Nazofarenks kanserli hastalarda geç yan etki olarak ortaya ç›kan
trismus geliflimine etkili faktörler
Factors related with development of treatment induced trismus in
nasopharyngeal cancer patients
Enis ÖZYAR, Ebru KARAKAYA, Ferah YILDIZ, ‹. Lale ATAHAN
‹letiflim (Correspondence): Dr. Enis Özyar. Hacettepe Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 06100 S›hhiye, Ankara, Tu r k e y . Tel: +90 - 312 - 305 29 00 Faks (Fax): +90 - 312 - 309 29 14 e-posta (e-mail): eozyar@hacettepe.edu.tr
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›
AMAÇ
Çal›flmada nazofarenks karsinomlu (NFK) hastalarda radyote-rapi (RT) sonras› geç yan etki olarak ortaya ç›kan trismus ora-n› araflt›r›larak gelifliminde etkili olabilecek faktörler ele al›nd›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Aral›k 1993-2003 tarihleri aras›nda NFK tan›s›yla küratif olarak tedavi edilen 292 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalara ait özellikler (cinsiyet, yafl), tümörlerine ait özellikler (evre, his-topatolojik tan›, tan› an›nda trismus varl›¤›, kraniyal sinir tu-tulumu), tedaviye ait özellikler (radyoterapinin konkomittan olup olmamas›, brakiterapi uygulan›p uygulanmamas›, teda-vi süresi ve dozu, ikinci seri ›fl›nlama uygulan›p uygulanma-mas›) kaydedildi ve bu faktörlerin trismus geliflimine etkisi a r a fl t › r › l d › .
BULGULAR
‹ki ve befl y›ll›k genel sa¤kal›m s›ras› ile %83 ve %67.6 olarak bulundu. Hastalarda takipte trismus görülme oran› %8 olarak saptand›. ‹ncelenen faktörlerden sadece tan› an›nda trismus olmas› (p=0.03) ve hastalara birden fazla radyoterapi uygulanmas› (p=0.002) trismus geliflimini art›rmaktad›r.
SONUÇ
Bu çal›flmada NFK tan›l› hastalarda tedavi sonu trismus gö-rülme oran› literatürle uyumlu bulundu. Hastalarda tan› an›n-da trismus varl›¤› ve ikinci seri ›fl›nlama uygulanmas› bu komplikasyonun görülme olas›l›¤›n› art›rmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Karsinom/patoloji/tedavi; nazofarenks neo-plazi/ patoloji/tedavi; radyoterapi, yüksek enerjili; trismus.
OBJECTIVES
Our objective is to analyse the rate of trismus induced after treatment for nonmetastatic nasopharyngeal cancer patients and to assess the factors on development of it.
METHODS
The files of 292 patients with more than two years follow-up between November 1993-2001 were investigated retrospec-t i v e l y. The paretrospec-tienretrospec-t relaretrospec-ted facretrospec-tors (gender, age), retrospec-tumor relaretrospec-ted factors (stage, histopathological diagnosis, trismus at the time of diagnosis, cranial nerve involvement), tretment related fac-tors (radiotherapy with or without concomittan chemotherapy, applying brachitherapy or not, total treatment time and radio-therapy dose, applying reirradiation or not) were registered and e ffect of these factors to formation of trismus was investigated.
RESULTS
The rate of trismus was found to be 8%. Two and five-year overall survival rates were 83% and 67.6%. Among investigat-ed factors only two were found relatinvestigat-ed with formation of radi-ation induced trismus: presence of trismus at the time of diag-nosis (p=0.03) and treatment with reirradiation for recurrence (p=0.002).
CONCLUSION
In this study radiation induced trismus rate for nasopharyn-geal cancer was similar to findings in literature. Trismus at the time of diagnosis and reirradiation are factors effecting the rate of observing this complication.
Key words: Carcinoma/pathology/therapy; nasopharyngeal neo-plasms/pathology/therapy; radiotherapy, high-energy; trismus.
Trismus, mastikatör kaslar›n tonik kontraksi-yonu olarak tan›mlan›r. Geçmiflte daha çok teta-nozdan kaynaklanan etkileri tarif etmek için kulla-n›l›r ve kilitli çene olarak bilinirken, son y›llarda herhangi bir nedenle a¤›z aç›lmas›nda meydana gelen k›s›tlamalar›n aç›klanmas›nda kullan›lmak-tad›r. Trismus, yaflam kalitesini dramatik olarak etkileyen bir belirtidir. A¤z›n yeterince aç›lama-mas›, bozulmufl artikülasyon, oral kavite rezonan-s›n› sa¤layan hacmin azalmas› ve böylece vokal kalitenin bozulmas› iletiflimi zorlaflt›rmakta, ciddi trismus halinde oral hijyen, çi¤neme ve yutma fonksiyonlar› olumsuz yönde etkilenmekte ve as-pirasyon riski artmaktad›r.
Çene hareketlerindeki k›s›tlamalar; kas, eklem hasar›, ba¤ dokusunun h›zl› art›m› veya bunlar›n bilefliminden kaynaklan›r. Trismus nedenleri ek-lem içi ve d›fl› olarak gruplad›r›labilir. Ek olarak merkezi sinir sistemi bozukluklar› da (tetani, trige-minal siniri etkileyen lezyonlar, ilaç toksisitesi) bu duruma yol açabilir. Mastikatör kaslar›n her biri-nin (temporal, maseter, medial ve lateral pterigoid-ler) hasar› a¤›z aç›lmas›nda k›s›tlamalara yol aça-b i l i r. Kas hasar›yla a¤r› refleksi stimüle olur ve aça-bu durum kontraksiyona yol açarak hareketi k›s›tlar.
Di¤er yandan mandibular hipomobilite, kas ve eklemde birkaç gün içinde bafllayan dejeneratif de¤iflikliklere neden olur. Kaslar atrofi olurken ek-lemin sinoviyal s›v›s› yo¤unlafl›r, k›k›rdak incelir. Trismus onkolojik hastal›¤›n bir belirtisi olabil-di¤i gibi bazen de bafl ve boyun bölgesine uygula-nan radyoterapi (RT) sonras› geç olarak ortaya ç›-kan yan etkidir. Radyoterapi sonras› trismus ol-dukça yavafl geliflti¤inden aylarca farkedilmeyebi-lir. Ayr›ca hastalar›n bu durumu normal olarak de-¤erlendirmeleri, kat› g›dalarla beslenmenin a¤›z kurulu¤u nedeni ile zaten zorlaflm›fl olmas› nede-niyle göz ard› edilebilir. Radyoterapi uygulanan hastalarda trismusun primer nedeni h›zl› kollajen formasyonu olup sinir hasar› veya bunlar›n kom-binasyonuda etkili olabilir. Trismusun ciddiyeti, RT sahas›na (nazofarenks, dil kökü, tükrük bezle-ri, maksilla, mandibula tümörleri), dozuna, hasta-n›n tolerans›na ba¤l› olarak de¤iflir. Genellikle te-davinin sonunda veya takip eden bir y›l içinde or-taya ç›kar. Goldstein ve ark.n›n yapt›klar› bir
ça-l›flmada trismus geliflimini belirleyen en önemli faktörün medial pterigoid kas›n tedavi sahas›na
girmesi olabilece¤i savunulmufltur.[1,2] Mastikatör
kaslar tedavi alan›nda ise musküler fibrozis ve sklerozis sonucu genellikle 3-6 ay sonra trismus
geliflti¤i bildirilmifltir.[3]
Bu çal›flmada anabilim dal›m›zda küratif ola-rak tedavi edilen nazofarenks karsinomlu (NFK) hastalarda radyoterapi sonras› ortaya ç›kan tris-mus oran› ve bunu etkileyebilecek olas› faktörler retrospektif olarak incelendi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›’nda Aral›k 1993-2003 tarihleri ara-s›nda 320 NFK’li hastaya küratif RT uyguland›. Bu hastalar aras›ndan tedavi sonras› iki y›l ve üzeri iz-lemi olan 292 hasta çal›flmaya dahil edildi. Hastala-ra ait özellikler (cinsiyet, yafl), tümöre ait özellikler (AJCC evresi, histopatolojik tan›, tan› an›nda tris-mus varl›¤› vb.), tedaviye ait özellikler (RT ’ n i n konkomitan olup olmamas›, brakiterapi uygulan-mas›, tedavi süresi ve dozu, ikinci seri ›fl›nlama uy-gulan›p uygulanmamas› vb.) kaydedilmifl ve bu faktörlerin hastalarda trismus geliflimine etkisi arafl-t›r›ld›. Trismusa neden olan faktörlerin istatistiksel analizinde Fisher ki-kare testi kullan›ld›.
Hastalarda görülen trismus fliddetinin derece-lendirilmesinde ESTRO/RTOG taraf›ndan geliflti-rilen LENT/SOMA kriterleri kullan›ld›. Bu kriter-lere göre hasta da¤›l›mlar› Tablo 1’te gösterilmifl-t i r. Trismus geliflen hasgösterilmifl-ta say›s›n›n azl›¤› nedeni ile hasta, tümör ve tedavi ile iliflkili olas› faktörlerin trismus geliflimi üzerine etkisi incelenirken trismus var (<2 cm) ve yok (≥2 cm) olarak de¤erlendirildi. Hasta, tümör ve tedaviye ait özellikler s›ras› ile Tablo 2 ve 3’de gösterilmifltir. Çal›flmadaki hasta-lar›n ortanca yafl› 44 idi (s›n›r: 9-82). Nazoferenk-se uygulanan doz miktar› 55.4-71.6 Gy’di (ort. doz 66 Gy). Toplam tedavi süresi 34-73 gün ara-s›nda oldu (ort. 52 gün). Hastalar›n tamam›na rad-yoterapi ve baz› hastalara ek olarak kemoterapi uyguland›. Ayr›ca lokal nüks nedeniyle ikinci seri ›fl›nlama uygulanan 13 hasta (%4.5) vard›. Takip süresi 3-134 ayd› (ort. takip süresi 45 ay) ve takip d›fl› hasta olmad›.
B U L G U L A R
Ortalama 45 ayl›k izlemde üç y›ll›k genel sa¤-kal›m %78 ve befl y›ll›k genel sa¤sa¤-kal›m oran› %68 oldu. Trismus geliflme oran› tüm grup için %8 ola-rak bulundu. Hasta faktörlerinden cinsiyet ve ya-fl›n trismus geliflimine anlaml› katk›s› bulunmad›. Tümör iliflkili faktörlerden histopatoloji, AJCC evresi ve kraniyal sinir tutulumunun da trismus geliflimine anlaml› katk›s› bulunmad›. Ayr›ca te-davi ile iliflkili faktörlerden uygulanan tete-davi pro-tokolü (konkomittan kemoradyoterapi vb., radyo-terapi vb., indüksiyon kemoradyo-terapisi ard›ndan rad-yoterapi), brakiterapi uygulanmas› (var/yok) ve
nazofarenks toplam dozunun (≤6500 cGy vs. >6500 cGy) da trismus gelifliminde anlaml› fark yaratmad›¤› gözlendi.
‹ncelenen faktörlerden sadece tan› an›nda has-tada trismus olup olmamas› (p=0.03) ve hastalara ikinci seri ›fl›nlama uygulan›p uygulanmamas› (p=0.002) trismus geliflimiyle iliflkili bulundu. Hastalar›n tan› an›ndaki trismus varl›¤› ve sonra-dan geliflen trismus iliflkisi ve ikinci seri ›fl›nlama uygulanan ve uygulanmayan hastalara göre tris-mus geliflimi Tablo 4 ve 5’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Nazofarenks karsinomu tedavisinde günümüz-de standart tedavi RT’dir. Radyoterapi uygulama-lar›ndan sonra çeflitli geç yan etkiler meydana ge-lebilmektedir. Bu geç yan etkiler aras›nda muko-zit, kserostomi, tat alma bozuklu¤u, difl çürükleri, hipotiroidi, yumuflak doku atrofisi, fibrozis, tris-mus, medulla spinalis hasarlar›, iflitme kayb›, op-tik nöropati, beyin nekrozu ve kraniyal sinir felç-leri say›labilir.
Trismus, NFK’li hastalarda tan› s›ras›nda olabi-len ya da tedavi sonras› yan etki olarak ortaya ç›ka-bilen bir belirtidir. Tan› an›nda trismus oran› ile
il-gili literatürde bilgiler s›n›rl›d›r. Özyar ve ark.,[ 4 ]
NFK’li eriflkin ve pediatrik hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada tan› an›nda trismus oran›n›n %9 ol-du¤u, trismus olan hastalar›n %50’sinin 18 yafl ve alt›nda oldu¤unu bildirmifllerdir. Zubizarreta ve
a r k .[ 5 ]ise çocuk ve adölesan NFK’li hastalarda
yap-t›klar› çal›flmada trismus oran›n› %36 baflvuru semptomu olarak trismus oldu¤unu bildirmifllerdir. Trismus, onkolojik hastal›¤›n bir belirtisi olabi-lece¤i gibi bazen de bafl-boyun bölgesine uygula-nan RT sonras› geç yan etki olarak ortaya
ç›kabi-Tablo 1
Hasta say›s› ve görülen trismus fliddetinin derecelendirilmesi
Trismus derecesi Say› Yüzde
0 (trismus yok, ≥ 2 cm) 268 92 2 (1 cm < 2 cm aç›lma) 19 6.5 3 (0.5 cm < 1 cm aç›lma) 3 1 4 (0.0 cm < 0.5 cm aç›lma) 2 0.5 Tablo 2 Hasta ve tümör özellikleri Özellik S a y › Yüzde Cinsiyet Erkek 208 71.2 Kad›n 84 28.8 Yafl <40 106 36.3 40-60 148 50.7 >60 38 13 AJCC evresi I 24 8.2 IIA 4 1.4 IIB 50 17.1 III 102 34.9 IVA 44 15.1 IVB 68 23.3 IVC – – Histopatoloji WHO1 16 5.5 WHO2 67 22.9 WHO3 209 71.6
Tan› an›nda trismus Yok 276 94.5
Var 16 5.5
WHO1: Keratinize yass› epitel hücreli karsinom; WHO2: Keratinize olmayan yass› epitel hücreli karsinom; WHO3: ‹ndiferansiye karsinom.
lir. Huguenin ve ark.[6]farkl› bölgelerde bafl-boyun
karsinomu nedeniyle küratif RT alan hastalarda yapt›klar› yaflam kalitesine yönelik çal›flmalar›nda en çok NFK’li hastalarda tedavinin yüksek morbi-diteye yol açt›¤›n› ve bunun iki tarafl› tempora-mandibular eklemin ve tükrük bezlerinin tedavi alan›na girmesine ba¤lanabilece¤ini
belirtmifller-d i r. Wang ve ark.[ 7 ] prospektif çal›flmalar›nda,
NFK nedeniyle RT alan 17 hastada tedavi sonras› dört y›lda ortalama %32 oran›nda kesici difller ara-s›ndaki maksimum mesafenin azald›¤›n›, bu azal-man›n tedavi sonras› 1. ve 9. aylar aras› h›zl› oldu-¤unu, daha sonra ise yavafllad›¤›n› ortaya koymufl-lard›r.
Tablo 3
Tedavi özellikleri
Özellik Say› Yüzde Tedavi protokolleri Konkomitan RT+KT 114 39
RT 94 32.2 Konkomitan boost RT 6 2.1 2 CF†RT 57 19.5 3 CF†RT+konkomittan KT 21 7.2 BRT Yok 48 16.4 Var 244 83.6 NF dozu ≤6500 82 28 >6500 210 72
‹kinci seri ›fl›nlama Yok 279 95.5
Var 13 4.5
RT: Radyoterapi; KT: Kemoterapi; BRT: Brakiterapi; NF: Nazofarenks; CF: Cisplatin, Florourasil.
Tablo 4
Tan› an›nda trismus varl›¤›, tedavi sonras› trismus iliflkisi Trismus
Yok Var Toplam
Tan› an›nda trismus
Yok 256 (%93) 20 (%7) 276 (%94.5)
Var 12 (%75) 4 (%25) 16 (%5.5)
Fisher ki-kare testinde (çift yönlü) tan› an›nda trismus bulunan 16 hastan›n 4’ünde (%25) tedavi sonras› trismus saptan›rken; tan› an›nda trismus olmayan 276 hastan›n 20’sinde (%7) trismus saptand› (p=0.03).
Tablo 5
Reirradyasyon, trismus iliflkisi Trismus
Yok Var Toplam
‹kinci seri ›fl›nlama
Yok 260 (%93.2) 19 (%6.8) 279 (%95.5)
Var 8 (61.5) 5 (38.5) 13 (%4.5)
Fisher ki-kare testinde (tek yönlü) reirradyasyon yap›lmayan 279 hastan›n 19’unda (%6.8) trismus geliflirken; reirradyasyon yap›lan 13 hastan›n 5’inde (%38.5) trismus geliflmifltir (p=0.002).
Literatürde NFK nedeniyle RT alan hastalarda geç yan etki olarak görülen trismus de¤iflik oran-larda ortaya ç›kmaktad›r. Örne¤in Fang ve
ark.n›n[8] çal›flmas›nda iki y›ll›k izlemle %23-30;
Pow ve ark.n›n[9]bir çal›flmas›nda 1-4 y›ll›k
izlem-le %29, Schwarz ve ark.n›n[10] çal›flmas›nda %21;
Hoppe ve ark.n›n[11] çal›flmas›nda %10, Lee ve
ark.n›n[12] çal›flmas›nda %5 trismus gözlenirken,
Choi ve ark.n›n[13]NFK ve paranazal sinüs
tümör-lü hastalar› kapsayan çal›flmas›nda en az üç y›ll›k izlemde hiç trismus gözlenmemifltir. Bizim çal›fl-mam›zda ise %8 oran›nda trismus gözlendi. Bu farkl›l›¤›n trismus kabul edilme kriterlerine ba¤l› olabilece¤i gibi hasta, tümör ve tedavi ile iliflkili faktörlere de ba¤l› olabilme olas›l›¤› yüksektir.
Çal›flmam›zda ikinci seri ›fl›nlaman›n trismus oluflumuna anlaml› katk›s› görüldü fakat literatürde bu etkiyi inceleyen bir çal›flmaya rastlamad›k.
An-cak Wu ve ark.n›n[ 1 4 ] primer RT sonras› üç boyutlu
konformal RT uygulanan lokal rekürren NFK’l› hastalarda %35.7 oran›nda trismus belirtmeleri ikinci seri ›fl›nlaman›n trismus üzerine olumsuz et-kisini destekler niteliktedir. Ayr›ca literatürde rad-yoterapi dozunun artmas›yla trismus gelifliminin
artt›¤›n› gösteren çal›flmalar da vard›r.[3,9,14,15]
Bizim çal›flmam›zda ikinci seri ›fl›nlama d›fl›nda di¤er tedavi iliflkili faktörlerin trismus geliflimine
anlaml› katk›s› bulunmad›. Teo ve ark.n›n[16] k o
n-vansiyonel RT ile konn-vansiyonel akselere hiperf-raksiyone RT’yi karfl›laflt›rd›klar› bir çal›flmada, yan etkilerin ikinci kolda daha s›k olarak görüldü¤ü, an-cak bu fark›n da anlaml› bulunmad›¤› bildirilmifltir.
Fang ve ark.n›n[8] 182 olguluk çal›flmas›nda
trismus ve di¤er yaflam kalitesini etkileyen faktör-leri belirleyen en önemli de¤iflkenin hastalar›n sosyoekonomik düzeyi oldu¤u, tedavi ve kanserle iliflkili faktörlerin ise anlams›z oldu¤u
gösteril-mifltir. Lee ve ark.[12]taraf›ndan yap›lan 4527 olgu
içeren retrospektif çal›flmada ise diabetes mellitus ve hipertansiyonun hastalardaki geç komplikas-yon oran›n› anlaml› etkiledi¤i görülmüfltür. Bizim çal›flmam›zda hastalar bu yönden de¤erlendiril-medi. Bu nedenle bu konuda yorum yapmak mümkün de¤ildir.
Çal›flmam›zda tan› an›nda hastal›¤a ba¤l› görü-len trismusun, trismus oluflumunu anlaml› olarak
art›rd›¤› görüldü. Bu etkiyi daha önce inceleyen bir çal›flma bulunmamaktad›r. ‹lginç olarak baflvu-ru semptomu olarak trismus, birçok çal›flmada
an-laml› olarak genç yafl grubunda fazla iken[4,5]
teda-vi sonras› trismus oran›n›n yaflla bir ba¤lant›s› gösterilememifltir.
Sonuç olarak NFK tan›l› hastalar›m›zda RT son-ras› ortaya ç›kan trismus oran› çal›flmam›zda %8 olarak saptand›. Trismus geliflimine etki eden fak-törlerden sadece tan› an›nda trismus olmas› ve ikin-ci seri ›fl›nlama uygulanmas›n›n hastalarda trismus geliflimine anlaml› olarak katk›da bulundu¤u belir-lendi. Literatürde RT sonras› NFK’li hastalarda gö-rülen trismusu inceleyen oldukça az say›da çal›flma oldu¤undan bu çal›flman›n gerek hasta say›m›z›n görece yüksek olmas›, gerekse takip süremizin ya-flayan hastalarda en az iki y›l olmas› nedeniyle lite-ratüre önemli katk›s› olaca¤›n› düflünüyoruz.
K AY N A K L A R
1. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the conse-quences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(3):213-25.
2. Goldstein M, Maxymiw WG, Cummings BJ, Wood RE. The effects of antitumor irradiation on mandibu-lar opening and mobility: a prospective study of 58 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88(3):365-73.
3. CPT Jerry, K. Weldon, Jr. Nonsurgical cancer thera-pies: dental complications and patient management. Journal U.S. Army Medical Department March-April 1997. PB 8-97-3/4.
4. Ozyar E, Cengiz M, Gurkaynak M, Atahan IL. Trismus as a presenting symptom in nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2005;77(1):73-6. 5. Zubizarreta PA, D'Antonio G, Raslawski E, Gallo G,
Preciado MV, Casak SJ, et al. Nasopharyngeal carci-noma in childhood and adolescence: a single-institu-tion experience with combined therapy. Cancer 2000;89(3):690-5.
6. Huguenin PU, Taussky D, Moe K, Meister A, Baumert B, Lutolf UM, et al. Quality of life in patients cured from a carcinoma of the head and neck by radio-therapy: the importance of the target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):47-52.
7. Wang CJ, Huang EY, Hsu HC, Chen HC, Fang FM, Hsiung CY. The degree and time-course assessment of radiation-induced trismus occurring after radiotherapy
for nasopharyngeal cancer. Laryngoscope 2005;115(8):1458-60.
8. Fang FM, Chiu HC, Kuo WR, Wang CJ, Leung SW, Chen HC, et al. Health-related quality of life for nasopharyngeal carcinoma patients with cancer-free survival after treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(4):959-68.
9. Pow EH, McMillan AS, Leung WK, Kwong DL, Wong MC. Oral health condition in southern Chinese after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: extent and nature of the problem. Oral Dis 2003;9(4):196-202.
10. Schwarz E., Chiu GK, Leung WK. Oral health status of southern Chinese foloowing head and neck irradia-tion therapy: the impact of the target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):47-52.
11. Hoppe RT, Goffinet DR, Bagshaw MA. Carcinoma of the nasopharynx. Eighteen years’ experience with megavoltage radiation therapy. Cancer 1976;37(6):2605-12.
12. Lee AW, Law SC, Ng SH, Chan DK, Poon YF, Foo W, et al. Retrospective analysis of nasopharyngeal carci-noma treated during 1976-1985: late complications
following megavoltage irradiation. Br J Radiol 1992;65(778):918-28.
13. Choi KN, Rotman M, Aziz H, Sohn CK, Schulsinger A, Torres C, et al. Concomitant infusion cisplatin and hyperfractionated radiotherapy for locally advanced nasopharyngeal and paranasal sinus tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39(4):823-9.
14. Wu DH, Chen LH. Therapeutic effects of three-dimensional conformal radiation therapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. [Article in Chinese] Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002;22(11):1028-9. [Abstract]
15. Yeh SA, Tang Y, Lui CC, Huang YJ, Huang EY. Treatment outcomes and late complications of 849 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(3):672-9.
16. Teo PM, Leung SF, Chan AT, Leung TW, Choi PH, Kwan WH, et al. Final report of a randomized trial on altered-fractionated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma prematurely terminated by significant increase in neurologic complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(5):1311-22.
