Cilt 12, Say› 2, 2007
78
TUBAL GEBEL‹K RÜPTÜRÜ NEDENL‹ AN‹ ÖLÜM OLGUSU *
Case of sudden death cause of tubal pregnancy rupture
Ümit ÜNÜVAR ATILMIfi
1, Bülent fiAM
2, Elif Ülker AKYILDIZ
2,
Osman ÖZTÜRK
3, O¤uzhan EK‹ZO⁄LU
4At›lm›fl ÜÜ, fiam B, Aky›ld›z EÜ, Öztürk O, Ekizo¤lu O. Tubal gebelik rüptürü nedenli ani ölüm olgusu. Adli T›p Bülteni, 2007;12(2):78-81
Ektopik gebelik, gebeli¤in ilk trimesterinde görülen gebelik-le iliflkili ölüm nedengebelik-lerinden biridir. Fertilize ovum implantas-yonun uterus d›fl›nda ve genellikle de tubada olmas› nedeniyle tubal gebelik olarak da adland›r›l›r. Tubal gebelik, tubal rüptür ve bat›n içi kanamaya neden olarak ani ölüme yol açabilmekte-dir. Ektopik gebelik rüptürü nedenli ani ölümler, s›k rastlan›l-mayan ani ölüm nedenlerindendir. S›kl›kla tan› güçlükleri ya-flanmaktad›r. Özellikle genç eriflkin kad›nda ani ölüm nedenle-ri aras›nda ay›r›c› tan›ya al›nmal›d›r.
Ölümden 3–4 hafta önce küretaj öyküsü olan 22 yafl›ndaki olgu, kar›n a¤r›s› flikayeti ile hastaneye götürülürken ölmüfltür. Otopside bat›n bofllu¤unda 2500 cc k›smen koagüle olmufl kan, sa¤ tubada 0,5 cm çapl› rüptür alan› bulunan büyük hematom kitlesi bulunmufl, sol tubada özellik görülmemifl ve uterusun bofl oldu¤u tespit edilmifltir. Histopatolojik incelemede tubal kitleden yap›lan örneklerde, koagulum kitleleri içinde koryon villuslar› görülmüfl ve tubal gebelik tan›s› alm›flt›r.
Klinik tan› zorlu¤u nedeniyle çeflitli legal sorunlar yaratabi-len ektopik gebeli¤in adli t›p aç›s›ndan önemi, olgunun klinik ve otopsi bulgular› birlikte de¤erlendirilerek tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Ektopik gebelik, tubal rüptür,
kana-ma, ani ölüm, otopsi.
Ectopic pregnancy is the leading cause of pregnancy-related death during the first trimester. Tubal ovum implantation is called tubal pregnancy. Tubal pregnancy may cause sudden death because of rupture and bleeding into abdominal cavity. These kinds of sudden death are rare. Difficulties in diagnosis are frequent. Especially, ectopic pregnancy must be suggested at sudden death of young women.
22-years-old woman with abdominal pain, who went under a curettage 3–4 weeks ago, died on the way to the hospital. In autopsy, there was 2500 cc hemorrhage in abdominal cavity, uterin cavity was empty, great hemotama with rupture area in right tubal cavity was found. At the histopathologic examina-tion of tubal mass specimens, chrorionic villi were seen in the coagulum and tubal pregnancy was determined.
Clinic and autopsy findings were evaluated together and the importance of ectopic pregnancy on forensic medicine was dis-cussed.
Key words: Ectopic pregnancy, tubal rupture, bleeding,
sudden death, autopsy.
1 ‹stanbul Tabip Odas›, ‹stanbul 2 Adli T›p Kurumu, ‹stanbul 3 Adli T›p Asistan›, ‹stanbul
4 ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, ‹stanbul
* VII. Adli Bilimler Kongresi’nde sözel bildiri olarak sunulmufltur.
Gelifl tarihi: 01.03.2007 Düzeltme tarihi: 06.04.2007 Kabul tarihi: 30.07.2007
Adli T›p Bülteni
79
G‹R‹fi
Fertilize olan ovumun uterus d›fl›nda bir baflka yere implante olmas› anlam›na gelen ektopik gebelik, gebeli-¤in ilk trimesterinde görülen gebelikle iliflkili ölüm ne-denlerinden biridir (1). Ektopik gebelikte implantasyon %90 olas›l›kla tubalarda olmaktad›r ve bu nedenle tubal gebelik olarak da adland›r›lmaktad›r (2). Tubal gebelikte implantasyon en çok ampulla bölgesinde görülmektedir. Tuba içindeki gebelik, tuba duvar›n› afl›nd›rarak tuba içi hematom, duvarda rüptür, bat›n içi kanama ve ani ölü-me neden olabilölü-mektedir (3–5). Olgular›n %50’sinde tu-bal rüptür geliflmektedir (6).
Son y›llarda geliflen görüntüleme ve laboratuar teknik-lerine ra¤men klinik olarak yaflanan tan› zorluklar› çeflit-li legal sorunlara da neden olabilmektedir. Özelçeflit-likle ovu-lasyon indüksiyonu yap›lan gebeliklerde, beta-HCG dü-zeylerinin düflük olmad›¤› gebeliklerde gözden kaçabil-mektedir (2).
Bu sunumda, tubal gebelik rüptürü nedenli iç kanama sonucu ölen 22 yafl›ndaki olgu, klinik ve otopsi bulgula-r› ile birlikte sunulmufltur. Ani ölüme yol açabilen ve ta-n› hatalar› nedeni ile malpraktis davalar›ta-n›n aç›lmas›yla sonuçlanabilen ektopik gebeli¤in adli t›pdaki önemi olgu ile birlikte tart›fl›lm›flt›r.
OLGU SUNUMU
22 yafl›nda olgu, ilk ve evlilik d›fl› gebeli¤ini sonland›r-mak için baflvurdu¤u özel bir klinikde yap›lan endomet-rial küretajdan 4 hafta sonra, aniden bafllayan kar›n a¤r›-s› flikayeti ile hastaneye götürülürken yolda ölmüfltür. Hastaneye getirildi¤inde yaflamad›¤› bildirilen olgu flüp-heli ölüm olarak savc›l›¤a intikal ettirilmifl ve savc›l›k ta-raf›ndan otopsi yap›lmak üzere merkezimize gönderil-mifltir.
Otopside; d›fl muayenede herhangi bir travmatik bul-gu tespit edilmemifltir. ‹ç muayenede; bat›n bofllu¤undan 2500 cc k›smen koagüle olmufl kan boflalt›lm›fl, sa¤ tuba-da 0,5 cm çapl› rüptür alan› içeren büyük kitle görülmüfl-tür. Tubalar› ile birlikte uterus ç›kar›ld›¤›nda sol tuba ve overde herhangi bir özellik görülmemifl, sa¤ tubada am-pullar bölgede 9x5x3 cm ölçüsünde, 0,5 cm rüptür alan› bulunan kitle bulunmufltur (Resim 1). Kitlenin kesitle-rinde hematom kitlesi oldu¤u görülmüfltür (Resim 2). Uterusun incelemesinde intrauterin gebelik tespit edil-memifltir. Histopatolojik incelemede sa¤ tubadaki hemo-tom alan›ndan yap›lan örneklerde koagulum kitleleri
içinde koryon villuslar› görülmüfl (Resim 3) ve tubal ge-belik tan›s› konulmufltur. Di¤er iç organlarda ölüme ne-den olabilecek herhangi bir patoloji saptanmam›fl, toksi-kolojik incelemesinde herhangi bir madde tespit edilme-mifltir. Ölüm nedeni tubal gebelik rüptürü nedenli iç ka-nama olarak verilmifltir.
Resim 2. Sa¤ tubada hematom kitlesi, bofl uterus. Resim 1. Sa¤ tuba ampullar bölgede büyük kitle.
Resim 3. Koagulum içinde seyrek trofoblastlar ve koryon villuslar› (HEX400)
Cilt 12, Say› 2, 2007
80 Dosya incelemesinde; küretaj oldu¤u bildirilen özel po-liklinikte ultrasonografik inceleme yap›lmad›¤› için gebe-lik haftas› bildirilmemifl, küretaj materyalinin patolojik incelemesi yap›lmam›flt›r. Kiflinin partneri taraf›ndan ge-beli¤in yaklafl›k 1,5-2 ayl›k oldu¤u ve küretajdan sonra herhangi bir takip yapt›rmad›klar› beyan edilmifltir.
TARTIfiMA
Gebeli¤in ilk üç ay›nda anne ölümlerinin en önemli nedeni olan ektopik gebelik asl›nda yüzy›llar öncesinden bilinen önemli bir patolojidir (7). Tüm gebelik ölümleri-nin %10’unda, gebelik kanamalar›n›n ise %16’s›nda ek-topik gebelik karfl›m›za ç›kmaktad›r (7,8) Mortalite h›z› her 1000 gebelikte 3 olarak bildirilmektedir (7). Günü-müzde de ektopik gebelik insidans› dramatik bir flekilde artmakta ve ektopik gebelik rüptürü ani ölüme neden olabilmektedir (9-11).
Epidemiyolojik veriler çeflitli ülkelerin çal›flmalar›na ba¤l› olarak de¤iflmektedir. 14-44 yafl aras› kad›nlarda ya-p›lan çal›flmalarda h›z› 1000 gebelikte 20.70-1.03 olarak verilmifltir (7,12,13). Ektopik gebeli¤in patolojisi iyi bi-linmektedir. En s›k nedeni kronik salpenjit olmakla bir-likte konjenital tubal anomaliler, tümörler, endometrio-zis, “salpingitis isthmica nodusa” gibi hastal›klar da ekto-pik gebeli¤e neden olabilmektedir (12-15).
Trofoblastlar›n tuba duvar›n› invaze etmesi ile damar-lar›n rüptüre olmas› ve gestasyonel sak içine kanama meydana gelmesi hematosalpinks ile sonuçlan›r. Tuba duvar›n›n ince olmas› nedeni ile genellikle 2. ayda duvar-da rüptür ve bat›n içi kanama meyduvar-dana gelir (16-19). Ol-guda, ultrasonografik inceleme yap›lmad›¤› için gebelik haftas› bildirilmemifl olmakla birlikte partneri taraf›n-dan gebeli¤in yaklafl›k 2 ayl›k oldu¤u beyan edilmifltir.
Makroskopik incelemede tuba kanamal› kitle nedeni ile genifllemifl haldedir. Mikroskopik incelemede kan kit-lesi içinde fetal dokular, koryonik villuslar, trofoblastlar görülür. Mukozada, miyosalpinkste ve hatta paratubal yumuflak dokuda intermedier trofoblast veya koryonik villus hayalleri olmas› klinik olarak tan› konmam›fl ek-topik gebeli¤i gösterir (15). Olgunun makroskopik ince-lemesinde sa¤ tubay› geniflleten ve tubay› bir alanda rüp-türe eden hematom kitlesi görülmüfl, mikroskopik ola-rak bu hematom kitlesi içinde koryon villuslar›n›n gö-rülmesi ektopik gebelik tan›s›n› koydurmufltur (Resim 2,3). Uterusun incelemesinde makroskopik olarak gebe-lik ürünü saptanmam›fl, mikroskopik incelemede basal
endometrium izlenmifl ancak intrauterin gebelik bulgu-su görülmemifltir.
Tubal gebelik tan›s› koymak ço¤u zaman zordur ve ta-n› zorlu¤u çeflitli legal sorunlara neden olabilmektedir (20,21). Bir çal›flmada tubal gebelik rüptürüne neden olan predispoze etkenler üzerinde çal›fl›lm›fl; öncesinde ektopik gebelik hikayesi olmayan gebelikler ile serum beta hCG seviyesi ektopik gebeli¤i düflündürmeyen ge-beliklerde tubal rüptürün daha s›k görüldü¤ü bildiril-mifltir (16,22). Olgunun, özel bir poliklinikte ölümden yaklafl›k 4 hafta önce gebelik nedenli endometrial küre-taj öyküsü mevcuttur. ‹lk gebeli¤i oldu¤u bildirilmekte-dir. Küretaj materyaline patolojik inceleme yap›lmam›fl-t›r ve dolay›s›yla iddia edilen gebelik hakk›nda yorum yap›lamamaktad›r. Küretaj materyalinin histopatolojik incelemesi yap›lm›fl olsayd›; koryon villusu görülmeme-si halinde beta hCG düzeyi yüksek ölçülen bir olguda ektopik gebelikten flüphelenilecek ve ileri tetkiklere ge-çilerek tubal gebeli¤i saptamak mümkün olabilecekti. Ayr›ca çok nadir olmakla birlikte tubal ve intrauterin gebelik birlikteli¤i de olabilirdi. Literatürde nadir de ol-sa tuba ve uterin kavite yerleflimli ikiz gebelikler bildiril-mektedir (1).
Olgunun ultrasonografik takiplerinin yap›lmamas›, küretaj materyalinin histopatolojik incelemesinin olma-mas› ve küretajdan sonra da hiç takip yapt›rmaolma-mas› genç yaflta ölümüne neden olmufltur. Toplumumuzda evlilik d›fl› gebeliklere ön yarg›n›n devam etmesi, sa¤l›k siste-mindeki aksakl›klar, yasalar›n bilinmemesi gibi pek çok faktör bu olgunun ölümünde rol oynam›flt›r.
Gebeli¤in erken dönemlerinde ani ölüme yol açabilen ektopik gebelik, tan› zorlu¤u ve hatalar› ile malpraktis davalar›na neden olabilmektedir (20,21). Ani ölüm ne-denleri aras›nda s›kl›¤› çok az bildirilmekle birlikte, ani ölüm nedenli otopsi olgular›nda özellikle genç eriflkin kad›nlarda ektopik gebelik rüptürü ay›r›c› tan›ya al›n-mal›d›r. Baz› yazarlar ektopik gebeli¤in rüptüre olmas›-n›n tek bafl›na “malpraktis” oldu¤unu, hastaolmas›-n›n öyküsü-nün iyi al›nmas›, takiplerinin iyi yap›lmas› ile tan›n›n rüptür olmadan konmas›n›n mümkün oldu¤unu, anne mortalite ve morbiditesinde düflme olaca¤›n› savunmak-tad›r (10,11).
Bu sunu ile do¤urganl›k ça¤›ndaki tüm kad›nlar›n ek-topik gebelik yönünden de¤erlendirilmesi, gebelik döne-mi ölümlerin bu aç›dan da incelenmesi, bu olgularda otopsinin ve klinik birime geri bildirimin önemi
Adli T›p Bülteni
81 vurgulanmak istenmifltir. Tüm gebelik dönemi ölümler-de gebelik materyali ilerölümler-de ç›kabilecek babal›k iddialar› aç›s›ndan da de¤erlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Rondeau JA, Hibbert ML, Nelson KM. Combined tubal and cornual pregnancy in a patient without risk factors: A case report. J Reprod Med 1997;42:675–677.
2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, editors. Robbins Basic Pathology. 7th ed. Philadelphia, London, To-ronto: Saunders, 2003.
3. Atrash HK, MacKay HT, Hogue CJ. Ectopic preg-nancy concurrent with induced abortion: Incidence and mortality. Am J Obstet Gynecol 1990;162:726–730.
4. Rodgerson JD, Heegaard WG, Plummer D. Emer-gency department right upper quadrant ultrasound is associated with a reduced time to diagnosis and treatment of ruptured ectopic pregnancies. Acad Emerg Med 2001;8:331–336.
5. Nugent PJ. Ruptured ectopic pregnancy in a patient with a recent intrauterine abortion. Ann Emerg Med 1992;21:97–99.
6. Robboy SJ, Anderson MC, Russell P. Pathology of the Female Reproductive Tract Londra: Churchill Livingstone, 2002:427–30.
7. Corpa JM. Ectopic pregnancy in animals and hu-mans. Reproduction 2006;131:631–40.
8. Chopra S, Suri V, Aggarual N. Rudimantery horn pregnancy: Prerupture diagnosis and management. Indian J Med Sci 2007;61(1):28-29.
9. Burnette RE Jr, Butler RC. Ruptured ectopic preg-nancy after elective termination of intrauterine pregnancy discovered by use of ultrasonography in the emergency department. Acad Emerg Med 2000;7:830–33.
10. James AE Jr, Fleischer AC, Sacks GA, Greeson T. Ectopic pregnancy: A malpractice paradigm. Radio-logy 1986;160:411–413.
11. De Graaf FL, Demetroulis C. Bilateral tubal ectopic pregnancy: diagnostic pitfalls.
Br J Clin Pract 1997;51:56–58.
12. Hockberger RS. Ectopic pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1987;5:481–93.
13. Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J Reprod Med 1982;27:101–6. 14. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology.
9th Ed. New-York: Mosby, 2004.
15. Clement IB, Young RH. Atlas of Gynecologic Sur-gical Pathology. Philadelphia: W.B.Saunders Com-pany, 2000:245.
16. Roussos D, Panidis D, Matalliotakis I, Mavromati-dis G. Factors that may preMavromati-dispose to rupture of tu-bal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Rep-rod Biol 2000;89:15-17.
17. Berlingieri P, Bogdanskiene G, Grudzinskas JG. Rupture of tubal pregnancy in the Vilnius populati-on. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131(1):85-8. (abstract)
18. Korkontzelos I, Antoniou N, Stefos T, Kyparos I, Lykoudis S. Ruptured heterotopic pregnancy with successful obstetrical outcome: A case report and re-view of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32(3):203-6. (abstract)
19. Spiff AI, Inimgba NM, Jamabo RS. Ruptured hete-rotopic pregnancy: A case report and brief review of the literature. Niger J Med 2005;14(3):315-6. (abs-tract)
20. Sanders RC. Legal problems related to obstetrical ultrasound. Ann N Y Acad Sci 1998;847:220-7. (abs-tract)
21. Bird S. Failure to diagnose: Ectopic pregnancy. Aust Fam Physician 2005;34(3):175-6.
22. Latchaw G, Takacs P, Gaitan L, Geren S, Burzawa J. Risk factors associated with the rupture of tubal ectopic pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2005;60(3):177-80.
‹letiflim:
Uz. Dr. Ümit Ünüvar At›lm›fl E-posta: umitatlm@yahoo.com
