Turk Noro~irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999 Aker: Norokutanoz melanozis
Norokutanoz
Sunumu
Olan bir
Otopsi
Spinal Malign Melanomu
Melanozis Olgusu:
Neurocutaneous
Melanosis
with
Malign
Melanoma
of Spinal
Cord:
Autopsy
Report
FUGEN
V
ARDAR AKER, NE$E KARADAG, TA YFUN HAKAN, iKBAL A YDINGOZ, GURA Y KILn:;:, MEHMET ALi DEMiRBA$, LEVENT <::ELiKHaydarpa:;;a Numune Hastanesi, Patoloji BolUmu (FVA, NK, GK), Noro:;;irurji Klinigi (TH, MAD), Dermatoloji Klinigi (iA) ve I. Radyoloji Bolumu (L<;:),istanbul
Ozet: Norokutanoz melanozis buyuk veya <;oksapda konjenital melanositik nevuslar ve leptomeninkslerin benign ve/veya malign melanositik tumorleri ile karakterize nadir bir konjenital sendromdur. <;:ah:;;mada, norokutanoz melanozis sendromu olan 5 ya:;;mdabir erkek olgunun otopsi bulgulan sunulmu:;;tur. Spinal kord tutulumuna ait klinik bulgularla ba:;;vuran olguda bir adet dev konjenital melanositik nevus ve <;oksaYlda konjenital melanositik nevuslar mevcuttu. Manyetik rezonans incelemesinde, tum spinal kordu kaplayan intradural kitle ve leptomeningial melanozis ile uyumlu bulgular saptandl. Klinik olarak hlzla kotiile:;;en olgu klsa sure i<;inde kaybedildi. Otopside tum spinal kordda yaygm leptomeningial infiltrasyon gosteren malign melanom, serebral korteks ve serebellumda subaraknoid alan ve Virchow-Robin arahklan boyunca tumor infiltrasyonu, serebellum ve ponsda ise parankim i<;erisinde melanozis alanlan ile birlikteyaygm nekroz saptandl. Yeni dogan ve erken <;ocukluk doneminde buyuk veya <;ok saYlda konjenital melanositik nevusu olan olgular bu sendromun olabilecegi du:;;uniilerek slkl klinik izlem altmda tutulmah, gerekirse norolojik bulgular geli:;;meden erken evrede kontrasth MR inceleme ile leptomeningial melanozis varhgl ara:;;tmlmahdlr.
Abstract: Neurocutaneous melanosis is a rare congenital syndrome characterized by large or multiple congenital pigmented nevi and benign and/ or malignant melanocytic tumors of leptomeninges. The case history and autopsy findings of a 5 year old male with neurocutaneous melanosis was presented in this paper. He had one giant congenital melanocytic naevus and numerous congenital melanocytic nevi with neurological deficitis due to the involvement of spinal cord. Magnetic resonance imaging of the spine demonstrated findings with diffuse intradural mass and leptomeningeal melanosis. The case died in a very short time after rapidly clinical deterioration. The autopsy findings were diffuse malignant melanoma infiltrating the leptomeninges in spinal cord, tumor infiltration in cerebral cortex, cerebellar subarachnoidal and Virchow-Robin spaces, and, diffuse necrotic areas with infiltrated melanotic cells in cerebellum and pons. The individuals with large or multiple congenital nevi, remembering this syndrome, should be closely observed and should be examined for the presence of leptomeningeal melanosis with MRI.
Anahtar Kelimeler: Konjenital melanositik nevus, leptomeningial melanozis, meningial malign melanom, norokutanoz melanozis
Key Wo rcls: Congenital melanocytic naevus, leptomeningeal melanosis, meningeal malignant melanoma, neurocutaneous melanosis
GiRi$
Dev konjenital melanositik nevuslu (DKMN), mental retarde ve hidrosefalisi olan ilk norokutanoz
melanozis (NKM) olgusunu Rokitansky 1871 Ylhnda yaymlamasma kar~m, tammlama ilk kez Van Bogaert tarafmdan 1948 yllmda kullandl
(0).
NKM; santral sinir sistemiCSSS)nin benign ve/veya malignTurk Naro§irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999
melanositik tiimorleri ve DKMN veya <;oksaYlda konjenital melanositik nevus ile karakterize nadir konjenital bir sendrom/fakomatozdur. Prognozu kotii ve rap or edildiklerinde %92'si kaybedilmi~ durumda olan bu sendromun tam kriterleri, 1972 Ylhnda Fox (8) tarafmdan onerilmi~ ve 1991 Yllmda Kadonaga ve ark.(10) tarafmdan belirlenmi~tir.
C::ah~mada, spinal malign melanomlu (MM), yaygm subaraknoid infiltrasyon ve multifokal melanozis gosteren NKM'li bir otopsi olgusu, klinik, radyolojik ve patolojik bulgular l~lgmda tartI~llml~tIr.
OLGU SUNUMU
Karm agnsl, bacaklarda ilerleyici kuvvetsizlik, idrar ve gaita inkontinansl yakmmalan ile ba~vuran 5 ya~mda erkek olgunun fizik muayenesinde, govde arka yiizde enseden, govde on yiizde ise sag ve sol aksilladan ba~layarak gogiis orta hatta, kabaca "V" ~eklinde bir alam bo~ buakacak ~ekilde, viicudu <;epe<;evresararak uyluklara uzanan, kahverengi pigmente, kIlh ve dogumsal oldugu belirtilen neviis
$ekill: Govde on yiizde geni;; bir alam kaplayan dev konjenital rnelanositik nevus ve <;ok saYlda, bazllan hipertrikotik satellit rnelanositik nevuslar.
Aker: Niirokutaniiz melanozis
mevcuttu ($ekil 1). DKMN iizerinde govde sol yansmda, on aksiller <;izgide, iizerinde diizensiz hiperpigmente alanlar i<;eren, 4x4cm boyutlarmda yumu~ak doku kitlesi, govde sag yansmda ise arka orta hatta kom~u, 6x4cm boyutlannda benzer karakterde lezyon saptandl. DKMN dl~mda kalan bolgelerde ise <;aplan birka<; mm ile birka<; cm arasmda degi~en, bazIlan kIl i<;ermeyen, bazIlan hipertrikotik <;oksaYlda nevus bulunuyordu. Oral mukozalar, tIrnaklar ve gozler normal olarak degerlendirildi. Norolojik muayenede, paraparezi, bilateral Babinski pozitifligi ve bilaretal 3-4 atImhk A~il klonusu ile Patella ve A~il refleklerinde aboli saptandl. MRincelemesinde Tl aglrhkh sekansta rum dorsal kordu <;epe<;evre sararak kauda ekuina diizeyine uzanan, yer yer nodiiler karakterde, kordun demarkasyonunun kaybolmasma neden olan, kordla izointens karakterde yaygm kontrast tutan lezyon goriildii. Lezyon, intradural alanda tiim kordu sardlgl i<;inkontrast somaSl da kord ayn bir yapl olarak demarke edilemiyordu ($ekil 2). Bulgular lezyonun kordu invaze etmesi ile uyumlu olarak degerlendirildi. Kranial BT'de ozellik yoktu. Ancak kranial MR inceleme yapllamadl. Dekompresyon amaClyla operasyona planlanan olguda (T6-T8) intradural alam tiimiiyle dolduran, medullaya slkIca yapl~lk, klivaj vermeyen, frajil, koyu renkli tiimor goriildii. Biopsi almarak operasyon sonlandmldl. Postoperatif 3. giinde solunum slkmtIsl, 12. giinde kardiopulmoner arrest geli~en olgu 15. giinde kaybedildi.
OTopsi BULGULARI
Makroskopik incelemede, her iki akciger alt loblanmn sert klvamh oldugu ve havalanmanm
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 66 - 70, 1999
azaldlgl saptandl. 1200 gr aguhgmdaki beyin odemliydi ve sol tarafta singulat herniasyon mevcuttu. Pedinkulus serebri, serebellum, pons ve bulbusda slmrlan belirsiz koyu kahverenkli alanlar mevcuttu ($ekil 3). Medulla spinaliste ust servikal segmentlerden ba~layarak, torakalde daha belirgin olmak uzere, rum segmentler boyunca kordu man~on tarzmda saran kirli beyaz renkli tumor dokusu goriildu ($ekil 4).
Mikroskopik incelemede, spinal kanal boyunca, subaraknoid arahgl rumuyle dolduran, yaygm dural infiltrasyon ve geni~ nekroz alanlan i<;eren,poligonal sitoplazmah, oval-yuvarlak nukleuslu, belirgin tek nukleollu, uniform gorunumlu hucrelerden olu~an ve alveoler patern olu~turan tumor goriildu ($ekil 5). Seyrek mitoz ve <;ok seyrek intrasitoplazmik melanin pigmenti mevcut ($ekil 6) olan tumor, malign melanom (MM) olarak degerlendirildi. Tumor serebral korteks ve serebellumda Virchow-Robin arahklan boyunca yaygm olarak infiltrasyon
$ekil 3: Serebellum ve ponsda,- parankim i<;erisinde slmrlan belirsiz koyu kahve renkli alanlar.
$ekil 4: Spinal kordu man~on tarzmda saran kirli-beyaz renkli tiimor dokusu.
Aker: Norokutanoz melanozis
$ekil 5: Medulla spinalise belirgin invazyon gostermeden subaraknoid arahgl dolduran malign melanom (H&E x40).
$ekil 6: Tiimor hiicrelerinde seyrek intrasitoplazmik melanin pigmenti (Masson Fontana xlOO).
$ekil 7: Serebellumda subaraknoid arahk ve parankim i<;erisinde yaygm melanozis alanlan (H&E x40)
gosteriyordu. Serebellum, pons ve bulbusda parankim i<;erisinde, sitoplazmalan melanin pigmenti ile dolu melanotik hucrelerin olu~turdugu melanozis alanlan ile birlikte yaygm nekroz ($ekil 7), molluskoid ve
Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 9: 66 - 70, 1999
diger hiperpigmente deri lezyonlarmda bile~ik ve intradermal nevuslar saptandI..
TARTI~MA
Norokutanoz sendromlar; " fakomatozlar" ba~hgmda toplanan, deri ve sinir sistemi tutulumu gosteren heterojen ozellikte bir grup hastahktlr. Bu grupta NKM; biiyiik ve/veya <;oksaYlda konjenital melanositik nevuslar, norolojik bulgular ve SSS'nin melanositik tiimorleri ile ili~kili semptomlar ile karakterize olduk<;a nadir goriilen ve herediter olmayan bir sendromdur. Yakla~lk 100 kadar olgu rapor edilmi~tir (6, 7, 14-18). Sporadik olarak geli~ir ve cins aynml gozetmez. NKM kriterleri, 1972'de Fox (8) tarafmdan ortaya konulmu~, 1991 yIlmda Kadonaga ve ark'm (0) 39 olguluk <;ah~malarmda yeniden belirlenmi~tir. Tammlamada kongenital nevuslar i<;in"biiyiik" kavraml eri~kin ya~ta 20cm ve/veya daha geni~ lezyonlar, "<;oksaYlda" kavraml ise 3 ve/veya daha <;ok saYldaki lezyonlar i<;in kullamlmaktadu. Pratik olarak yeni dogan doneminde govdede 6cm, ba~ta 9cm <;apmda saptanan kongenital nevuslar, fiziksel geli~meye paralel olarak biiyiiyecekleri hesap edilirse bu tamma uymu~ olacaklardu. Meningeal lezyonlann, histopatolojik olarak incelenen klslmlarmm benign olmasl durumunda kutanoz melanom ve kutanoz lezyonlarm da histopatolojik olarak incelenen klslmlannm benign olmasl durumunda ise meningeal melanomun sendroma e~likedebilecegini belirtilmi~tir. Dandy-Walker ve Sturge-Weber sendromlan, NKM ile birlikte bulunabilen <;e~it1iSSS malformasyonlarmdandu (9,10).
DKMN'ler viicudun belirli kIslmlanm <;epe<;evre kaplayan, biiyiik boyutlu, diizensiz verriikoz yiizeyli patognomonik lezyonlardlr ve genellikle <;ok saYlda kii<;iik satellit neviis ile birliktedirler. Olgumuzda oldugu gibi, iizeri slkhkla kIllar ile ortiiliidiir. DKMN'leri arka-orta hatta bulunan ve satellit melanositik nevuslan olan olgulann, lezyonlan ekstremitede smlrh ve satellit lezyonu olmayan olgulara gore NKM a<;lsmdan biiyiik risk ta~ldlgl belirtilmektedir (4,14).Histolojik goriiniimleri, norolojik tutulum gostermeyen kongenital melanositik nevuslardaki gibidir. Olgumuzda mevcut kongenital nevuslar ve iki ad et molluskoid ozellikteki lezyonlann histopatolojik incelemesinde kongenital nevus ozelliklerini de ta~lyan bile~ik ve intradermal nevus saptanml~tlr. DKMN'lu olgulann, hem MM hem de NKM geli~me riski nedeniyle, yakmdan izlenmeleri gereklidir. MM geli~me riski <;e~itli yaymlarda %5-10 arasmda
Aker: N6rokutan6z melanozis
bildirilirken 01,18), NKM geli~me riski tarn olarak bilinmemektedir. Freiden ve ark.(5)'m <;ah~masmda
11 asemptomatik DKMN'li olgunun MR incelemesinde 5 olguda diffiiz leptomeningeal melanozis saptanmasl, yaygm olarak bilinen dii~iik risk olaslhgl kamsml degi~tirmi~tir. Bu sebeple, bazl merkezlerde MR, rutin tarama amaCI ile KDMN'li olgularda 1991' den beri kullamlmaktadu 0). Ozellikle asemptomatik olgularda, T1 aguhkh sekanslarda yogun kontrast tutulumu bu hastahk i<;in tipik bir bulgudur (2).
NKM'de "melanozis" anatomik olarak kafa tabanmda ve servikal spinal kordun ventral yiizeyinde leptomeninkslerde bulunan melanotik hiicrelerin nodiiler ve diffiiz proliferasyonu olarak tammlanabilir. Fox (8)'un serisinde beyin sapl iizerinde ve beyin tabamnda %85'in iizerinde melanozis saptanml~tlr. Olgumuzda da pons, bulbus ve serebellum en <;oktutulan bolgelerdir ve yaygm parankimal melanotik hiicre infiltrasyonu vardlr. A ym <;ah~mada tUrn spinal kord meninkslerinde yaygm melanozis ve kahnla~ma ise %20 olguda saptamrken, Kadonaga ve ark.OO)'m serisinde bu oran %97'lere ula~maktadlr. Olgumuzda ise tiim kord boyunca meninkslerde mevcut olan MM infiltrasyonu dl~mda melanozis alam saptanamadI. NKM'de melanotik hiicrelerin serebral doku i<;erisine Virchow-Robin arahklanm doldurmasl, belirgin perivaskiiler infiltrasyon olu~turarak ilerlemesi ve niikleer pleomorfizm gostermesi malignite kriterleri olarak kabul edilmektedir. Nekroz ve hemoraji de olabilir (3,15). Olgumuzda saptanan melanozis de malignite kriterlerini ta~lmaktaydI. Leptomeningeal melanom ise olgularm 2/3'iinde mevcuttur ve yine olgulann yansmda frontal ve temporal lob en slk olmak iizere, intrakranial yerle~imlidir (0). Leptomeningeal melanozis olmakslzm, bir vary ant olarak, primer parankimal melanomun da olabilecegi belirtilmektedir (5). Melanositik lezyonlarda malign/ benign aynml her zaman kolay olmadlgl i<;in melanom slkhgl belki de oldugundan daha yiiksek olarak bildirilmektedir. Bunun klinik olarak onemi yoktur, <;iinkii semptomatik NKM'li olgulann neredeyse tamammda malignite olsun ya da olmasm prognoz kotiidiir (13).
Klinikte intrakranial basm<; artl~l ile ilintili semptomlar slktlr. Olgularm 2/3'iinde genellikle 2 ya~tan once saptanan hidrosefali bulunur (7,10). <::ogunda bazal subaraknoid sisternlerde melanotik hiicrelerin birikimi sonucu olu~an kominikan tipte hidrosefali saptamr. 1/3 olguda ise akuaduktus
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999
stenozu ya da foramenlerin melanotik hticreler tarafmdan hkanmaslyla nonkominikan tipte hidrosefali geli~ir.
Sonu<; olarak; DKMN'li her olgu NKM a<;lsmdan degerlendirilmelidir. Asemptomatik olgularda kontrasth MR ile meningial kahnla~mamn olup olmadlgl ara~tmlmahdlr. DKMN'de MM geli~mesini onlemek amaClyla erken evrede doku geni~letme teknikleri ile total eksizyon ve tarn kat greftleme oneriliyorsa da, <;okbtiytik lezyonlarda kozmetik sonu<;lar tatmin edici olmaktan uzakhr ve MM riski de tamamen ortadan kaldmlamaz. Bu durumda kitleyi kti<;tiltme ve ~tipheli alanlardan insizyonel biopsi ile takip onerilmektedir (12). NMK'li olgularda prognozun son derece kotti olmasl ve norolojik bulgulann erken <;ocukluk doneminde ortaya <;lkmaslsebebiyle DKMN'nin eksizyon karan 2. ya~a kadar ertelenebilir. Cerrahi giri~imin, ya~am stiresi <;okklSlth olan bu olgularda yaratacagl tIbbi ve psikolojik travmadan oteye bir yaran olmayacakhr. Antineoplastik tedaviler de NKM'nin hlZh gidi~ini degi~tirmemektedir ve norolojik semptomlar palyatif ama<;h yerle~tirilen ~ant ile azaltIlabilir.
YaZl~ma Adresi: Fiigen Vardar Aker
Barboros Mah. Karayolu site sok. Soyak G6kyiizii Konutlan A.Blok No: 29 Ko~uyolu-istanbul Tel: 2163344267
Fax: 2164186066
KAYNAKLAR
1. Barkovich AI, Frieden U, Williams ML: MRI of neurocutaneous melanosis. Am J Neuroradiol15: 859-867,1994
2. Bryd SE, Darling CF, Tomita T, Chou P, Leon GA, Radkowski MA: MR imaging of symptomatic neurocutaneous melanosis in children. Pediatr Radiol 27: 39-44, 1997
3. Burger PC, Scheithauer BW: Dysgenetic syndromes, Neurocutaneous melanosis. Rosai J (ed) Atlas of Tumor Pathology Tumors of the Central Nervous System, cilt 10, ii~iincii bask!, Washington D.C, AFIP, 1994, 385-387 i~inde
4. DeDavid M, Orlow SJ, Provost N, Marghoob AA, Rao
Aker: Norokutanoz melanozis BK, Wasti Q, Huang C, Kopf AW, Bart RSl: Neurocutaneous melanosis: Clinical features of large congenital melanocytic nevi in patients with manifest central nervous system melanosis. J Am Acad Dermatol 35: 529-538, 1996
5. Eaves FF, Burstein FD, Hudgins R, Cohen SR, Papciack M: Primary temporal melanoma without diffuse leptomeningeal involvement: A variant of neurocutaneous melanosis. Plast Reconstr Surg 95: '133-135,1995
6. Faillace WJ, Okawara SH, McDonald JV: Neurocutaneous melanosis with extensive intracerebral and spinal cord involvement. Report of two cases. J Neurosurg 61: 782-785, 1984
7. Fox H, Emery L, Goodbody RA, Yates PO: Neurocutaneous melanosis. Arch Dis Child 39: 508-516, 1964
8. Fox H. Neurocutaneous melanosis. Vinken PI, Bruyn GW (eds). Handbook of clinical neurology. 14 cilt, Amsterdam: North Holland, 1972, 414-428 i~inde 9. Green LJ, Nanda VS, Roth GM, Barr RJ:
Neurocutaneous melanosis and Dand y- Walker syndrome in an infant. Int J Dermatol36: 356-373, 1997 10. Kadonaga IN, Frieden 1]:Neurocutaneous melanosis:
definitation and review of the literature. J Am Acad Dermatol24: 747-755, 1991
11. Kaplan EN: The risk of malignancy in large congenital nevi. Plast Reconstr Surg 53: 421-428, 1974
12. Reeve T: Gudelines for the management of cutaneous malignant melanoma. Australian Cancer network. Sydney: The Stone press, 1997, 20-21 i~inde
13. Reyes MM, Chou P, Byrd S, Ray V, Castelli M, Gattuso P, Gonzales CF. Nevomelanocytic proliferations in the central nervous system of the children. Cancer 72: 2277-2285, 1993
14. Russel DS, Rubinstein LJ: Neurocutaneous melanosis and primary meningeal melanoma. Pathology of Tumors of the Nervous System. 5. Bask!, London: Edward Arnold, 1989, 792-808 i~inde
15. Sandsmark M, Eskeland G, Skullerud K, Abyholm F: Neurocutaneous melanosis. Case report and brief review. Scand J Reconstr Hand Surg 28: 151-154, 1994 16. Sasaki Y, Kobayashi S, Shimizu H, Nishikawa T: Multiple nodular lesions seen in a patient with neurocutaneous melanosis. J Dermatol23: 828-831,1996 17. Yoshioka S, Miyayama H, Ishihara A, Kochi M, Ushio
Y: Neurocutaneous melanosis- a case report. No To Shinkei 46(3): 279-284, 1994
18. Zvulunov A, Esterly NB: Continuing medical education. Neurocutaneous syndromes associated with pigmentary skin lesions. J Am Acad Dermatol32: 915-935, 1995
