöronlar tarafından beyin sapına iletilmesini sağlar (25).
Kokleadaki tüylü hücreler, sesi işitsel sinirden işitilebilir aralıkta kulağa ulaşan sesler hakkında ileten bir sinir uyarım koduna dönüştürür ve sesleri spektrumlarına (frekanslarına) ayırır, böylece farklı tüy hücresi popülasyonları farklı frekanstaki
18
(spektrum) sesler tarafından aktive edilir. Bunun yanı sıra, koklea, seslerin genliğini (amplitüd) sıkıştırır ve böylece geniş dinamik doğal ses aralığına uyum sağlamayı mümkün kılar (32).
Akustik enerji kokleaya, oval penceredeki stapes tabanının piston benzeri hareketi ile erişmekte ve direkt olarak skala vestibulinin perilenfinde basınç dalgaları oluşturur (36). Perilenfe ulaşan ses enerjisi, ortalama 32 mm uzunluğundaki baziler membranda uzunlamasına ilerleyen dalgalar şeklinde, bazaldan apekse doğru hareketlenmeye yol açar (75).
Baziler membranın genişliği bazal kıvrımdan apikal kıvrıma doğru giderek artar. Bu durum frekans seçiciliğinde ve ses şiddetinin algılanmasında önem taşır. Yüksek frekanslı sesler tarafından oluşan dalgalar kokleanın apikal bölgesine ulaşmazken, düşük frekanslı ses dalgaları baziler membranın tüm uzunluğu boyunca ilerlemektedir (59).
Santral İşitme Sisteminin Fizyolojisi
ASHA‟ya (American Speech Language Hearing Association) santral sinir sisteminin fonksiyonlarını şu şekilde sınıflandırılmıştır;
1. Sesin lokalizasyonu ve lateralizasyonunu işlevi 2. İşitsel ayırt etme işlevi
3. İşitsel şekil tanımlanması işlevi
4. Temporal rezolüsyon, temporal maskeleme, temporal sıralamayı kapsayan işitmenin temporal özellikleri
5. Bir başka uyaran varlığında işitsel performans
6. Bozulmuş akustik uyaran varlığında işitsel performanstır (76)
Spiral gangliondaki sinir hücrelerinin aksonları nükleus seviyesinde sonlanırlar. Bunların her birinin nukleus içinde sonlandığı hücreler farklıdır. Koklear nukleus içinde beş ayrı hücre tipi vardır (25,54). Bu hücreler Sferik, globüler bushy, multipolar hücreler, oktopus hücreleri ve granüler hücrelerdir. Hücrelerin her birinin hassas olduğu tek bir frekans vardır, buna “karakteristik frekans” denir (3)
Bunlar hem dış görünüşleri hem de fizyolojik görevleri bakımından birbirlerinden farklıdır.Uyarıların başlamasına ve kesilmesine, frekans değişikliklerine duyarlı hücreler ayrıdır. Koklear nukleustan çıkan liflerin çoğu beyin sapında çaprazlaşarak karşı taraf SOC ‘se giderler , az miktarda lif ise ipsi lateral SOC’e ulaşır (69,54). Bu
19
complex çaprazlaşan olivo-koklear bant ile kendine gelen tüm sinir ve tek fibril akımını inhibe ederek uyaranın şiddetini düşürür ve gürültüye karşı tolerans sağlar. İnsanı stapes refleksi dışında gürültüden koruyan ikinci mekanizmadır (62). Kohlear nukleuslar tüm afferent işitsel liflerin bilgilerinin aktarılması için ilk ve zorunlu bir duraktır (60).
Superior olivary complex, alt pons bölümünde yer alır, trapezoid body'ye yakındır. Her iki taraf superior olivery complexteki nöronlar, iki kulaktan etkilenmelerinden dolayı sesin lokalize edilmesi işlevini yerine getirdikleri bilinmektedir. Medial Superior Olivery’deki (MSO) nöronlar, iki kulak arasındaki zaman farkını ortaya koyarak sesin lokalizasyonunu sağlar (77,78). Lateral Superior Olivery (LSO) ise sesin şiddetindeki ortaya çıkan farklılıktan fayda sağlayarak sesin yönünü belirlemeye çalışır. Her iki kulağa da sesin ulaşma süresindeki fark; en iyi tiz frekanslarda ortaya çıkarken, sesin şiddetindeki fark en iyi pes frekanslı seslerde algılanır (78).
İnferior kollikulus son derece karışık bir nukleustur. İçerisinde 18 hücre tipi ve işitme bakımından özel görevi olan beş ayrı alan vardır. Bu çekirdeğin işitme davranışları ile ilgili olduğu düşünülmektedir (3,69). Talamusun medial genikulat cisimciği inferior kollikulusa bazı lifler göndermektedir. Fakat bunların görevi bilinmektedir. Medial genikülat cisim işitsel korteks yanında görsel ve dokunsal duyulardan da girdi alır (65).
Primer işitsel korteks, temporal lobun üst kısmındaki Sylvian fissürde yer alır. İşitme korteksinde akustik alanlarda hücreler organize ve kolonlar şeklinde dizilmiş olup, her bir bölgenin özel anlamı vardır (49) . Yani her bir kolon hücresi frekansın ve şiddetin kodlanması ile ilişkili iken; biri bir kulağın aktive edilmesine inhibitör uyaranlar , diğer kulağa eksitatör uyaranlar gönderebilir (59,79).
İŞİTME FİZYOLOJİSİ
Ses Dalgası ve Özellikleri
Ses, maddeden oluşan bir ortamda yayılan mekanik bir titreşim dalgası (1) , insanda işitme duyusunu uyaran fiziksel bir olay olarak da tanımlanabilir (2) . Ses katı, sıvı ve gaz gibi ortamlardan geçer fakat boşluktan geçmez. Katı ortamlarda daha hızlı ve gaz ortamlarda çok daha düşük hızla yayılırken sıvı ortamlardaki
20
yayılma hızı ise ikisinin ortasındadır (3). Deniz seviyesinde 20 derecelik sıcaklıktaki hava tabakasında sesin hızı 344 m/sn olarak tespit edilmiştir. Sıvı ortamlarda ise havaya göre 4 kat daha hızlı olarak yayılır (1437 m/sn). Kemikte ise yayılma hızı 3013 m/sn olarak tespit edilmiştir (3).
Nesne titreştiği zaman çevresindeki hava moleküllerine çarparak basınç etkisi oluşturur ve bu etki sonucunda ses dalgası olarak dağılır. Titreşen nesne ses kaynağı olarak adlandırılırken, ses dalgasının bulunduğu bölgeye ses alanı denir. Ses şiddeti, birim yüzeye düşen sesin kuvveti olarak tanımlanır ve birimi watt/cm2‟ dir (16).
Boyuna dalgalar maddesel ortamda ilerlerken moleküllerin sıkışma ve gevşeme hareketi titreşim enerjisi oluşturur .Moleküllerin bir defada sıkışıp gevşeme hareketi içinde oluşan aralık sesin dalga boyunu belirler. Bir tek titreşim ile pozitif ve negatif iki faz oluşur (79) . Sesin saniyedeki titreşim sayısı sesin frekansı, tonu ya da perdesi olarak adlandırılır. Sesin frekansı “Hertz” (Hz) ‘dir. Yüksek frekanslı sesler tiz, alçak frekanslı seslere pes sesler olarak tanımlanır.
Sesin kulak tarafından duyulan yüksekliği amplitüde bağlıdır (3). Bir ortamın ses dalgalarının, yayılımına yanıt olarak gösterdiği dirence “akustik direnç” ya veya “empedans” denmektedir. Empedans, ortam moleküllerinin yoğunluğu ve esnekliği ile orantı gösterir. Ses dalgaları ortam değiştirirken her iki ortamın empedansı , uzaklık mesafesine kadar daha az ise yeni ortama geçen enerji miktarı da o kadar fazla olur (3).
Ses titreşimlerinin ortamda ilerleme hızına ses hızı denir , birimi m/sn‟dir. Ses dalgalarının ortamdaki hızı yayıldığı ortamın özelliklerine göre değişkenlik gösterebilir. Farklı maddesel ortamlardaki ses hızları şu şekildedir. Havada; 340 m/sn, suda; 1,433 m/sn, çelikte 4,704 m/sn iken kemikte yayılma hızı ise 3013 m/sn‟dir. Ses dalgasının en önemli fiziksel özellikleri, frekansı, basıncı, amplitüdü ve dalga boyuna sahip olmasıdır (80).
Ses dalgaları atmosferden Corti organına iletilmesi ve sonucunda işitmenin gerçekleşebilmesi hava yolu ve kemik yolu olmak üzere iki yol ile olur.
1. Hava Yolu İletimi: Dış kulak yolundan başlayıp oval pencerede sonlanan ses enerjisi akımına hava iletimi adı verilmektedir.
2. Kemik Yolu İletimi: Güçlü bir koklea, etrafındaki kemik dokuların titreşmesi ile de uyarılabilir. Bu yol ile gerçekleşen ses iletimine ise kemik iletimi adı
21 verilmektedir (3).
Biyokimyasal olaylarla ses enerjisi, elektriksel enerjiye korti organında dönüştürülür. Bu dönüşüm mekano elektriksel dönüşüm olarak adlandırılır (81). Meydana gelen elektriksel akım, iç ve dış tüy hücrelerinin kendisi ile ilişkili olan sinir liflerini uyarmaktadır. Bu şekilde ses enerjisi frekans ve şiddetine göre farklı sinir liflerine iletilmekte ve kodlanmaktadır (3,81).
Ses dalgası, iç kulaktaki korti organına iletilirken başın ve vücudun engelleyici etkisiyle karşılaşır.Ancak ses, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulak aracılığıyla yükseltilerek iç kulağa ulaşmış olur. İki kulak arasındaki uzaklık (interaural mesafe) sesin diğer kulağa ulaşmasında zaman farkı oluşturmaktadır. Ses yakın kulağa göre 0.6 msn’lik bir zaman farkı ile diğer kulağa daha geç iletilir (18).
Başın ses dalgalarının işitilmesinde engelleyici etkisinin yanısıra bir de Gölge Etkisi (Shadow effect) bulunmaktadır. Başın gölge etkisi ile ses dalgaları bloke edilir, karşı kulağa giden ses basıncı azalmış olur. Başın gölge etkisi, sesin frekansına veya dalga boyuna bağlı olup pes frekanslarda, tiz frekanslara göre daha fazladır (26). Tek bir frekansta, siklus halinde çıkan sesler saf sesler olarak adlandırılır. Buna en iyi örnek diapozon sesidir. Doğadaki saf sesler çok ender olarak ortaya çıkarlar. Günlük yaşamdaki sesler çoğunlukla birçok sinusoidal kompanentin birleşmesinden oluşan
kompleks sesler şeklindedir. Bu sesler periodik ve aperiodik olabilirler (1).
İşitme
İnsan kulağı 16-20000 Hz arasındaki sesleri işitir. Konuşma sesleri en geniş 500- 4000 Hz frekansları arasındadır. Şiddet birimi dB olarak ifade edilir. İnsan kulağı için fısıltı sesi şiddet olarak 30 dB, hafif konuşma 40 dB, orta tonlarda bir konuşma 60 dB, yüksek sesle konuşma 80 dB, uçağın kalkışı 120- 140 dB olarak bilinmektedir (44,48). Normal işitme fonksiyonlarına sahip insan kulağı 0-120 dB aralığındaki sesleri duyabilir. En rahat ayırt edici ses şiddeti 50-70 dB’dir ve 120 dB üzeri ses şiddeti insanı çok rahatsız eder (16) .
İşitme sistemi fonksiyonel bakımdan iletim aygıtı ve perseption aygıtı diye 2’ye ayrılır. Bunlardan iletim aygıtı; dış kulak ve orta kulak, persepsiyon aygıtı ise iç kulak, işitme siniri ve onun santral bağlantıları ile işitme merkezinden oluşur (23).
İşitme, ses dalgalarının dış kulak yoluna girmesi ile başlar. Dış kulak yolu ses dalgalarını sıkıştırır ve gergin olan kulak zarına iletir. Hava yolu denilen bu sisteme
22
karşılık kafa kemikleri de titreşimleri iç kulağa kadar ulaştırabilmektedir. Buna kemik yolu denilmektedir. Normal bir kulakta hava yolu ile işitme, kemik yolu ile işitmeden ortalama iki kat fazladır (23).
Kulak kepçesinin topladığı ses enerjisinin, kulağın çeşitli bölümlerinde değişikliklere uğradıktan sonra, aksiyon potansiyelleri halinde beyine gönderilip burada ses halinde algılanması olayına işitme denir (23). İşitme sistemi, her bir parçası birbiri ile bağlantı içinde çalışan birçok özelleşmiş hücre ve yapıdan (51) meydana gelir. Temporal kemiğe yerleşmiş olan kulak, işitme ve dengenin sorumlu organıdır. Dış, orta, iç kulak ile santral işitme yolları bu sistemin organlarıdır. İşitme işlevi ses dalgalarının dış kulak yolunu uyarmasıyla ile başlar; orta kulak, koklea, 8. sinir ve korteks'e kadar uzanan anatomik oluşumların senkronize hareketi ile devam ederek gerçekleşir (50).
İşitme sistemi, Periferik İşitme Sistemi ve Santral İşitme Sistemi olmak üzere iki bölümde incelenir (16) .
GÜRÜLTÜNÜN EPİDEMİYOLOJİSİ
Gürültü
Gürültü genel olarak hoşa gitmeyen, istenmeyen ses ya da insanları rahatsız eden ses kombinasyonu olarak tarif edilmektedir (82,83). Başka bir tanıma göre gürültü fizik nitelikleri insanın diğer insanlarla ve çevre ile olan ilişkilerini bozduğunda veya o ses ile ortaya çıkan akustik enerjinin kişide gereksiz stres yaratıp gerçek fizyolojik yıkıma neden olduğunda ses, gürültü olur (68) .
Belirli bir ses basıncı seviyesinin üstünde ve belirli bir süre boyunca gürültüye maruz kalındığında, işitme sisteminin yapısında ve işlevinde geçici veya kalıcı değişikliklere neden olma kapasitesine sahiptir (27).
Gürültünün Sağlık Üzerine Etkileri
Gürültü, işyerlerinde çalışan personelin beden ve ruh sağlığını tehdit eden çevresel parametreler içerisinde önemli yer tutar. Gürültünün insan üzerindeki etkileri iki grupta incelenebilir (84). Bunlar, işitme duyusuna yaptığı etkiler ve fizyolojik ve psikolojik etkilerdir.
23
İşitme Duyusuna Yaptığı Etkiler
Geçici eşik değişikliği (GED): Normal bir kulak uzun süre ve zararlı seviyede
gürültüye maruz kalırsa işitme hassasiyeti oluşur ve bu da beraberinde geçici işitme eşiği düşmesi olarak ortaya çıkar. Fakat bu,bir süre sonra normale döner. Bu fenomen çoğunlukla gürültüde kalma süresinin ilk iki saatinde düzelir (12). Birçok geçici eşik değişikliği ilk iki gün içerisinde yaklaşık olarak 16 saatte düzelmektedir. 40 dB’den fazla olan geçici eşik değişikliği patolojik olarak tanılanır ve kalıcı eşik değişikliği ile ilişkilidir (85). GED'in boyutu, maruziyet sonrasında işitme eşiklerinin ölçülme zamanına kadar geçecek süreye bağlı olarak değişir. Bu nedenle ölçüm, gürültü verildikten 2 dakika sonra yapılır (13).
Kalıcı eşik değişikliği (KED): Kalıcı işitme kaybı belirgin olarak 4 kHz’de görülen geri dönüşü olmayan işitme kaybı olarak tanımlanabilir. İşitme kaybı ilk 2-3 yılda en üst düzeyde iken, 10- 15 yıl sonra hızı azalarak ilerler. Gürültüye maruziyet ortadan kalktıktan sonra işitme aynı düzeyini korur (85). Çınlama ve baş dönmesiyle devam eden klinik bir tablodur (85). Tek kulakta görülebilir. İşitme kaybı olarak sensörinöral tip işitme kaybı tek başına veya iletim tipi işitme kaybı ile birlikte görülebilir (68). Bu tür gürültüye bağlı koklear işitme kayıplarında orta kulak ve iç kulakta travmaya bağlı olarak kulak zarında yırtılma, kemikçik sisteminde kopma, yuvarlak ve oval pencerelerde fistül oluşumuyla birlikte korti organında kısmen veya tamamen zedelenmeler görülebilmektedir (15). Tedavi edil(e)mez ise kalıcı işitme kaybı ile sonuçlanır (85).
Akustik travma: Akustik travma ise ani çok şiddetli bir gürültüye bir kez maruz
kalma sonucunda işitmede meydana gelen ani değişikliktir (10). Maruziyet düzeyine göre geçici veya kalıcı işitme kaybı gözlenebilir. Akustik travma sonrası mutlaka düzenli odyolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Fizyolojik ve psikolojik etkiler: Taşınabilir müzik çalar kullanıcıları
dinledikleri müzikleri, ruh halleri ve duygularındaki etkileri düzenlemek için bir araç olarak kullandıklarını bildirmişlerdir. Bağımlılık yaratan bir davranış olarak algılandığında, yüksek sesle müzik dinlemek, olumsuz etkiler ile beden ve zihin üzerindeki olumlu kazanımlar arasındaki psikolojik bir denge olarak da görülebilir
24
(85,). Yüksek sesle sürekli gürültüye maruz kalındığında kişide , birinin düşüncelerine, duygularına veya fiili faaliyetlerine müdahale etme, kızgınlık, hoşnutsuzluk, rahatsızlık, memnuniyetsizlik veya küstahlık hissi oluşur (86). Kişilerde kalp atım hızı ve kan basıncında artışa, periferik vazokonstriksiyon ve dolayısıyla periferik vasküler direnci arttırarak fizyolojik aktivasyona neden olur. (87).
Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı
Teknoloji, modern yaşamın bir parçası olup hayatı kolaylaştırmakta; ancak bunun yanında gürültüye bağlı işitme kayıplarını da içine alan olumsuzlukları beraberinde getirmektedir (88). İnsan sağlığı üzerinde fiziksel, biyolojik ve psikolojik olarak olumsuz etkilere neden olan gürültünün en belirgin özelliği gürültüye bağlı işitme kaybıdır (3). Gürültü; işyerlerinde, silahlı kuvvetlerde, endüstride ve eğlence yerlerinde maruz kalınan önemli bir sorundur (88). Gürültüye bağlı işitme kaybı dünya çapında erişkin popülasyonun işitme kaybının en önemli nedenlerinden biridir (89). Gürültü kaynaklı işitme kaybı, bir kerelik yoğun darbeli sese maruz kalmaktan veya LA 75–85 dB'den daha yüksek ses basıncı seviyelerine sahip uzun süreli maruziyetten kaynaklanabilir (örn endüstriyel ortamlarda) (90).
Hem yoğunluğunun hem de gürültünün maruz kalma süresi, iç kulağın tüy hücrelerine zarar verme potansiyelini belirler. "Rahatça" yüksek sesle algılanan sesler bile zararlı olabilir (19).
GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYIPLARINDA AYIRICI TANI
Gürültüye bağlı işitme kayıplarında ayırıcı tanı nedeniyle kliniklere başvuran hastalarda rutin odyolojik değerlendirme içerisinde immitansmetrik değerlendirmeler, saf ses odyometrisi, yüksek frekans odyometrisi ve gerekli durumlarda otoakustik emisyonlar kullanılır (68).
İmmitansmetrik Değerlendirme
İmmitnasmetrik değerlendirme orta kulak fonksiyonlarını değerlendiren objektif test yöntemlerinden biridir. Birçok alt testleri bulunmaktadır. Bu testler orta kulak basıncını, yüksek şiddetteki sese karşı kulağı koruyan akustik refleksi ve östaki tüpü fonksiyonlarını değerlendirir (91).
25
Timpanometri
+200 dapa -400 dapa basınç aralığında oluşan timpanik membran hareketiyle orta kulak basıncını ölçer. Ölçüm sonucunda dış kulak yolu hacmi, statik kompliyans ve gradyan değerlerini verir (92).
Akustik Refleks Eşiği
İşitme sisteminin yüksek şiddetteki ses karşı oluşturduğu koruma mekanizmalarından biridir. Akustik refleks testi bize, sesin hem periferik hem de santral işitme sistemi üzerindeki ilerleyişini gösterir. Ses uyaranı dış kulak , orta kulak ve iç kulaktan sonra 8. Kranial sinir vasıtasıyla superior olivery komplekse ulaşır. Superior olivery kompleksten 7. Kraniyal sinir aracılığıyla stapes kası, kasılması için uyarılır. Bu akustik refleks arkını oluşturur. Kliniklerde rutin olarak kullanılan güvenilir bir odyolojik testtir (93,94).
Saf ses odyometri
0,125 kHz-8 kHz frekans aralığında yarım oktav bantlar şeklinde, 0-120 dBHL şiddet aralığında farklı uyaran türleri kullanılarak bireylerin işitme eşiklerinin ölçüldüğü test yöntemidir. Saf ses odyometri bireyin hava yolu ve kemik yolu işitme eşiklerini değerlendirir. Hava yolu işitme eşiği değerlendirmesinde supra aural veya insert kulaklıklar kullanılarak bireyin duyabileceği ses şiddetinden başlanıp, gittikçe ses şiddeti düşürülür ve bireyin eşik değeri saptanır.
Kemik yolu işitme eşiğinin değerlendirmesinde ise kemik vibratör kullanılarak aynı işlem uygulanır (23).
Yüksek frekans Odyometri
8 kHz- 20 kHz frekans aralığında supra aural kulaklıklar kullanılarak yapılan işitme eşiği ölçümleridir. Rutin odyolojik değerlendirme içerisinde kullanılmasa da yüksek frekanslara doğru düşüş gösteren işitme kayıplı hastalarda ve gürültü maruziyeti durumlarında uygulanır (16).
Otoakustik Emisyonlar (OAE)
İç kulağın mekanik olarak aktif bir sistem olduğunu ilk kez 1948 yılında Gold tarafından ortaya sürülmüşse de otoakustik emisyon’un keşfi 1978 yılında İngiliz
26 fizikçi David Kemptarafından yapılmıştır (22).
1948 yılında Gold ve ark. tarafından kokleanın sadece sesleri alan bir mekanizma değil akustik enerji de üretebildiği keşfedilmiş ve kokleanın aktif bir işlevi olduğu savunulmuştur (95). Dış tüy hücre (DTH) hareketi koklea içerisinde mekanik bir enerji ortaya çıkararak oval pencere ile orta kulaktan timpanik membrana daha sonra da kulak kanalına doğru iletilir (96,97) . Dış tüylü hücreler (OHC) korti organındaki hücreler arasında, ses ‘’üretme’’ kabiliyeti sağlayan elektro-hareketliliğe ve mekanik doğrusallığa sahip olan tek hücre silyasıdır (98,99) .
Timpanik membranın titreşimi ile akustik bir sinyal (OAE) oluşur ve bu sinyal hassas bir mikrofonla ölçülebilir (96,97). Dış tüylü hücrelerin oluşturdukları hareket, korti organının titreşimini arttırır ve bu hücreler koklea içinde bir ses kaynağı gibi hareket ederler. Bu mekanik hareketlenmeye “koklear amplifikasyon” adı verilir (100). Bunlar kulak kanalında ölçülen, kokleada üretilen ve kokleada doğrusal olmayan ve aktif bir işlemin ürünü olarak kabul edilen seslerdir (101).
David Kemp 1978 yılında, kulak zarının önüne yerleştirilen çok hassas mikrofonlar yardımıyla kaydedilebilen; sağlıklı iç kulağın ürettiği, çok düşük seviyeli seslerin olduğunu saptamıştır (22).
Buna göre otoakustik emisyonlar, kokleada dış tüylü hücrelerden kaynaklanan, dış kulak kanalına yerleştirilen duyarlı bir mikrofonla kaydedilebilen çok alçak şiddetteki ses dalgaları olarak tanımlanabilir (102).
Normal koklea hem sesi alır, hem de spontan ya da akustik uyaranlara yanıt olarak düşük şiddette ses üretir. Bu seslere otoakustik emisyon (OAE) denir. Bu sesler kontraksiyon kabiliyetleri sayesinde dış tüylü hücreler tarafından üretilirler (103).
Kemp 1976 yılında dış kulak yoluna koyduğu bir hoparlör aracılığıyla bir "click" uyaranı gönderip, 5-15 milisaniye sonra aynı frekansta fakat daha düşük intansiteli bir sesi dış kulak yolundan kayda almıştır. 1979 yılında ise kulağa herhangi bir ses uyaranı göndermeden iç kulağın spontan olarak ürettiği ses dalgalarını kayıda alarak spontan EOAE’ların varlığını kanıtlayarak ortaya koymuştur . İngiliz fizikçi aynı yıl içerisinde iç kulağa iki ayrı frekanstan ses gönderip, farklı frekansta bir ses kayıt etmiş ve distortion product otoakustik emisyonların (DPOAE) varlığını keşfetmiştir (104).
27
varsayımları değiştirmekle değil aynı zamanda işitsel sistemin değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir tanı aracının geliştirilmesine de önayak olmuştur (105,106).
Emisyonların saptanması hem koklea hem de orta kulak sistemlerinin normal veya normale yakın fonksiyon göstermesiyle bağlantılıdır (107,108) OAE’ler elde ediliyorsa işitme eşiklerinin 30-35 dB’den daha yüksek olmadığı sonucu çıkarılır (109).
İşitme kaybının olduğu frekanslarda emisyonların saptanmayıp, işitmenin normal olduğu frekanslarda emisyonun saptanması, OAE’ların koklear orijinli olduğunu gösteren bulgulardandır (103). Otoakustik emisyon kaydı ayrıca frekansa özgü koklear hassasiyeti ölçmekte, işitmenin monitörizasyonunda, sensörinöral ve nöral işitme kayıplarını ayırt etmek için kullanılır (31).
Gürültüye bağlı işitme kaybının neden olduğu erken koklear hasarın tespitinde önemli bir ölçüm metodu olarak kabul edilmekte ve yoğun gürültüye maruziyet sonucu DTH aktivasyonu OAE’ ler tarafından saptanarak gösterilmektedir (110) Bu bilgiler ışığında OAE yanıtlarının düşük düzeylerde oluşu veya yokluğu iç kulak hasarının klinik öncesi bir bulgusudur (111).
Otoakustik emisyon testi odyolojik ölçümlerin objektif testlerinden biridir (102). İki sınıfa ayrılırlar:
1. Akustik bir uyaranla ortaya çıkan Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar 2. Akustik uyarı olmadan oluşan Spontan Otoakustik Emisyonlar
Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar
Dış akustik uyaran varlığında kulak kanalından ölçülen düşük seviyeli akustik sinyallerdir (17). Kullanılan uyaranın stimulus cinsine göre üç sınıfa ayrılırlar:
1- Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE)
2- Distorsiyon Ürünü Otoakustik Emisyonlar (DPOAE) 3- Transient (TEOAE)
Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE)
Spontan otoakustik emisyonlar (SOAE) dışardan herhangi bir akustik uyarı almadan kendiliğinden meydana gelen koklear kaynaklı, kulak kanalından kaydedilebilen düşük seviyedeki akustik dar bant sinyallerdir (112,113). SOAE’ler işitme eşikleri normal kulakların sadece %50’si ile %70’inden kaydedilebilen,
28
amplitüdleri -10 ile +20 dB SPL (Sound Pressure Level) dolaylarında olan saf tonlardır (112,113). Ayrıca şiddetli tinnitus olgularının SOAE ile bağlantılı olduğu iddia edilmiştir (109). Klinikte koklear fonksiyonu değerlendirme açısından pratik bir tölçüm yöntemi değildir (108).
Geçici Uyarılmış Otoakustik Emisyon (TEOAE)
Kemp’in tanımladığı orjinal emisyonlardır ve iç kulaktan bir tür “yankı” yı temsil ettikleri için, başlangıçta “Kemp’s Echoes“ olarak tanımlanmıştır. Kısa süreli akustik uyaranı takiben 4-20 msn içinde kayıt edilen emisyonlardır (114). Yüksek frekanslı komponentler, düşük frekanslı komponentlere göre daha kısa latanslı frekans gruplarıdır. TEOAE komponentlerinin her birinin latansı, kokleadaki dağılan dalga mekaniğince belirlenir (30). Klikler veya tone bipler gibi kısa süreli uyarılarla tespit edilirler. Genellikle 80 dB SPL civarında geniş bir stimulus kullanılır (115,116). Uyaranların süresi olduğunda (geçici), OAE'ler geçici uyarılmış otoakustik emisyonlar (TEOAE) olarak tanımlanır. TEOAE'ler geniş bant uyaranları tarafından uyarılırken kokleadaki geniş bir bölge hakkında bilgi sağlar (101).
Normal işitme eşikleri olan yetişkinlerde 500-4500 Hz bölgesi içinde bulunan TEOAE, farklı frekanslarda farklı seviyelerde görülmekle birlikte genellikle 1-2 kHz civarında en büyük olarak gözlenmektedir. Kulakla ilgili bir patoloji yokluğunda elde edilen TEOAE’de kişilerarası farklılıklar gösterirler. Bebekler ve çocuklardan elde edilen TEOAE ölçüm sonuçları yetişkinlerden elde edilenden daha büyüktür (117,118).
Distorsiyon Ürünü Otoakustik Emisyonlar (DPOAE)
Sağlıklı bir koklea doğrusal olmayan bir sistem gibi hareket eder. Kokleanın doğrusal olmayan hareketinin bir açısı da ‘’distortion’’dur. Aynı zamanda girdi uyarıcısında var olanların dışında frekanslardaki enerji çıktılarıdır (119). Distorsiyon product otoakustik emisyon (DPOAE) seviye haritalamasıyla, 2f1-f2 ve 2f2-f1 emisyonları bir dizi f2 frekansı ve oranı üzerinden toplandığı görülür. Ölçüm yapılırken, 2f1-f2 ve 2f2-f1 emisyonları ayrı ayrı kaydedilir. Daha sonra bu oran artırılırak tekrardan f2 taraması yapılır . Emisyonlar, tek tek f2 / f1 oran çiftleri olarak çizilir, grafiğin üst yarısında 2f1-f2 emisyonları ve alt yarıda 2f2-f1 emisyonları bulunur. Harita adı verilen, bireyin özelliği olan ve zaman içinde izlenebilen koklear
