LAZER
øLE PÜRÜZLENDøRøLMøù øYøLEùME BAùLIöI
ÜZERøNE BAö DOKUSU ATAùMANI OLUùUMU:
P
øLOT ÇALIùMA
Connective Tissue Attachment to Laser Microgrooved Gingival Former: A pilot study
Mete TOPTAù*
Elif ÜNSAL**
*
Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Periodontoloji Anabilim DalÕ **
Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Periodontoloji Anabilim DalÕ ABSTRACT
The aim of this pilot study is to evaluate con-nective tissue attachment to microchannels on implant healing abutment.
Material and method is consisted with four two-stage surgery bone level implants in one pati-ent. Laser micro-channels were performed on the healing abutments lateral sites which has a con-tact with gingiva. Micro-channeled healing abut-ments were connected to the implants with crestal “I” incisions at the attached gingiva. Plaque index (PI) and gingival index(GI) were recorded during the 4 week follow-up. At the end of the four weeks, laser micro-channeled healing abutments were changed with standard abutments and fixed for scanning electron microscope(SEM) examination. SEM views were performed from 3 different areas. These three points are; facing opposite, 40 degree side angle and lateral sides. Reference points are signed as determined clockwise. 8 different points and 20, 100, 250, 1000, 2500 magnification views were taken.
There was no sign of complication during the wound healing. Connective tissue components were attached to laser microchanneled healing abutment. At the higher magnification collagen fibers and blood cells are seen on channels.
Key Words: Healing Abutment, SEM, Mic-rochannel, Laser, Surface Roughness, Attachment
ÖZET
Bu pilot çalÕúmanÕn amacÕ implant üzerine yerleútirilen iyileúme baúlÕ÷Õ üzerine açÕlan
mikro-kanallara tutunan ba÷ doku ataúmanÕnÕ incele-mektir.
ÇalÕúmaya iki aúamalÕ cerrahi gerektiren kemik seviyesi dört implant dahil edilmiútir. ømp-lant yüzeyi üzerine diúeti úekillendirilmesi için uy-gulanan iyileúme baúlÕ÷ÕnÕn diúetine bakan yüzey-leri lazer ile pürüzlendirilmiútir. ÇalÕúma dört adet implantta bir hastada uygulanmÕútÕr. øyileúme baú-lÕklarÕ implant üzerine yapÕúÕk diúeti üzerinde “I” insizyon yapÕlarak yerleútirilmiútir. Dört haftalÕk takip süresi alÕnmÕú ve takip esnasÕnda bir hafta aralÕklarla gingival indeks (GI) ve plak indeksi (PI) kaydedilmiútir. Dört haftalÕk takip süresi son-rasÕnda pürüzlendirilen iyileúme baúlÕ÷Õ implant anahtarÕ ile uzaklaútÕrÕlmÕú ve standart iyileúme baúlÕ÷Õ yerleútirilerek protetik aúamaya geçilmiútir. ÇÕkarÕlan iyileúme baúlÕ÷Õ 24 saat %2.5 Gluteral-dehit içinde fiske edildikten sonra taramalÕ elekt-ron mikroskobu (SEM) ile görüntülenmiútir. SEM görüntüleri 3 farklÕ açÕdan tepeden, 40 derece açÕlÕ ve yandan olmak üzere görüntülenmiú ve her alanda saat yönüne göre referans 8 nokta alÕna-rak 20, 100, 250, 1000, 2500 büyütmelerde de÷er-lendirilmiútir.
Sonuç olarak iyileúme baúlÕ÷Õ çevresinde kli-nik olarak normal iyileúme süreci dÕúÕnda kompli-kasyon gözlenmemiútir. øncelenen mikrokanallara sahip iyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde ba÷ dokusuna ait yapÕlar gözlenmektedir. YakÕn büyütmelerde kollo-jen fiberler ve kan elemanlarÕnÕn varlÕ÷Õ görüntü-lenmiútir.
Anahtar Sözcükler: øyileúme BaúlÕ÷Õ, SEM, Mikrokanal, Lazer, Yüzey Pürüzlülü÷ü, Ataúman
GøRøù
Titanyum implantlar çevresindeki peri-implant mukoza birçok hayvan deneyi ile çalÕ-úÕlmÕútÕr (1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8). ømplant- muko-zal bariyerinin úu bölümlerden oluúur, (i) yak-laúÕk 2 mm uzunlu÷unda ba÷lantÕ epiteli, (ii) 1-1,5 mm uzunlu÷unda ba÷ dokusu alanÕ (9). ømplant operasyonu sonrasÕ implant baúarÕsÕnÕn de÷erlendirme kriterlerinden en önemlisi implantÕ çevreleyen kemik seviyesidir (10, 11). ømplant çevresindeki yumuúak ve sert doku uyumunun sa÷lanmasÕ ve korunmasÕ implant destekli restorasyonlarÕn optimal úeklinin ve fonksiyonunun sa÷lanmasÕ açÕsÕndan kritik öneme sahiptir (12). ømplant destekli restoras-yon ve anatomik yapÕlarÕn implant üstü resto-rasyonun yapÕldÕ÷Õ günden itibaren uyumunun süreklili÷i restorasyonun estetik ve fonksiyonel baúarÕsÕnÕ sürdürebilmesini ve uzun dönemde baúarÕsÕnÕ sa÷layabilecektir.
Günümüzde kullanÕlan abutment yüzeyle-ri daha uzun bir mukozal bayüzeyle-riyere sahip olmak ve yumuúak doku reaksiyonlarÕnÕ önleyebilmek için düz, parlak yüzeylerden oluúmaktadÕr (13). ømplant uygulanan bölgede plak tutulumunun minimum düzeyde olmasÕ, peri-implant doku-larÕn sa÷lÕklÕ olmasÕ cerrahi sonrasÕnda implant destekli restorasyonlarÕn ve implantÕn baúarÕsÕ-nÕ da arttÕrmaktadÕr. Daha önceki yayÕnlarda pürüzlülü÷ü 0,2 m’ nin üzerinde olan yüzey-lerde plak tutulumu arasÕnda pozitif bir iliúki gözlenmiútir. 0,088 m kadar parlatÕlan titan-yum yüzeylerinde ise plak tutulumunun azal-dÕ÷Õ gözlenmiútir (14). Bu çalÕúmanÕn amacÕ iyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde lazer ile pürüzlen-dirme yaparak öncelikle iyileúme baúlÕ÷Õ üze-rinde ba÷ dokusu tutulumunu sa÷lamak ve hüc-re tutunumunu taramalÕ elektron mikroskobu ile de÷erlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalÕúma Ankara Üniversitesi Diú He-kimli÷i Fakültesi’ne baúvuran kÕsmi diúsizlik úikayeti nedeniyle az 3 ay önce 2 aúamalÕ imp-lant uygulamasÕ yapÕlmÕú ve impimp-lant üstü resto-rasyon aúamasÕna geçecek, yapÕúÕk diúeti geniú-li÷i yeterli, implant uygulanan bölgede enfek-siyon veya enflamasyon iúareti bulunmayan, sistemik olarak sa÷lÕklÕ ve herhangi bir ilaç te-davisi görmeyen 1 hastada 4 adet implanta uy-gulanmÕútÕr. ÇalÕúma için Ankara Üniversitesi
etik kurulundan onay alÕnmÕú ve hastaya gerek-li bilgilendirmeler yapÕlÕp onayÕ alÕnmÕútÕr.
øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn hazÕrlanmasÕ
ømplant üzerine uygulanacak iyileúme baúlÕ÷Õ uygulanan implant markasÕna uygun olarak ilgili firmadan sa÷lanmÕútÕr. øyileúme baúlÕ÷Õ diúeti kalÕnlÕ÷Õ ölçülerek 2mm yüksek-likte olacak úekilde seçilerek fiber lazer ( FLAST- NanoMark 20W, FiberLAST Anka-ra,Türkiye ) ile homojen olarak paralel hatlar boyunca pürüzlendirilmiútir. Hatlar arasÕnda 20 m aralÕklar bulunmaktadÕr. Pürüzlülük derin-li÷i 0,20 m olarak ayarlanmÕútÕr. (ùekil-1,2) Lazer ile yapÕlan iúlem sonrasÕnda iúlem yapÕ-lan yüzey üzerindeki artÕk partiküllerin uzak-laútÕrÕlmasÕ için alkol serisinden geçirilip pa-ketlenerek sterilize edilmiútir.
ùekil-1 Pürüzlendirilmiú iyileúme baúlÕ÷Õ
øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn yerleútirilmesi ve takibi
øyileúme baúlÕklarÕ implant bölgesine ke-ratinize diúetine implantÕn tepe noktasÕnda bir “ I “insizyon yapÕlarak periost elevatörü ile in-sizyon bölgesi gevúetildikten sonra implant üzerindeki kapama vidalarÕnÕn sökülmesini ta-kiben yerleútirilmiútir. Hastaya iyileúme baúlÕ÷Õ yerleútirildikten sonra a÷Õz bakÕmÕ ve hijyen protokolleri anlatÕlmÕútÕr. Bölgede fÕrçalama iú-lemi 1 gün sonrasÕnda gerçekleútirilmiú ve 1 hafta aralÕklarla takibi yapÕlmÕútÕr. HastanÕn bu dönemde implant çevresi 1., 2., 3. ve 4. hafta-larda plak indeksi (PI), gingival indeks (GI) ile de÷erlendirilmiútir.
øyileúme baúlÕklarÕnÕn çÕkarÕlmasÕ
øyileúme baúlÕ÷Õ 4.hafta sonunda implant anahtarÕ yardÕmÕ ile döndürülerek çÕkarÕlmÕú ve %2,5 Gluteraldehit içinde 24 saat bekletilerek fikse edilmiútir.
TaramalÕ elektron mikroskobu (SEM)
AlÕnan örnekler taramalÕ elektron mikros-kobu için aseton serileri ile dehidrate edildik-ten sonra yapÕúkan kaidelere tepe noktasÕ kaide yüzeyine bakacak úekilde yerleútirilerek sonra altÕn ile kaplanmÕútÕr. Örnekler taramalÕ elekt-ron mikroskobu ( SEM - JEOL JSM-6060LV ) ile incelenmiútir. øncelenen örneklerin tepe kÕsmÕ kaide yüzeyine yapÕúÕk durumda, implant içine vidalama sa÷layan yivli kÕsmÕ yukarÕda olacak úekilde konumlanmÕútÕr. Diúeti yüzeyi ile temasta olan iyileúme baúlÕ÷Õ yan yüzeyleri ise orta noktanÕn uza÷Õnda açÕlÕ úekilde pozis-yonlandÕrÕlmÕútÕr. øyileúme baúlÕ÷Õ yüzeyinde saat yönüne göre X-20 büyütmede 12, 3, 6, 9 yönleri referans alÕnarak sabit noktalar belir-lenmiú ve bu sabit noktalardan X-100, 250, 1000, 2500 büyütmede görüntü alÕnmÕú ayrÕca 12 ve 6 yönlerinde 40 dereceli açÕlar verilerek X-20, 100, 250, 1000, 2500 büyütmelerde gö-rüntü alÕnmÕútÕr. Abutment daha sonra kaide-den presel yardÕmÕ ile yivli kÕsmÕndan tutularak uzaklaútÕrÕlmÕú ve yapÕúkanlÕ yeni bir kaideye diúetine bakan yüzeyi kaideye yapÕúacak úekil-de yerleútirilerek tekrar altÕn ile kaplanmÕú ve X-20 büyütmede görüntülenmiútir. Bu görün-tülemede saat yönüne göre 3 ve 9 yönleri refe-rans alÕnarak X-100, 250, 1000, 2500 büyüt-melerde görüntüleri alÕnmÕútÕr.
BULGULAR
øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn takÕlmasÕnÕ takip eden 4 haftalÕk dönemde iyileúmede herhangi bir komplikasyon gözlenmemiútir. øylileúme baú-lÕklarÕ çevresinde gingival ve plak indeksleri mezial, bukkal,distal ve lingual bölgelerden öl-çülmüú ayrÕca iyileúme baúlÕ÷Õ tepe noktasÕnda plak indeksi de kaydedilmiútir. 4 haftalÕk takip neticesinde toplam plak indeksi skoru ortala-masÕ 1.38 ve gingival indeks skoru ortalaortala-masÕ 1.31 olarak kaydedilmiútir. 4. Hafta sonunda planlandÕ÷Õ gibi iyileúme baúlÕ÷Õ uzaklaútÕrÕlmÕú ve yerine standart iyileúme baúlÕ÷Õ yerleútirile-rek protetik restorasyon safhasÕna geçilmiútir. AlÕnan örne÷in hazÕrlÕ÷Õ sonrasÕnda SEM ile görüntüleme gerçekleútirilmiútir. Hastaya uy-gulanmamÕú iyileúme baúlÕklarÕnda pürüzlendi-rilmiú ve pürüzlendirilmemiú yüzeyler úekil-3 ve úekil-4 te gösterilmiútir.
ùekil-3 Pürüzlendirilmiú iyileúme baúlÕ÷Õ yüzeyi
Hastaya uygulanan iyileúme baúlÕ÷ÕnÕn SEM ile görüntülemesinde lazer ile pürüzlen-dirilen mikro kanallarda ba÷ dokusu ataúmanÕ izlenmektedir. øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn genel görü-nümü ùekil-5 dir. Saat yönüne göre incelene-cek referans noktalar daire içine alÕnmÕútÕr. X-20 büyütmede iyileúme baúlÕ÷ÕnÕn diúetine ba-kan yüzeylerinde doku kalÕntÕlarÕ görülmekte-dir. (úekil-5,6 ve 7)
ùekil-5 øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn tepeden SEM görüntüsü (X-20 büyütme)
ùekil-6 øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn 40 derece açÕlÕ SEM gö-rüntüsü (X-20 büyütmede)
ùekil-7 øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn yandan SEM görüntüsü (X-20 büyütmede)
øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn diúeti ile temasta olan
pü-rüzlendirilmiú yüzeylerinde yapÕúmÕú olan diúe-tine ait dokular izlenmektedir. (úekil-8 den 13’ e kadar)
ùekil-8 X-100 büyütmede iyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde doku kümelenmesi SEM görüntüsü
ùekil-9 øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn mikrokanallarÕ üzerinde doku tutunumu gözlenmektedir. ( X-100 SEM
ùekil-10 øyileúme baúlÕ÷ÕnÕn mikrokanallarÕ üzerin-de doku tutunumu gözlenmektedir. ( X-250 SEM
görüntüsü)
ùekil-11 Pürüzlendirilmiú kanallarda eritrosit, lenfosit ve fibrin a÷ yapÕsÕ SEM görüntüsü
X-100 ve X-250 büyütmelerde iyileúme baúlÕ÷Õ üzerindeki pürüzlendirilmiú alanlarda ba÷ dokusuna ait doku yapÕlanmasÕ ve yapÕú-masÕ genel hatlarÕyla gözlemlenmektedir. 1000 ve 2500 büyütmelerdeki SEM görüntülerinde fibrin a÷ yapÕsÕ, fibriller ve bunlarÕn çevresinde kümelenmiú kan hücreleri izlenmektedir. (úe-kil-12-13)
ùekil-12 Pürüzlendirilmiú iyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde fibrin a÷ ve kanÕn úekilli elemanlarÕ görülmekte
(x-2500 SEM görüntüsü)
ùekil-13 Pürüzlendirilmiú iyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde fibrin a÷ ve kanÕn úekilli elemanlarÕ görülmekte
(x-2500 SEM görüntüsü)
TARTIùMA
Bu pilot çalÕúmada fiber lazer ile pürüz-lendirilmiú iyileúme baúlÕ÷Õ çevresinde 4 hafta sonunda yapÕlan incelemede, açÕlan mikroka-nallarda ba÷ dokusu ataúmanÕ izlendi÷i göste-rilmiútir. Bu tartÕúma 2 aúamalÕ cerrahi gerekti-ren kemik seviyesinde bir implant üzerinde yo÷unlaúmaktadÕr. ÇalÕúmanÕn amacÕ lazer yardÕmÕ ile düzgün ve homojen desen ile açÕl-mÕú mikrokanallara sahip iyileúme baúlÕ÷Õ üze-rine ba÷ dokusu tutunumu gerçekleútirmektir. Abutment yüzeylerinde uygulanarak epitelyal ataúmanÕn apikale göçünü engellemek ve kres-tal kemik seviyesindeki rezorbsiyon süreci azaltmak hedeflenmektedir.
Do÷al diú yüzeyindeki yumuúak doku ataúmanÕ Sharpey lifleri ile sement yüzeyi içe-risine uzanmaktadÕr. Goldman, Sharpey lifleri-nin sement yüzeyi üzerine tutulumunun epite-lin apikale göçüne engel oldu÷unu açÕklamÕú-tÕr.(15) Marjinal kemik üstünde yumuúak doku birleúimi de do÷al diú ile implant arasÕnda ben-zerlik göstermekte ancak implant yüzeyi üze-rinde sement dokusunun bulunmayÕúÕ sharpey lif ataúmanÕ konusunda implantta farklÕlÕk ya-ratmaktadÕr. Listgarten ve ark. sement tabaka-sÕnÕn var olmayÕúÕndan dolayÕ do÷al diúlerde var olan dikey ve gömülen liflerin aksine ke-mik üstünde implant ya da abutment yüzeyi ile yumuúak doku iliúkisinin paralel hatlar boyun-ca oldu÷unu göstermiútir.(16) Gargiulo ve ark., implant çevresindeki yumuúak doku için biyo-lojik geniúli÷i do÷al diúler ile benzer olarak ta-nÕmlamÕúlardÕr.(17)
øyileúme baúlÕ÷Õ üzerinde açÕlan kanallar bilgisayar yardÕmÕ ile belli bir desen do÷rultu-sunda 3 boyutlu olarak gerçekleútirilmiútir. AçÕlan bu kanallar dokunun yönlendirilmesini sa÷layacak dokunun yüzey üzerindeki tutunu-munu kontrollü hale getirecektir. Bu doku tu-tunumu implant çevresinde doku bariyeri oluú-turacaktÕr. Oluúacak doku bariyeri dokunun apikale göçünü yavaúlatabilecek ve a÷Õz boúlu-÷u, krestal kemik arasÕnda do÷al bir bariyer oluúturacaktÕr.
Ancak daha önceki çalÕúmalar ve bu pilot çalÕúmanÕn verileri ÕúÕ÷Õnda çalÕúma modelinin geliútirilmesi ve örnek sayÕsÕnÕn ço÷altÕlmasÕ, sa÷lÕklÕ veriler açÕsÕndan gereklidir. Lazer ile açÕlan mikrokanallara sahip iyileúme baúlÕ÷Õ üzerindeki çalÕúmalarÕn sonuçlarÕ, farklÕ abu-bent yüzey tasarÕmlarÕna sahip çalÕúma model-ler oluúturulmasÕna öncülük edecektir.
KAYNAKLAR
1-Abrahamsson, I., Berglundh, T., Wennst-röm, J. & Lindhe. J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative
study in the dog. Clinical Oral Implants Research
1996; 7: 212-219.
2-Berglundh, T., Lindhe, J., Ericssson, I., Ma-rinello, C. P., Liljenberg, B. & Thomsen, P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clinical
Oral Implants Research 1991; 2: 81-90.
3- Berglundh, T., Lindhe, J., Marinello, C., Ericsson, I. & Liljenberg, B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth.
Clinical Oral Implants research 1992; 3: 1-8.
4- Berglundh, T., Lindhe, J., Jonsson, K. & Ericsson, I. The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. Journal of Clinical Periodontology 1994; 21: 189-193
5- Berglundh, T. & Lindhe, J. Dimension of the peri-implant mocosa. Biological width revisited.
Journal of Clinical Periodontology 1996; 23:
971-973
6- Buser, D., Weber, H. P., Donath, K., Fiorel-lini, J. P., Paquette, D. W. & Williams, R. C. Soft tissue reactions ton on-sub-merged unloaded tita-nium implants in beagle dogs. Journal of
Periodon-tology 1992; 63: 226-236.
7- Ericsson, I., Berglundh, T., Marinello, C. P., Liljenberg , B. & Lindhe, J. Long-standing plaque and gingitis at implants and teeth in the dog.
Clinical Oral Implants Research 1992; 3: 99-103.
8- Ericsson, I., Persson, L. G., Berglundh T., Marinello, C. P., Lindhe, J. & Klinge, B. Different types of imflammatory reactions in peri-implant soft tissues. Journal of Clinical Periodontology 1995; 22: 255-261.
9- I. Abrahamsson, T. Berlundh and J. Lindhe. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J.
Clin Periodontol 1997; 24: 568-572.
10- Hermann JS, Cochrane DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the cani-ne mandible. J Periodontol 1997; 68: 1117-1130.
11- Hermann JS, Schoolfield JD, Nummi-kovski PV, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants: A methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements. Int J Oral
Maxillo-fac Implants 2001;16:475-485
12- Myron Nevins, David M Kim, Sang-Ho Jun, Kevin Guze, Peter Schupbach, Marc L. Ne-vins. Histologic evidence of a connective tissue at-tachment to laser microgrooved abutments: a canine study. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30: 245-255.
13- Sawase, T. W. A., Hallgren, C., Alb-rektsson, T. & Baba, K. Chemical and topographi-cal surface analysis of five different implant abut-ments. Clin Oral Implants Research 2000; 11: 44-50.
14- Quirynen, M., Marechal, M., Busscher, H. J., Weerkamp, A. H., Dariius, P. L. & van Steen-berghe, D. The influence of surface free energy and surface roughness on early plaque formation. An in vivo in man. Journal of Clinical Periodontology 1990;17: 138-144.
15- Goldman HM. The behavior of transseptal fibers in periodontal disease. J Dent Res 1957; 36: 249-254.
16- Listgarten MA , Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A. Periodontal tissue and their counter-parts around endosseous implants. Cin Oral Implant Res 1991; 2; 1-19.
17- Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Di-mensions of the dentogingival junction in humans.
J Periodontol 1969; 32: 261-267
.
YazÕúma Adresi:
Doç. Dr. Ayúe Tuba Altu÷ Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ 06500 Beúevler, ANKARA Tel: 0 (312) 296 56 54 Eposta: aysealtug@yahoo.com
