Turk N6ro~irurji Dergisi 3: 30 - 34. 1993 Topsakal: Fibrin Yapl~tJ.nolan
N6ro§irurji'de
Fibrin Yapl§tInCllann Kullanlml:
6 0 19unun Analizi
The Use of Fibrin Sealant Products in Neurosurgery:
Analysis of 6 Cases
CAHIDE TOPSAKAL. ~EREF BARUT, TURGAY BILGE. YUKSEL ~AHIN. NACI ALTuNDAL, YUNUS AYDIN
Taksim Hastanesi Noro~iriirji Klinigi Taksim - istanbul
Ozet: Noro~iriirjide fibrin yapl~tmalann kullamlmaSl giderek ruz kazanmakta ve yeni uygulama alam bulmaktarur. insan fibrininin nonnorotoksik ve mukemmel yapl~tJna ozelliginin ortaya konmasl He bu maddelerin noro~irurjide. ozellikle norotravmatolojide kullamml bir gereklilik halini alml~tJr.Yazlmlzda Taksim Hastanesi Noro~irurji Kliniginde fibrin yapl~tJncl kullandlgJmlz 6 vaka (ikisi perop geli~en dura laserasyonu) sunulmu~ ve erken sonw;lan bildirilmi~tir .
Anahtar Kelimeler: Fibrin yapl~tJna, likor fistiilu. mikrocerrahi anastomoz. periferik sinir rejenerasyonu.
GiRi~
Medikal yapl:;;tUlCllann kullamml cerrahi tekniklerde onemli yer tutmaktadlr. Yakm zamana dek siyanoakrilat gibi sentetik yapl:;;tUlCllann neurotoksik olmalan. bag dokusu reaksionunu art-tlrmaSl ve polimerize oldugu zaman beyin dokusun-da hasara yol aQl1alan nedeni ile noro:;;irtirjide kullamlamaml:;; olmalanna kar:;;lhk,iyi doku toleran-sma sahip olan fibrin soltisyonlannm doku yapl:;;hr1Clslolarak uygulanmaya geQl1esi ile ozellikle norotravmatolojide, vasktiler noro:;;irtirjide. noroonkolojide. kranial ve periferik sinir cerrarusinde yeni uygulama alanlan ac;llml:;;hr(2.6.16).
Dura mater' in 'su gec;irmez tarzda' kapahlma zorunlulugu ve bu i:;;lem slrasmda olabilecek bir
30
Summary: The use of fibrin sealant products in neurosurgery is gradually gaining popularity and finding new application fields. By the time the nonneurotoxic and perfect sealing features of the human fibrin have been recognized. the use of these products has become substantial in neurosurgery and especially in neurotraumatology. In our manuscript. we have presented 6 case reports (two of them being peroperative durallaserations)in whom we used fibrin sealant products in our neurosurgical department at Taksim HospitaL and their initial outcomes have been documented respectively.
Key Words: Fibrin sealant. liquor fistula. microsurgical anastomosis, peripheral nerve regeneration.
aksakllk. noro:;;irtirji pratiginde onemli komplika-syonlarla sonuc;lamr. Likor fisttilti, menenjit ve bunlara sekonder geli:;;ebilen komplikasyonlar, mor-bidite ve mortaliteyi onemli derecede etkiler (3.4, S,12,14).Dural lezyonlann tamirinde fibrin yapl:;;tmalann diki:;;+yapl:;;tmna teknigi ile kombine
kullammmm slzmhslZ bir kapatma ve emniyet
sagladlgl ileri stirtilmektedir (1.11.12,14.15).Vasktiler noro:;;irtirjide eksternal-internal karotid arter anastomozlannda, karotiko-kavernoz fisttil kapahl-masmda, diki:;;-ilmek saYlsmm azalmasl. dti:;;tik stenoz riski ve ameliyat stiresinin kIsalmasl, onemli avantajlar olarak saYllmaktadu.(1.6,9).Anevrizma ameliyatlannda "coating" endikasyonu oldugunda (1), veya kliplenmi:;; anevrizmalarda(9) anevrizmal
Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 3:30 -34, 1993
ddann kuvvetlendirilmesi iQn dura veya adalenin te-spitinde kullamlabilmekte: buyuk intraserebral he-matomlann bo~altllmasl. ya da glomus jugulare gibi kanamah tumorlerin <;lkanlmasml takiben emin bir hemostaz saglanmasma yardlmCl olmakta(1.4,9), no-roanastomozlann tansiyonsuz olarak yapllmasl mum-kun 01maktadu(5). Sinir transplantasyonlannda klasik diki~ yontemlerine gore fibrin yapl~tmCllann daha iyi motor ve duyu fonksiyonu sagladlgl ileri su-rulmektedir (5.16.17).Son ylllarda uygulanmasl gide-rek artan bir diger yontem ise kemik defektlerinin tamirinde fibrin -kemik tozu kan~lmlanmn kullaml-masldlr (4,8.10).
Klinigimizde Arahk 89-Kaslm 92 tarihleri arasm-da ikisi perop olu~an dura laserasyonu olmak uzere top lam 6 vakada fibrin doku yapl~tmClsl kullandlk. Gayet iyi sonu9ar aldlglmlz bu vakalan erken sonu<;-lanyla sunmak istedik.
OLGULAR
OLGU 1.41 ya~mda erkek hasta, rinore nedeni ile klinigimize ba~vurdu. Hikayesinde 20 yll once si-ne ait trafik kazasl ve bundan 10 Yll soma epileptik nobet ve rinore, ardmdan menenjit atagl mevcut. Arahklarla devam eden rinoresi 89 da artmca ba~vur-dugu saghk kurulu~unda tetkik edilerek paranasal si-nus fraktliru saptanml~,ve opere edilerek kemik ve dura defekti tamir edilmi~ ancak likor aki~l kesilme-yince klinigimize ba~vurmu~.Muayenesinde ~uur a<;lk.koopere, oriante, ve norolojik defisit saptanma-yan hastanm turn rutin tetkikleri normal bulundu, Kraniografide ge<;irdigiameliyata ait kraniotomi de-fekti; BBTsinde sol frontal. maksiller, etmoid sinus-lerde ve lamina kribroza'da frakturler ve buralardan likor ka<;aglsaptandl (~ekil1). Hasta operasyona ah-narak on fossa eksplorasyonu ile lamina kribroza uze-rindeki defekt. fasya grefti+fibrin doku yapl~tmClsl ile tamir edildi.Postop komplikasyon geli~meyen ve rinoresi kesilen hastanm 1.3,6, 12 ve 18nci aylannda yapllan kontrollerinde patoloji saptanmaml~tlr.
OLGU 2.39 ya~mda erkek hasta, rinore nedeni ile klinigimize ba~vurdu. Hikayesinde 22 Yllonce ku-~unlanmaya ait beyin ameliyatl, bundan 5 yll soma likor fistlilU sebebiyle ikinci bir beyin ameliyatI, ta-kiben 8 menenjit atagl mevcut olan hastada 8 ay on-ce spontan rinore geli~mi~.Norolojik muayenesinde ~uur a<;lk.koopere, pupillalar izokorik. l~lk refleksi solda(-), fundoskopide solda optik atrofi ve sol 6.sinir paralizisi ile sol hemihipoestezi mevcut. Direkt
Topsakal: Fibrin Yapl~tll1C11a[J
~ekil 1: Olgu l'in intratekal kontrasth koronal BT tetkikinde sol frontoetrnoidal defekt ve kontrast ge<;i~i.
kraniografide ge<;irilmi~kranial ameliyatlara ait de-fektler dl~mda ozellik yok. intratekal kontrasth kra-nial BT tetkikinde sol frontal sinus medial bolumun tavan ve tabanda ve sol lamina kribroza on bolumun-de bolumun-defekt ve buradan likor fistulU oldugu tespit edil-di (~ekil 2). intratekal Tc 33 verilerek yapllan raedil-di- radi-oizotop sisternografi incelemesi de bunu dogruladl.
~ekil 2: Olgu 2'nin intratekal kontrasth koronal BT kesitinde sol frontobazalde, lamina kribroza'da defekt ve kontrast ge<;i~i.
Tiirk Nijro~iriirji Dergisi3:30 -34. 1993
:;>ekil3: Olgu 2'nin mikro~ir(jrjikal intradural anterior fossa eksplorasyonu ile ortaya konulan defekt.
Laboratuar tetkiklerinde lokositoz (18.300 mm3) dI-~mda patoloji olmayan hastaya mikro~iriirjikal tek-nikle, intradural anterior fossa eksplorasyonu yapllarak krista galli ve planum sfenoidale kenann-daki 2 ayn kemik-dura defekti otojen fasia grefti + fibrin yapl~tmClsl kullamlarak kapatlldl (~ekil 3.4). Postop donemde rinorenin durdugu gozlendi. Komp-likasyon geli~meyen hastada 2 Yllliktakip siiresi iQn-de patoloji yoktu.
OLGU 3:15 ya~mda erkek hasta, 5 ay onceki ge-~irdigi travmaya bagh sol bacagmI hareket ettireme-me nedeniyle ba~vurdu. Norolojik muayenesinde sol ayak ve ba~parmak dorsilleksiyonunda motor gi.i~05, sol ayak ba~parmak plantar fleksiyonunda 25 idi; sol bacak fibular sinir daglhmmda parestezi. sol A~il ref-leksinin abolik olmasI dI~mda patoloji yoktu. EMG tetkikinde sol N.fibularis tarn kesisi tespit edildi. Sol tibia grafisinde tibiada i~ yandan vidalanml~ kallus olu~mu~ kmk saptanan hastanm diger rutin tetkik-leri normaldi.
Hastaya sol derin peroneal sinir norolizi ve
ara-Topsakal: Fibrin Yapl~tmalan
:;>ekil4: Defektin greEt+ fibrin yapl~tInasl ile tamir edilmi~ hali.
ya N.suralis grefti konarak siitiir + fibrin yapI:;;tmCl kombine kullamml ile yardImlyla nororafi uygulan-dl. Postop komplikasyon goriilmeyen hasta fizik te-davi onerilerek 9kanldl.Bir yll siireyle yapllan arahkh kontrollerinde motor giiciinde minimal geli:;;mekay-dedildi.
OLGU 4: 23 ya:;;mda erkek hasta 3 aydIr mevcut sol lumbosiyatalji nedeniylle klinigimize ba:;;vurdu. Norolojik muayenede sol Laseque 30'(+). sagda kontr-lasegue (+) tespit edildi. Spinal MRI tetkikinde sol L5-S1 ve L4-5 santral. L3-4 sol parasantral disk prot-riizyonu saptandl. Hastaya sol L3-4, L4-5, L5-S1 dis-kektomi uygulandl. Operasyon slrasmda olu:;;andura laserasyonu. fasia grefti konarak fibrin yapl:;;anClyar-dImlYla kapaaldl. Postop komplikasyon geli:;;medi. Ala ay siireyle takibedilen hastada likor ka~agI sap-tanmadl.
OLGU s: 50 ya:;;mda erkek hasta. akut sol siya-talji nedeni ile klinigimize ba:;;vurdu. Yapllan noro-lojik muayenesinde sol L4 hipoestezi. hipoaljezi; sol L5-S1hipoestezi-hipoaljezi ve sol A:;;ilrefleksi abolik
Turk Noro$irurji Dergisi 3: 30 - 34, 1993
bulundu. Spinal BT sin de L3-4 median disk hernisi; L5-S1 extrude sol paramedian disk hernisi saptanan hastaya sol L5-S1diskektomi uygulandl. Operasyon suasmda olu~an dura defekti siitiirle onanlmasma ragmen postop likor fistiilii geli~ti ve tekrar ameliya-ta almarak dura <;entigifasia grefti + fibrin yapl~tm-Cl ile tamir edildi. Postop likor ka<;agl olu~mayan hasta salah ile <;lkanldl. Altl ay siireyle arahkh taki-bedilen hastada likor ka<;agma ait herhangi bir pato-loji saptanmadl.
OLGU 6: 33 ya~mda kadm hasta. 1 ay once sol bacak dizaltmdan girip uyluk dl~ yan yiizden <;lkan kur~unlanma nedeniyle Ortopedi klinigine ba~vur-mu~ ve direkt grafilerinde sol tibia iist 1/3 ve fibula ba~l kmgl saptanmasl iizerine 1 hafta soma ameli-yata almarak eksternal fiksasyonla kmk tespiti sag-lanml~.EMG tetkikinde sol N. Fibularis tarn tutulumu tespit edilen hastamn norolojik muayenesinde. sol ayak bilegi ve parmaklanmn dorsofleksiyonu 05; sol ayak ba~parmagl dorsal yiizde hipoestezi saptan-dl.Hasta opere edilerek sol N.Fibularis eksplorasyo-nu ve siitiir + fibrin doku yapl~tmClsl teknigi ile nororafi uygulandl.postop yapdan kontrollerinde ilk 6 ay sonunda sol ayak bilegi ve ba~parmak dorsof-leksiyonu 15; ilk yd sonunda 25; 2 nci yd sonunda ise 35 giiciinde tespit edilmi~tir.
SONU<;LAR
<;e~itliyerlerinde ve degi~ik lezyonlan sebebiyle fibrin doku yapl~tmClsl kullandlglmlz 6 vakanm
m<;-birinde fibrin doku yapl~tlrlClSlkullammmdan
kay-naklanan herhangi bir komplikasyon He
kar~lla~madlk.Likor fistiilii sebebiyle ameliyat edilen 4 vakada likor fistiilii tekrarlamadl ve po stop seyir-lerinde bununla ilgili bir komplikasyon geli~medi. Pe-riferik sinir anastomozu yapdan 2 vakada ameliyat siiresinin bariz olarak kIsaldlgl gozlendi.
TARTI~MA
YiizYlhn ba~lannda Morawitz tarafmdan kamn plhtlla~ma mekanizmasmm ortaya konmasml taki-ben fibrinojenin fibrine donii~iimii ara~tmCllann il-gisini <;ekmi~.dokulann yapl~tlnlmasl ve hemostazm saglanmasmda oynayabilecegi roller ara~tlnlml~tlr. Tidrick ve Curonkide deri greftlenmesinde trombin ekli kan plazmasl ve fibrin soliisyonlan kullanmak istemi~, dayamkllhgm saglanamamasl iizerine ba~a-nh olamaml~lar. bu yontem ancak 1972 de Matras'-m onciiliigiinde kullaMatras'-mhr hale gelebilMatras'-mi~tir (2,3,5).
Topsakal: Fibrin Yapl$tJnolan
Hastalanmlzda kullandlglmlz fibrin kaynakll do-ku yapl~tlnClSl(Tissucol=TISSEEL.Two component fibrin sealant)*.3 a~amah test ile viriis taramasmda saglam bulunan goniilliilerin plazmasmdan elde edil-mi~tir.Viicut tarafmdan rezorbe olabilen bu doku
ya-pl~tlnclsl iki komponentten olu~mu~tur. 1.
komponent fibrinojen.Faktor 8. fibronektin. aproti-nin ve plasminojen i<;ermektedir. 2. komponent trom-bin soliisyonudur. Trombin ve Ca+2 i<;ermektedir. DolaYlslyla sentetik madde i<;ermemekte ve nonno-rotoksik ozelligi nedeni ile noro~iriirjikal ameliyatlar-da giivenle kullamlabiJ.mi~lerdir (3).
Vakalanmlzda ula~tl~mlZ iyi sonu9ar. maddenin biolojik ozelliklerinden ve yapl~tlrma yeteneginden kaynaklanmaktadrr.Aynca doku toleransma ek olarak yapl~tlncmm esnekligi de biiyiik yarar saglarnakta. fiz-yolojik madde kullamlmasl lie yara iylie~me siired 00-lanmaktadrr. Yakla~1k1 cm2 alana kadar dura lezyon-lannda direkt kullamm. daha biiyiik lezyonlarda ise bir greft lie kombine kullanrm onerilmekte olup 1 nolu vakarmzda oldugu gibi frontoethmoidal travmatik du-ra defektlerinde yakla~lk 9 cm2 ye vadu-ran defekt greft ile birle~tirilip doku yapl~tlnClsl kullanmak sureti He emniyetle kapatllabilmektedir.Van Velthoven trans-sfenoidal mikrocerrahi somasmdaki likor ka<;a~nm onlenmesinde sellar ve sfenoidal defektin kas ve yag dokusu yerine fibrin ve otolog greft kombinasyonu kullanddlgmda postop rinore insidansmm digerine go-re(%1.5-9.6)azaldl~m(%1-4.4) belirtmektedir(13) Yine Hirsch derin yerle~imli subkortikallezyonlarda eger ventrikiile girilmi~se balon ~i~irme yontemi ile yaptl-~ kortikal insizyonu likor ka<;ayaptl-~ ve subdural kollek-siyonu onlemek arnaClyla fibrin yapl~tlnCl Heortmek-tedir(7). Diger yandan Shaffrey intraop BOS ka<;a~na fazla aday olanlarda fibrin kullammmdaki ba~an ora-mm (%93).preop fistiil tamsl alanlara gore (%67)belir-gin ol<;iideyiiksek bulmu~tur(12).
Spinal cerrahi. ozellikle disk cerrahisi slrasmda olu~abHecek dura zedelenmelerinde biiyiik kolayhk saglayan bu teknik. periferik veya kranial sinir anas-tomozlannda. operasyon siiresini kIsaltrnasl ve tan-siyonsuz greftlemeyi saglamasl Hearzu edilen fizyolo-jik neticelerin almabilmesine katkIda bulunmaktadlr
(1.2.8.16.17). Ono fibrin yapl~tlnClYl ince otojen ke-mik fragmanlanyla kan~tlrmak suretiyle elde ettigi kan~lml spinal cerrahide greft maddesi olarak pos-terolateral; anterior fiizyonlarda ve kemik defekt greftlerinde kullanml~ ve iyi sonu<;lar elde et-mi~tir(lO).
Turk N6ro~irurji Dergisi 3: 30 - 34, 1993
Gelecekte siitiirsiiz kapatma tekniklerini giinde-me getirgiinde-mesi beklenen bu yeniligin ta~ldlgl finansal dezavantajm giderilmesi durumunda daha slk kulla-mlacagl inanClm ta~lYoruz,
Yazl~ma Adresi: Dr. Yunus Aydm
Taksim Hastanesi N6ro~iriirji Klinigi Taksim-iSTANBUL
KAYNAKLAR
1. Benericetti E, Dorizzi A and Taborelli A: New application of fibrin sealant in neurosurgery. Schlag G, Redl H(Eds), in Fib-rin Sealant in Operative Medidne, Ophthalmology - Neuro-surgery.VoI2:Springer-Verlag Berlin-Heidelberg: 1986:107-115 2. Boedts D: Nerve anastomosis by a fibrinogen tissue
adhesi-ve.J.Head and Neck PathoL 3:86-89, 1982
3. Dinges HP, Redl H, Matras H, Kuderna H: Water-tight closure of the spinal dura (with spedal reference to inhibition of fib-rin clot Iysis)in International meeting of theJoseph Sodety, Salz-burg, Austria, June 1980
4. Draf W: Fibrinogen glue in reconstructive surgery of theskull base. Fadal Plastic Surgery 2(4):341-350, 1985
5. Egloff DV, Narakas A and Bonnard C:Results of nerve graft-swith Tissucol (Tisseel) anastomosis.Schlag G,Redl H (Eds), in Fibrin Sealant in Operative Medidne, Ophtalmology - Neuro-surgery.VoI2: Springer-Verlag Berlin-Heidelberg: 1986:181- 185 6. Hasegawa H, Bitoh S, Obashi J and Maruno M: Closure of ca-rotid -cavernous fistulae by use of a fibrin adhesive system. Surg Neurol 24:23-6, 1985
7. Hirsch JF, Sainte-Rose C:A new surgical approach to subcorti-callesions:balloon inflation and cortical gluing. Technical no-te. J Neurosurg 74:1014-7, 1991
Topsakal: Fibrin Yapl~tmC11an
8. Kn6ringer P:Use of fibrin glue for sealing and prophylaxis of cranial and spinal CSF fistulae: Indications.technique and re-sults. Schlag G,Redl H(Eds), in Fibrin Sealant in Operative Me-didne, Ophthalmology Neurosurgery.Vol 2: Springer-Verlag Berlin-Heidelberg: 1986:148-156
9. Lee KC, Park SK, Lee KS: Neurosurgical application of fibrin adhesive.Yonsei Med J 32(1):53-57,1991
10. Ono K,Shikata J, Shimizu K,Yamamuro T: Bone-fibrin mixtu-rein spinal surgery:Clin Orthop, 275:133-9:1992
11. Pomerans S, Constantini S, Umansky F:The use of fibrin sea-lant in serebrospinal fluid leakage:Neurochirurgia 34(6): 166-9,1991
12. Shaffrey Cl, Spotnitz WD, Shaffrey ME, Jane JA:Neurosurgi-cal applications of fibrin glue:Augmentation of dural closure in 134 patients:Neurosurg 26(2):207-210, 1990
13. Van Velthoven V, Clarid G, Aver LM:Fibrin tissue adhesive sealant for the prevention of CSF leakage following transsphe-noidal microsurgery:Acta Neurochir 109(1-2)26-9,1991 14. Waldbaur Hand Fahlbusch R: The use of fibrin sealant in the
neurosurgical treatment of lesions of the base of the skulL Schlag G,Redl H(Eds), in Fibrin Sealant in Operative Medici-ne, Ophthalmology -Neurosurgery.VoI2,Springer- Verlag Berlin-Heidelberg: 1986:176-180
15. Weidauer H: Frontobasale Frakturen - Ihre Bedeutung fur den Allgemeinarzt: Z.Allg.Med. 58. 376-382, 1982
16. Wigand ME and Thurnfart W:Neurosynthesis of the fadal ner-ve; electrical vs. clinical results.Samii M,Jannetta PJ (Eds), in The Cranial Nerves,Springer-Berlin.I981.463-468
17. Wigand ME, Haid T, Berg M and Rettinger G: Early diagnosis and transtemporal removal of small Nerve VII and VIII tu-mors.Sarnii M,Jannetta PJ (Eds),in The Cranial Nerves, Springer-Berlin. 1981. 569-574
