Tiirk Noro§iriirji Dergisi 6: 24 - 27, 1996 Ergin: Kranioplasti
KraniyaI
OtoIog
Kemik . DefektIerinin
ve
HomoIog
Kemik
Onarlmlnda
AkriIik,
GreftIerin
KuIIanlml
Reconstruction
of
and
Cranial
Defects
Homolog
Bone
With
Acrylic,
Grafts
Otolog
N
ECDET ERGiN HAKAN HADi KADIOGLUAnkara Hastanesi, N6ro§iriirji Klinigi (NE) Ankara, Atatiirk 0niversitesi Tip Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah (HHK) Erzurum
Ozet: 0<; degi~ik materyal kullamlarak kranioplasti yapilan 94 olgu, defekte yol a<;an nedenler, uygulanan kranioplastik malzeme ve bunlarda g6riilen komplikasyonlar a<;lsmdan retrospektif olarak incelendi. inceleme sonucunda en slk karglla~llan komplikasyonun enfeksiyon ve grefte kar~1konak<;1 viicudun tepkisinin oldugu g6riildii. Sonu<;ta, giiniimiizde az olmayan bir slkhkla kar~lla~llan kranial kemik defektlerinin onanmmda kann duvan i<;erisinde veya scalp altmda saklanan otolog greftlerin en uygun kranioplasti materyali oldugu, bunun saglanamadlgl durumlarda ise akriligin kullamlmasmm <;ok uygun bir tercih olacagl kamsma vanldl.
Anahtar Kelimeler: Akrilik, Kemik greft, Komplikasyon, Kranial defekt, Kranioplasti
GiRi$
Kranioplasti operasyonlanmn, biri intrakraniyal yapIlarm korunmasl digeri kozmetik olmak uzere ba~hca iki buyuk endikasyonu vardlr. Kranioplastik uygulamalarm gee;mi~i
to.
3000 'li yIllara dek uzanmaktadlr (20,21,26).Kranioplasti ie;in e;e~itli metaller, keramik, sentetik maddelerden olu~an inorganik ve otolog, homolog veya heterolog greftlerden olu~an organik malzemeler kullamlabilmektedir
0,3,5-7,12,16,25,26).
Hangi malzeme kullamlacak olursa olsun bazl ozellikleri olmahdlr. Aranacak bu ozellikler ~oyle ozetlenebilir; dokular ile uyumlu ve hafif olmah; radyolojik e;ah~malara engel olu~turacak, ISI ve elektrik iletebilecek, iyonize, koroziv, biyoindirgenebilir naturde olmamah; kanserojen ya da enflamatuar sureci ba~latIcI olmamah ve osteogenezi engellememeli; hazlrlanmasl, bie;im
?Ll.
Summary: Ninety-four cases applied cranioplasty with three various materials were analysed retrospectively with the object of etiologic factors, cranioplastic material and complications. As a result of analyses, the most frequent complications were infection and host-graft reaction. Consequently, we have the conclusion that, in the reconstruction of uncommon cranial bone defects, autolog grafts kept in the abdominal wall or under the scalp are suitable cranioplasty materials, in the event that these are not obtained, use of acrylic is preferable material.
Key Words: Acrylic, Bone graft, Complication, Cranial defect, Cranioplasty
verilmesi ve sterilizasyonu kolay yapIlabilir olmahdlr
(17).
Bu ozelliklerin tumunu kendinde barmdlran bir malzeme yoktur. Bu nedenden dolaYI degi~ik amae;lara yonelik uygun malzeme uretilmi~ ve kullamml cerrahm see;imine blrakIlml~tIr.
GERE<; VE YONTEM
Bu e;ah~ma, Osmangazi Universitesi TIP Fakultesi Noro~irurji Kliniginde 1979-1994 yIllan arasmda kranioplasti operasyonu uygulanan 94 olgu uzerinde yapIldl. (ah~mada, olgular ya~, primer neden, defektif alamn geni~ligi, plasti ie;inkullamlan maddeler ve komplikasyonlar ae;lsmdan retrospektif olarak incelendiler.
BULGULAR
(ah~ma grubumuzdaki 94 olgunun 59 'u (%
Turk Noro~irurji Dergisi 6: 24 - 27, 1996
12 ay, en ya~hsl 72 ya~mda idi. Olgulann buyuk <;ogunlugu 0-30 ya~ grubundaydl.
94 olgumuzun 54'unde (%56.4) defekte yol a<;an nedenin travma oldugu belirlendi. Bu olgulann %
73.6'SIerkek, %26.4 'u kadmdl. ikinci buyuk defekt nedeni, intrakranial yerle~imli kitlesel lezyonlardl. Bu gruptaki hasta saYlsl 27 (% 28.7) idi. Olgulanmlzda kranial kemik defektine yol a<;an u<;uncu grup neden ise vaskuler hastahklar, intrakraniyal yahut kraniumda geli~en enfeksiyonlar ve konjenital defektlerdi. Toplam 14(% 14.9) hasta bulunan bu grupta, 8 olguda intrakraniyal anevrizma, 3 olguda intraserebral abse, 2 olguda posttravmatik kraniyal osteomyelit ve 1 olguda konjenital defekt neden olarak bulundu (Tablo-I).
Tablo-I:
Olgulann Etyolojik GoreNedeneDaglllIDI
Olgu SaylSl Kraniyal Kemik Defektine Yola~an Birincil Neden
n % 'Travma 53 56.4 ·intraki'anial tumorallezyon 27 28.7 ·intrakraniyal anevrizma 8 8.5 ·intraserebral abse 3 3.2 -Kranial osteomyelit 2 2.1 -Konjenital defekt 1 1
94 olgunun 82 'sinde (% 87.2), defektif kranial kemik alanmm 100 cm2 den daha dar, 12 'sinde (%
12.8) 100 cm2 den daha geni~ oldugunu belirlendi. Olgulanmlzda defektin olu~umundan soma en erken 15 gun, en ge<; 26 yll soma kranioplasti operasyonu uygulanml~dl. Sure, hastamn sosyokulturel ve sosyoekonomik konumu ile oranhh olarak degi~mekteydi. Bu nedenden dolaYl birincil patolojisi ile ilgili sorunu kalmayan hastalardan 2 Ylb a~an sureler <;ah~maya ahnmaml~ ve ortalama sure 8.7 ay olarak belirlendi.
Kranioplasti i<;in u<; tip materyal kullamldl. Bunlar akrilik (soguk polimerize olan, ekzotermik, 8 dakikada katIla~an, metilmetakrilat; Palacos-R-Manufactured by Merck, Sharp and Dohme),
Tablo-II: Kullamlan Kranioplastik Maddeler
Ergin: Kranioplasti
hastanm ilk operasyonu slrasmda kraniotomi ile <;lkanlan ve derin dondurucuda saklanan kendi kemigi (otolog greft), ba~ka bir hastanm kraniotomisi sonucunda elde edilen banka kemigidir (homolog greft). Akrilik 69 olguda (% 73.4), homo log greft 15 olguda (% 15.9) ve otolog greft 10 olguda (% 10.6) kullamlml~dl. Homolog ve otolog greftler daha once deorganifiye ve sterilize edilmi~lerdi. '
Operasyon somaSl olgulanmlzm 12 'sinde
(%12.8)enfeksiyon ortaya <;lkml~dl.Bu hastalarm bir kIsmmda operasyon alamm ka~lma ~eklinde mikrotravma, kafaderisinin temizligine yeterince ozen gosterilmemesi, yarada olu~an kurutlann steril olmayan ko~ullarda temizlenmesi gibi enfeksiyona yol a<;abilecek oykiiler saptandl. Enfeksiyonun en erken postoperatuar 1 ay, en ge<;4 yll soma ortaya <;lkhgl belirlendi. Akrilikle kranioplasti yapllan 69 hastanm 3 'unde (% 4.3) enfeksiyon bulgulannm geli~tigi belirlendi.· Bu 3 olguda enfeksiyon postoperatuar 2, 6 ve 10 ay soma ortaya <;lkml~dl. Homolog greft kullamlan 15 olgunun 6 'smda (%40) postoperatuar donemde enfeksiyon meydana gelmi~ti. Bu olgulanmlzda belirlenen enfeksiyon, 2 'sinde postoperatuar 1 ay, 2 'sinde 12 ay, 1 'inde 24 ve 1 'inde 48 ay soma geli~mi~ idi. Otolog greft kullamlan 10 olgunun 3 'unde (%30), operasyondan 7,12,14 ay soma enfeksiyon geli~tigi saptanml~tI. Bu olgulann hepsine geni~ spektrumlu aerob, anaerob, gram pozitif ve negatif koklara etkili <;okluantibiyotik verilmi~ti. Hastalarm hepsinde dl~an a<;llan fistul bulundugu, fakat gerek fistul agzmdan gerek intraoperatif alman kultiirlerde mikroorganizma izole edilemedigi belirlendi. Olgulann hepsinde antibiyotik sagaltnnma almdlktan sonra greft <;lkanlml~tI. intraoperatif gozlemlerde kemik greftlerde yeniklik, greft altmda purulan birikinti ve <;evredokularda grefti saran ~iddetli iltihabi granulasyon bulundugu saptandl. ,Enfeksiyondan oturu yapllan bu operasyondan soma lokal veya sistemik enfeksiyon bulgulan gozlenmemi~ti (Tablo-II).
Greftde ~ekil bozuklugu ve yerle~tirme sorunu ile 3(%3.2) olguda kar~lla~llml~h. Bu komplikasyon
ve Goriilen Komplikasyonlar
kullamlan greft tiirii toplam
akrilik (n=69) homologotologgreftgreft
(n=15)(n=10), komplikasyon
n
%%n.%n%n
•
•
•
grefttepostoperatifenfeksiyon4.362.9330401212.85.3203-~ekil bozukl uguserebral5 6dem 32 ve yerle~tirme sorunu3 ·4.33.2- • _ i·3
•
yara sorunu kafaderisinde nekroz ,3 4.33.2- 3 -toplam 10 14.43033.3609323.4 25
Turk Niiro~irurji Dergisi 6: 24 - 27, 1996
sadece akrilik kullamlan olgularda ortaya <;lkml;;tI (Tablo-H).
5 olguda (% 5.3) postoperatif donemde greft altma uyanaJanda'veya hemisferik, hafif yada orta derecede serebral odemle kar;;lla;;lldlgl ve du;;uk doz steroid (dexamethasone, 8-12mg/ gun, 4 dozda i.v. veya p.o.) ile klsa surede sagaltIldlgl kontrol BT incelemelerinde belirlendi (Tablo-H).
Hastalarm l'inde (%1) kafa derisinde nekrozun geli;;tigi ve yalmz yara baklml ile iyile;;tirildigini bulduk. Aynca bir ba;;ka olguda yara onanmma, bir digerinde de greftin mobilizasyonu sonucu reoperasyona gidildigini saptadlk (Tablo-H).
TARTI$MA
Kraniumda defekte yola<;annedenlerin ba;;mda travmalar gelmektedir. Bunu kranial veya intrakraniyal yerle;;imli tumorler izlemektedir (2,20,25,26). Stula (26) bu nedenlere bagh olarak ortaya <;lkan kranium defektlerini inceledigi <;ah;;masmda defekte yola<;an nedenler arasmda travmanm % 67, tumorlerin % 17 civannda bir paya sahip olduklanm bildirmektedir. Bunun yamnda diger ne denIer arasmda % 12.5 oranla dekompressif kraniotomi, % 5 oranla osteomyelit saYllmaktadu.
Kranium defektinin geni;;ligi birincil nedenle dogrudan ili;;kilidir. Birincil nedenin yola<;t1gl sorunlar sagaltlldlktan soma hastalarda primer patolojileri ile ilgisi olmayan ba;;agnsl, ba;;donmesi, bulantl hissi, huzursuzluk gibi bazl yakmmalar gozlenmi;;tir. Bu yakmmalann, kranium defektinin 100 cm2 den daha geni;; olan olgularda ortaya <;lkmaslve plastik operasyon somaSl dramatik olarak duzelme gostermesi ilgin<;tir. Bu durum, defektin buyuklugune, intrakraniyal yapllarm atmosferik basmca a<;lkolmasl ve bunun sonucunda anatomik ve fizyolojik degi;;ikliklerin olmasma, beyin omurilik SlVlsmm dolammmda bozukluklarm ve serebral vaskuler yetmezligin geli;;mesine baglanmaktadlr (8,9,27). Stula' nm <;ah;;malarmda kranial kemik defektinin olgulann % 52.5 'inde 100 cm2 den dar, % 47.52 'inde ise daha geni;; oldugu bildirilmektedir (25,26). Oefektlerin bolgelere gore daglhmma ili;;kin ayrmtIh bilgi bulunmamakla birlikte, posttravmatik sendrom bulgulan en slk frontal ve parietal bolge defektlerinde geli;;mektedir (10,11).
Kranium defekti, serimizdeki olgularm <;ogusunda (%87.2) 100 cm2 den daha dardl. Bunun nedeni, operasyon tekniklerine ve kraniotominin patolojiye en uygun topografik yerden yapllmasma baghdu. Oekompressif ama<;hbuyuk kraniotomiler ozellikle komplike travmatik olgularda u ygulanml;; tl.
26
Ergin: Kranioplasti
Kranium defektini kapatmak i<;in otolog, homolog ve alloplastik malzeme kullamlmaktadlr. Otolog greft, hastanm operasyon sahasmdan <;lkanlankemiginin tekrar kullamlmasl ile olabilecegi gibi, kosta, tibia, ilium kanadmdan almmak yoluyla da elde edilebilir. Bunlardan en slk olarak uygulanam, hastamn ilk,operasyon slrasmdan <;lkanlan kranial kemik par<;asmm ikinci bir operasyonda greft olarak kullamlmasl ;;eklinde olamdlr. Vucudun kranium dl;;l sahalanndan elde edilen greftler donor (verici) ve recipient (ahCl) alanlardaki ahm ve yerle;;tirme zorluklanndan, komplikasyonlarmdan dolaYl kullamlmalan nadiren onerilmektedir. Hastanm <;lkanlan kendi kraniumunun saklanma sorunlan vardlr. Oerin dondurucularda steril olarak, batm duvan i<;inde veya scalp altmda saklanarak greftin korunmasl onerilmi;;tir (13,14,26). '
Homolog olarak kabul edilen, bir diger insana ait olan ve doku bankasmda saklanan kranium par<;asl ise uygulamadan soma geli;;en septik, aseptik enfektif olaylara neden olabildigi i<;in,greft rezorbsiyonu, greftin atIhml gibi komplikasyonlann slkhgmdan dolap onerilmemektedir (2,15,26,28). Alloplastik materyaller i<;indeakrilik, metaller, hidroksil apatit kristalleri veya bloklan bulunmaktadlr. Uygulama kolayl1gl, enfeksiyon riskinin du;;uklugu, iyi doku uyumu, ucuzlugu nedeni ile akrilikler bugun en slk tercih edilen malzeme halini alml;;lardlr. (4-6,8,18,22-24).
Serimizde kranioplasti i<;inotolog ve homolog kemik greftleri ile akrilik kullamlml;;tIr. Akrilik % 73.4, homolog kemik greft % 15.9 ve otolog kemik greft % 10.6 oranmda olgularda uygulanml;;dl. Klinigimizde akriligin slk kullamlmasmm nedeni, saklama, steril etme ve hazlrlama sorunlanmn olmamasl, ucuzlugu, doku uyumunun iyi olmasl, komplikasyonlanmn az olmasl, kozmetik ama<;lara iyi yamt vermesi, saglam ve koruyucu olmasl, operasyon zamanlamasml etkilememesidir.
Homolog kemik greftlemesine ili;;kin bildirilen komplikasyonlar, greft emilimi ya da atlllml ;;eklindedir. Kemikle greftleme yapllml;; 95 olguluk bir seride 11 hastaya homolog greft uygulandlgl, 1 yll soma ise 8 hastada (% 72.7) greftin tamamen rezorbe oldugu gozlenmi;;tir. Aym <;ah;;mada,6 'smm kemiginin abdominal duvarda digerlerinin ise bankada saklanmasl suretiyle, 84 hastaya otolog greftleme yaplldlgl ve bunlann % 57 'sinde postoperatif 12-18 ay soma rezorbsiyon goruldugu bildirilmektedir (26).Hancock (13) ve Stula (26) kann duvarmda, Korfah ve Aksoy (14) scalp altmda saklayarak kullandlklan greftlerde rezorbsiyon gorulmedigini bildirmektedirler. Bunun aksine
T!irk Noro§inirji Dergisi 6: 24 - 27, 1996
Osawa ve ark. (19) uyguladlklan greftlemelerde massif osteoliz ve rezorbsiyonlar gi::irduklerini yazml§lardlr.
Akrilik kranioplastilerde kar§lla§llan en buyuk sorun enfeksiyondur. Uygulanan olgularda %3.8-14 oranmda gi::irUldugu bildirilmektedir. Geni§ kranium defektlerinde, akrilik kranioplastisinden soma subgaleal SlVl birikebilecegi ve bunun drenajl i~in yapllan ponksiyonun enfeksiyona neden olabildigi belirtilmekte ve bu biriken Slvmm ahcmm akrilige kar§l reaksiyonu oldugu du§unulmektedir (27).
Kafa derisinde beslenme bozuklugu nedeni ile yara iyile§mesinde gecikme, enfeksiyon, nekroz gi::irUlebilecegi bildirilmektedir (11,20,26). Stula 'nm serisindeki olgulann %3.2 'sinde yukanda slralanan nedenlerden dolaYl, greftin ~lkanlmasmm gerektigi bildirilmektedir (26).
Serimizdeki 94 olgunun 12 'sinde (% 12.8) enfeksiyon geli§tigini saptadlk. Akrilikle kranioplasti yapllan 69 hastamn 3 'unde (% 4.3) enfeksiyon geli§mi§di. Bunun uzerine greft ~lkanlarak, antibiyotik tedavisine ba§lamlml§tl. Kemik greft kullamlan 25 hastanm 9' unda (% 36) enfeksiyon geli§mi§ ve bunlarda da greft ~lkanlml§tl. Bu 9 olgunun 6' smda homolog , 3' un de otolog kemik grefti kullamlml§dl.
Greftde §ekil bozuklugu ve yerle§tirme sorunu otolog ve homolog kemik greft kullamlan olgularda gi::irUlmemesine kar§lhk, akrilik kullamlan olgulann 3' unde gi::irulmu§du. Bu komplikasyon, lokal ya da genel bir soruna yol a~madlgl i~in kranioplasti yenilenmemi§ti. 1 olguda kar§lla§llan greft mobilizasyonu ise reoperasyonla duzeltilmi§ti.
Olgulanmlzda kar§lla§llan komplikasyonlann orammn literaturde bildirilenlerden daha du§uk olu§unun ana nedeni operasyon endikasyonunun konulmasl, malzeme se<;imi ve hazulanmasl, enfeksiyona kar§l i::inlemahnmasl ve postoperatif yara baklmmm i::izenle yapllmasldlr kamsmdaYlz.
Sonu~ olarak; gunumuzde az olmayan bir slkhkla kar§lla§llan kranial kemik defektlerinin onanmmda karm duvan, scalp altt gibi vital ortamlarda saklanan otolog greftlerin en uygun kranioplasti materyali oldugu, bunun saglanamadlgl durumlarda ise akriligin kullamlmasmm ~ok uygun bir tercih olacagl inancmdaYlz.
YaZl§ma Adresi: Hakan Hadi KADIOGLU
Atati.irk Uni. TIp Fak. N6ro~iri.irji A.BD.,
25240-Erzurum
Ergill: Krnllioplasti
KAYNAKLAR
1. Ahyai A, Schmitt E: Late intracranial infection after tantalum cranioplasty. Neurochirurgia 25: 103-104, 1982
2. Beumer J, Firtell ON, Curtis TA: Current concepts in cranioplasty. J Prost Dent 42: 67-76, 1979
3. Black SPW, Kam CCM, Sights WP Or): Aluminium cranioplasty. J Neurosurg 29: 562-564, 1968
4. Braley SA: The use of silicons in plastic surgery: A retrospec-tive review. Plast Reconstr Surg 51: 280-288, 1973
5. Brown KE: Fabrication of an alloplastic cranioimplant. J Prost Dent 8: 213-224, 1970
6. Oeeb M, Roskowsky M: Hydroxylapatite granules and block as an extracranial augmenting material in rhesus monkeys. J Oral Maxillofacial Surg 46: 33-40, 1988
7. Edwards MS, Outhershout OK: Autogenic skull bone grafts to reconstructed large or complex skull defects in children and adolescent. Neurosurgery 20: 273-280, 1987
8. Ekstedt J: CSF hydrodinamic studies in man: method of con-stant pressure CSF infusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 40: 105-119, 1977
9. Ekstedt J: CSF hydrodynamic studies in man: normal hydro-dynamic variables related to CSF pressure and flow. J Neurol Neurosurg Psychiatry 41: 345- 353,1978
10. F6dstad H, Love A, Friden H, Ekssted LLiliequist B: Effect of cranioplasty on CSF hemodynamics in patients with syndrome of trephined. Acta Neurochir 70:21-30,1984
11. Gobiet W, Bock W, Liesang LGroze W: Experience with an intracranial pressure transducer readjustable invivo. J Neurosurg 40: 272-276, 1976
12. Hammon WM, Kempe LG: Methylmetacrylate cranioplasty. Acta Neurochir 25: 69-77, 1971
13. Hancock 0:The fate of replaced bone flaps. J Neurosurg 20: 983-984, 1963
14. Korfah E, Aksoy K: Preservation of craniotomy bone flaps under the scalp. Surg Neurol30: 269-272, 1988
15. K6rlof B, Nylen B, Rietz KA: Bone grafting of skull defects. Plast Reconstr Surg 4: 378-383, 1973
16. Leivy T, Tovi A: Autogenous bone cranioplasty. Neurochirurgia 13: 82-86, 1970
17. Marlwalder TM: Chronic subdural hematomas. A review. J Neurosurg 54: 637-645, 1981
18. Matukas V, Clanton JT, Langfort KH: Hydroxylapatite: an adjunt to cranial bone grafting. J Neurosurg 69:514-527,1988 19. Osawa M, Hara H, !chinose Y, Koyama T, Kobayashi SH,
Sugita Y: Cranioplasty with a frozen and autoclavized bone flap. Acta Neurochir 102: 38-41, 1990
20. Prolo 0:Cranioplasty. In Wilkins RH, Rengachary SS (eds) : Neurosurgery, Vo12, Mc Graw Hill, New York, 1985: 1647-1655
21. Prolo 0,Sally A: The use of bone grafts and alloplastic mate-rials in cranioplasty. Clin Orth Rei Res 7:270-278, 1991 22. Rawlins CE, Wilkins RH, Hanker JS, Georgiade NG:
Evalutaion in cats of a new material for cranioplasty;a com-posite of plaster of Paris and HXA. J Neurosug 69: 269-275, 1988
23. Robinson AC, O'Owyer TP: Anterior skull defect reconstruc-tion with methylmetacrylate. J Otolaryngology 18: 241-244, 1989
24. Roux F, Brasnu 0,Loty B, George B: Madreporic coral; a 11ew bone graft substitute for cranial surgery. J Neurosurg 69: 510-513, 1988
25. Shaffrey ME, Persing JA, Shaffrey Cl, Oelashaw JB, Jane JA: Craniofacial reconstruction. In Apuzzo MLJ (ed): Brain Sur-gery. Churchill Livingstone, 1993: 1373-1398
26. Stula 0:Cranioplasty effects after decompressif craniotomy: CT analysis. Neurochirurgia 23: 41-46, 1980
27. Stula 0:Cranioplasty, Indications, Techniques and Results. Springer Verlag, Wien, 1984
28. Sullivan WG, Szwajkun PR: Revascularization of cranial versus iliac crest bone grafts in the rats. Plast Reconstr Surg 6: 1105-1108,1991
