T.C.
DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI
SENKOP ĠLE GELEN OLGULARDA
ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK VE
EKOKARDĠYOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
TIPTA UZMANLIK TEZİ FATĠH GÜNEYSU
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI
SENKOP ĠLE GELEN OLGULARDA
ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK VE
EKOKARDĠYOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dr. FATİH GÜNEYSU TIPTA UZMANLIK TEZİ
Doç. Dr. AYHAN SARITAŞ TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMANI
i ÖNSÖZ
Acil servislere her gün onlarca kritik bakım ihtiyacı olan hasta başvurmaktadır. Bu kritik bakım ihtiyacı olan hastalar içinde senkop hastaları her zaman önemli bir yer tutmaktadır. Senkop ile başvuran hastalarda hızlı, etkin müdahale ve erken tanı hayat kurtarıcıdır. Acil tıp biliminin güncel bilgileri ışığında gerekli müdahaleleri hızlı ve etkin bir biçimde uygulayan acil tıp uzmanları çokça hayat kurtarmakta ve ciddi mortalite ve morbiditenin önüne geçmektedirler. Günlük acil tıp pratiğinde hekime tanı, tedavi, takip ve prognoz tahmininde yardımcı olabilmesi açısından senkop olguları analiz edilmiş olup Tıpta Uzmanlık Tezi mahiyetindeki bu çalışma ile hayat bulmuş ve büyük gayret ile uzun araştırmalar sonucu kaleme alınarak Türk tıbbının hizmetine sunulmuştur.
Acil Tıp Uzmanlığı eğitimim süresince her konuda desteğini esirgemeyen değerli hocamlarım, Sayın Doç. Dr. Ayhan SARITAŞ‟a, Yrd. Doç. Dr. Feruza TURAN SÖNMEZ‟e, Yrd. Doç. Dr. Harun GÜNEŞ‟e, uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum hem ağabeyim hem çalışma arkadaşım Dr. Semih GÜNEYSU‟ya ve diğer asistan arkadaşlarıma, desteğini her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşim Cansu ARSLANTÜRK GÜNEYSU‟ya ve ayrıcamoral ve motivasyon desteğini sürekli üzerimde tutan sevgili annem Sadet GÜNEYSU‟ya, babam Mehmet GÜNEYSU‟ya ve kardeşim Hüseyin Melih GÜNEYSU‟ya teşekkürlerimi sunuyorum. Eğitim, öğrenimimde ve bugünlere gelmemde büyük katkısı olan rahmetli dedem Hüseyin GÜNEYSU‟yu saygı ile anıyorum.
ii TÜRKÇE ÖZET
SENKOP ĠLE GELEN OLGULARDA ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK VE EKOKARDĠYOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ GiriĢ ve Amaç:
Senkop, serebral perfüzyonun geçici olarak bozulması sonucu kısa sürede gelişen, spontan iyileşme ile sonuçlanan, ani bilinç ve postural tonusun kaybıdır(1). Senkop acil serviste sık karşılaşılan tıbbi bir problem olup acil servise başvuruların %3 ile %5‟ini oluşturmaktadır(1). Hastaneye yatışların ise % l-6‟sını oluşturmaktadır(1).
Oldukça benign etyolojilerden hayatı tehdit edebilecek ciddi aritmilere kadar geniş bir yelpazede yer alan birçok hastalık senkop ile sonuçlanabilir(2). Senkop olgusunun değerlendirilmesi için birçok tanısal test vardır. Kardiyak nedenlere bağlı senkopun prognozu diğer nedenlere bağlı senkopa göre daha kötüdür(3).
Günümüzde elektrokardiyografi ve ekokardiyografi senkop hastalarının kardiyak nedenli olan kısmını araştırmak için kullanılmaktadır. Bu gereçler senkop hastalarının bir kısmında nedene yönelik bilgi vermektedir, tanı koymayı sağlamaktadır. Acil servise senkop nedeni ile gelen hastalarda çoğu kez etyoloji tam olarak aydınlatılamamakla beraber riskli hasta grubu da belirlenememektedir.
Bu çalışmanın amacı senkop ile acil sevise gelen hastalarda, elektrokardiyografi(EKG) ve ekokardiyografi(EKO) bulguları ile senkop nedenini ve senkop özelliklerini ortaya koymak, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik parametrelerle ilşsini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem:
Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Acil Servisi‟ne 01.01.2016 ila 31.12.2016 tarihleri arasında senkop nedeniyle başvuran 18 yaş üstü toplam 90 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir. Prospektif bir vaka kontrol çalışması olarak tasarlanmıştır. Hastalara gelişinde ve 6. saatinde EKG ve ekokardiyografi(EKO) tetkikleri yapılmış ve sonuçları incelenmiştir.
iii Bulgular:
Çalışmaya dâhil edilen hastaların yaşları ile ejeksiyon fraksiyonu(EF) arasında negatif korelasyon saptanmıştır. Yaş ile senkop süresi(SS) arasında düşük derecede pozitif bir ilişki saptanmıştır. Yaş ile pulmoner arter basıncı ve QT ve QT6 arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. SS ile hastanın başvuru sırasındaki kalp hızı arasında düşük derecede negatif bir ilişki saptanmıştır. SS ile EKO basınç ölçümleri arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır. Yatış olan hastalar ile EF arasında negatif, PAB(pulmoner arter basıncı) ile pozitif bir ilişki saptanmıştır.
Sonuç:
Senkop nedeniyle acil servise başvuran hastalarda, acil hekimleri tarafından mutlaka yüksek riskli hasta grubu saptanmalıdır. Senkop nedeniyle başvuran tüm hastalara EKG ve EKO uygulanması kardiyak kökenli senkop hastalarını ayırt etmek, senkopa neden olan hastalığın tanısını koymak ve riskli hasta grubunu saptamakta oldukça faydalıdır. Çalışmamızdaki sınırlılıkların da giderildiği daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Böylece daha anlamlı sonuçlara ulaşılabilecektir.
iv ABSTRACT
EVALUATION OF ELECTROCARDYOGRAPHIC AND ECOCARDIOGRAPHIC PROPERTIES IN SYNCOPE CASES
Object and Aim: Syncope is a sudden loss of consciousness and postural tone, which develops instantly as a result of temporary impairment of cerebral perfusion and ends up in spontaneous recovery(1). Syncope is a frequently seen medical problem in emergency department and accounts for 3% and 5% of patients(1). It also constitutes 1-6% of hospitalizations(1). Many diseases, ranging from benign etiologies to serious arrhythmias that can threaten life, can result in syncope(2). There are many diagnostic tests for the evaluation of syncope cases. The prognosis of syncope due to cardiac causes is worse than the prognosis of noncardiac syncope(3).
Nowadays, electrocardiography and echocardiography are used to investigate the syncope patients with cardiac etiology. These devices provide etiologic information for some of the syncope patients and provide diagnosis. The etiology of the patients who refer to the emergency department with syncope are often not fully understood, and also at-risk patient group can not be identified.
The purpose of this study is to investigate the cause of syncope, to distinguish cardiac syncope patients, to diagnose the disease causing syncope, and to identify the group of patients at risk among patients who refer to emergency department with syncope.
Materials and Methods: A total of 90 patients aged >18 years old who referred to Düzce University Hospital emergency department between 01.01.2016 and 31.12.2016 with complaint of syncope were included in the study. It is designed as a prospective case-control study. Patient electrocardiography and echocardiography examinations were performed and the results were examined.
Results: A negative correlation was found between age and ejection fraction (EF) in our study group. There was a low positive correlation between age and duration of syncope (SD). There was a positive correlation between age and pulmonary artery pressure as well as age and QT and QT6. There was a low negative correlation between the SD and the admission heart rate of the patient. Positive
v correlation was found between SS and ECHO pressure measurements. There was a negative correlation between hospitalization and EF, and a positive correlation with PAP.
Conclusion: Among patients who are admitted to the emergency department due to syncope, high risk patients must be identified by emergency physicians, The use of ECG and ECHO in these patients is very useful in distinguishing cardiac syncope patients, diagnosing syncope, and identifying at-risk patients. Since there are limitations of this study, further research is needed. Thus, more meaningful results will be achieved.
vi ĠÇĠNDEKĠLER ÖNSÖZ ... i TÜRKÇE ÖZET ... ii ABSTRACT ... iv İÇİNDEKİLER ... vi SİMGELER VE KISALTMALAR ... ix GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 1. 1.1. Giriş ... 1 1.2. Amaç ... 2 GENEL BİLGİLER ... 3 2. 2.1. Epidemiyoloji ... 3 2.2. Tanım ... 4 2.3.Sınıflandırma ve Patofizyoloji ... 4
2.3.1.Geçici bilinç kaybı (gerçek veya görünen) çerçevesinde senkop ... 4
2.3.2.Senkopun sınıflandırması ve patofizyolojisi ... 5
2.4.Patofizyoloji ... 9
2.4.1. Ölüm riski ve yaşamı tehdit eden olaylar ... 9
2.4.2.Senkop rekürensi ve fiziksel yaralanma riski... 9
2.5.Yaşam kalitesi üzerine etkisi ... 10
2.6.Ekonomik yönler ... 10
3.Başlangıç değerlendirmesi ve tanı ... 10
3.1. Başlangıç değerlendirmesi ... 10
3.1.1 Senkop tanısı ... 11
3.1.2 Etyolojik tanı ... 11
3.2. Tanıya yönelik testler: ... 12
vii
3.2.2 Ortostatik provokasyon testi: ... 13
3.2.3 Elektrokardiyografik monitörizasyon (noninvaziv ve invaziv) ... 14
3.2.4 Elektrofizyoloji çalışması: ... 17
3.2.5 Adenozin trifosfat testi ... 17
3.2.6 Ekokardiyografi... 17
3.2.7 Egzersiz stres testi ... 17
3.2.8 Kardiyak kateterizasyon ... 18
3.2.9 Psikiyatrik değerlendirme ... 18
3.2.10 Nörolojik değerlendirme ... 18
4.Tedavi ... 19
5.GEREÇ VE YÖNTEM ... 21
5.1. Araştırmanın Tipi ve Amacı ... 21
5.2. Varsayımlar ... 21
5.3. Evren ve Örneklem ... 21
5.4. Araştırmanın Zamanlaması ... 21
5.5. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri... 21
5.6. Dışlama Kriterleri... 22
5.7. Sınırlılıklar ... 22
5.8. İstatistiksel Analiz ... 22
5.9. Araştırmanın Etik Yönü ... 22
6.BULGULAR ... 23
6.1. Hasta Özgeçmişine Ait Kronik Hastalık Dağılımı ... 23
6.2. EKO Bulgularına Göre Kalp Kapakçık Hastalıkları Ve Frekansı ... 24
6.3. Hastaların İlk Başvuru ve 6. saatindeki EKG‟deki Temel İleti Ve Ritim Özelliklerinin Dağılımı ... 25
viii 6.4. Hastaların İlk Başvuru Ve 6. Saat EKG‟lerinde Hız, Aralık Ve İntervallerinin
Özellikleri ... 25
6.5. Hastaların Senkop Süreleri Ve Başvuru Anındaki Ortalama Arteryel Basınç Verileri ... 26
6.6. Hastalardaki Kalp Kapak Hastalığı Varlığının Yaşa Göre Dağılımı ... 26
6.7. Hastaların Tedavi Sonrası Yatış-Taburculuk Kararları... 27
6.8. Hastaların Senkop Süresi İle EKO Bulguları Ve Kalp Hızı Arasındaki Korelasyon Ve İlişki ... 28
6.9. Hastaların Yaşının Senkop Süresi İle EKO Basınç Ölçümleri Arasındaki İlişki. ... 29
6.10. Taburculuk Ve Yatış Kararının Senkop Süresi, Vital Bulgular, EKO ve EKG Verileri İle İlişkisi ... 30
6.11. Senkop Süresi İle Kalp Kapak Hastalıkları Arasındaki İlişki ... 30
6.12. Senkop Süresi İle Ek Hastalık Varlığı Arasındaki İlişki. ... 31
7. TARTIŞMA ... 32
8. SINIRLILIKLAR ... 39
10.SONUÇLAR ... 40
11. KAYNAKLAR ... 41
Ek 1. Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu ... 49
Ek 2. Hasta takip formu ... 51
ix SĠMGELER VE KISALTMALAR
ABD ARVC
Amerika Birleşik Devletleri
Aritmojenik Sağ Ventrikül Kardiyomyopati ATP Adenozin Trifosfat
AV Atrioventriküler AS Aort Stenozu AY Aort Yetmezliği BK Bilinç Kaybı CO Kardiyak Output EKG Elektrokardiyografi EKO Ekokardiyografi GBK Geçici Bilinç Kaybı ILR İmplante Loop Kaydedici HSS Hasta Sinüs Sendromu KMP Kardiyomyopati
KOAH Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı KSM
KSS
Karotis Sinüs Masajı Karotis Sinüs Sendromu MS Mitral Stenoz
MY Mitral Yetmezlik OAB Ortalama Arter Basıncı OH Ortostotik Hipotansiyon POTS
PAB
Postural Ortostotik Taşikardi Pulmoner Arter Basıncı SS Senkop Süresi
SVT Supraventriküler Taşikardi TY Triküspit Yetmezlik VT Ventriküler Taşikardi VVS Vazovagal Senkop
1 GĠRĠġ VE AMAÇ
1.
1.1.GiriĢ
Senkop, serebral perfüzyonun geçici olarak bozulması sonucu kısa sürede gelişen, spontan iyileşme ile sonuçlanan, ani bilinç ve postural tonusun kaybıdır(1). Senkop acil serviste sık karşılaşılan tıbbi bir problem olup acil servise başvuruların %3 ile %5‟ini oluşturmaktadır(1). Hastaneye yatışların ise % l-6‟sını oluşturmaktadır(1).
Oldukça benign etyolojilerden hayatı tehdit edebilecek ciddi aritmilere kadar geniş bir yelpazede yer alan birçok hastalık senkop ile sonuçlanabilir(2). Senkop olgusunun değerlendirilmesi için birçok tanısal test vardır. Çalışmalara göre insanların 1/3‟ü yaşamlarında bir kez senkop geçirirler. Senkop, altta yatan etyolojik nedene göre sınıflandırılabilir (kardiyak aritmiler, yapısal kalp hastalığı, nörojenik nedenler ve serebrovasküler hastalıklar başlıca nedenleridir). Kardiyak nedenlere bağlı senkopun prognozu diğer nedenlere bağlı senkopa göre daha kötüdür(3). Ani kardiyak ölüm ile kaybedilenlerin %5‟inde daha önce bir senkop atağı saptanmıştır(3).
Senkopun bazı türlerinde çeşitli semptomların (örn. sersemlik, bulantı, terleme, halsizlik ve görme bozuklukları) senkopun habercisi olduğu prodromal bir periyot da olabilir. Bununla birlikte genellikle bilinç kaybı(BK) belirti vermeksizin meydana gelir. Spontan epizotların süresi nadiren doğru hesaplanır. Tipik senkop kısa sürer. Refleks semptomda tam BK ise 20 saniyeden daha uzun sürmez. Bununla birlikte senkop nadiren daha uzun sürebilir, süresi birkaç dakikayı bulabilir(4). Bu tür durumlarda senkop ve BK‟nin diğer nedenleri arasındaki ayırıcı tanının yapılması güç olabilir. Senkopta iyileşme, davranış ve oryantasyonun hızla normale döndürülmesi ile sağlanır. Nadir görüldüğü düşünülse de retrograd amnezi, özellikle yaşlılarda daha önce düşünüldüğünden daha sık görülebilir. Kimi zaman iyileşme sonrası dönemde yorgunluk gözlemlenebilir(4).
Ritim ve iletim anormallikleri(aritmiler), çeşitli yapısal kalp hastalıklarının neden olduğu senkop tablolarıdır. “Aritmiler” kardiyak senkopların en sık nedenidir ve kalp debisinin düşmesi sonucunda beyin kan akımının azalmasına ve senkopa yol açarlar. Aritmilerin bazen de ortostotik hipotansiyon(OH) yaparak senkop oluşmasına neden olabildiği gösterilmiştir(5). Hasta sinüs sendromu(HSS), ikinci ya
2 da üçüncü derece Atrioventriküler(AV) blok, ventriküler taşikardi(VT), uzamış QT aralığı ve daha az olarak da supraventriküler taşikardi(SVT) senkopa neden olan aritmiler olarak sayılabilir. Bradikardi ya da AV blok özellikle yaşlılarda hastanın almakta olduğu ilaçların yan etkileri olarak karşımıza çıkabilir.
Elektrokardiyografi(EKG), kalbin elektriksel aktivitesinin kaydedilmesidir ve senkop nedeniyle başvuran hastalarda saptanması olası aritmi, akut koroner sendrom gibi tanıları koymada kullanılmaktadır.
Ekokardiyografi(EKO) ise yapısal kalp hastalıklarını, ejeksiyon fraksiyonunu saptamada ve serebral perfüzyonu bozabilecek kalp kapak hastalıklarını görüntülemede kullanılmaktadır.
1.2.Amaç
Senkop acil servislerde sık karşılaşılan, nedeni pek çok kez belirlenemeyen bir hastalıktır. Senkop, hastalarda altta yatan hastalığı bulmakta ki semptom olabilmekle beraber travmaya maruz kalmaktan dolayı sekonder hasarda olabilmektedir. Senkop ile gelen hastada iyi bir fizik muayene ile birlikte özellikle elektrokardiyografi ve ekokardiyografide klinisyene tanı koyma aşamasında yardımcı olan gereçlerdir.
Günümüzde EKG ve EKO senkop hastalarının kardiyak nedenli olan kısmını araştırmak için de kullanılmaktadır. Bu gereçler senkop hastalarının bir kısmında nedene yönelik bilgi vermektedir, tanı koymayı sağlamaktadır. Acil servise senkop nedeni ile gelen hastalarda çoğu kez etyoloji tam olarak aydınlatılamamakla beraber riskli hasta grubu belirlenememektedir.
Bu çalışmanın amacı senkop ile acil servise gelen hastalarda, EKG ve EKO bulguları ile senkop nedenini ve senkop özelliklerini ortaya koymak, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik parametrelerle ilişkisini araştırmaktır.
3 GENEL BĠLGĠLER
2.
2.1.Epidemiyoloji
Senkop genel popülasyonda sık görülür. Kadınların yaklaşık %47‟si ve erkeklerin %31‟i ilk senkop epizodunu ortalama 15 yaşında geçirir(9,10). Refleks senkop daha sık görülür. Kardiyak nedenlere bağlı senkop, diğer nedenlere bağlı senkoplara göre daha az görülür(11). Gençlerde senkopun en sık sebebi vazovagal olaylar iken, ileri yaşlarda kardiyak yapısal hastalılar ve aritmi daha sık görülmektedir. Bir çalışmada erişkinlerin yalnızca %5‟inin ilk senkoplarını 40 yaşından sonra geçirdiği, çoğunluğunun gençlik ve ergenlik döneminde reflekse nedenli epizotlar yaşadığı gösterilmiştir(11). Kardiyak nedenli senkop atakları önemli morbitide ve mortaliteye neden olabilmektedir. Framingham çalışmasında senkop insidansı 70 yaşından sonra keskin bir yükseliş göstermiştir, yaşları 60-69 arasında olan erkeklerde 1000 hastada yıl başına 5,7 iken, yaşları 70-79 arasında olan hastalarda bu oran 11,1‟e çıkmıştır(11,13).
Hastalar senkop nedeniyle çeşitli kliniklere başvurabilirler. Özellikle genç popülasyonda senkop geçiren hastaların çoğu kez tıbbi yardım almama oranları daha yüksektir(10,14). Yaşlı hastalarda çoğu kez birçok neden birlikte bulunduğundan ve alınan tıbbi öykünün güvenilirliği yeterli olmayabileceğinden, senkop nedeni kesin olarak belirlenemeyebilir(15,16).
OH‟a bağlı senkop 40 yaş altında çok nadir görülür. Hastaların büyük bir çoğunluğu aldığı ilaca bağlı ya da atrial fibrilasyon gibi ritm bozuklukları nedeniyle ortostatik hipotansiyona bağlı senkop geçirirler. İlerleyen yaşlarda OH‟nun „geçikmiş-ilerleyici tipide sık görülür ve bu durumun, yaşlanma ile beraber kompanse edici reflekslerin azalması ve kalbin esneyebilme özelliğini yitirmesine bağlı olduğu düşünülür(17).
Vazovagal senkopun (VVS) 20-30 yaş arasında ve 70 yaş üstünde olmak üzere bu iki dönemde daha sık görülmektedir(18). İleri yaşlarda refleks senkopların sıklığı son yıllarda eskiye göre daha fazla olduğu dikkati çekmektedir(15,18)
4 2.2.Tanım
Senkop hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybıdır (GBK). Senkop tanımı epilepsi nöbeti ve konküzyon gibi durumları kapsamamaktadır.
Senkop çoğunlukla belirti vermeksizin olabileceği gibi prodnal dönemin görüldüğü senkop türleride vardır. Tipik senkop genellikle kısa sürer. Refleks senkopta tam BK 20 saniyeden daha uzun sürmez(4). Senkop nadirende olsa birkaç dakikayı bulabilir. Uzun süren BK‟ında senkop ve bilinç kaybına neden olan diğer durumlar arasında ayırıcı tanıda bulunmak zordur. Senkopta oryantasyon, kooperasyon varsa eğer retrograd amnezi hızla düzelme eğilimindedir.
Presenkop tanımı ise tam bir bilinç kaybı olmaksızın senkopta görülen diğer semptomları kapsamaktadır. Presenkop mekanizmasının senkoptaki ile aynı olup olmadığı tartışmalıdır.(5)
2.3.Sınıflandırma ve Patofizyoloji
2.3.1.Geçici bilinç kaybı (gerçek veya görünen) çerçevesinde senkop
GBK ve diğer durumların birbirinden ayırt edilmesini sağlayan iki önemli durum bulunmaktadır. Bu iki önemli durum, bilinç kaybı olup olmadığı ya da geçici bilinç kaybının varolup olmadığını tanımlayan dört özelliğin (hızlı başlangıçlı, geçici, kısa süreli ve spontan iyileşmeli) bulunup bulunmamasına göre değişiklik göstermektedir. GBK‟nin travmatik ve travmatik olmayan iki türü mevcuttur. Konküzyon genellikle BK‟ye neden olur fakat bir travma varlığı genellikle belirgin olduğundan, tanıda karışıklık olma riski de düşüktür. Travmatik olmayan GBK ise senkop, psikojenik psödosenkop, epilepsi nöbeti ve nadiren başka nedenler olmak üzere dörde ayrılır. Tablo 1‟de senkop ile sık karıştırılan klinik durumlar gösterilmiştir.
5 Tablo 1: Senkop Ġle KarıĢtırılan Klinik Durumlar
a) Global serebral hipoperfüzyon olmaksızın kısmi veya tam bilinç kaybı bozuklukları:
- Epilepsi
- Hipoglisemi, hipoksi, hipokapni ile seyreden metabolik bozukluklar - İntoksikasyon
- Vertebrobaziler geçici iskemik atak
b) Bilinç bozukluğu olmaksızın görülen bozukluklar: - Katapleksi
- Düşme atakları - Düşmeler
- Fonksiyonel (psikojenik psödosenkop) - Karotis kaynaklı geçici iskemik atak
Çeşitli durumlar çoğu zaman farklı yollardan senkop ile karışabilir. Çoğu zaman bilinç tamamen kaybolur fakat mekanizma olarak senkoptan farklıdır. Senkopun ayırıcı tanısı genellikle kolayca yapılabilir fakat anamnez eksikliği, ek hastalıkların varlığı, bilinç kaybı atağının tanıksız olması gibi durumlar tanıyı zorlaştırabilir.
2.3.2.Senkopun sınıflandırması ve patofizyolojisi
Kalp debisinin ya da periferik damar direncinin düşmesinin sonucu olarak beyne giden kan miktarı azaldığında senkop gerçekleşir. Bu iki temel mekanizma ile senkop diğer geçici bilinç kaybı nedenlerinden ayrılmıştır.
Günümüzde senkop tabloları üç grupta incelenir: refleks senkoplar, ortostatik hipotansiyona bağlı senkoplar ve kardiyovasküler senkoplar (19). Bu klinik tablolardan refleks senkoplar ve ortostatik hipotansiyona bağlı senkoplarda altta yatan hastalıklara göre her iki mekanizma da rol alabilirken, kardiyovasküler senkoplarda temel mekanizma genelde sadece kalp debisinin düşmesidir(19). Serebral kan akışının 6-8 saniyeliğine aniden durmasının veya sistolik kan basıncının 60 mmHg ve altına düşmesinin tam senkop ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(20).
6 Düşük veya yetersiz periferik direnç, vazodilatasyona ve bradikardiye yol açarak uygun olmayan refleks aktivitesine bağlı olabilir. Bu refleks senkop vazodepresör, kardiyoinhibitör ve karma tip olarak üçe ayrılabilir. Düşük veya yetersiz periferik direnç otonom sinir yetmezliği veya otonom sinir yetmezliğindeki yapısal bozukluklara ikincil olarakta görülebilir.
Senkopa neden olan düşük kardiyak output(CO)‟nun nedenleri üç şekilde görülebilir. Birinci olarak kardiyoinhibitör tip olarak bilinen, bradikardiye neden olan reflekstir. İkinci olarak aritmi, pulmoner emboli, hipertansiyon ve aort diseksiyonu gibi yapısal bozukluklara bağlı kardiyovasküler nedenlerdir. Üçüncü olarak ise intravasküler volüm azalması veya venöz göllenmeye bağlı yetersiz venöz dönüş vardır.
2.3.2.1.Refleks senkop (nöral kaynaklı senkop)
Refleks senkop, normalde dolaşımın kontrolünde yararlı olan kardiyovasküler reflekslerin bir tetikleyiciye maruziyet sonucu geçici olarak çalışmaması durumunda meydana gelen ve vazodilatasyona ve/veya bradikardiye sebep olan ve bunun sonucunda arteriyel kan basıncını ve beyine giden kan akımını düşüren çeşitli durumları kapsar(21).
Refleks senkop genellikle sempatik ve parasempatik yolağa göre iki şekilde sınıflandırılır. Eğer genellikle vücut dik pozisyonda vazokonstrüktör tonusta bir kayba bağlı hipotansiyon mevcutsa “Vazodepresör” terimi, bradikardi veya asistol var ise “Kardiyoinhibitör” terimi her iki mekanizmada duruma katkı sağlıyor ise “Karma” terimi kullanılır(21). Çoğu durumda farklı mekanizmalarında rol oynayabileceği akılda tutulmalıdır. Tablo 2‟de refleks senkopa neden olabilcek başlıca nedenlerin patofizyolojik sınıflandırılması verilmektedir.
7 Tablo 2: Refleks Senkopa Neden Olabilecek BaĢlıca Nedenler
Refleks (nöral aracılı) senkop Vazovagal:
-Duygusal strese (korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi) bağlı -Ortostatik strese bağlı
Durumsal:
-Öksürük, hapşırık
-Gastrointesinal stimülasyon (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı) -Miksiyon (postmiksiyon)
-Egzersiz sonrası -Postprandiyal
-Diğer (örn. gülme, üflemeli müzik aleti çalma, ağırlık kaldırma) Karotis sinüs senkopu:
-Atipik formlar (belirgin tetikleyici ve/veya tipik klinik tablo olmaksızın)
Refleks senkoplar içinde vazovagal senkop(VVS) sık görülenlerdendir, genellikle ortostatik ya da emosyonel stres ile ilişkilidir. Genellikle solukluk, terleme gibi prodrom belirtiler senkopa eşlik etmektedir. Durumsal senkop, yutkunma senkopu, miksiyon senkopu gibi sadece belirli durumlarda ortaya çıkan refleks senkop tiplerinden biridir. Karotis sinus senkopu genellikle karotis sinüslerin mekanik manipülasyonu ile görülür nadiren de olsa kendiliğinden ortaya çıkabilir ve genellikle tanısı karotis sinüs masajı(KSM) ile konulabilir. Atipik form olarak tabir edilen senkopta ise tanı diğer senkop tiplerinin ekartasyonu ve tilt testinde benzer sonuç elde edilmesi ile konulur.
2.3.2.2.Ortostatik hipotansiyon ve ortostatik entolerans sendromları:
Sistolik kan basıncının ayağa kalkmakla düşmesi ve ortostotik entolerans sendromlarında(dolaşımsal bir nedenle ayakta dururken görülen senkop, baş dönmesi, yorulma, uykuya eğilim, çarpıntı, terleme, göz kararması gibi belirti ve bulgulardan oluşan klinik tablo) patoloji normal sempatetik efferent etkinliğin kronik biçimde bozulmuş olması sebebiyle vazokonstriksiyonun yetersiz kalmasıdır.(19,22).
8 Ortostatik stresin ana etken olduğu refleks senkop türleri de vardır.“Klasik OH” üç dakikalık ayakta durma sürecinde sistolik kan basıncının 20 mmHg, diyastolik kan basıncının 10 mmHg düşmesidir ve hipovolemi veya otonom disfonksiyon durumlarında sık görülür. “İnisiyal OH”, ayağa kalktıktan hemen sonra kan basıncının 40 mmHg‟dan fazla düşmesi ve kendiliğinden hızlı bir şekilde normale dönmesi durumuna verilen isimdir(23). “Gecikmiş (progresif) OH”ta ise ayağa kalktıktan sonra sistolik kan basıncı yavaş yavaş düşmeye devam eder ve yaşlı popülasyonda sık görülür(24). “Postüral ortostatik taşikardi sendromu, (POTS)” ayağa kalkmakla kalp hızında belirgin düzeyde artış (dakikada >30 atım veya dakikada >120 atım) ile karakterize tam bir senkop değil fakat ortostatik entolerans şikayetlerin görüldüğü kadınlarda sık izlenen durumdur(25).
2.3.2.3.Kardiyak senkop (kardiyovasküler):
Senkopun en başında gelen sebeplerinden biri aritmilerdir. Aritmiler, CO ve serebral kan akışında düşüşlere yol açarak hemodinamik bozuklukları tetiklerler. İkinci ya da üçüncü derece AV bloklar, HSS, VT ve SVT senkopa neden olan aritmiler olarak sayılabilir. Aritmiler hastanın kullandığı ilacın yan etkisi olarakta görülebilir. Taşikardik hastalarda senkop, henüz damarsal kompanzasyon mekanizmaları gelişmeden ortaya çıkar(5,26).
İntrinsik HSS‟de, otomatisitede bozulma veya sinoatriyal iletim anormallikleri sebebiyle sinoatriyal nod hasar görmüştür. Bu durumda senkop, sinüs arresti, sinoatriyal blok veya yetersiz kaçış mekanizması nedeniyle oluşan uzun asistol dönemi ile ilişkilidir. Bu asistol dönemi, genellikle bir atriyal taşiaritminin aniden durması halinde (bradi-taşi sendromu) görülür(27).
Kazanılmış AV bloklar özellikle şiddetli türleri (Mobitz II blok, “yüksek dereceli” ve tam AV blok), senkop ile daha yakından ilişkilidir. Bu tür durumlarda kardiyak ritim, kaçış veya ikincil pacemaker odaklarına bağlı kalabilir. Pacemaker aktive olmadan önce gecikme uzun sürdüğü için hemodinamik bozukluğa neden olarak senkop meydana gelir.
Senkop veya senkopa yakın durum (near-syncope), paroksismal taşikardi başlangıcında vasküler kompansasyon oluşmadan önce meydana gelir(27,28).
9 Torsades de pointes‟e bağlı senkop, özellikle kadınlarda oldukça yaygın olup, genellikle QT aralığını uzatan ilaçlar nedeniyle gelişir. Bu durum, uzun QT sendromu olan hastalarda sıkça görülür.
Kalbin yapısal hastalıklarına bağlı dolaşımsal gereksinimler kalp tarafından karşılanamadığı zaman senkopa neden olabilirler. Hipertrofik kardiyomiyopati(KMP), aort darlığı gibi durumlarda kan akımının önünde mekanik engeller olduğundan ihtiyaç halinde kalp debisi artırılamaz ve senkop ortaya çıkar. Akımın önündeki mekanik engel aort darlığında sabit olabilirken hipertrofik KMP‟de ise dinamik olabilir.
2.4.Patofizyoloji
2.4.1. Ölüm riski ve yaĢamı tehdit eden olaylar
Yapısal kalp hastalığı ve birincil elektriksel hastalık, senkoplu hastalarda ani kardiyak ölüm ve genel mortalitenin en başta gelen risk faktörlerindendir. OH, genel popülasyona kıyasla komorbiditelerin derecesine göre iki kat daha yüksek ölüm riski mevcuttur(29). Elektriksel veya yapısal kalp hastalığın ekarte edildiği ve sadece refleks senkop geçirdiği düşünülen özellikle genç hastaların prognozu mükemmeldir(3). Yaşlı popülasyonda kardiyovasküler hastalıkların haricinde senkop nedenlerinin prognozu genç popülasyona göre daha kötüdür. Kardiyovasküler nedenler ekarte edilen ya da açıklanamayan senkopu olan 60 yaş üstü olgularda mortalite 60 yaş altındaki gruba göre 5 kat fazla bulunmuştur(18). Ortostatik hipotansiyon yaşlılarda sık görülmekte ve iki kat fazla ölüm riskiyle ilişkilidir(22). 2.4.2.Senkop rekürensi ve fiziksel yaralanma riski
Olguların yaklaşık üçte birinde senkop üç yıl içinde tekrarlar ve yaşanmış olan senkop atakları sayısı tekrarlama riski için en güçlü öngördürücüdür(19). Atak sayısı arttıkça tekrarlanma olasılığı artmaktadır. Acil servise başvuran tüm senkop olgularının yaklaşık %30‟unda minör yaralanmalar, %5‟inde ise majör travma olduğu gözlenmiş ve travmaya uğrama sıklığının en yüksek (%43) saptandığı grubun hassas karotis sendromu tanısı alan yaşlı olgular olduğu görülmüştür(18).
10 2.5.YaĢam kalitesi üzerine etkisi
Tekrarlayan senkopun yaşam kalitesi üzerinde ciddi etkileri vardır. Güven kaybından, depresif tablolara, düşme korkusundan kırıklara gözlenebilecek diğer tıbbi sorunlar da yaşlılarda belirgin biçimde fazladır(31). Senkop ataklarına bağlı görülen fiziksel bozukluklar; kronik artrit, reküren orta düzeyde depresif bozukluk ve son dönem böbrek hastalığı gibi kronik hastalılar ile kıyaslanabilir düzeydedir(32,33). Senkop aralıklarla görülüyorsa, rekürens riskinin yaşam kalitesini sürekli bozacağı unutulmamalıdır. Zaman içerisinde iyileşse dahi, özellikle ileri yaş hastalarda rekürens ve yüksek komorbidite nedeniyle yaşam kalitesi kötü olacaktır. 2.6.Ekonomik yönler
Senkop genel popülasyonda oldukça sık görüldüğü için, doğrudan klinik maliyeti ve dolaylı olarak sosyal maliyeti yüksektir. Acil servise başvuruların yaklaşık %1‟ini senkop oluşturur ve bu hastaların yaklaşık %40‟ı hastaneye yatırılır(34,35,36,37).
Amerika Birleşik Devleti(ABD)‟nde senkopa bağlı olarak hospitalizasyonun yıllık maliyetinin Medicare veritabanına göre hospitalizasyon başına ortalama 5400 dolar hesaplanmıştır(38). İngiltere‟de ise genel maliyet bir hastaya 611 sterlindir ve bu maliyetin %74‟ünü hospitalizasyon oluşturur(39). İtalya‟da yapılan çok merkezli bir çalışmada(40) klinik uygulamaya göre değerlendirilen hastalar, standart kılavuz esaslı yaklaşım ile değerlendirilen hastalar ile karşılaştırılmış. Klinik uygulamaya göre değerlendirilen gruba kıyasla standart bir yöntem izlenilen grupta hospitalizasyon oranı yapılan test sayısı ve hospitalizasyon süreleri daha düşük saptanmış Bunun sonucunda da tanı başına maliyetin de belirgin oranda düşmüş olduğu saptanmış.
3.BaĢlangıç değerlendirmesi ve tanı 3.1. BaĢlangıç değerlendirmesi
GBK ile başvuran hastalarda başlangıçta hastanın öyküsü alınarak ve ortostatik kan basıncı ölçümü, EKG ve fizik muayenesi yapılarak dikkatlice değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmelere göre ilave incelemelerde yapılabilir. Bunlara ek olarak bilinen veya şüphelenilen yapısal kalp hastalığı varsa ekokardiyografi, aritmi olasılığı varsa EKG monitörizasyonu yapılabilir. Refleks
11 senkop mekanizmasından kuşkulanılıyorsa veya bayılma ayaktayken ortaya çıkmışsa ortostatik zorlama testleri (aktif dikilme ve eğik masa testleri) yapılmalıdır(19).
Bu ilk değerlendirmeyle ile beraber mevcut tablonun gerçek bir senkop olup olmadığı, etyolojisinin belirlenip belirlenemediği ve en önemlisi bireyin ölüm ya da kardiyovasküler olaylar için yüksek risk taşıyıp taşımadığına ilişkin bir bilgi edinmek amaçlanır(19). Bu ilk değerlendirmenin neticesinde olguların ancak yarıya yakınında bir etyolojik neden ortaya konulabilir fakat yaşlı olguların %90‟ında standart tanısal yaklaşımla senkopun etyolojik kesin tanısı konulabilir(41).
3.1.1 Senkop tanısı
Senkop tanısı çoğu zaman ayrıntılı klinik öykü alınarak konulabilir. Senkopu tesbit etmek bazı vakalarda oldukça güç olabilir. Senkop tanısı konulmadan önce BK hızlı başlangıçlı ve kısa süre ile geçici olup olmadığı, kendiliğinden iyileştip iyileşmediği, postural tonusun kaybolup kaybolmadığı mutlaka araştırılmalıdır. 3.1.2 Etyolojik tanı
Başlangıç değerlendirmesi ile hastaların %23-50‟sinde senkopun nedeni bulunabilir(36,42). Başlangıç değerlendirmesinde elde edilen bulgular ile kesin tanı konulamasa bile bu bulgular birtakım nedenlere işaret edebilir. Bu nedenleri saptamak için ilave testler gerekebilir. Tablo 3‟de kliniğe ait öykü alınırken yanıtlanması gereken birkaç önemli soru yer almaktadır.
12 Tablo 3: Kliniğe Ait Öykü Alınırken Yanıtlanması Gereken Sorular
Atak geçirmeden önceki durumların sorgulanması:
-Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma pozisyonu)
-Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden önce veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük veya yutkunma sırasında veya hemen sonrasında)
-Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler, uzun süreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun hareketleri)
Atak baĢlangıcında görülen durumların sorgulanması:
-Bulantı, kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi, terleme, aura, boyun ve omuzlarda ağrı, görmede bulanıklık, baş dönmesi
-Çarpıntı
Atağın sorgulanması (gözle görülür):
-Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak), cilt rengi (solgun, siyanöz, kızarıklık), bilinç kaybının süresi, nefes alma şekli (horlama), hareketler (tonik, klonik, tonik-klonik, minimum miyoklonus veya otomatizm), hareketlerin süresi, düşmeye bağlı hareket başlangıcı, dili ısırma
Hasta öyküsünün sorgulanması:
-Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı veya bayılma öyküsü -Geçirilmiş kardiyak hastalık
-Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi) -Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.)
-İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan, antiaritmik, diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar) ve alkol de dahil olmak üzere diğer ilaçlar
-Senkop rekürensinde ilk epizota kadar geçen süre ve nöbet sayısı gibi bilgiler
3.2. Tanıya yönelik testler: 3.2.1 Karotis sinüs masajı
Karotis arter bifurkasyonunun olduğu yerdeki basıncın kalp hızını yavaşlattığı, kan basıncını düşürdüğü gözlemlenmiştir. Bazı kişilerde bu bifurkasyonun olduğu bölgeye uygulanan KSM ile anormal sonuç elde edilebilir. KSM ile >3 saniyelik ventriküler duraksama ve/veya sistolik kan basıncında>50 mmHg‟lik düşüş karotis hipersensivitesi olarak adlandırılır(43). Karotis sinüs hipersensivitesi(KSH) durumuna senkop eşlik ettiğinde karotis sinüs sendromu(KSS) olarak bilinir. KSS tanısı için sürekli kalp hızı monitörizasyonu ve kan basıncının periyodik ölçümü ile yatarak veya dik pozisyonda yapılan 10 saniyelik aralıklar ile sağ ve sol KSM sırasında spontan semptomların görülmesi gerekir. İleri yaştaki
13 kişilerde KSH sık görülen bir bulgudur fakat KSS olan hastalarda sık görülmez(43,44). 40 yaş altındaki hastalarda KSS nadiren görülür(45). Karotid sinüs masajı, ilk değerlendirme sonrası etyolojinin saptanamadığı 40 yaş üstü hastalar için önerilmektedir(46). KSM uygulanırken nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Nadiren de olsa kendini sınırlayan, klinik olarak çok önemli olmayan aritmiler görülebilir.
3.2.2 Ortostatik provokasyon testi:
Sırtüstü yatar pozisyondan dik pozisyona geçmek, göğüsten alt ekstremiteye kadar kan akışının yer değiştirmesine neden olur. Bu olay kalbe giden venöz dönüşü azaltır ve sonucunda CO azalır. Bu durumu kompanse eden mekanizmalar çalışmadığında sitolik kan basıncında azalma sonucu senkop görülebilir(47). Sırtüstü yatar pozisyonda dik pozisyona geçişte yanıtı değerlendirmenin 2 yolu vardır. Birincisi sırtüstü pozisyondan dik pozisyona aktif olarak geçildiği „aktif duruş‟, ikincisi ise başın 60 ile 70 derece arası pozisyona getirildiği head-up (baş yukarıda) tilt testidir(43).
3.2.2.1 Aktif duruĢ:
Aktif duruş, farklı ortostatik entolerans türlerini saptamada kullanılır. Sfigmomanometre kolay bulunabildiğinden ve kullanımı kolay olduğundan, rutin klinik testte sıkça kullanılabilir. Otomatik kol çevresini ölçen cihazlar, farklı veriler kaydedildiğinden ölçümleri tekrar etmek ve doğrulamak üzerine yeterli olsa da OH sırasında kan basıncının ani düşüşü nedeniyle kullanımı uygun olmayabilir.
3.2.2.2 Tilt testi:
Tilt testi son yirmi yıldır sebebi bulunamayan senkop atakları olan hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadırve tilt testinin nörokardiyojenik senkopa yatkınlığının saptanmasında oldukça etkili olduğu kabul edilmektedir(48,49). Tilt testi özellikle yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda görülen senkopun değerlendirilmesinde yüksek tanısal değer taşımaktadır. Bu test, HSS‟li hastalar ve refleks senkopun diğer türleri olan hastalarda da pozitif sonuç verebilir(50,51).Tilt testi provakatif bir testtir ve hastanın VVS‟ye yatkınlığını gösterir.
14 Tilt testinde sık kullanılan protokol düşük doz intravenöz izoproterenol testidir. Bu testte, artan ilaç dozları ortalama kalp hızını başlangıç değerine göre ortalama %20-25 oranında artırmak için uygulanır(genellikle ≤3 µg/dk.) ve sonrasında 20 dakika ilaçsız dönemden sonra 300-400µg sublingual nitrogliserin kullanımını içeren protokolden yararlanılarak işleme devam edilir(52,53). Provokasyon için genellikle izoproterenol, nitrogliserin, izosorbid dinitrat gibi ajanlar kullanılsa da yaşlı hastalarda izoproterenol, olumsuz klinik sonuçlarından dolayı kullanılmamalıdır(54). Nitratlarla provokasyon yaşlı hastalar tarafından çoğunlukla iyi tolere edilir ve daha güvenlidir(55,56). Tilt testi sonucunda oluşan uyarılmış yanıtın spontan VVS atağı ile tamamen aynı olduğu belirlenmiştir(57).
Tilt testinde, refleks hipotansiyon veya bradikardi, senkop veya presenkop ile ilişkili gecikmiş ortostottik hipotansiyongörülmesi sonlanım noktasıdır(57). Refleks tetiklendiğinde, vazodepresör veya kardiyoinhibitör bileşenlerin mevcut durumlarına göre 3 yanıt görülür. Bu 3 yanıt; kardiyoinhibitör, vazodepresör veya karma olarak sınıflandırılır(57). Test yanıtının pozitif olmaması, refleks senkop tanısını ekarte etmez(58).
3.2.3 Elektrokardiyografik monitörizasyon (noninvaziv ve invaziv)
EKG monitörizasyonu, bradiaritmi ve taşiaritmilerin tanısında kullanılan bir tekniktir. Semptomların varlığında kaydedilmiş aritmi arasında bir ilişki, senkopun tanısında altın standarttır(59,60). Hızlı SVT (dakikada ≥160 atım, >32 atım için), uzun süreli asistol (≥3 saniye), veya VTolarak tanımlanan asemptomatik fakat anlamlı aritmilerin bir kısmı, bazı yazarlar tarafından tanısal bir bulgu olarak kabul görmektedir(61). Senkop atağı esnasında aritmi görülmemesi herhangi bir tanıyı desteklemezken, aritmiye ikincil oluşan senkobu ekarte ettirir. Orta yaşlardan ileri yaşlara gidildikçe, kapalı devre kaydedici sistemlerle yapılan kayıtlarla, önemli bir yapısal kalp hastalığı olmayan ve EKG sonucu normal olan senkop olgularının yaklaşık %50‟sinde senkop sırasında bir aritmi olduğu gösterilmiştir(62,63). Diğer yandan, senkopla ilişkili bir epizot sırasında aritmi kaydedilmemesi spesifik bir tanı olarak düşünülmezken, senkop mekanizması olarak aritminin ekarte edilmesine yol açar.
15 2.2.3.1 Hastane içi takip
Hasta için yaşamı tehtit eden aritmi ihtimali yüksekse bu hastalar hastane içi takip edilmelidir. EKG monitörizasyonu, klinik özellik olarak yüksek ölümcül risk taşıyan veya aşağıdaki tabloda gösterildiği üzere, senkopun hemen ardından yapılırsa senkopa sebep olan aritmiyi öngören EKG monitorizasyonu ile takip hastaların belirlenmesinde yararlı olabilir. EKG monitörizasyonunun tanısal değeri %16 kadar yüksek olabilir(42).
Tablo 4: Derhal hospitalizasyon veya yoğun bir değerlendirme gerektiren kısa süreli yüksek risk kriterleri
ġiddetli yapısal veya koroner arter hastalığı: -Kalp yetersizliği,
-Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya geçirilmiş miyokart enfarktüsü Aritmik senkopu iĢaret eden klinik bulgular veya EKG bulgular:
-Egzersiz sırasında veya sırtüstü pozisyonda senkop -Senkop sırasında çarpıntı
-Ailede ani kardiyak ölüm öyküsü -Süreksiz VT
-Bifasiküler blok (sol anterior veya sol posterior fasiküler blok ile birlikte seyreden sol dal bloğu veya sağ dal bloğu) veya diğer intraventriküler iletim anormallikleri (≥0.12 saniye QRS)
-Negatif kronotropik ilaçların kullanılmaması veya fiziksel eğitimin olmaması durumunda yetersiz sinüs bradikardisi (dakikada<50 atım) veya sinoatrial blok -Önceden uyarılmış QRS kompleksi
-Süresi uzamış veya kısalmış QT aralığı
-V1-V3 derivasyonunda ST yükselmeli sağ dal bloğu (Brugada sendromu)
-Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, epsilon dalgaları ve aritmojenik sağ ventriküker kardiyomyopati(ARVC) işaret eden geç ventriküler potansiyeller
Önemli komorbiditeler -Şiddetli anemi
16 3.2.3.2 Holter monitörizasyonu:
Bu uygulamada, EKG monitörizasyonu genellikle 24-48 saat veya 7 günlük Holter kayıtları alınır ve değerlendirilir.Birçok hastada aylar süren semptomsuz dönem olabileceği için senkop atakları daha sık tekrar eden hastalarda uygulanması daha doğrudur. Sık semptom görülen hastaların çoğunda psikojenik psödosenkop da görülebileceği akılda tutulmalıdır. Senkop vakalarının ancak %4-5'inde holter ile etyoloji hakkında fikir sahibi olunacağı bildirilmiştir(64).
3.2.3.3 Prospektif harici olay kayıt cihazları
Bu cihazlar, hastanın semptom hissettiği anda hasta tarafından kullanılan harici cihazlardır. Çarpıntısı olan hastaların belirlenmesinde fayda sağlayabilir(65).Bu tür cihazların senkop anında hastada bilinç kaybı olacağı için senkop tanısında fayda sağlamaz.
3.2.3.4 Harici loop kaydediciler:
Bu cihazlar taşınabilir ve küçüktür. EKG kaydedicidir. Genellikle ayda 1-2 kez senkop atağı olan, sıklıkla altta yatan kalp hastalığı olmayan, senkop etyolojisi bulunamamış aritmi şüphesi yüksek olan hastalarda kullanılır. Çoğunlukla hasta semptom hissettiğinde cihazı çalıştırır ve 5-15 dakika EKG ön aktivasyonu yapılır, analiz için buradaki veriler kullanılır.Bu cihazlar Holter'den farklı olarak semptom olmadığı dönemde görülebilecek aritmiler hakkında fikir vermezler(66).
2.2.3.5 Ġmplante edilebilir loop kaydediciler:
İmplante loop kaydedici(ILR)‟ler, lokal anestezi altında 2 cm'lik bir kesi ile sol pektoral bölgeye deri altına yerleştirilen 36 aya kadar kullanılabilen cihazlardır. Bu cihazların hasta tarafından veya başka bir kullanıcı tarafından aktive edildiğinde veya cihaza tanımlanmış aritmi geliştiğinde aktiflenen retrospektif kayıt alan loop hafızaları vardır. Cihazın avantajı yüksek güvenilirlikli EKG kaydı almalarıdır. Dezavantajı ise cerrahi işlem gerektirmeleri ve maliyetidir. Sebebi açıklanamayan senkopu olan 506 hastanın yer aldığı 9 çalışmadan elde edilen verilere göre, 176 vakada (%35) senkop ile EKG arasında ilişki saptandığını; vakaların %56‟sında olayın kaydedildiği anda asistol (veya birkaç olguda bradikardi), vakaların %11‟inde taşikardi olduğunu ve %33‟ünde herhangi bir aritminin olmadığı gösterilmiştir(59,60,62,67,68).
17 3.2.4 Elektrofizyoloji çalıĢması:
Elektrofizyolojik çalışmalar kalbin elektriksel yapısı, kalpte aritmilere neden olan durumlar ile hastada klinik olarak olmuş veya oluşabilecek aritmilerin değerlendirilebileceği aritmiye bağlısenkop nedenini belirlemede ve daha önemlisi aritmiye bağlı senkopların potansiyel riskini belirlemede kullanılan uygulamadır. İzlem süresi uzatılmış invaziv olmayan işlemler yakın zamanda elektrofizyolojik çalışmanın önemini azaltmıştır. Ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda senkop nedeni araştırmaksızın kalp pili uygulanmasında görüş birliğine varılması, bu tipteki hastalarda elektrofizyolojik çalışmayı azaltmıştır. Elektrofizyolojik çalışmanın endike olduğu durumlar; şüphe edilen intermitan bradikardi, dal bloku olan (yüksek düzeyde AV blok riski taşıyan) hastalarda senkop, şüphe edilen taşikardidir.
3.2.5 Adenozin trifosfat testi
Adenozin trifosfat(ATP) tesitinde monitorize edilen hastaya ATP injeksiyonu sonrasında AV blok ya da asistol oluşup oluşmayacağı takip edilir. EKG monitörizasyonu altında ATP bolus şeklinde hızla injekte edilmesi sonrasında 6 sn'den uzun asistoli veya 10 sn'den uzun AV blok oluşması normal kabul edilmez(69). Testin pozitifliği paroksismal AV blokun senkopa neden olabileceğini düşündürür(69).
3.2.6 Ekokardiyografi
EKO kalbin yapısal ve fonksiyonel hemodinamik verilerin değerlendirmesini sağlar. Özellikle yapısal kardiyak hastalıkların tanısında çok önemli bir rol oynamaktadır. Yapısal kalp hastalığı saptanan hastalarda senkopun kardiyak nedeninin belirlemek için mutlaka diğer testlerde uygulanmalıdır. Aort darlığı, atriyal miksoma, tamponad gibi bazı hastalılarda ek teste ihtiyaç duymadan sadece EKO ile tanı konulabilir. EKO kullanılarak senkopun diğer nedenleri olan pulmoner emboli, aort disseksiyonu, kardiyal veya miyokardiyal hastalıklarada tanı konulabilir.
3.2.7 Egzersiz stres testi
Efor veya efor sonrasında senkop atakları yaşayan hastalara uygulanması gereken testtir. Bu tip senkop atakları nadir görülür. Senkop ataklarının yaklaşık %1'inde egzersiz testi ile etyoloji hakkında bilgi edinilebilir(64). Hem test esnasında hemde test sonrasında hastalarda EKG ve kan basıncı takibi dikkatlice yapılmalıdır.
18 Egzersiz esnasında senkop atakları aort darlığı, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatilerdeki gibi mekanik engele bağlı hipotansiyon sonucu oluşabileceği gibi egzersiz esnasında oluşabilen AV bloklar ile özellikle katekolamin duyarlı VT‟lere de bağlı oluşabilir(66).
3.2.8 Kardiyak kateterizasyon
Senkop ataklarının veya aritminin etyolojisinde myokard iskemisi veya enfarktüsten şüphelenilen hastalara uygulanmalıdır.
3.2.9 Psikiyatrik değerlendirme
Senkop atakları olan hastalarda psikiyatrik değerlendirme yapılmalıdır. Şizofreni ve depresyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar OH veya uzamış QT sendromuna yol açarak senkop ataklarına neden olabilir. Panik atak ve konversiyon gibi bazı psikiyatrik hastalıklarda psikojenik psödosenkop meydana gelebilir. Bu tip vakalarda mutlaka psödosenkop, senkop ayrımı yapılmalıdır.
3.2.10 Nörolojik değerlendirme
Nörolojik hastalıklar otonom sinir sistemi bozukluğu veya serebrovasküler bozukluklar ile ilişkili olarak senkopa yol açabilirler. Nörolojik hastalıkların birçoğu geçici bilinç kaybı veya bilinç kaybına benzeyen ataklar yapabileceğinden ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Otonom sinir sistemi yetersizlikleri üç gruba ayrılabilir. Primer otonom yetersizliklerinde merkezi sinir sisteminin primer dejeneratif hastalığı mevcuttur ve genellikle orta ve ileri yaşlarda görülür. Bu tipte diğer nörolojik sistemler etkilenmemiştir. Parkinson hastalığının bir formunda da otonom yetersizlik olabilir. Sekonder otonom yetersizliklerde otonom sinir sistemine zarar veren başka hastalıklar mevcuttur. Bir diğer otonom yetersizlik nedeni de ilaç kullanımına bağlı oluşan tiptir. Özellikle trisiklik antidepressanlar, fenotiyazinler, antihistaminikler ve levodopanın otonom yetmezliğe neden olduğu bilinmektedir. Erken iktidarsızlık ve idrara çıkma güçlüğü gibi otonom yetersizlik düşündüren durumlarda hastalar mutlaka nörolojik açıdan değerlendirilmelidir.
Senkop ile ilişkili serebrovasküler hastalıklar çalma sendromları, geçici iskemik ataklar ve migren olarak sayılabilir. Çalma sendromlarında ağır kol aktivitesi esnasında beyin sapının yetersiz perfüzyonu sonucu oluşur(70). İki kol arasında kan
19 basıncı farkı saptanması çalma sendromu için önemli bir bulgudur. Geçici iskemik ataklarda ise özellikle vertebrobaziler sirkülasyondaki atakların bilinç kaybı yaptığı ve bilinç kaybına ataksi, göz hareketi bozuklukları, vertigonun eşlik ettiği görülmektedir. Migren de atak esnasında veya atak olmadığı dönemde senkopla ilişkili olabilir.
Epilepsi bilinç kaybına neden olabilen bir diğer nörolojik bozukluktur. Özellikle atak esnasında semptomlar senkop-epilepsi ayırımı için yeterlidir(70). Epilepsi için tipik olan aura hastalara sorgulanmalıdır. Aura genellikle tekrarlayıcı olduğu için hastalar zamanla bunu öğrenirler. Birkaç dakikadan uzun süren konfüzyon veya uyku hali, dil ısırma gibi semptomlar epilepsi lehine düşündürür. Senkop esnasında da bazen kasılmaya benzer hareketler olabilir. Bu hareketlerin nedeni senkop esnasında beynin iskemisidir. Düşmenin devamında görülür asenkronizedir.
4.Tedavi
Refleks senkoplu hastaların tedavisinde ilk aşamada hasta eğitmi büyük önem taşır. Hastalara senkopunu tetikleyici faktörlerden (sıcak ve kalabalık ortamlar, volüm eksikliği, dar yakalar vs) uzak durmaları, atağın gelmekte olduğunu fark ettiği takdirde önlem almaları (yatay pozisyona geçmek gibi) anlatılır. Tetikleyici faktörlerin ortadan kaldırılmasıda önemlidir. Hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalı, bunlar arasında vazodilatör ilaçlar gibi senkopa etki edenler varsa kesilmelidir. Senkop hastalarının tedavisinde temel amaç, yaşam süresinin uzatılması, atakların tekrar etmesinin ve fiziksel hasarlanmanın önlenmesidir(19). Kardiyak senkoplarda birincil hedef ani kardiyak ölümün oluşması önlemektir. Refleks senkoplarda atakların tekrarının ve travmaya maruziyet olasılığının azaltılması mümkünse önlenmesi olacaktır. O nedenle senkop etyolojisinin ortaya konması tedavi seçiminde büyük önem taşır. Senkop atakları sık oluyorsa ve yaşam kalitesini bozuyorsa, ataklar önceden kestirilemiyorsa ve bu durum hastalar için travma riski oluşturuyorsa, hasta mesleği gereği risk altında olduğu düşünülüyorsa ek tedaviler uygulanmalıdır(23). Hastalara tuz ve su alımının arttırılması ve izometrik fizik egzersizler ile hipotansiyonun önüne geçmesi önerilebilir.
20 60 yaşın üzerinde senkop geçiren hastaların genellikle yatırılarak incelendiği saptanmıştır (71). İleri yaş senkop hastalarında hastaneye yatış yapılması için eşiğin düşük tutulmasını öneren kılavuzlar vardır (72).
Senkop nedeniyle başvuran her hastada yaşamı tehtit eden bulgular ya da yakınmalar öncelikle sorgulanmalıdır. Efor esnasında ya da istirahat halindeyken ortaya çıkan senkop, soygeçmişte ani ölüm hikayesi, bilinen kardiyovasküler hastalık öyküsü ve yaşlılık bunların arasında sayılabilir(19,73).
Sonuç olarak senkop nedeniyle başvuran hastanın tedavisinde temel hedef, yaşam süresinin uzatılması, atakların tekrar etmesinin ve travmaya maruziyetin önlenmesidir(19). Kardiyak senkoplarda öncelikli amaç ani kardiyak ölümün engellenmesi olurken, refleks senkoplarda atakların ve senkopa bağlı travmanın azaltılması mümkünse önlenmesi olacaktır. O nedenle senkop nedeninin ve mekanizmasının belirlenmesi tedavi seçiminde büyük önem taşır.
21 5.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma; Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı tıpta uzmanlık tezi kapsamında tasarlanmıştır.
5.1.AraĢtırmanın Tipi ve Amacı
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı‟nda tıpta uzmanlık tezi kapsamında gerçekleştirilen bu çalışma, senkop nedeniyle acil servise başvuran hastalarda Bu çalışmanın amacı senkop ile acil sevise gelen hastalarda, EKG ve EKO bulguları ile senkop nedenini ve senkop özelliklerini ortaya koymak, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik parametrelerle ilişkisini araştırmaktır. Hastaneye yatışları azaltmak, hastaların çoğunluğunu ayakta tedavi gören hastalar ya da günlük vakalar olarak tetkik edebilmeye yönelik olarak tasarlanmış prospektif kesitsel bir vaka çalışmasıdır.
5.2.Varsayımlar
Alanın uzmanları tarafından literatüre kazandırılan çalışmaların bilimsel nitelikte olduğu kabul edilmiştir.
5.3.Evren ve Örneklem
Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Acil Servisi‟ne 01.01.2016 ila 31.12.2016 tarihleri arasında senkop nedeniyle başvuran 18 yaş üstü toplam 90 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir. Prospektif kesitsel bir vaka çalışması olarak tasarlanmıştır.
5.4.AraĢtırmanın Zamanlaması
Düzce Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı‟nda Uzmanlık Tezi kapsamında yapılan araştırma 01 Ocak-31 Aralık 2016 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. 5.5.ÇalıĢmaya Dahil Edilme Kriterleri
Katılımcıların Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Acil Servisine başvurmuş olması en temel seçim kriteri olarak kabul edilmiştir. 18 yaş üzeri olanlar, en az 6 saat takipi yapılanlar, senkop nedeni serebrovasküler hastalık olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
Çalışmaya alınan tüm hastalardan bilgilendirilmiş gönüllü olur formu alınmıştır (Ek 1). Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu olmayan ya da alınamayan hastalar çalışma dışında tutulmuştur.
22 5.6.DıĢlama Kriterleri
Senkop tanısı alarak çalışmaya dahil olan hastalar içinde eş zamanlı olarak 18 yaş altı olanlar, en az altı saat takibi yapılamayanlar, senkop nedeni serebrovasküler hastalık olan hastalar çalışmanın dışında tutulmuştur.
5.7.Sınırlılıklar
1. Araştırma, Düzce Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Acil Servise başvuran hastalar ile sınırlıdır.
2. Araştırma amacı kapsamında ele alınan indikatörler ile sınırlıdır. 5.8.Ġstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 20.0 programı kullanıldı. Gruplar arasındaki niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki kare testi kullanıldı, veriler sayı ve yüzde olarak sunuldu. Verilerin normal dağılım uygunlukları görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-smirnov/shapiro-wilk testleri) kullanılarak incelendi. Parametrik koşulları taşımayan iki gruptaki karşılaştırmalar Mann Withney-U testi ile; üç ve daha fazla sayıdaki gruplardaki karşılaştırmalar ise Kruskal-Wallis testi ile yapıldı. Sayısal veriler ortanca olarak sunuldu. Her iki değişkende parametrik koşulları taşımayan gruplardaki korelasyon analizleri için Spearman korelasyon analiz testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için tip-1 hata düzeyi 0,05 olarak belirlendi.
5.9.AraĢtırmanın Etik Yönü
Araştırma, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu‟nun 16.11.2015 tarihli 2015/175 sayılı yazısında belirtilen kurul kararı ile etik ve bilimsel açıdan onaylanmıştır (Ek 3)
23 6.BULGULAR
Çalışmamıza 90 hasta dâhil edilmiştir. Hastaların 40‟ı (%44,4) kadın, 50‟si (%55,6) erkek idi. Hastaların genel yaş ortalaması 63,518,0 (en küçük 20 yaş, en büyük 94 yaş) olarak saptanmıştır. Çalışmamıza dâhil edilen hastalar inceleme kolaylığı için yaş gruplarına ayrıştırılmıştır; hastalara ait sosyodemografik verilere ilişkin detaylı bilgi Tablo 5‟de verilmiştir.
Tablo 5: Sosyodemografik özelliklerin dağılımı
Sayı (n) Yüzde (%) Yaş grupları 18-45 16 17,8 46-65 27 30,0 66-75 13 14,4 >75 34 37,8 Cinsiyet Kadın 40 44,4 Erkek 50 55,6
Sigara kullanımı Hayır 49 54,4
Evet 41 45,6 Ek hastalık sayısı Ek hastalık yok 25 27,8 1 39 43,3 2 22 24,4 3 4 4,4
6.1. Hasta ÖzgeçmiĢine Ait Kronik Hastalık Dağılımı
Çalışmaya dahil edilen hastaların özgeçmişinde kronik hastalık varlığı sistematik inceleme için sayısal olarak hastalık yok veya var (ve kaç adet olduğu) şeklinde gruplandırılmıştır. Vakaların ağırlıklı yüzdesinde en az bir kronik hastalık öyküsü saptanmıştır. Kronik hastalık özgeçmiş bilgileri ve sayılarına ait detaylı bilgiler tablo 6‟da verilmiştir.
24 Tablo 6. Hastaların özgeçmiĢine ait kronik hastalık dağılımı
Sayı (n) Yüzde (%)
Kronik Hastalık Yok 25 27,8
HT 23 25,6 SVH 3 3,3 KAH 9 10,0 DM 4 4,4 HT+ SVH 4 4,4 HT+KAH 7 7,8 HT+DM 7 7,8 SVH+KAH 2 2,2 SVH+DM 1 1,1 KAH+DM 1 1,1 HT+KAH+DM 2 2,2 HT+KAH+ SVH 2 2,2
HT: Hipertansiyon, SVH: Serebrovasküler Hastalık, KAH: Koroner Arter Hastalığı, DM:
Diabetes Mellitus,
6.2. EKO Bulgularına Göre Kalp Kapakçık Hastalıkları Ve Frekansı
Çalışmaya dâhil edilen hastaların tümüne EKO taraması yapıldı. Hastalara ait kalp kapakçık hastalıkları bilgileri tablo 7‟de, basınç ölçümlerine dair veriler tablo 8‟te verilmiştir.
Tablo 7. EKO bulgularına göre kalp kapakçık hastalıkları ve frekansı Sayı (n) Yüzde (%) AS Yok 85 94,4 Var 5 5,6 AY Yok 73 81,1 Var 17 18,9 MS Yok 84 93,3 Var 6 6,7 MY Yok 56 62,2 Var 34 37,8 TY Yok 53 58,9 Var 37 41,1
25 Tablo 8. EKO bulgularına göre kardiyak basınç ölçümler değerleri
OrtSS Ortanca En küçük En büyük
EF (%) 50,3 55,0 15 70
PAB (mmHg) 30,8 30,0 20 60
EF: Ejeksiyon fraksiyonu, PAB: Pulmoner arter basıncı
6.3. Hastaların Ġlk BaĢvuru ve 6. saatindeki EKG’deki Temel Ġleti Ve Ritim Özelliklerinin Dağılımı
Hastaların ilk başvuru anında ve sonraki takiplerine 6. saatlerinde EKG bilgileri de kaydedilmiştir. Hastaların ilk başvuru ve 6. saatindeki EKG incelemelerinde ileti ve temel ritim özelliklerine dair veriler tablo 9‟da verilmiştir. Tablo 9. Hastaların ilk baĢvuru ve 6. saatindeki EKG temel ileti ve ritim Özelliklerinin dağılımı
Geliş EKG 6. saat EKG Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Ritm Sinüs 54 60,0 63 70 Sinüs dışı ritm 36 40,0 27 30 Aks Normal 60 66;6 60 66,6 Sağ 5 5,5 6 6,7 Sol 25 27,9 24 26,7
Dal bloğu Var 17 18,9 14 15,5
Yok 73 81,1 76 84,5
AV tam
blok
Var 9 10,0 0 0
Yok 81 90,0 89 100
Çalışmamızda hastalarımızın gelişinde %18,9‟nda dal bloğu saptanmıştır. Bu hastaların %6,7 (n=6)‟si sağ dal bloğu ve %12,2 (n=11)‟si ise sol dal bloğu idi. 6.4. Hastaların Ġlk BaĢvuru Ve 6. Saat EKG’lerinde Hız, Aralık Ve Ġntervallerinin Özellikleri
Hastaların başvuru ve 6. saat EKG‟lerinde tespit edilen hız, PR intervali, QT intervali ve QRS sürelerine ait veriler tablo 10‟da gösterilmiştir.
26 Tablo 10: Hastaların ilk baĢvuru ve 6. saat ekg’lerinde hız, aralık ve intervallerin
Geliş EKG 6. Saat EKG
OrtSS Ortanca En küçük
En
büyük OrtSS Ortanca En küçük En büyük Hız (/dk) 76 68 25 200 71,5 70 50 140 PR (msn) 116,7 150 135 220 134,4 150 135 220 QT (msn) 421,2 420 330 556 418,6 414 330 510 QRS(msn) 105,7 95 75 200 98,1 90 75 140
6.5. Hastaların Senkop Süreleri Ve BaĢvuru Anındaki Ortalama Arteryel Basınç Verileri
Senkop ile değerlendirilen hastaların SS ve ortalama arter basınç değerlerine ilişkin detaylı bilgi tablo 11‟ de verilmiştir.
Tablo 11. Hastaların senkop süreleri ve baĢvuru anındaki ortalama arteryel basınç verileri.
OrtSS Ortanca En küçük En büyük
Senkop süresi (sn) 49,6 20 5 600
Ortalama Arter Basıncı (mmHg) 72 70,5 30 135
6.6. Hastalardaki Kalp Kapak Hastalığı Varlığının YaĢa Göre Dağılımı
Çalışma dâhilinde senkop nedeni ile acil servise başvuran hastaların kalp kapak hastalığı varlığı yaşa göre dağılımı da incelendi. Senkop hastalarında kapak hastalıklarının yaşa göre dağlım bilgileri tablo 12‟de detaylandırılmıştır.
27 Tablo 12. Senkop hastalarında kalp kapak hastalığı varlığının yaĢa göre dağılımı 18-45 46-65 66-75 >75 Toplam AS (n) Var 0 (%0) 1 (%3,7) 1 (%7,7) 3 (%8,8) 5 (5,6) Yok 16 (%100) 26 (96,3) 12 (92,3) 31 (%91,2) 85 (94,4) AY(n) Var 0 (%0) 5 (%18,5) 4 (%30,8) 8 (%23,5) 17 (18,8) Yok 16 (%100) 22 (%81,5) 9 (%69,2) 26 (%76,5) 73 (%81,2) MS(n) Var 0 (%0) 2 (%7,4) 1 (%7,7) 3 (%8,8) 6 (%6,7) Yok 16 (%100) 25 (%92,6) 12 (%92,3) 31 (%91,2) 84 (%93,3) MY(n) Var 0 (%0) 10 (%37) 4 (%30,8) 20 (58,8) 34 (%37,8) Yok 16 (%100) 17 (%63) 9 (%69,2) 14 (%41,2) 56 (%62,2) TY(n) Var 1 (%6,2) 8 (%30,7) 9 (%50) 19 (%63,3) 37 (%41,1) Yok 15 (%93,8) 18 (%69,3) 9 (%50) 11 (%36,7)) 53 (%58,9) AS: Aort Stenozu, AY: Aort Yetmezliği, MS: Mitral Stenoz, MY: Mitral Yetmezlik, TY: Triküspit
Yetmezlik
6.7. Hastaların Tedavi Sonrası YatıĢ-Taburculuk Kararları
Çalışmamıza dâhil edilen 90 hastanın takip sonrası akıbeti konusunda detaylı bilgi Grafik 1‟de verilmiştir.
Grafik 1. Senkop nedeni ile acil serviste takip edilen hastaların tedavi sonrası yatış-taburculuk kararları.
n=52
n=36
n=2
Taburcu Yatis Eksitus28 Acilde senkop nedeni ile takip edilen olguların büyük çoğunluğu (%57,8) ayaktan takip kararı ile taburcu edilmiş ve az bir oranı (%2,2‟si) ölümle sonuçlanmıştır.
6.8. Hastaların Senkop Süresi Ġle EKO Bulguları Ve Kalp Hızı Arasındaki Korelasyon Ve ĠliĢki
Çalışma verileri analizinde hastaların SS ile EKO bulguları ve EKG ilk başvuru ve 6. Saat takibindeki bulgular arasında korelasyon ve ilişki anlamlılık analizi yapıldı, aşağıdaki tablolarda sunuldu.
Tablo 13. Senkop süresi ile EKO basınç ölçümleri ve hastanın kalp hızı arasındaki iliĢki. EF PAB Hız Senkop süresi r -0,10 0,00 -0,21 p 0,33 0,93 0,04 * Spearman korelasyon analiz testi
SS ile EKO basınç ölçümleri arasında kuvvetli korelasyon ve anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0,33).
SS ile hastanın başvuru sırasındaki kalp hızı arasında arasında düşük derecede negatif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=-0,217 p=0,04).
Tablo 14. Senkop süresi ile EKG bulguları arasındaki iliĢki PR QRS QT PR6 QRS6 QT6 Senkop
süresi
r 0,06 0,21 0,13 0,17 0,32 0,15 p 0,60 0,043 0,20 0,12 0,002 0,13 * Spearman korelasyon analiz testi
SS ile QRS6 uzunluğu arasında düşük derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=0,326 p=0,002).
SS ile QRS arasında düşük derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=0,213 p=0,043)
29 6.9. Hastaların YaĢının Senkop Süresi Ġle EKO Basınç Ölçümleri Arasındaki ĠliĢki.
Çalışma verileri analizinde hastaların yaşı ile SS ve kardiyak basınçlar arasındaki ilişki ile hastaların ilk başvuru ve 6. Saat takip EKG bulguları arasındaki korelasyon ve ilişki anlamlılık analizi yapıldı, sırasıyla tablo 15 ve 16‟da sunuldu.
Tablo 15. Hastaların YaĢının Senkop Süresi ve EKO Basınç Ölçümleri Arasındaki ĠliĢki.
SS EF PAB
Yaş R 0,21 -0,52 0,58 P 0,04 <0,001 <0,001 * Spearman korelasyon analiz testi
Yaş ile SS arasında düşük derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=0,216 p=0,041).
Yaş ile ejeksiyon fraksiyonu arasında orta derecede negatif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=-0,52 p<0,001).
Yaş ile pulmoner arter basıncı arasında orta derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=-0,58 p<0,001).
Tablo 16. Hastaların yaĢı ve EKG bulguları arasındaki iliĢki PR QRS QT PR6 QRS6 QT6 Yaş r -0,17 0,21 0,22 -0,19 0,25 0,31 p 0,11 0,40 0,03 0,80 0,01 <0,001 * Spearman korelasyon analiz testi
Yaş ile QT uzunluğu arasında düşük derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=0,228 p=0,03).
Yaş ile QT6 uzunluğu arasında düşük derecede pozitif korelasyon vardır, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (r=0,316 p=0,002)
