181
Fokal El Distonisi Tedavisinde Botulinum
Toksini Tip-A Enjeksiyonu: Olgu Sunumu
Botulinum Toxin Type A Injection in the Treatment of Focal Hand Dystonia: Case Report
Ö Özzeett
Fokal el distonisi, s›kl›kla ifle özgü olan ve hareketle ortaya ç›kan bir dis-toni formudur. ‹stemsiz kas kontraksiyonlar› hasta yaln›zca yaz› yazma veya müzik aleti çalma gibi spesifik iflleri yapt›¤› zaman ortaya ç›kmak-tad›r. Semptomlar birçok tedavi rejimine dirençli olmakla birlikte, botu-linum toksin enjeksiyonu fokal el distonisinde semptomatik rahatl›k sa¤lamada etkili bulunmufltur. Bu olgu sunumunda biri yaz›c› kramp› di-¤eri ise müzisyen distonisi olan ve ön kol kaslar›na botulinum toksini enjeksiyonu ile semptomlar›nda düzelme gözlenen iki fokal el distonili hasta sunulmufltur. Fokal el distonisinin tedavisinde botulinum toksini-nin etkinli¤i, önceki çal›flmalar›n sonuçlar› eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:181-4
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Fokal el distonisi, yaz›c› kramp›, müzisyen distonisi, botulinum toksini
S
Suummmmaarryy
Focal hand dystonia is an action dystonia and frequently task-specific, with involuntary muscle contractions occurring only when patients perform specific acts such as writing or playing an instrument. Although the symptoms are resistant to most treatment regimens, botulinum toxin injection has been found to be effective for symptomatic relief in focal hand dystonia. In this case report two patients with focal hand dystonia, one with writer's cramp and another with musician's dystonia, who showed improvement in their symptoms with botulinum toxin injections into the forearm muscles, are presented. The effectiveness of botulinum toxin in the treatment of the focal hand dystonia is discussed by taking into consideration of the results of the previous studies. Turk J Phys Med Rehab 2006;52:181-4
K
Keeyy WWoorrddss:: Focal hand dystonia, writer's cramp, musician's dystonia, botulinum toxin
Olgu Sunumu / Case Report
Alt›nay GÖKSEL KARATEPE, Taciser KAYA, U¤ur KARLIBAfi, Ahmet Can KULAN*, Rezzan GÜNAYDIN
‹zmir E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve *Nöroloji Klini¤i, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Alt›nay Göksel Karatepe, ‹zmir E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹zmir, Türkiye Tel.: 0232 250 50 50/1591 Faks: 0232 261 44 44 E-posta: altinaygoksel@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006
G
Giir
riifl
fl
Distoni anormal postür ve istem d›fl› hareketlere neden olan sürekli ve afl›r› kas kas›lmalar› ile karakterize bir sendromdur. Fo-kal distoni jeneralize distoniden daha s›k görülmekte ve kranium, boyun ya da el gibi vücudun tek bir k›sm›n› etkilemektedir (1). Fo-kal el distonisi (FED) s›kl›kla ifle özgü olan bir hareket distonisidir, yaln›zca yaz› yazma s›ras›nda, baz› müzik enstrümanlar› çalarken ya da spesifik sporlarla u¤rafl›rken ortaya ç›kmaktad›r. Fokal el distonisinin en s›k görülen formu yaz›c› kramp›d›r. Daktilo kulla-nanlarda, müzisyenlerde, golfçülerde ve bilgisayar kullan›c›lar›n-da kullan›c›lar›n-da benzer FED'leri tan›mlanm›flt›r (2-4).
Fokal distoniye neden olan etiyolojik faktörler kesin olarak bi-linmemektedir. Elektromiyografi çal›flmalar›nda yaz›c› krampl›
hastalarda yaz› yazma s›ras›nda ön kol ve elde agonist ve antago-nist kaslar›n kokontraksiyonu gösterilmifltir. Refleks çal›flmalarda spinal resiprokal inhibisyonun azalmas› ve özellikle bazal gangli-yonlar düzeyinde motor alanlara duyusal geri bildirimde bozulma gibi anormallikler saptanm›flt›r. Manyetik stimulasyon ile yap›lan çal›flmalarda motor korteksin uyar›labilirli¤inde art›fl ve motor kortikal alanlar›n anormal plastisitesi gösterilmifltir. Ayr›ca senso-rimotor integrasyonda da bozukluklar saptanm›flt›r (1).
FED'nin semptomlar› s›kl›kla tedavi yöntemlerinin büyük k›s-m›na dirençli olup tedavi sonuçlar› genellikle ümit k›r›c›d›r. Oral medikal tedaviler, biofeedback, hipnoterapi, relaksasyon terapisi, davran›fl tedavisi, etkilenen ekstremitenin immobilizasyonu ve cerrahi gibi birçok tedavi yöntemi denenmifl, ancak hiçbirinde ye-terli yararl› yan›t elde edilememifltir (2,5-7). Bununla birlikte
botu-linum toksin enjeksiyonlar› ifle özgü fokal distonili birçok olguda semptomatik rahatlama sa¤lamak amac›yla baflar›yla kullan›l-maktad›r. Tsui ve ark. (8) çift-kör, plasebo kontrollü bir çal›flmada 20 yaz›c› krampl› hastay› botulinum toksini tip A (BTX-A) enjeksi-yonu ile tedavi etmifller ve kalem kontrolünün de¤erlendirilmesi gibi objektif yöntemlerle hastalar› de¤erlendirmifllerdir. Çal›flma-n›n sonucunda özellikle ciddi el bile¤i deviasyonu olan hastalarda semptomlar›n rahatlat›lmas›nda botulinum toksini enjeksiyonlar›-n›n etkili oldu¤unu belirtmifllerdir. Baflka bir çift-kör çal›flmada on fokal el distonili hasta botulinum toksin enjeksiyonu ile tedavi edilmifltir (9). Bu çal›flmada tedaviye yan›tlar subjektif ölçümlerin yan› s›ra, müzisyenlerin performanslar›n›n video kay›tlar› ile skor-lanmas›, yaz›c› kramp›nda yaz› yazma süresinin hesaplanmas› gi-bi objektif yöntemler ile de de¤erlendirilmifltir. Bu çal›flman›n so-nuçlar› fokal el distonisinde BTX-A'n›n etkinli¤i do¤rulam›flt›r. Karp ve ark. (10) 53 fokal el distonili hastay› botulinum toksin enjeksi-yonu ile tedavi etmifller ve 37 hastay› iki y›l süreyle takip etmifller-dir. Çal›flmac›lar botulinum toksin enjeksiyonlar›n›n fokal el disto-nisinin uzun süreli tedavisinde etkili ve güvenli oldu¤unu rapor et-mifllerdir. Bu çal›flmalar BTX-A enjeksiyonlar›n›n FED'de sempto-matik rahatlama sa¤lamada etkili oldu¤unu göstermektedir.
Bu olgu sunumunda BTX-A ile tedavi edilen, biri yaz›c› kramp› di¤eri müzisyen distonili iki fokal el distonili olgu sunulmufl ve FED'nin tedavisinde BTX-A enjeksiyonlar›n›n etkinli¤i önceki çal›fl-malar›n sonuçlar› eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
O
Ollg
gu
u 11
K›rk üç yafl›ndaki erkek hasta son üç y›ld›r yaz›s›nda bozulma ve yazma güçlü¤ünden yak›nmaktayd›. Hastan›n öyküsünden üç y›ld›r kay›t memuru olarak çal›flt›¤› ve günün 4-10 saatini yaz› yaz-ma ile geçirdi¤i ö¤renildi. Hasta sa¤ elini kullanarak yaz› yazd›¤›n-da ya yazd›¤›n-da yazd›¤›n-daktilo kulland›¤›nyazd›¤›n-da el bile¤inde ve 3., 4. ve 5. parmak-lar›nda istemsiz hareketler oldu¤unu ve buna a¤r›n›n efllik etti¤i-ni ifade etti. Son bir y›ld›r ayr›ca yazma s›ras›nda yorgunluk gelifl-ti¤ini ve yazmaya devam için kendini zorlad›¤›nda el hareketlerini kontrol edemedi¤ini ve kalemin istemsiz olarak afla¤› do¤ru kay-d›¤›n› söyledi.
Hasta yaz› yazma s›ras›nda gözlendi¤inde 3, 8 ve 9 gibi ra-kamlar› ve “s” ve “u” gibi harfleri yazmakta zorland›¤› dikkati çe-kiyordu. Yazmaya ara vermeden uzun süreli yazmaya devam etti-¤inde yaz›n›n kalitesi giderek bozuluyordu ve el bile¤i afl›r› fleksi-yona gelerek kalem geride kal›yordu, ayr›ca 3, 4 ve 5. parmaklar-da fleksiyon postürü gelifliyordu. Hastan›n afl›r› aktivite gösteren kaslar› klinik gözlemin yan› s›ra elektromiyografi (EMG) ile de de-¤erlendirildi. EMG eflli¤inde fleksör karpi radialis kas›na 30 MÜ BTX-A enjeksiyonu uyguland›. Tedaviye yan›t yaz›n›n kalitesi, keli-melerin okunabilirli¤i, yazma h›z› ve yazma s›ras›ndaki postür bo-zuklu¤unun düzelmesi ile de¤erlendirildi. Yazma h›z› 2 dakika yaz-ma testi s›ras›nda yaz›lan kelimelerin say›s› hesaplanarak ölçüldü (11). De¤erlendirmeler enjeksiyondan önce ve enjeksiyondan son-raki ikinci hafta, birinci ay ve üçüncü aylarda yap›ld›.
Enjeksiyondan önce hastan›n yaz›s› okunakl›yd› ancak yaz›n›n
kalitesi iyi de¤ildi. Yazma h›z› dakikada 16 kelime olarak hesaplan-d›. Hasta enjeksiyondan sonra ikinci hafta, birinci ay ve üçüncü ayda s›ras›yla 44, 54 ve 52 kelime yazabiliyordu. Yaz›n›n kalitesin-de kalitesin-de enjeksiyondan sonra bir miktar düzelme gözlendi. De¤er-lendirilen parametreler aras›nda en iyi etki yazma h›z› ve yaz› yaz-mada kolayl›kta gözlendi. Enjeksiyon uygulanan kasta yaklafl›k 30 gün süren geçici güçsüzlük saptand›. BTX-A'n›n etkisi 5 gün için-de bafllad›, en belirgin etki ikinci haftada ortaya ç›kt› ve enjeksiyo-nun yararl› etkileri ortalama 3 ay sürdü. Hasta enjeksiyondan son-raki dördüncü ayda yaz›s›n›n bozulmas› ve yazma s›ras›nda çabuk yorulma yak›nmalar›yla tekrar baflvurdu ve BTX-A enjeksiyonu tekrarland›. Botulinum toksini enjeksiyonu öncesi ve enjeksiyon-dan sonraki yaz› örnekleri flekil 1-3'de görülmektedir.
O
Ollg
gu
u 2
2
K›rk iki yafl›ndaki erkek hasta yedi y›ld›r piyano çalarken zor-lanmaktan yak›nmaktayd›. Piyano çalarken sa¤ el bile¤i ve 4., 5. parmaklarda distonik postür ve fleksiyona gidifl oldu¤unu tarifli-yordu. Hasta h›zl› pasajlar çalmaya devam etti¤inde yak›nmalar›-n›n daha belirgin oldu¤unu ve bir süre sonra çalamad›¤›n›, ancak çalma stilini de¤ifltirdi¤inde devam edebildi¤ini ifade etti. Hasta yak›nmalar›n›n son bir y›l içerisinde giderek artt›¤›n› ve piyano ça-larken a¤r›n›n da efllik etti¤ini, benzer yak›nmalar›n çatal-kafl›k kullan›rken, dü¤me iliklerken ya da trafl olurken de ortaya ç›kt›¤›-n› belirtti. Hastaç›kt›¤›-n›n dominant olmayan eli etkilendi¤inden el yaz›-s›nda bozukluk yoktu.
Hasta piyano çalma s›ras›nda gözlendi ve ayr›ca video ile ka-y›t yap›larak çalma s›ras›nda geliflen distonik postür ve parmakla-r›n istemsiz fleksiyonu de¤erlendirildi. Enjeksiyon yap›lacak kas-lar ayr›ca EMG ile de¤erlendirme s›ras›nda belirlendi. EMG eflli¤in-de fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar›na
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:181-4 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:181-4 Karatepe ve ark.
Fokal El Distonisi ve Botulinum Toksini
182
fiekil 2. Botulinum toksini enjeksiyonundan sonraki 2. hafta (a) ve 1. ay (b) kontrollerinde olgunun el yaz›s› örnekleri.
fiekil 1. Yaz›c› krampl› olgunun botulinum toksini enjeksiyonundan öncesindeki el yaz›s› örne¤i.
a
25 MÜ BTX-A enjeksiyonu uyguland›. De¤erlendirmeler enjeksi-yondan önce ve enjeksienjeksi-yondan sonraki ikinci hafta, birinci ay ve üçüncü aylarda yap›ld›.
Enjeksiyondan sonraki beflinci günde kol a¤r›s›nda azalma gözlendi, ancak çalma s›ras›ndaki sa¤ el parmaklar›n›n istemsiz kontraksiyonlar› devam etmekteydi. ‹kinci hafta ve birinci ay kont-rollerinde bu istemsiz kontraksiyonlar devam etmekle birlikte, hasta daha rahat çalabiliyordu, ancak hala h›zl› pasajlar› kolayl›k-la çakolayl›k-lam›yordu. Hastada enjeksiyon ile ilgili herhangi bir yan etki gözlenmedi. Üçüncü ay kontrolünde hasta yak›nmalar›n›n devam etti¤ini ve enjeksiyondan çok fazla yararlanmad›¤› için ikinci bir enjeksiyonu istemedi¤ini ifade etti.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Botulinum toksininin lokal enjeksiyonu fokal distoni tedavisin-de etkili bir yöntemdir. Birçok aç›k ve çift-kör kontrollü çal›flmada, FED'li hastalarda seçilmifl önkol ve el kaslar›na BTX-A enjeksiyonu uygulanmas›n›n en etkili semptomatik rahatlama sa¤layan tedavi seçene¤i oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (12,13). BTX-A temel terapö-tik etkisini presinapterapö-tik terminallerden asetilkolin sal›n›m›n› inhibe ederek nöromüsküler geçiflin blokaj› yoluyla göstermektedir. Ayr›-ca distonik hastalarda altta yatan baz› fizyolojik anormallikleri de düzeltmektedir. Distonili hastalarda, spinal kord düzeyinde ago-nist ve antagoago-nist kaslar aras›ndaki resiprokal inhibisyonda BTX-A ile de¤ifliklikler meydana geldi¤i tan›mlanm›fl ve BTX-A'n›n spinal kordun eksitabilitesini modifiye etti¤i öne sürül-müfltür. Transkranial manyetik stimulasyon ile yap›lan çal›flmalar-da intrakortikal inhibisyonçal›flmalar-da geçici düzelmeler olufltu¤u tespit edilmifltir (4,14).
BTX-A enjeksiyonu ile tedavi edilen hastalar kramplarda, gerginlik ve kaslardaki rahats›zl›k hissinde subjektif bir azalma bildirmektedirler. Bu klinik yarar olas›l›kla enjeksiyon yap›lan kaslarda oluflan güçsüzlük ile iliflkili görünmektedir (6,12). Botu-linum toksini tedavisi ile hedeflenen amaç hastadan hastaya de-¤iflmektedir. Birçok hasta için tedaviyle istenen as›l amaç, ulafl›l-mas› güç olabilse de normal el fonksiyonlar›n›n yeniden sa¤lan-mas›d›r. Distoniye ait anormal el postürü düzeltilebilir ve semp-tomatik rahatlama sa¤lanabilir, ancak distonin tüm semptomla-r› genellikle tamamen düzeltilemez (4). Behari (13) BTX-A teda-visine en iyi yan›t›n yazma h›z› ve kolay yazabilmede gözlendi-¤ini, bunlar› anormal postür ve a¤r›n›n izledi¤ini belirtmifltir. Bu
çal›flmada ayr›ca yaz› örneklerinin genellikle hasta tatmini ve performanstaki düzelme için iyi bir gösterge olmad›¤› rapor edilmifltir. Yaz›c› krampl› olgumuzda da benzer bulgular gözlen-mifltir. Chen ve ark. (12) BTX-A enjeksiyonunun yaz›n›n okunabi-lirli¤ini düzeltmekten çok yaz› yazmay› kolaylaflt›rd›¤›n› ifade et-mifllerdir. Yaz› yazma birçok kas›n koordineli olarak çal›flmas›n› gerektiren kompleks bir ifl oldu¤undan, birçok hastada BTX-A enjeksiyonu, yaz› yazmada anlaml› bir düzelme sa¤lamak için yeterli olamamaktad›r (8). BTX-A fokal el distonili hastalar›n %67-93'ünde etkilidir. Fakat birçok hasta genellikle tedavinin kendi beklenti ve ihtiyaçlar›n› karfl›layamamas›ndan dolay› so-nuçta enjeksiyonlara devam etmemektedir (15). Botulinum tok-sininin etkisi ortalama enjeksiyondan sonra 1 hafta veya 1-30 günler aras›nda ortaya ç›kmaktad›r, ikinci haftada pik yapmakta ve ortalama 3 veya 4-16 hafta sürmektedir. BTX-A'n›n temel yan etkisi enjeksiyon yap›lan ve komflu kaslardaki güçsüzlüktür. Bu güçsüzlük enjeksiyondan sonra 8-12. günlerde ortaya ç›kmakta ve 7-20 gün sürmektedir (4,14,16). Bizim hastalar›m›zda da ben-zer gözlemler elde edilmifltir.
Fokal distoni özellikle müzisyenler için daha s›k›nt›l› bir du-rum ortaya koymaktad›r. Çalma s›ras›nda dördüncü ve beflinci parmaklar istemsiz olarak fleksiyona gitti¤inde piyanistler çok daha fazla problem yaflamaktad›r (7,15). Piyanistlerde sa¤ el ve iki ulnar parma¤›n daha s›kl›kla etkilendi¤i saptanm›flt›r (17). Benzer flekilde bizim hastam›zda da sa¤ el ve ulnar parmaklar et-kilenmiflti. Leijnse ve ark. (18), bu iki parma¤›n müziksel perfor-mansta gerekli olan uzun süreli, h›zl› ve kompleks hareketler için dizayn edilmediklerini ifade etmifllerdir. Müzisyenlerde BTX-A'ya yan›t oran› di¤er fokal distonilere göre daha düflük görünmekte-dir. Bu olas›l›kla müzisyenlerin mükemmel bir performans için yüksek beklentilerinden kaynaklan›yor olabilir, bu durumda tam bir yan›ttan baflka hiçbir fley hastay› memnun edememektedir (5). Bizim olgular›m›zda da BTX-A'ya yan›t, müzisyen distonili hastam›zda yaz›c› krampl› hastam›zdan daha azd›. Ross ve ark. (19) çal›flmalar›nda müzisyenlerin botulinum toksini ile müzis-yen olmayanlar kadar iyi düzelme göstermediklerini ve bu fark-l›l›¤›n birçok nedeni olabilece¤ini belirtmifllerdir. Baflar›l› bir mü-zik performans› gerçekten iyi bir motor kontrol gerektirmekte-dir, ancak BTX-A enjeksiyonundan sonra bu sonuca nadiren ula-fl›labilmektedir. Bundan baflka, botulinum toksini istendi¤inde kaslar› kontrakte edebilme ve daha ba¤›ms›z parmak hareketle-rini sa¤layabilme yetersizlikleri gibi fokal distoninin iki özelli¤ini düzeltememektedir.
Afl›r› aktivite gösteren kaslar› do¤ru olarak belirleyebilmek ve normal komflu kaslardaki güçsüzlükten kaç›nmak için birçok yazar EMG'nin kullan›lmas›n› önermektedir. EMG eflli¤inde yap›-lan enjeksiyonlar özellikle pronator teres ve pronator kuadratus gibi derin kaslar etkilenmiflse daha baflar›l› sonuçlar sa¤lamak-tad›r (20). EMG her bir hasta için en düflük etkili dozu uygula-mak ve komplikasyonlar› azaltuygula-mak amac›yla enjeksiyon noktala-r›n› standardize etmek için de önerilmektedir (6). Bu yolla özel-likle müzisyenlerde olmak üzere genel hasta memnuniyeti ve BTX-A'ya yan›t oran› artt›r›labilir. Yaz› yazamamak veya bir mü-zik enstrüman›n› kullanamamak mesleklerini profesyonelce ya-pan kiflilerin ifl yaflam›n› ve yaflam kalitelerini önemli ölçüde bozmaktad›r. Hatta profesyonel müzisyenler için bu durum mes-lek kariyerinin sonu anlam›na gelebilir. Bu nedenle hastal›¤›n patofizyolojisinin daha iyi anlafl›lmas› ve daha etkili tedavi yön-temlerinin gelifltirilebilmesi için yeni, daha ayr›nt›l› ve kontrollü çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:181-4 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:181-4
Karatepe ve ark. Fokal El Distonisi ve Botulinum Toksini
183
fiekil 3. Botulinum toksini enjeksiyonundan sonraki 4. ayda olgu-nun el yaz›s›ndaki bozulma.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Berardelli A. New advances in the pathophysiology of focal dystonias. Brain 2006;129 (Pt 1):6-7.
2. Gordon NS. Focal dystonia, with special reference to writer's cramp. J Clin Pract 2005;59:1088-90.
3. Vanessa K, Lim VK, Altenmüller E, and Bradshaw JL. Focal dystonia: Current theories. Hum Mov Sci 2001;20:875-914.
4. Karp BI. Botulinum toxin treatment of occupational and focal hand dystonia. Mov Disord 2004;19 (Suppl 8):116-9.
5. Chen R, Hallett M. Focal dystonia and repetitive motion disorders. Clin Orthop 1998;351:102-6.
6. Rhoad RC, Stern PJ. Writer's cramp - A focal dystonia: Etiology, diagnosis, and treatment. J Hand Surg 1993;18A:542-4.
7. Marsden CD, Sheehy MP. Writer's cramp. Trends Neurosci 1990;13:148-53.
8. Tsui JKC, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin in the treat-ment of writer's cramp: A double-blind study. Neurology 1993;43:183-5.
9. Cole R, Hallett M, Cohen LG. Double-blind trial of botulinum toxin for treatment of focal hand dystonia. Mov Disord 1995;10:466-71. 10. Karp BI, Cole RA, Cohen LG, Grill S, Lou JS, Hallett M. Long-term
botulinum toxin treatment of focal hand dystonia. Neurology 1994;44:70-6.
11. Jedynak P, Tranchant C, de Beyl DZ. Prospective clinical study of writer's cramp. Mov Disord 2001;16:494-9.
12. Chen R, Karp BI, Goldstein SR, Bara-Jimenez W, Yaseen Z, Hallett M. Effect of muscle activity immediately after botulinum toxin injection for writer's cramp. Mov Disord 1999;14:307-12.
13. Behari M. Botulinum toxin in the treatment of writer's cramp. J Assoc Physicians India 1999;47:694-8.
14. Boroojerdi B, Cohen LG, Hallett M. Effect of botulinum toxin on motor system excitability in patients with writer's cramp. Neurology 2003;61:1546-50.
15. Schuele S, Jabush HC, Lederman RJ, Altenmüller E. Botulinum toxin injections in the treatment of musician's dystonia. Neurology 2005;64:341-3.
16. Poungvarin N. Writer's Cramp: The experience with botulinum toxin injections in 25 patients. J Med Assoc Thai 1991;74:239-47.
17. Tubiana R. Musician's focal dystonia. Hand Clin 2003;19:303-8. 18. Leijnse JN, Bonte JE, Landsmeer JM, Kalker JJ, Van der Meulen JC,
Snijders CJ. Biomechanics of the finger with anatomical restrictions-the significance for restrictions-the exercising hand of restrictions-the musician. J Biomech 1992;25:1253-64.
19. Ross MH, Charness ME, Sudarsky L, Logigian EL. Treatment of occupational cramp with botulinum toxin: Diffusion of toxin to ad-jacent noninjected muscles. Muscle Nerve 1997;20:593-8.
20. Das CP, Dressler D, Hallet M. Botulinum toxin therapy of writer's cramp. Eur J Neurol 2006;13 (Suppl 1):55-9.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:181-4 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:181-4 Karatepe ve ark.
Fokal El Distonisi ve Botulinum Toksini
