T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİ BİR GRUP OKUL ÇAĞI
ÇOCUĞUNDA ENÜREZİS NOKTURNA
PREVELANSININ ARAŞTIRILMASI
Dr. HİLMİ ÇELİK TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİ BİR GRUP OKUL ÇAĞI
ÇOCUĞUNDA ENÜREZİS NOKTURNA
PREVELANSININ ARAŞTIRILMASI
Dr. HİLMİ ÇELİK TIPTA UZMANLIK TEZİ
ÖNSÖZ
Üroloji uzmanık eğitimi süresince sağladıkları değerli katkılardan dolayı bölüm başkanımız Doç. Dr. Abdullah GEDİK’e asistanlık eğimimim süresince bana gerek hekimlik gerekse insani açıdan öğrettikleri tüm bilgiler için saygı değer hocalarıma en içten saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım.
Klinik ve tez çalışmalarımda sağladıkları destek için tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Necmettin PENBEGÜL’e teşekkür ederim.
Asistanlık hayatımın ilk gününden itibaren benimle ilgilenip zor anlarımda yardımıma koşan birlikte çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tez çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca bana karşı hep anlayışlı ve sevgi dolu olan eşime ve aileme sevgilerimi sunarım.
ÖZET
Diyarbakır ilinde bir grup ilköğretim çağındaki çocuklarda enürezis nokturna prevelansı araştırıldı. Araştırmamızda 4500 aileye anket formu gönderildi ve 4203 adet form aileler tarafından doldurularak çalışmamıza dahil edildi.
Enürezis nokturna erkek çocuklarda daha sık olmak üzere 4203 çocuğun %25.9’ (1087) ünde saptandı. Enüretik olguların, %64.8’ inin ailesinde enürezis nokturnalı birey ve ortalama kardeş sayısının 4.1 olduğu tespit edildi. Olguların %84.5’ nin primer enürezis nokturna, % 14.5’ nin sekonder enürezis nokturna ve enüretik olguların %14.9’unda konstipasyon eşlik ettiği saptandı.
Yaptığımız saha çalışması ile enürezisin bölgemizde oldukça sık karşılaşılan bir sorun olduğu tespit edildi.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Enürezis Nokturna, Çocuk, Prevelans, Kalıtım, Okul çağı
ABSTRACT
In this study, the prevalence of enuresis nocturna was investigated among primary school children living in Diyarbakır. 4500 self-administered questionnaires were distributed to the parents, and 4203 of them were completed.
The prevalence of nocturnal enuresis was determined in %25.9 (1087) out of the 4203 children, which was more common in boys than girls. The rate of a positive family history was 64.8 % and 4.1 was the average number of siblings. Of the enuretic children, 84.5 % was primary enuresis, 14.5 % was secondary enuresis, and the rate of constipation was 14.9 % of the cases of enuresis.
In our study we found that enuresis was a quite common problem in our region.
İÇİNDEKİLER
Sayfalar
1 GİRİŞ VE AMAÇ ...……… 4
2. GENEL BİLGİLER ...……… 5
2.1 Mesane Anatomisi ve İşeme Fizyolojisi ...………. 5
2.2.İdrar Kontrolünün Gelişimi ………...……… 10
2.3.Enürezis Nokturna ………. 11 2.3.1 Tanım ... ….. 11 2.3.2. Epidemiyoloji ………. 11 2.3.3. Etyopatogenez ………... 12 2.4. Değerlendirme ……….. 19 2.5. Tedavi ……….……… 21 2.5.1 Tedavi Seçenekleri ……….. 22 2.5.2 Sonuç ………..………. 29 3. GEREÇ VE YÖNTEM ……… 30 4. BULGULAR ………. 32 5. TARTIŞMA ……….. 38 6. SONUÇLAR ... 42 7.KAYNAKLAR ………... 43 8. EKLER ……….. 53
KISALTMALAR
ADH : Antidiüretik Hormon AVP : Arjinin Vazopressin
ANP : Atrial Natriüretik Peptid
DDAVP : 1-deamino 8-D-argininvasopresin EMG : Elektromiyografi
MNE : Monosemtomatik Nokturnal Enürezis
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme EN : Enürezis Nokturna
NO : Nitrikoksit PE : Primer Enürezis
PEN : Primer Enürezis Nokturna
PNE : Polisemtomatik Nokturnal Enürezis PGE-2 : Prostaglandin E2
SE : Sekonder Enürezis
SEN : Sekonder Enürezis Nokturna SSS : Santral Sinir Sistemi
VIP : Vazoaktif intestinal polipeptid
ICCS : Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Enürezis çocukluk döneminde sık karşılaştığımız üriner sistem hastalıklarından biridir. Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (ICCS) tarafından “gece uykuda iken aralıklı olarak idrar kaçırma” olarak tanımlanmıştır. Gün boyunca idrar kaçırma ise gündüz inkontinansı olarak adlandırılmıştır (1). Yaşamının hiçbir döneminde idrar kontrolünü sağlayamamış olgular primer enüretik (PE), 6 aydan daha fazla kuru kalıp daha sonra tekrar altını ıslatmaya başlayanlar ise sekonder enüretik (SE) olarak isimlendirilirler (2).
Enürezisin etiyolojisinde genetik etkenler ile birlikte matürasyonda gecikme, stres, uyku düzensizlikleri, detrüsör instabilitesi, noktürnal antidiüretik hormon sekresyonunda azalma, işlevsel mesane kapasitesinde azalma ve diğer psikojenik etkenler gibi çevresel veya bireye ait etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir (2).
Enürezis çocukluk çağında sık karşılaşılan bir sorun olmakla beraber bu durum okul öncesi aileler tarafından çoğunlukla önemsenmezken çocuğun okula başlaması ile birlikte yaratmış olduğu olumsuz psikososyal etkiler nedeniyle önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir (3,4). Bu sebepten dolayı aileler genellikle çocuğun okula başlaması ile birlikte bir tedavi veya çözüm arayışına girerler
Ülkemizde enürezis prevalansı ile ilgili yapılan çalışmalarda değişik yaş gruplarında farklı olmakla birlikte enürezis sıklığı %12.,4 ile %25 arasında olduğu bildirilmiştir (3,5,6).
Bu çalışmamızda sosyokültürel ve demografik olarak Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nin bir portatifi olan Diyarbakır ilinde bir grup ilköğretim çağı çocuğunda enürezis nokturna prevelansını, etiyolojik faktörleri ve ailelerinin tedavi yöntemleri hakkındaki düşüncelerini belirlemeyi amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER
Enürezis sözcüğü, Yunanca’da yatak ıslatma anlamına gelen “Enoureia’’ sözcüğünden gelir. Uyku sırasında idrarını tutamama olarak tanımlanır (1). İdrar kontrolünün kazanılması çocuğun idrar kesesinin kas ve sinir gelişiminin tamamlanmasının yanısıra, zamanında verilecek eğitimin katkısıyla da gerçekleşir. Çocuklar, mesane kontrollerinin gerçekleştiği 2–3 yaşlarına kadar gece altlarını ıslatırlar. Gündüz idrar kontrolü 2 yaşında, gece ise 3–5 yaşlarında sağlanır (7,8).
Tedavide günümüze gelene kadar çok çeşitli tedavi yaklaşımları denenmiştir. Saint Catherina ve Saint Vitas ilk olarak enürezis nokturnayı tedavi etmişlerdir, tedavi penis ucuna takılan ve sadece işeme için çıkarılan bir halka sayesinde başarılmıştır. Bu tedavi yüzyıla yakın bir süre kullanılmış ancak bir kangren vakası rapor edilince vazgeçilmiştir (9).
Başta farmakoloji alanında olmak üzere modern tıpta elde edilen başarılar sonucu yüzyılımızın son yarısında bazı ilaçlar enürezis nokturna tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bugüne dek kullanılan ilaç grupları: antikolinerjikler, sempatomimetikler, sedatifler, antidepresanlar, amfetamin ve antidiüretiklerdir. Bu ilaçlarla tedavi yöntemleri dışında, mesane eğitimi ve alarm tedavisi gibi davranışçı yöntemlerde uygulanmaktadır.
2.1 Mesane Anatomisi ve İşeme Fizyolojisi
Böbreklerde renal parankim tarafından oluşturulan idrar toplayıcı sistem tarafından üreterlere, üreterler tarafından ise alt üriner sisteme iletilir. Üreterler
üreteropelvik bileşke, iliyak arterin üreteri çaprazladığı alt bölümü ve üreterovezikal bileşke olmak üzere üç yerde fizyolojik olarak daralır. Üreterovezikal bileşke mesanenin musküler ve submukozal katmanları arasında 1–2 cm’lik oblik geçiş bölümüdür. Mesane içi basıncın arttığı durumlarda submukozal üreteri sıkıştırarak idrarın geriye kaçmasını önler. Mesane içi basınç yüksekliği sürekli olduğunda ise, idrarın mesane içine boşalmasını engeller.
Temel işlevi idrarı biriktirmek olan mesane detrüsör ve trigon olmak üzere iki farklı yapıdan oluşur. Detrüsörün birbirlerini serbestçe çaprazlayan düz kas demetleri, mesane boynunda dairesel özellik alarak fonksiyonel bir sfinkter özelliği kazanır. Trigon, üreterlerin giriş deliklerinden mesane boynuna uzanır. Derin trigon detrüsör düz kasının, yüzeyel trigon ise üreter kaslarının uzantısıdır. Her iki cinste de mesane boynu kasları ile üretranın başlangıcı arasında belirgin bir sınır yoktur. Üretra bayanda içte uzunlamasına bir düz kas katmanı ve dışta sfinkter özelliği yaratan yarı-dairesel bir düz kas katmanı içerir. Daha uzun olan erkek üretrasının mesane boynundan ürogenital diaframa kadar olan bölümü posterior ya da prostatik üretra, diyaframdan meatusa kadar olan bölümü anterior üretra, arada kalan kısa birleşim bölümü ise membranöz üretra adını alır.
İç sfinkter mesaneden uzanan sirküler düz kas lifleri ile bağ dokusundan oluşur. Aslında gerçek bir anatomik sfinkter olmayıp, mesane boynu ile proksimal üretranın birleşim yeridir. Düz kas lifleri submukozal olarak üretra boyunca uzanır ve dış sfinkter yapısına katılır. Dış sfinkter (rabdosfinkter) istemli kontrol altında olan çizgili kas liflerinden oluşur ve yavaş kasılan liflerin oranı yüksektir. Dış sfinkter kadında üretranın 2/3 proksimalini çevrelerken, erkekte membranöz üretrada dairesel bir çizgili kas bandı biçimindedir. Ancak liflerin mesane boynuna dek uzandığı gösterilmiştir. Bu nedenle, günümüzde çoğu yazar, iç ve dış sfinkter ayırımı gözetmeksizin, tek bir sfinkterden söz eder.
Alt üriner sistemin nöroanatomisi periferik innervasyon ve bunu kontrol eden merkezi sinir sistemini kapsar (Şekil 1). Periferik innervasyon parasempatik, sempatik ve somatik bileşenlerin eşgüdümü ile sağlanır. Mesanenin parasempatik innervasyonu sakral 2–4 segmentlerinin, intermediolateral gri maddesinde yerleşik detrüsör çekirdeğinden başlar. Preganglionik lifler pelvik sinirler içinde uzanır ve detrüsör kas liflerinin hemen yakınında ya da içinde yer alan ganglionlarda sinaps yapar. Kısa postganglionik lifler düz kas kolinerjik reseptörlerine ulaşır ve detrüsörü
kasar. Sempatik lifler ise torakal 10 ile lomber 2 segmentleri arasında, intermediolateral gri maddede yerleşik otonom çekirdekten başlar. Kısa preganglionik lifler lomber paravertebral ganglionlarda sonlanır. Uzun postganglionik lifler hipogastrik pleksus içinde uzanarak mesane ve üretradaki α ve β adrenerjik reseptörlere ulaşır. Sonuç olarak detrüsörü gevşetir, mesane boynu ve iç sfinkteri kasarak idrarın depolanmasını sağlar. Bazı araştırmalar omurilik yaralanması sonrası bu reseptörlerin yerleşiminde değişiklikler olduğunu göstermiştir. Burnstock. (10) nörojenik mesanede düşük doz farmakolojik ajanlara daha abartılı yanıtlar oluştuğunu, diğer bir deyişle denervasyon süpersensitivitesi geliştiğini göstermiştir. Ayrıca normalde mesanede β reseptör baskınlığı varken, tam denervasyon sonrası α reseptör baskınlığına dönüştüğü saptanmıştır (11). Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda mesane ve üretraya yakın adrenerjik ve kolinerjik nöronlar yanında bunların interganglionik modülasyonundan sorumlu olduğu düşünülen küçük yoğun floresan hücreler içeren ganglionlar olduğu da saptanmıştır (12). Mesanenin somatik innervasyonu sakral 1–3 ön boynuz ventrolateral bölge lamina IX’da yerleşik Onufrowicz çekirdeği ve sakral 2–4 lamina VII’de yerleşik pudendal çekirdekten başlar. Somatik efferent lifler pudendal sinir içinde uzanarak pelvik taban kasları, perine ve dış sfinkteri kasar. Mesane ve proksimal üretradan gelen afferent yollar, başlıca pelvik visseral sinirler, az miktarda da sempatik lifler içeren hipogastrik sinirler tarafından merkezi sinir sistemine taşınır.
Distal üretra ve perineden kalkan afferent uyarılar ise pudendal sinirler yoluyla iletilir. Pelvik sinirler içinde seyreden afferent lifler gerilmeye duyarlı olan ince miyelinli A-delta(Aδ) lifleri ve miyelinsiz C liflerinden oluşur. Aδ liflerinin aktive olması için gerekli mesane içi eşik basınç yaklaşık 5–15 mmHg’dır (13). Bu eşik sistometri sırasında hissedilen ilk doluluk hissini oluşturur. C lifleri normalde sessiz olup ancak kimyasal ya da soğuk iritasyonu ile uyarılır. Bu liflerin suprasakral lezyonlardan sonra “uyanarak” gerilmeye duyarlı hale geldiği ve mesane kasılmasını uyardığı saptanmıştır (14). Kapsaisin afferent C liflerinin işlevini bozan bir nörotoksindir. Omurilik yaralanması olmayan hayvanlarda, mesane gerilmesi ile ortaya çıkan kasılmalar kapsaisin ile inhibe olmazken, omurilik yaralanmalı hayvanlarda kapsaisin verildikten sonra bu ritmik kasılmaların tamamen ortadan kalktığı gösterilmiştir. Chancellor ve De Ggroat(15) bu bulgulardan yola çıkarak
intravezikal kapsaisin ve ondan 1000 kez daha güçlü diğer bir C lifi nörotoksini olan resiniferatoksin verilmesinden sonra inhibe edilmeyen kasılmaları engellemede başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Günümüze dek mesanede çok sayıda nörotransmitter varlığı saptanmıştır. Bunlar arasında asetilkolin, noradrenalin, nitrikoksit (NO), vazoaktif intestinal polipeptid (VIP), endojen opioid peptidler ve nöropeptid Y sayılabilir (13,14). Bazılarının işlevi çok iyi araştırılarak ortaya konmuş olsa da bazılarının işlevi bugün hala bilinmemektedir.
Dış sfinkter innervasyonu sakral 1–4 segmentlerinde yer alan Onufrowicz çekirdeği ve pudendal çekirdekten başlar. Somatik efferentler pudendal sinir yolu ile sfinkter çizgili kasına taşınır ve parasempatik yolağın intermediolateral motor nöronları ile yakın ilişki gösterir. İç sfinkter düz kas lifleri sempatik α adrenerjik reseptörlerin uyarılması ile kasılır. Çeşitli araştırmacılar tarafından iç ve dış sfinkter ayırımı olmaksızın fonksiyonel olarak tek bir sfinkter mekanizması olduğu görüşü savunulmaktadır. Beş memeli türünde dış sfinkterin somatik, parasempatik ve sempatik olmak üzere üçlü innervasyonu olması, kedilerde parasempatik denervasyon sonrası adrenerjik sonlanımlarda artış olması, aşağı motor nöron lezyonu olan omurilik yaralanmalı hastaların üretra düz ve çizgili kasında adrenerjik liflerde artış olduğunun saptanması bu görüşü destekler niteliktedir (16–18).
Normal miksiyon, duyusal bilgi mesanenin dolduğunu ilettiğinde, fiziksel ve sosyal olarak uygun bir zamanda istemli olarak gerçekleşir. İşeme fizyolojisi depolama evresi ve boşaltma evresi olmak üzere iki evrede incelenebilir. Depolama evresi boyunca giderek artan sempatik uyarı ve baskılanan parasempatik uyarı yolu ile mesane içi basınç düşük tutulur. Üretral sfinkter EMG aktivitesi giderek artar. Normal bir mesanede mesane içi basınç 0–6 cmH2O olup, 15 cmH2O’yu aşmamalıdır (13,14). Mesane duvarının kompliyansı 10 cmH2O‘ya dek yeterli olur. Sıkışma hissi ile birlikte (300 ml) detrüsörü gevşeten, sfinkteri kasan refleks yollar aktive olur. Normal mesane kapasitesi 400–750 ml arasında değişkenlik gösterebilir. İlk doluluk hissi 100-200ml, doluluk hissi 300–400 ml, acilen boşaltma gereksinimi ve ağrı olarak tanımlanabilen “Urgency” ise 400–500 ml’de hissedilir (14). Depolama evresinde düşük mesane içi basınçlarda hipogastrik-pudendal (sempatik) sinirler, yüksek mesane içi basınçlarda (>15 cmH2O) pelvik-pudendal sinirler aracılığı ile detrüsörun refleks inhibisyonu sağlanır (19). Sakral segment arka boynuzuna gelen afferent aktivite aranöronlar tarafından baskılanabilir. Kapı-kontrol teorisi olarak
açıklanan, kalın somatik duyusal lifler ile ince mesane afferentleri (Aδ ve C) arasındaki inhibitör etkileşim de buna katkıda bulunur. Boşaltma evresinde mesaneden gelen uyarılar ve dorsolateral pons ve mamiller cisimlerde giderek artan aktivite işeme eşiğini düşürür (13).
Üretral sfinkter EMG aktivitesi kesilir ve sfinkter basıncı düşer. Sfinkter mekanizmasının sakral işeme merkezine refleks inhibisyonu ortadan kalkar, sempatik aktivite inhibe olur, parasempatik yolaklar aktive olur ve sonuçta detrüsör kasılır. Normal detrüsör basınçları kadında 30 cm H2O’nun altında, erkekte 30–50 cm H2O arasındadır (14). İşeme sırasında karıniçi basınçta artış olmamalıdır. Normal maksimum akım hızı 15–20 ml/sn olup hiçbir yaş grubunda 10ml/sn altında olmamalıdır. Normalde işeme sonrası rezidüel idrar kalmamalıdır.
Rezidüel idrar kateter ya da ultrasonografi yardımı ile ölçülebilir. Normal genç erişkinde işeme sonrası rezidüel idrar kalmaz. Ancak hiçbir yakınması olmayan yaşlılarda 100–150 ml kadar rezidü olabilir (14). İşeme sırasında karın içi basınç arttırılırsa rezidüel idrar miktarı yanlış olarak normal bulunabilir. İşeme sonrası hemen ölçüm yapılmazsa, hasta yöntemi çok iyi anlamazsa ve uygun olmayan bir koşulda ölçüm yapılır ise de rezidüel idrar miktarı yanlış olarak fazla bulunabilir.
Şekil 1: Alt Üriner Sistemi Nöroanatomisi (20)
Tablo 1: Mesane Reseptrölerinin Yerleşimi (20)
2.2. İdrar Kontrolünün Gelişimi
Yeni doğanda işeme tamamen refleks bir olaydır ve nispeten basit bir spinal refleksle düzenlenir. Mesane idrarla gerildiği zaman, detrüsör duvarındaki gerilme reseptörlerinden doğan uyarı otonomik afferent sinir lifleriyle medulla spinalise iletilir. Buradan doğup mesaneye gelen otonomik efferent uyarı ise detrusor adalesinde kasılmaya neden olur. Bu spinal refleks mekanizması periüretral çizgili kaslardan oluşan sfinkterin eş zamanlı gevşemesi ile koordinelidir ve sağlam bir beyin sapının varlığında gerçekleşebilir.
Süt çocuklarında bu refleks supraspinal merkezlerin bilinçli ve istemli aracılığıyla başlatılamaz (21, 22). Bebeklerde işeme bir spinal kord refleksi olarak spontan oluşur. Yeterli mesane distansiyonu, refleks arkının afferent kolunu stimüle ettiğinde detrusor kasılması oluşur. Hatta bu yaşlarda periüretral çizgili kaslar tamamıyla işeme refleksine katılır, mesane dolduğu zaman inkontinansı önlemek için üriner sfinkter ilerleyici olarak kasılır. İşeme sırasında çizgili kastan oluşan sfinkter, düşük basınçlı mesane boşalmasına izin vermek için gevşer. Çocuğun gelişimi, tuvalet eğitiminde başarı, erişkin tip üriner kontrol; mesane sfinkter fonksiyonu ve mesane yapısındaki gelişmelerde oluşan üç ayrı evreye bağlıdır.
Birinci olarak mesane kapasitesi; yeterli depo fonksiyonuna izin vermek için artmak zorundadır. Yeni doğanın mesane kapasitesi yaklaşık olarak 30 -60 ml’dir. Yaklaşık 12 yaşına kadar her yıl 30 ml genişler. Sonuç olarak çocukluk çağında,
mesane kapasitesi ölçülebilir ve formül ile ifade edilebilir. Mesane kapasitesi; (Yaş+2) x 30/mililitre şeklinde hesap edilebilir (23). İkinci olarak, işemenin başlaması ve bitişine karar veren periüretral istemli sfinkter kontrolü oluşmalıdır. Sfinkter kontrolü üç yaşında tamamlanır. Üçüncü olarak, çocuğun detrusor kasılmalarını istemli olarak başlatıp inhibe edebilmesi için, spinal işeme refleksi üzerine doğrudan istemli kontrol gelişmesi gerekir. Dört yaşına kadar çocukların çoğunda gece ve gündüz idrarını tutabilen erişkin paterni gelişir (2). Çocukların çoğunda barsak ve mesane kontrollerinin kazanılması aşağıdaki gibi gelişim sırası izler.
1. Gece dışkı kontrolü 2. Gündüz dışkı kontrolü 3. Gündüz idrar kontrolü 4. Gece idrar kontrolü
Bu sıra hemen tüm çocuklarda sabit iken son basamak (uykuda idrar kontrolü) bireysel değişiklikler gösteren ve eksternal etkenlerle değiştirilebilen bir zaman dilimini takiben ortaya çıkar (21). İdrar kontrolünün kazanılması sosyal, çevresel, ailevi, eğitimle ilgili faktörlerden etkilenir. Gündüz idrar kontrolünün kazanılması eğitimle yakın ilişkili olmakla birlikte, gece idrar kontrolü spontan olarak gelişir. Özellikle gece mesane kontrolünün kazanılması hızlandırılamaz. Fakat negatif tavırlarla geciktirilebilir (21).
2.3. Enürezis Nokturna
2.3.1 Tanım
Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (ICCS) tanımına göre enürezis nokturna bir hastalık olarak değil de hem bir semptom hem de bir durum olarak nitelendirilir. ICCS enürezis nokturnanın tanımını şu şekilde yapmıştır: Uyku sırasında idrarını tutamama durumudur (1). Beş yaşından büyük gece idrarını tutamayan her olgu enüresiz nokturnadır (24).
Enürezis nokturna monosemptomatik enürezis ve polisemptomatik enürezis olarak sınıflandırılabilir. Monosemptomatik nokturnal enürezis (MNE) sadece geceleri idrarını kaçıran çocuklardaki durumdur. Polisemptomatik nokturnal enürezis (PNE) ise alt üriner sistem semptomları dediğimiz acil sıkışma hissi, artmış idrar sıklığı, idrar sıklığında azalma, idrar yaparken duraksama, idrarını tutma manevraları yapma, idrar akışında azalma, mesanesini boşalttığını hissetmeme, idrar yaptıktan sonra damlama, genital ağrı, gündüz idrar kaçırma gibi semptomların da eşlik ettiği gece idrar tutamama durumudur. Bu iki durumun birbirinden ayrılması tedavi planı açısından oldukça önemlidir. Bu semptomların birlikte gözlemlendiği olgularda durum artık MNE’den çıkıp işeme disfonksiyonunun bir parçası haline gelir. Enürezis nokturnalı çocukların yaklaşık olarak %80’i MNE’dir. Nokturnal enürezisi zamanlamasına göre de ikiye ayırabiliriz. Daha önceden hep enürezis nokturnalı olan hastalardaki durum primer enürezis, daha önceden en azından 6 ay idrar kaçırmamış ve kuru kalmış fakat daha sonra gece idrar kaçırması devam etmiş olan durumlar da sekonder enürezis nokturnalı olarak adlandırılır (24).
2.3.2. Epidemiyoloji
Prevalans çalışmalarına bakıldığında genel olarak 15’ler kuralı adı verilen bir tablo karşımıza çıkar. Şöyle ki: 5 yaşındaki çocukların %15’inde, 10 yaşındaki çocukların %5’inde ve 15 yaşındaki çocukların ise %1’inde enürezis nokturna mevcuttur. Enüretiklerin %15’inde enkoprezis vardır. Enüretiklerin her yıl %15’i kuru hale gelir. Enüretiklerin %15’inin gündüz semptomları vardır. Erkeklerde kızlara oranla %50 daha fazla görülür (25). Enüretik olmayanların %15’inde nokturnal poliüri vardır. Enüretik olmayanların %15’inde nokturnal uyanmalar vardır (26). Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalarda enürezisin prevalansının 5 yaşında %9–19, 7 yaşında %7–22, 9 yaşında %5- 13 ve 16 yaşında %1–2 oranında olduğu ortaya konulmuştur (27). Amerika’da yapılan Bryd ve ark.(28) çalışmasında bu prevalansın 5 yaşında %33, 8 yaşında %18, 11 yaşında %7 ve 17 yaşında %0.,7 olduğu rapor edilmiştir . Yapılan başka çalışmalarda ise Amerika’daki oranları 5 yaşında %20, 7 yaşında %7–10, 10 yaşında %5 ve erişkinlerde %1–2 olarak rapor etmişlerdir (25, 29). Hollanda’da 18–64 yaşları arasında 11406 kişide yapılan bir
çalışmada ise yetişkinlerdeki enürezis nokturna oranının %0.,5 olduğu tespit edilmiştir (30). Diğer bir çalışmada ise Hong Kong’ta yetişkinlerdeki oran %2.,3 olarak rapor edilmiştir (31). Carman ve ark.(32) İstanbul’da iki ayrı bölgede yapmış oldukları çalışmada birinci bölgede %25.,5 ve ikinci bölgede ise %16 oranında enürezis nokturna saptamışlardır. .
Türkiye’den diğer bir çalışma ise Güneş ve ark.(33) yaptığı Urfa bölgesindeki çalışmadır. Bu çalışmada 6–16 yaşları arasında 562 çocuk değerlendirilmiştir. Enürezis nokturna oranının %14.,9 olduğu ve yaş arttıkça enürezisli çocuk sayısının azaldığı bildirilmiştir. Literatürde genel olarak erkeklerde enürezis nokturna daha fazla görüldüğü rapor edilse de bu çalışmada erkek-kız çocuk açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılığın ortaya çıkmadığı ifade edilmiştir ..
2.3.3. Etyopatogenez
Monosemptomatik enürezis nokturnanın etiyolojisinde gelişimsel gecikme kusurları, uyku ile ilişkili faktörler, Antidiüretik Hormon (ADH) salınımındaki anormallikler ve nokturnal idrar oluşumu, genetik sebepler, kronik böbrek yetmezliği, davranışsal nedenler, nörolojik ve psikolojik sebepler ile ürodinamik ve daha nadir olarak da organik nedenlerin (sıkışma sendromu/işeme disfonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, üretral obstrüksiyon, ektopik üreter, obstrüktif uyku apnesi, şeker hastalığı ve diabetes insipidus, hipertiroidizm) olabileceği bildirilmektedir (34, 35). Bu nedenler ile ilişkili olarak enürezis gelişiminde nokturnal poliüri, azalmış fonksiyonel mesane kapasitesi ve uyanma güçlüğü gibi birbiriyle de ilişkili üç temel faktörün rol oynadığı öne sürülmüştür. Bu üç farklı patofizyolojik mekanizmanın tek tek veya birlikte oluşturdukları etkiyle enürezis nokturnanın meydana geldiği düşünülmüştür (Şekil 2). Her biri değişik derecede enüretik semptomlara ve klinik çeşitliliğe yol açmaktadır (36).
Enürezis nokturnanın etiyolojisinde genetik faktörlerin de rol oynadığı ileri sürülmektedir. Bununla ilişkili olarak her iki ebeveynde enürezis nokturna hikâyesi olması durumunda çocukta idrar kaçırma insidansı %77 iken birinde bu öykünün olması durumunda %44 ve her iki ebeveynde de enürezis öyküsü olmadığında ise bu oran %15 olarak bildirilmektedir (37). Bundan başka çocuğun birinci derecede en az 2 akrabasında enürezis nokturna olduğunda mesane kontrolünün ortalama 1.,5 yıl geciktiği bildirilmektedir. Enürezis nokturna ile ilgili bu kalıtsal yatkınlığa erkeklerde kızlardan daha fazla rastlandığı belirtilmiştir. Bir kesitsel epidemiyolojik çalışmada ise ebeveynlerden birisinde EN öyküsü olduğunda sağlıklı ailelere oranla çocuklarda EN riskinin 5–7 kat, her iki ebeveynde olduğunda ise bu riskin 11.,3 kat arttığı gösterilmiştir (38). Türkiye’de yapılan epidemiyolojik bir çalışmada ise EN olan ve olmayan çocukların ailelerindeki EN öykü oranları sırası ile %40.,7 ve %9.,5 olarak saptanmıştır (39). Kalıtım ile ilişkili olmak üzere otozomal dominant aktarım olduğu ileri sürülmüştür. Bundan başka yapılan moleküler genetik çalışmalarda EN ilişkili 8, 12, 13 ve 22 numaralı kromozomların olabileceği bildirilmiştir (40). Çocukların büyük bir kısmında nokturnal enürezisin zamanla spontan bir şekilde gerilediği görülmüştür. Bu nedenle kalıtımsal özelliğin kalıcı bozukluktan ziyade gelişimsel bir gecikmeye yol açtığından bahsedilebilir (34).
2.3.3.2 Nokturnal poliüri ve Antidiüretik hormon
Yakın geçmişte yapılan çalışmalar ışığında, her ne kadar nokturnal poliürinin MNE tanısı olan çocuklarda yaygın bir patogenetik faktör olarak kabul edildiği belirtilse de bu olguların tamamında poliüri ya da ADH eksikliğinin olduğu söylenemez (41). Çeşitli faktörlerin nokturnal idrar üretimi ile fonksiyonel mesane kapasitesi arasındaki dengeyi bozduğu bildirilmektedir. Enürezis nokturna şikâyeti olan çocuklarda ADH salgılanmasının yetersiz olduğu, fonksiyonel mesane kapasitesinin neredeyse 4 kat daha az olduğu ve bunun da enürezis nokturnaya yol açtığı ileri sürülmekle birlikte Lackgren ve ark.(42) yaptıkları çalışmada enürezis nokturna yakınması olanlardaki ADH seviyelerinin kontrol grubu ile farklı olmadığı gösterilmiştir. Rittig ve ark. (43,44) ile Norgaard ve ark.(45) göre ise enüretik çocukların birçoğunda var olan ADH salınımındaki dengesiz sirkadiyen ritmin uyku esnasında fazla idrar üretimine yol açtığı veya nokturnal poliüriye sebep olduğu
gösterilmiştir. Bu bulgular ışığında 20 yıldan daha uzun süredir olmak üzere MNE tedavisinde ADH agonisti olan Desmopressine oldukça geniş yer verildiği ve yaklaşık %70 oranında yanıt alındığı bildirilmiştir (45,46). Bununla birlikte son çalışmalarda, nokturnal idrar miktarının geceden geceye önemli ölçüde değişebildiği de gösterilmiştir. Enüretik çocukta nokturnal idrar miktarının altını ıslattığı gecelerde kuru gecelere oranla daha fazla olması dolayısıyla yatak ıslatmanın olduğu gecelerde nokturnal poliürinin mutlaka değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir (47). Öte yandan desmopressin tedavisine yanıt alınamayan enüretik çocukların %30’unda MNE’nin patogeneziyle ilgili tatmin edici açıklamaların olmadığı anlaşılmaktadır. Desmopressin tedavisine dirençli enüretik çocuklardaki nokturnal poliürinin artmış sodyum ve üre salgısının bir sonucu olduğu düşünülmüştür. Su reabsorpsiyonunun yanı sıra üriner ADH ve aquaporin–2 salınımının da normal olduğu görülmüş ve ANP (Atrial Natriüretik Peptid), anjiyotensin–2, aldosteron ve renin seviyeleri arasında fark bulunamamıştır. Bundan başka üriner prostaglandin E2 (PGE–2) salınımının anlamlı olarak poliüriklerde daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Yüksek üriner PGE–2 seviyesi saptanan çocuklarda enürezis ilişkili poliürinin patogenezinde artmış prostoglandin sentezinin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir (48).
2.3.3.3 Mesane disfonksiyonu ve düşük mesane kapasitesi
Monosemptomatik enürezis nokturnanın, gün içerisinde üriner semptomların olmadığı, mesane fonksiyonunun normal olduğu durumlar için kullanıldığı bilinmekle birlikte son çalışmalara göre fonksiyonel mesane kapasitesinin küçük olmasının ve detrüsör aşırı aktivitesinin nokturnal enürezis patofizyolojisinde önemli rol oynadığı ve tedaviye yanıtta bazı ipuçları sağladığı gösterilmiştir (36). Uyku esnasında mesane aşırı aktivitesinin olduğundan bahsedilebilir. Dahası tecrübelere dayanarak, enüretik çocuklardan doğru öykü almanın güç olduğunu kabul edersek gün içindeki semptomların da varlığını dışlamak kolay olmayacaktır (34).
Çalışmalarda tedaviye dirençli şiddetli semptomları olan enüretik çocukların büyük bir kısmında mesane disfonksiyonunun düşük fonksiyonel mesane kapasitesiyle birlikte olduğu gösterilmiştir. Dahası gün boyu yapılan sistometrik çalışmalarda gece uyku sırasında elde edilen sistometri kayıtları karşılaştırılmış ve
enüretik hastalar 2 gruba ayrılmıştır. Buna göre birinci grupta gün boyunca ürodinamik açıdan patoloji saptanmayan ve mesane kapasitesi normal olan fakat nokturnal mesane kapasitesinde anlamlı azalması olan ve uyku sonrasında düşük idrar hacmine sahip olan hastalar yer alırken, ikinci grup gün içerisinde değişik tipte mesane disfonksiyonu, değişik mesane instabilitesi ve detrüsör-sfinkter dissinerjisiyle birlikte disfonksiyonel işeme paterni gösteren ya da yüksek işeme basıncına sahip obstrüktif paterni olan, önemli ölçüde azalmış fonksiyonel mesane kapasitesi olan ve gündüz-gece düşük işeme hacmine sahip, anormal ürodinamik bulguları olan hastaları içermektedir. Her iki grup için nokturnal fonksiyonel mesane kapasitesinde bir azalmadan ve sadece gece uyku sonrası meydana gelen ya da hem gündüz hem gece var olan gizli bir mesane disfonksiyonundan söz edilebilir ki bu durum, tedaviye dirençli enüretik çocuklardaki nokturnal idrar çıkımı ile mesane depolama kapasitesi arasındaki uyumsuzluğun ana nedeni olarak gösterilebilir (36, 49, 50).
Otuz beş enüretik çocuğun prospektif olarak takip edildiği bir başka çalışmada, tedavi öncesinde çocuklara üriner ultrasonografi ile mesane hacmi ve duvar kalınlığı ölçümlerine ilaveten ürodinamik çalışmalarla mesane aktivitesine göre değerlendirme yapılmıştır. Ultrasonografide tespit edilen mesane duvar kalınlığı ve ürodinami sonuçlarının uyumluluğu değerlendirilmiş ve medikal tedavi sonrasında bu ölçümler tekrarlanarak tedaviye yanıt tedavi öncesindeki değerlerle karşılaştırılmıştır. Mesane aktivitesi normal ve ultrasonografik olarak mesane hacim ve duvar kalınlığı normal olan bireylerin tedaviye tam ya da tama yakın yanıt verdiği görülmüştür. Çalışmanın sonuçları; enürezisi olan çocuklar da normal ürodinamik bulguları ya da çeşitli mesane disfonksiyonu olanları ayırmada ultrasonografi ile yapılan ölçümlerin yüksek prediktif değere sahip olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla ultrasonografi ile mesane parametrelerinin ölçümünün prognozu belirlemede önemli katkı sağlayacağı iddia edilmiştir (51).
Şekil 2: Enürezis Nokturnada Patofizyolojik Faktörler (36)
2.3.3.4 Uyku faktörleri, gelişimsel gecikme
Enürezis nokturnada, mesane doluluk ve kontraksiyonlarının algılanması ve inhibisyonunda gelişimsel bir gecikme bulunduğu belirtilmektedir. Çocukların yaşla birlikte uykudan uyanma eşiklerinin düştüğü enüretik çocuklarda ise bu seyirde gelişimsel bir gecikme olduğu gösterilmiştir (52). Enüretik çocuklarda görülebilen ürodinamik fonksiyonda, uykudaki ADH salınımında ve üriner osmolalitedeki değişikliklerin her birinin zamanla düzelme ve kendiliğinden gerileme eğiliminde olduğu bildirilmektedir. Çalışmalar gelişmedeki tek bir gecikmenin enüretik olayı tamamen açıklayamayacağını göstermektedir. Çünkü uyku sırasında ıslatma olabilmesi için mesane kontraksiyonlarının inhibisyonunda yetersizlik olmasının yanında mesane kasılmasına cevap olarak uyanmada da problem olmalıdır. Bu yüzden EN mesane kasılmalarını engellemede yetersizlik ve mesane doluluğunu hissetmede ya da kasılma sırasında uyanmada yetersizliğe yol açan bir gelişimsel gecikmeyi göstermektedir (35). Her ne kadar uykunun polisomnografik çalışmalarla normal olduğu gösterilse de enüretik çocukların yüksek uyarılma eşikleri nedeniyle “Derin uykucu” oldukları belirtilir (53). Bunun yanında yapılan bir çalışmada enüretik çocuklardaki uyku kalitesinin kötü ve verimsiz olduğu gösterilmiştir.
Toplam 19 enüretik ve 32 enüretik olmayan çocuğun yer aldığı bu çalışmada enüretik çocukların uyku kalitesinin çok düşük olduğu, bir aylık Desmopressin tedavisinin ardından ise uyku kalitesinde anlamlı derecede artış olduğu görülmüştür (54). Ayrıca enüretik çocuklarda uyku kalitesindeki zayıflığın sebeplerinden birisi olarak gösterilen uyku bozukluğunun kaynağı incelendiğinde enüretik çocuklarda gece tekrar alt ıslatma korkusu veya anksiyetesinin olduğu saptanmıştır. Bir aylık tedavinin ardından bu korku ve anksiyetenin de düzeldiği görülmüştür (54).
2.3.3.5 Psikolojik ve nörolojik nedenler
Enürezis nokturnalı çocuklarda davranış sorunlarının incelendiği bir kaç çalışma vardır. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar, enüretik çocuklarda davranış sorunlarının enürezis nokturnası olmayanlara göre daha sık ve göreceli riskin enüretik olmayan kontrollere göre üç kat daha yüksek olduğunu göstermektedir ( 55– 57). Erdoğan ve ark. (58) tarafından Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL) kullanılarak yapılan bir çalışmada, EN olan çocukların kontrollere göre hem toplam hem de sosyal davranış sorun puanlarının daha yüksek olduğu ancak, klinik olarak davranış sorunlarının iki grup arasında farklı olmadığı gösterilmiştir Öte yandan psikolojik ve davranışsal problemlerin daha çok SEN olan çocuklarda görüldüğü ileri sürülmektedir. Sharf ve Jennings (59) psikolojik faktörlerin PEN’dan ziyade sıklıkla SEN gelişiminde rol aldığını belirtmiştir. .
2.3.3.6 Diğer nedenler
2.3.3.6.1 Üst hava yolu obstrüksiyonu
Kulak Burun Boğaz kliniklerine başvuran enüretik çocukların ailelerinin verdikleri bilgilere göre; adenoidektomi veya tonsillektomi sonrasında çocuklarının enüretik şikâyetlerinin de düzeldiği saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda adenoid vejetasyona nedeniyle yapılan cerrahi sonrasında üst hava yolu obstrüksiyonu düzelen hastaların %36 ile %63’ünde enürezisin de düzeldiği görülmüştür. Enürezis nokturna; üst hava yolu obstrüksiyonu olan çocuklarda obstrüksiyon olmayanlara kıyasla daha fazla saptanmıştır (60,61). Üst hava yolu obstrüksiyonu olan 87 hastanın
dahil olduğu bir çalışmada hastaların %18’inde enürezis tespit edilirken bir diğer çalışmada ise %26 oranında enürezis olduğu görülmüştür (62,63). Üst solunum yolu obstrüksiyonu saptanan adenoid vejetasyonu olan çocuklarda pulmoner dolaşım ve ventilasyon tam olarak sağlanamamaktadır. Böylece alveoller kapasite azalmakta ve hipoksik bir duruma doğru ilerleyerek solunum artmaktadır. Ardından hiperkapni, hipoksi ve sonuç olarak asidoz ile birlikte pulmoner hipertansiyon oluşmakta ve bunun sonucunda da sağ kalp hipertrofisinin meydana geldiği bildirilmektedir. Bu şekilde artan hipoksiyle enürezis nokturna ile sonuçlanacak tablo oluşmaktadır (60,61,23,64). Enüretik çocuklar uykudayken hipoksiye bağlı olarak SSS’in adaptasyonunda geçici bozukluk meydana geldiği ve nöromusküler tonustaki azalmanın mesane kontrolünün kaybına yol açtığı iddia edilmektedir (63,65). Bir başka çalışmada, cerrahiyle açılan üst hava yolu obstrüksiyonu sonrasında 115 enüretik çocuğun 87’sinde (%76) nokturnal enüreziste anlamlı azalma ya da tam kür sağlandığı bildirilmiştir (66). Başka bir çalışmada ise 321 çocuğun adenotonsillektomi yapıldıktan sonra %63’ünde 3 ay içinde enürezisin ortadan kalktığı bildirilmiştir (61). Erdemir ve ark.(67) yapmış olduğu çalışmada ise operasyon sonrasındaki 15. aya kadar olan değerlendirmeler sonucunda hastaların %31’inde enürezisin tamamen düzeldiği, %35’inde ise şikâyetlerin %50 oranında azaldığı tespit edilmiştir. .
2.3.3.6.2 Konstipasyon
Konstipasyon, barsak hareketlerinde yavaşlama olarak tanımlanmaktadır. En az 6 aylık bir süreçte haftalık gaita çıkışının 3’ten az olmasıdır (68). Çalışmalarda primer enüretik çocukların %75’inde sekonder enüretik çocukların ise %58’inde anormal barsak alışkanlığı olduğu görülmüştür (69). Yaklaşık 20 yıl önce O’Regan ve ark.(70) tarafından konstipasyon ile enürezis arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. . Baucke (71) ise yapmış olduğu bir derlemede 4–7 yaş arasındaki 482 çocuğu incelemiş ve %22 oranında konstipasyon olduğunu saptamıştır. Sonuç olarak enürezisin, konstipasyonu olan çocuklarda anlamlı olarak daha sık gözlendiği bildirilmektedir. Bununla ilişkili olmak üzere konstipasyonun giderilmesiyle hastaların %63’ünde noktürnal enürezisin ortadan kalktığı bildirilmiştir (72). Bu sonuçlar ışığında konstipasyonun enürezise nasıl sebep olduğu tam olarak ortaya
konulamamış olsa da bu konuda bazı teoriler ileri sürülmüştür. Buna göre gaitanın fiziksel varlığının oluşturduğu kitlenin direkt olarak mesane üzerine etkili olabileceği düşünülmüştür. Pelvik kemiklerin oluşturduğu huni benzeri yapının en dar kısmında mesanenin yer aldığı düşünülürse ve çocukların mesane kapasitesinin daha düşük olduğu göz önünde bulundurulursa mesanenin gaitadan etkileneceği öngörülebilir. Farklı bir bakış açısı da gece meydana gelen barsak hareketlerinin detrüsör kasılmasını yol açabileceğidir (73).
2.4. Değerlendirme
Öyküde asıl amaç organik bir nedeni ekarte etmek ve gerçek nedeni ortaya koymaktır. Özellikle gündüz altını ıslatma, zayıf idrar akımı, sık idrar yolu enfeksiyonu, konstipasyon, uykuda horlama, uyku apnesi öyküsü varsa organik nedenler akla gelmelidir. Bunun için öyküyle;
EN’nın tipinin ve şiddetinin belirlenmesi; primer, sekonder, monosemptomatik ve polisemptomatik ayrımının yapılması,
İşeme günlüğü, tuvalet alışkanlıkları, altını ıslatma episodları, ıslatma şiddetinin sorgulandığı ayrıntılı bir işeme öyküsünün elde edilmesi; İşeme Bozuklukları Semptom Skoru formunun doldurulması (74). (Şekil 3).,
Ayrıntılı aile öyküsü; genetik predispozisyonun ortaya konulması
İlaç tedavisi öyküsü; tedaviye dirençli enüretiklerin belirlenmesi amaçlanır.
Fizik muayene ile;
Abdomen ve genital bölgenin inspeksiyonu,
Nörolojik değerlendirme; lumbar ve sakral alanların inspeksiyonu, alt ekstremite kas tonusu ve duyu reflekslerinin gözden geçirilmesi
İşemenin gözlemlenmesi mutlaka yapılmalıdır.
Şekil 3. İşeme Bozuklukları Semptom Skoru (52)
Öykü ve fizik muayene ile belirgin bir bulgu ortaya konamazsa tetkik açısından ilk aşamada sadece idrar analizi yeterli olacaktır. Eğer olası bir sorun
tanımlanırsa, ek tetkiklere gereksinim vardır. Bu durumda üriner sisteme ait bir patolojiyi ekarte etmek için böbrek ultrasonografisi, ürodinamik inceleme ve miksiyon sistoüretrogram gibi tetkiklere başvurulabilir (75). Örneğin işeme disfonksiyonu düşünüldüğünde üroflovmetre ve ultrasonografi, enfeksiyon saptananlarda ultrasonografi ve miksiyon sistoüretrogram, nörolojik bir patolojiden şüphelenildiğinde radyolojik tetkikler (X-ray, MRG) yapılabilir.
2.5. Tedavi
Kendiliğinden iyileşme olasılığının yüksekliği (her yaş için %15) ve plasebo tedavisi ile başarının %65'lere ulaşması, EN tedavisinin değerlendirilmesinde güçlükler yaratmaktadır (76). Beş yaşından önce tedavinin gerekli olmadığı kabul edilmektedir. Bu yaştan itibaren tedavi zamanını ailenin ve çocuğun beklentilerine, tedavi olma isteğine göre belirlemek en doğrusudur. Ailenin ve/veya çocuğun bu durumdan ne kadar rahatsız olduğunun bilinmesi önemlidir. Ancak ortak nokta tedaviye çocuğun okula başlamadan önce başlanması gibi gözükmektedir.
Bir tedavi planı yapmaya gereksinim vardır (Şekil 4). İlk aşamada ailenin ve çocuğun anksiyetesinin en aza indirgenmesi ve EN ile ilgili bilgilendirilmesi gereklidir. Bu arada ailenin beklentileri de dikkate alınmalıdır. Dolayısıyla tedavi seçeneği aile ve çocuğa göre biçimlendirilir.
Tedaviye başlamadan önce 3 günlük işeme günlüğü tutulması yararlı ve yol gösterici olabilir. Bununla işeme zamanı, günlük işeme sayısı, işenen idrar miktarı, nokturi varsa sayısı, enüretik episodları kaydedilir.
Şekil 4. Enüretik Hastaya Yaklaşım (52).
2.5.1 Tedavi Seçenekleri:
2.5.1.1. Destekleyici tedavi:
Aile ve çocuğun motive edilmesi,
İşeme günlüğü tutulması; sık ve düzenli işeme sağlanması, Yatmadan 2 saat önce sıvı alımının kısıtlanması,
Çocuğun yatmadan önce mutlaka işetilmesi, Gece işemesi için uykudan uyandırılması
Kafeinli, karbonatlı, sitrik asitli yiyecek ve içeceklerin azaltılması önerilir. Çoğunlukla destekleyici tedavi tek başına yeterli olmaz. Sharpe ve ark.(77) 20 randomize kontrollü çalışma ve 1 sistematik derlemeden elde ettikleri sonuca göre, destekleyici tedaviyle olguların %10'u haftalar içinde tedaviye yanıt vermekte
ve ancak sadece %2'si kalıcı olarak kuru kalmayı başarmaktadır. . Çocuğun kuru kalma şansını sadece 1.1 kat (rölatif risk=1,1; 0.7–1.8) artırabilmektedir. Ancak bu öneriler diğer tedavi seçeneklerinde de gereklidir. Sadece ilaç veya alarm tedavisi planlayıp bu önerilerde bulunmamak tedavi başarısı ve devamlılığını engelleyebilir. 2.5.1.2 Enüretik alarm tedavisi
Çalışma mekanizması oldukça basittir: Gece uykuda ıslatma başlar başlamaz alarm devreye girer ve çocuğu ya da ailesini enürezis sırasında uyandırır. Çocuk yataktan kaldırılarak tuvalete işemeye götürülür. Çocuğun bu aşamada tamamen uyandırılıp işemesini tuvalette tamamlaması önemlidir. Böylelikle, mesane doluluğuna olan duyarlılığın, şartlı bir refleks mekanizması ile artırılması amaçlanmaktadır (78) . Zamanla, çocuk altına ıslatmadan mesane doluluğunu fark ederek uyanmaya başlar. Bu tedavi seçeneği için çocuğun ve ailenin iyi motive olması gereklidir. Özellikle uyanma güçlüğü çeken olgularda iyi bir tedavi seçeneğidir. En az 12 haftalık tedavi sonrası ortalama kür şansı %70 dir (79).
26 randomize kontrollü çalışma ve 2 sistematik derlemeye göre çocuğun kuru kalma şansını en fazla sağlayan tedavi seçeneğidir (77). Kür şansı %60–80, relaps riski %20–30 arasındadır (75,77,79-83). Tedaviye başladıktan sonra 14 gece üst üste kuru kalmayı başaranlara hemen tedaviyi kesmemesi, ıslatmamayı başardığı 4 hafta daha alarm tedavisine devam etmesi önerilmektedir. Yeterince motive olmamış ve düşük komplianslı ailelerde başarı şansı da düşüktür. Tedaviden çekilme oranları %26'lara varabilir.
2.5.1.3 İlaç tedavisi
En yaygın kullanılan ilaçlar Desmopressin asetat ve imipramin hidroklorürdür. Antikolinerjik ilaçlar ise gündüz semptomlu PNE olgularında kullanılmaktadır.
2.5.1.3.1 Desmopressin
Arjinin vazopressin (AVP), hipotalamus tarafından üretilip, hiperosmolarite veya hipovolemi durumunda hipofiz bezinden dolaşıma salınan, 9 amino asitin oluşturduğu, polipeptid yapısında bir hormondur. AVP, toplayıcı kanallar ve distal tübüllerdeki V2 reseptörleri ile etkileşime girerek suyun geri emilimini sağlar (84). V2 reseptörünün, AVP tarafından uyarılması sonucunda hücre zarına aquaporin–2 su kanalları entegre olur (85). V2 reseptör aktivasyonu aynı zamanda sodyum reabsorpsiyonunun arttırarak renal medullada hipertonik bir ortam oluşmasına ve böylelikle suyun daha fazla geri emilmesine neden olur (85). Damar duvarında bulunan V1 reseptörü ise, AVP’nin vazokonstriktör etkisinden sorumludur. Desmopressin (dDAVP), polipeptid zincirde ilk sırada bulunan sistein’in deaminasyonu ve sekizinci sırada bulunan L-arjinin’in D-arjinin ile yer değiştirmesi sonucunda oluşan, sentetik vazopressin analoğudur. AVP yapısındaki bu değişiklikler, vazokonstriktör etkinin ortadan kaybolmasına, antidiüretik aktivitenin artmasına ve uzamasına neden olmaktadır. Etki mekanizmasını özetlemek gerekirse; Desmopressin selektif V2 reseptör agonistidir ve V1 reseptörü üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Desmopressin’in yarılanma ömrü 1.,5–3.,5 saat arasında değişmektedir (84). Antienüretik etkinin hemen ortaya çıkması beklenir. Desmopressin, oral tablet, hızlı emilen sublingual oral liyofilizat ve burun spreyi formunda kullanılabilmektedir. Tabletin, gece yatmadan en az 1 saat önce, oral melt formunun ise gece yatmadan 30–60 dakika önce kullanılması önerilmektedir. Tablet ve melt formunun önerilen tedavi dozları sırasıyla 0.,2–0.4mg ve 120–240μg’dır. İlaç dozu, hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez. Yüksek doz ile tedaviye başlayıp kademeli olarak dozu azaltmak mümkün olduğu gibi, düşük doz ile tedaviye başlayıp yanıt alınamaması durumunda dozu arttırmak denenebilir (41). Monosemptomatik nokturnal enürezisi (MNE) olan çocukların büyük bir kısmında, normal sirkadian döngünün bir parçası olan nokturnal vazopressin artışı gözlenememektedir. Bunun sonucunda geceleri, idrar yeteri kadar konsantre edilememekte ve gündüze göre daha yüksek miktarda sudan zengin idrar üretilmektedir. Nokturnal idrar üretimi, mesane’nin depolama kapasitesini aştığında çocuk uyanamazsa enüretik atak yaşanmaktadır. Bu mekanizma, desmopressin’in niye etkili bir ilaç olduğuna açıklık getirmektedir (86).
Nokturnal poliüri ve mesanenin depolama fonksiyonunun normal olması, Desmopressin tedavisinin başarısını öngören iki önemli klinik bulgudur. Nokturnal poliüri, nokturnal idrar üretiminin yaşa göre öngörülen mesane kapasitesinin %130’undan fazla olması olarak tanımlanmıştır. Maksimum işenen hacmin, yaşa göre öngörülen mesane kapasitesinin %70’inden fazla olması ise mesanenin yeteri kadar idrar depolayabildiğini göstermektedir. Bunların dışında, alarm tedavisinin başarısız olduğu, alarm tedavisi için gerekli klinik uyumu gösteremeyen ya da alarm tedavisini kabul etmeyen hastalara Desmopressin önerilebilir (41).
Tedavinin başlangıcında, desmopressin’e olumlu yanıt, ıslak gece sayısının en az %50 oranında azalması olarak değerlendirilir. Devam eden tedavi sürecinde ise kısmi yanıt, ıslak gece sayısında %50–90 arasında değişen bir azalmayı, tam yanıt ise ıslak gece sayısında %100 azalma olmasını tanımlar (87). Desmopressin, plasebo kontrollü çalışmalarda üstünlüğünü kanıtlamıştır. Desmopressin kullananların, plaseboya göre 4,6 kat daha yüksek bir ihtimalle ardışık 14 gece boyunca kuru kalabildikleri ortaya konmuştur (88). Yapılan çalışmalarda, genel olarak hastaların %30’unda tam yanıt, %40’ında ise kısmi yanıt elde edildiği bildirilmiştir (41). Olumlu yanıt oranları ise %60–70 arasında değişmektedir (87). Bazı hastalarda enüretik etkinin hemen ortaya çıkmayacağı ihtimali göz önüne alınarak, 2–3 aylık bir tedavi sürecinden sonra ilacın etkinliği değerlendirilmelidir (41) . Fakat Desmopressin küratif bir tedavi alternatifi olmaktan uzaktır. Bunun nedeni, vakaların %50-95’inde tedavinin sonlandırılmasından sonraki 2 ay içerisinde bulguların nüks etmesidir (89). Kür şansının arttırılabilmesi için aralıklı tedavi protokolleri gündeme gelmiştir. Üç ay süren Desmopressin (0.2mg veya 0.4mg) tedavisi süresince kuru kalıp, tedavi sonlandırıldıktan 2 hafta sonra bulguları nüks eden hastalara aralıklı (bir gün arayla) Desmopressin tedavisinin önerildiği bir çalışmada, kısmi ve tam yanıt oranları, 0.2mg’ı aralıklı kullanan grupta %95, 0.4mg’ı aralıklı kullanan grupta ise %61.,5 olarak hesaplanmıştır (90). Yapılandırılmış tedavi sonlandırma protokolleri de benzer şekilde olumlu enüretik etkinin sürekliliğini hedeflemiştir. Toplam 487 monosemptomatik enüretik hastanın ele alındığı çok merkezli bir çalışmada, Desmopressin tedavisinin aniden sonlandırıldığı grupta (n=173) kısmi ve tam yanıt oranları sırasıyla %27 ve %44.,1 ölçülmüştür. Yapılandırılmış tedavi sonlandırma protokolünün (dozu azaltmadan, ilaç kullanılan gece sayısını seyrelterek; ilk 2 hafta boyunca bir gün arayla, ikinci 2
hafta haftada iki defa, sonrasında hasta kuru kalana kadar haftada bir defa ilaç verilmiştir.) uygulandığı diğer grupta ise (n=314) kısmi ve tam yanıt oranları sırasıyla %24 ve %66.,8 ölçülmüştür (91). Desmopressin tedavisinin nasıl ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda henüz kesin bir görüş birliği sağlanamamış olmakla beraber, ilaca hala gerek olup olmadığını anlamak açısından tedavi süresince düzenli olarak ilaçsız dönemler sağlamak düşünülebilir. Günlük ilaç kullanımı veya sadece önemli geceler öncesinde ilaç kullanmak arasındaki tercihin ebeveynlere bırakılabileceği de akılda tutulması gereken bir alternatiftir (41).
Genel olarak Desmopressin güvenilir bir ilaçtır. Desmopressin kullananlarda dikkat edilmesi gereken tek yan etki hiponatremidir. Desmopressin tedavisi süresince fazla sıvı tüketilirse su intoksikasyonu gelişebilir. Bu da hiponatremiye neden olur. Hiponatreminin klinik bulguları baş ağrısı, bulantı, kusma ve konvülziyon olarak sıralanabilir (92). Enürezis nokturna tedavisinde kullanılan Desmopressin için optimal doz, 8–11 saatlik antidiürez sağlayan dozdur. Çünkü bu süre 6–18 yaş arasındaki çocukların ortalama uyku süresidir. Antienüretik etkinin daha uzun sürmesi hiponatremi riskini de beraberinde getirir. Sonuç olarak güvenilirlik açısından, etki süresi 12–16 saatten fazla olmamalıdır. Böylelikle vücut, geri emilen fazla suyu 8–12 saatlik arta kalan süre içerisinde tüketebilir. Yapılan çalışmalarda hiponatremi riskinin intranazal formülasyonda daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bunun nedeni bazı çocuklarda intranazal desmopressin’in 24 saate varan bir süre boyunca etki göstermesidir. İntranazal formülasyon bu yüzden birçok ülkede tercih edilmemektedir. Bu bulgulardan çıkartılacak bir diğer sonuç ise, polidipsinin Desmopressin tedavisi için bir kontrendikasyon oluşturduğudur (93). Hiponatremi riskini azaltmak için Desmopressin kullananlarda sıvı tüketimini düzenlemek gerekmektedir. Bu konu ile ilgili olarak aileye pratik bilgiler verilebilir. Örneğin, akşam yemeğinden sonra 200ml’yi geçmeyecek şekilde sıvı tüketilebilir. Fakat yatağa girmeden 2 saat öncesinden başlamak üzere sabaha kadar hiç sıvı tüketilmemelidir (41).
2.5.1.3.2 Antikolinerjikler
Antimuskarinik etkiye sahip ilaçlar, enürezis nokturna tedavisinde ancak ilk basamakta kullanılan tedavi yaklaşımları (alarm veya Desmopressin) başarısız
olduğu zaman tercih edilmelidir. Gündüzleri alt üriner sistem semptomu tarif etmeyen fakat noktürnal detrusor aşırı aktivitesi nedeniyle mesane kapasitesi kısıtlanmış olan hastalarda antikolinerjiklerden olumlu etki beklenebilir (41,87).
Enüretik çocukların yaklaşık olarak %35’inde noktürnal sistometri ile detrusor aşırı aktivitesi lehine bulgular elde edilmiştir (49,50). Ayrıca, enüretik hastaların bir kısmında fonksiyonel mesane kapasitesinin gündüzleri normal olup, geceleri azalabildiği ortaya konmuştur (50,94). Bazı vakalarda da enürezis nokturna’ya eşlik eden aşırı aktif mesane bulguları ilk değerlendirmede gözden kaçmış olabilir. Bu tür bulgular ilk önerilen tedavi başarısız olduğunda tekrarlanan sorgulama neticesinde ortaya çıkabilmektedir. Böyle durumlarda antikolinerjik tedaviye geçmek veya Desmopressin tedavisine antikolinerjik eklemek düşünülebilir (87). Alt üriner sistem semptomlarının eşlik etmediği monosemptomatik primer noktürnal enüreziste (PNE) antikolinerjik tedaviden tek başına fayda beklemek doğru olmayacaktır.
Monosemptomatik PNE’ de oksibutinin monoterapisinin plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada Lovering ve ark.(95), oksibutinin’in plasebo’dan daha üstün olmadığını göstermişlerdir . Çocuklarda kabul edilebilir etki ve yan etki profiline sahip antikolinerjik ilaçlar oksibutinin, tolterodin ve propiverindir. Önerilen antienüretik doz, tolterodin için 2mg, oksibutinin için 5mg, propiverin için ise 0.4mg/kg’dır. Yanıt alınamaması durumunda doz iki katına çıkartılabilir. Bu ilaçların gece yatmadan hemen önce alınması önerilmektedir. Antienüretik etki, desmopressin’in aksine 2 ay içerisinde ortaya çıkar (41).
Antikolinerjik tedavinin en çok dikkat edilmesi gereken yan etkisi kabızlıktır. Konstipasyon giderilmeden antimuskarinik tedavi başlanmamalıdır. Tedavi süresince kabızlık gelişmesi durumunda detrusor aşırı aktivitesi nüks edebileceğinden antienüretik etki zayıflayabilir. Bununla beraber, postmiksiyonel rezidüel idrar miktarının artması üriner enfeksiyonlar için zemin hazırlayabilir. Bu nedenlerden ötürü, antikolinerjik önerilen hastalarda; işeme alışkanlıklarının düzenlenmesi, kabızlığın önüne geçilmesi, postmiksiyonel rezidüel idrar miktarının düzenli aralıklarla monitorize edilmesi ve ailenin üriner enfeksiyon bulguları hakkında bilinçlendirilmesi önemlidir. Tedaviye olumlu yanıt alınan vakalarda, 3 aylık aralarla tedaviyi sonlandırmak denenmelidir (41).
2.5.1.3.3 Kombinasyon tedavileri
Enürezis nokturna tedavisinde kombinasyon tedavilerinin etkinliği, çocuğun ihtiyacına göre değişkenlik göstermektedir. Genel olarak hastaların %40’ında olumlu etki sağlandığı gösterilmiştir (96). Desmopressin’e dirençli vakalarda tek başına oksibutinin veya Desmopressin ile beraber oksibutinin kullanılması başarılı sonuçlar doğurmuştur. Neveus ve ark. (96), Desmopressin monoterapisinin başarısız olduğu 28 monosemptomatik PNE olgusunda, Desmopressin ve oksibutinin kombinasyonunun hastaların %71’inde ıslak gece sayısında %50 ve üzerinde azalmaya neden olduğunu bildirmişlerdir. Austin ve ark.(97) ise, desmopressin’e dirençli 34 monosemptomatik PNE vakasını ele aldıkları çalışmalarında, tam veya kısmi yanıt oranlarını, Desmopressin+plasebo grubunda %31, Desmopressin + uzun etkili tolterodin grubunda ise %44 olarak hesaplamışlardır. Aynı çalışmada elde edilen bir diğer önemli bulgu ise, yanıtsızlık oranlarının plasebo grubunda %44, tolterodin grubunda ise %16.,5 ölçülmesidir.
2.5.1.3.4. Trisiklik antidepresanlar
Bir trisiklik antidepresan olan imipramin, enürezis nokturna tedavisi için denendiği birçok randomize çalışmada plaseboya üstünlüğünü kanıtlamıştır. İmipramin, 1960’lardan bu yana enürezis nokturna tedavisinde kullanılmıştır (41). Antikolinerjik ve düz kas için miyorelaksan etkileri olduğu bilinen imipramin’in detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak ve mesane kapasitesini arttırarak etki ettiği düşünülmektedir. Bununla beraber santral noradrenerjik stimülasyon ile, REM uykusunu baskıladığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Son olası etki mekanizması ise vazopressin salınımını arttırarak noktürnal idrar üretimini azalttığıdır (88,98-100). Genel olarak hastaların %50’sinde olumlu etki sağladığı gösterilmiştir (87). Tedavinin sonlandırılmasından sonra bulguların nüks etmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Bir çalışmada, imipramin kullandığı süre boyunca kuru olanların sadece %17’sinin tedavi bittikten sonraki 6 ay süresince kuru kaldığı bildirilmiştir (101). Özellikle standart tedavi yaklaşımlarının (alarm, Desmopressin, antikolinerjikler) başarısız olduğu vakalarda etkinliğini ortaya koymuştur. Fakat olumsuz yan etki profili nedeniyle imipramin’in günümüzde sadece üçüncü
basamak tedavide ve referans merkezlerinde kullanılması önerilmektedir. Antienüretik etkinlik için önerilen doz gece yatmadan hemen önce 25-50mg’dır (41). Enüretik çocuklardaki plazma konsantrasyonu, erişkinlerde antidepresan etki için gereken miktardan 3–5 kat daha düşüktür. Enürezis nokturna tedavisinden günde tek doz kullanılırken, antidepresan etki için günde 3 doz önerilmektedir. Olumlu etki 1 ay içerisinde değerlendirilmelidir (87). Kısmi yanıt alınanlarda, tedaviye Desmopressin eklenebilir. Tedavinin başarılı olduğu hastalarda, tolerans riskini azaltmak için doz kademeli olarak düşürülmeli ve her 3 ayda bir en az 2 haftalık ilaçsız dönemler planlanmalıdır. İmipramin kullanımı ile ilgili en önemli sorun kardiyotoksik yan etkileridir. Yüksek dozda kullanım ölümle sonuçlanabilir (102). Çocukta çarpıntı veya senkop öyküsü varsa ya da ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmi gibi kardiyak hastalıklar mevcutsa, imipramin tedavisine başlamadan önce olası “uzun QT sendromu” tanısı elektrokardiyografi ile ekarte edilmelidir (41).
Dirençli enüretik vakalarda kullanılabilecek ve toksisite profili imipramine göre daha kabul edilebilir olan antidepresanlar (Reboxetin) ile ilgili çalışmalar sürmektedir (103).
Enürezis nokturnanın medikal tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken ilaç Desmopressindir. Kabul edilebilir kısmi ve tam yanıt oranları sağlamakla beraber, tedavi sonlandırıldıktan sonra bulguların nüks edebileceği unutulmamalıdır (104).
Desmopressin’in sağlamış olduğu antienüretik etkinin kalıcı olabilmesi için çeşitli tedavi sonlandırma ve aralıklı tedavi protokolleri geliştirilmektedir. Desmopressin kullananlarda geceleri sıvı tüketiminin düzenlenmesi hiponatremi riskini azaltacaktır. Antikolinerjik ilaçlar desmopressin’e yanıt alınamayan enüretiklerde tek başına veya desmopressin ile beraber kullanılabilir. İşeme alışkanlıklarının düzenlenmesi, kabızlığın tedavi edilmesi ve postmiksiyonel rezidüel idrar miktarının monitorizasyonu antikolinerjik başarısını etkileyen faktörlerdir. Trisiklik antidepresanlar, diğer medikal tedavi alternatiflerinin başarısız olduğu durumlarda, referans sağlık kuruluşlarında denenebilir (104).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Diyarbakır ili bir grup ilköğretim çağındaki öğrencilerde EN prevelansını saptamak amacıyla hazırlanan anket formunun dağıtımı için Diyarbakır İl Milli Eğitim Müdürlüğünden izin alındı (Ek–1). Takiben gerekli bilgi ve belgeler hazırlanarak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan çalışma onayı alındı. (Ek–2). Diyarbakır merkezine bağlı Bağlar ilçesinden iki okul, Yenişehir ilçesinden 2 okul, Kayapınar ilçesinden bir okul ve merkeze bağlı bir köy ilköğretim okulu rastlantısal olarak seçildi. 4500 adet anket formu kapalı zarf içinde, içerik konusunda öğrencilere bilgilendirme yapılmadan ailelere ulaştırıldı (Tablo 1).
Tablo 1 :. Seçilen Okullar ve Dağıtılan Anket Form Sayıları
Okulun Adı Dağıtılan formSayısı Bize Ulaştırılan FormSayısı Çalışmaya Dahil EdilenForm Sayısı Celal Güzelses İ.Ö.Ö (Bağlar) 1050 990 975 Fatihi İ.Ö.Ö. (Bağlar) 950 910 890 Toki İ.Ö.Ö. (Yenişehir) 800 780 770 Mehmetçik İ.Ö.Ö. (Yenişehir) 700 670 660 Hantepe Eğitim Şehitleri İ.Ö.O. (Kayapınar) 750 735 725 Çarıklı İ.Ö.O. (Merkez -Köy) 250 215 183 Toplam 4500 4300 4203
Ailelere ulaştırılan 4500 adet anket formundan 4300’ü sınıf öğretmenleri aracılığı ile bize ulaştırıldı. Yapılan değerlendirme sonucunda 97 adet form veri eksikliği nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. 4203 (%93.4) adet form çalışmamıza dahil edildi. Anket formu üç ana bölümden oluşmaktaydı. İlk bölümde ailelerin gelir durumu, evde yaşayan birey sayısı, ailede EN öyküsü sorgulanırken ikinci bölümde çocuğa özgü tıbbi bilgiler elde edilmeye çalışıldı. Çocuğun gece yatağını ıslatıp
ıslatmadığı ıslatıyorsa ne kadar süredir yatağını ıslattığı, gece gündüz farkının olup olmadığı, gece ıslatmaya eşlik eden başka şikâyetlerin varlığı ve gece yatak ıslatma şikâyeti nedeniyle daha önce tıbbi yardım alıp almadığı incelendi. Anket formunun son bölümü ise ebeveynlerin EN ve tedavi yöntemleri hakkındaki düşüncelerini sorgulamak amacıyla düzenlendi. Bu formların ebeveynler tarafından doldurup önceden verilmiş olan boş zarflara konulması ve kapatılarak isim yazılmadan sınıf öğretmenlerine teslim edilmesi sağlandı. Genel olarak tüm olguların demografik özellikleri yanı sıra enüretik olan ve olmayan çocukların özgün verileri dökümente edildi. Veriler “Statistical for Social Sciences Programme (SPSS)10.0” istatistik programına girilip analiz edildi. Kategorik verilerin analizi için Ki-kare testi kullanıldı. Enürezis nokturnayı etkileyen risk faktörlerini belirlemek üzere lojistik regresyon analizi yapıldı. P<0.05’ten küçük sonuçlar istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirildi.
3.1 Örneklem Hacmi
Türkiye’de çeşitli illerde ilköğretim öğrencilerinde enürezis nokturna sıklığı ile ilgili yapılan çalışmalarda enürezis sıklığı %10 ile %25 arasında bulunmuştur. Biz Diyarbakır ili için enürezis nokturna sıklığını %20 göz önünde tutarak %1 hata payı ile %95 güven aralığında Epi Info 2000 istatistik programı yardımı ile değerlendirilmesi gereken anket sayısının 4300 olduğunu hesapladık. Okullara da 4500 anket formu dağıtıldı bunlardan 4300 anket formu doldurulmuş olarak teslim alındı, bilgisayara veri girişi sırasında anket formunda görülen hatalar nedeniyle 97 anket formu çalışma dışı bırakıldı.
4. BULGULAR
Araştırma için dağıtılan 4500 anket formunun 4203’ü (%93.4) çalışmamıza alındı. Tablo 2’ te sunulduğu üzere kayıtlarımıza dahil edilen verilere göre ankete katılan çocukların % 52.2’si erkek (n=2192), %47.8’i kız (n=2011) çocuğuydu. Çocukların genel yaş ortalaması 8.66±1.61 (6-15) yıl, kardeş sayısı ortalaması 4.03±2.06 (0-13) olarak tespit edildi. 4203 çocuğun 1087’sinde (%25.9) enürezis nokturna olduğu saptanırken, 3116 çocukta ise EN saptanmadı.
Tablo 2 .: Araştırmaya Alınan Bireylerin Genel Demografik Özellikleri
Olgu Sayısı 4203
Yaş Ortalaması ±SD 8.66 ± 1.66 Erkek - Kız Yüzdesi %52.52 - % 47.8 Kardeş Sayısı ±SD 4.03 ± 2.06 Enüretik Olgu Sayısı 1087
SD: Standart Derivasyon
Çalışmaya katılan 2192 erkek çocuğun 611’inde (%27.8) EN saptanırken; 2011 kız çocuğunun 476’sında (%23.7) EN saptandı ve bu oran istatistiksel olarak anlamlı düzeydeydi . (p<0.05) (Şekil 5).
Şekil 5 .: Çocukların Cinsiyet Dağılımı
Enüretik olguların %64.8’nin ailesinde çocukluk döneminde yatak ıslatan birey olduğu tespit edildi. Enüretik olmayan olgularda bu oran %35.2 ile belirgin olarak düşüktü (p<0.05). (Şekil 6 ) .
İdrar kaçıran çocukların ortalama kardeş sayısı 4.49±2.65 iken idrar kaçırmayan çocuklarda bu sayı 3.87±2.57 idi ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Çalışmamıza dahil ettiğimiz enüretik olan ve olmayan olguların genel demografik özellikleri karşılaştırmalı olarak Tablo 3 dea özetlenmiştir.
Tablo 63 .: Çalışmada yYer aAlan Bbireylerin dDemografik öÖzellikleri.
ENÜREZİS (+) ENÜREZİS (-) P DEĞERİ
Olgu Sayısı 1087 3116 -Yaş Ortalaması ±SD 8.62 ± 1.60 8.66 ± 1.71 0.393 Erkek - Kız Sayıları 611- 476 1581-1535 (p<0.05) Kardeş Sayısı ±SD 4.49±2.65 3.87±2.57 (p<0.05) Ailede Enürezis Öyküsü 712 386 (p<0.05) SD: Standart Derivasyon
Yatak ıslatan grupta ailenin gelir durumu değerlendirildiğinde Enürezis nokturnası olan ve olmayan olguların gelir durumlarının sayısal ve oransal farklılığının anlamlı olduğuanlamlı olduğu görüldü (p<0.05). (Tablo 47).
(P=0.000.)
Tablo 4 7: Gelir DDurumuna Ggöre EN Sıklığı.
AYLIK GELİR (TL) ENÜREZİS (+) ENÜREZİS (-) P DEĞERİ
250 TL altında olanlar 29.50% 70.50% (p<0.05)0.00 0 250–500 TL arasında olanlar 31.80% 68.20% 500–1000 TL arasında olanlar 24.90% 75.10% 1000 TL üzerinde olanlar 22.50% 77.50%
