93
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 93-96, 200293
D
Drr.. A
A.. E
Errk
kaan
n T
TA
AR
RH
HA
AN
N*
*,, D
Drr.. H
Haalld
du
un
n O
OÐ
ÐU
UZ
Z*
*,, D
Drr.. M
Mu
ussttaaffaa A
Assýým
m Þ
ÞA
AF
FA
AK
K*
*,,
D
Drr.. A
Allii Ö
ÖZ
ZD
DE
EK
K*
*,, D
Drr.. E
Errd
daall S
SA
AM
MÝÝM
M*
*
RHINOLITHIASIS
R
RÝÝN
NO
OL
LÝÝT
TH
HÝÝA
AS
SÝÝS
S
ÖZET
Rinolit nasal kavitedeki kalsifiyye benign kitlelerr olup düz rradyyogrramlarrda nazal kavitedeki bu kalsifik görrüntü tanýyya götürrücüdürr. Ge-nellikle hastalarrda tek tarraflý burrun týkanýklýðý ve kötü kokulu akýntý öyyküsü mevcutken bazen de hastalarr asemptomatik olabilirr. Bu ça-lýþþmada kliniðimizde takibi yyapýlan beþþ vaka literratürr bilgilerri ýþþýðýnda tarrtýþþýlmýþþtýrr.
Anahtarr sözcüklerr; rinolit
SUMMARY
Rhinolith is a calcified benign object placed in the nose. It may be seen as a radiopaque object in the nasal cavity on plain radiographs. A history of unilateral nasal obstruction and foul smelling discharge is common but not always present. In this study five cases are presented and discussed.Keyy Worrds: rhinolitiasis
* S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði -ANKARA
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði -ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 08.01.2002
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 16.06.2002
Yazýþma Adresi : Dr. A.ErkanTARHAN, Azerbaycan Caddesi (3.Cad.) 2/5 Bahçelievler -ANKARA e-posta: tarhan71@hotmail.com.
GÝRÝÞ
Rinolitler genellikle nazal kaviteye yerleþmiþ bir cisime sekonder geliþen mineralize kitlelerdir (5,16). Bunlarýn çoðu yabancý cisim kökenli iken, diþ ve kemik fragmanlar gibi en-dojen kaynaklý olanlar da mevcuttur (4). Çocuklarýn oyunla burunlarýna yabancý cisim sokmalarý ile koanaya, kusma ve hapþýrmayla ise nasofarenkse yerleþim olmaktadýr (4). Daha sonra yýllarca sürebilecek mineralizasyon süreci baþlar. Rino-lit en sýk nazal kavitenin tabanýnda anterior-posterior mesafe-nin ortasýnda yerleþir (13).
Rinolitler genellikle nazal obstrüksiyon, kötü kokulu akýntý, aðrý gibi semptomlarla seyredebilirken, bazen de yýl-larca hiç belirti vermeyebilirler (11,17). Hastalarda septum, maksiller sinüs ve nazal fossa arasýndaki erozyonlara, da-makta perforasyonlara rastlanabilir (3).
Rinolitlerin çoðu lokal anestezi altýnda çýkartýlabilir-ken, septal veya antral perforasyonlu vakalarda daha geniþ cerrahi müdahale gerekebilir (11). Doðru taný ve erken cerra-hi müdahale morbiditeyi azaltýr. Bu yazýda rutin KBB fizik muayenesi sýrasýnda tesbit edilen beþ vaka sunulmuþtur.
1. OLGU
Son üç yýldýr burundan nefes alma zorluðu, horlama, aðzý açýk uyuma, aðýz kokusu, geniz akýntýsý þikayetleriyle kliniðimize baþvuran 29 yaþýndaki erkek hastanýn anamne-zinde kötü kokulu burun akýntýsý, epistaksis, yabancý cisim öyküsü yoktu. Fizik muayenede solda orta konka ön sýnýrýn-dan geriye doðru uzanan üzeri sarý, beyaz renkli, palpasyon-la sert kitle izleniyordu. Direk grafilerde ve tomografik tet-kikte ayný lokalizasyonda opak lezyon izlenmekteydi (Þekil 1). Septumda tabana yakýn, orta konkanýn ön ucunda 5x5 mm’lik perforasyon mevcuttu. Kitle lokal anestezi altýnda çý-karýldý. Kitle 10x15x10 mm boyutlarýndaydý. Siyah, sert, ir-regüler yüzeyli olan kitlenin X ýþýný ile kýrýným sonucunda kimyasal yapýsýnýn dahllite (Ca5(PO4,CO3)3OH) olduðu
saptandý.
2. OLGU
Son 6-7 yýldýr devam eden burundan nefes alma güçlü-ðü þikayetiyle kliniðimize baþvuran 24 yaþýndaki bayan hastada kötü kokulu nasal akýntý, epistaksis, sýk sinüzit ataðý, burunda yabancý cisim anamnezi yoktu. Endoskopik nasal muayenede siyah renkli, yüzeyi düzgün olmayan, sert, 20x15x15 mm boyutlarýnda, orta konka ön ucundan baþlayýp koanaya dek uzanan kitle izlendi. Düz grafilerde ve parana-zal sinüs bilgisayarlý tomografide opak kitle anýlan lokalizas-yonda saptandý (Þekil 2). Lokal anestezi altýnda kitle parçala-narak çýkarýldý.
Analizinde kimyasal yapýsýnýn kloraapatit (Ca5(PO4)3Cl) ve florapatit (Ca,Fe)5(PO4)3(F,Cl) olduðu
ra-por edildi.
3. OLGU
Son 2 yýldýr solda burun týkanýklýðý, aralýklarla solda pis kokulu nasal akýntý þikayetleriyle baþvuran 24 yaþýnda bayan hastada yabancý cisim öyküsü mevcut deðildi. Fizik muayenede solda alt konka inferiorunda 10x10x15 mm’lik sarý, sert, düzgün yüzeyli kitle izlendi. Düz grafilerde de kit-le opak olarak tesbit edildi. Lokal anestezi altýnda kitkit-le tek parça olarak çýkarýldý. Analizinde kimyasal yapýsýnýn dahl-lite (Ca5(PO4,CO3)3OH) olduðu saptandý.
4. OLGU
5-6 yýldýr saðda burun týkanýklýðý , pis kokulu burun akýntýsý, sýk sinüzit öyküsü olan 13 yaþýndaki erkek hastada anamnezde yabancý cisim öyküsü yoktu. Fizik muayenede sað nazal kavitede alt meada yüzeyi düzensiz, koyu gri renk-li, 8x9x13 mm boyutlarýnda, sert kitle izlendi. Düz grafilerde kitle opak olarak izleniyordu. Kitle lokal anestezi altýnda çý-karýldý. Analizinde kimyasal yapýnýn dahllite (Ca5(PO4, CO3)3OH) olduðu saptandý.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 93-96, 2002
RÝNOLÝTHÝASÝS
94
R
Reessiimm 22 :: Rinolitin nasal kavitedeki tomografik görünümü.
R
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 93-96, 2002
Dr. A.Erkan TARHAN ve Arkadaþlarý
95
5. OLGU
6 yaþýnda erkek hasta kliniðimize sað kulakta yabancý cisim nedeniyle baþvurdu. Yapýlan rutin fizik muayenesinde sað kulaðýndaki sarý renkli boncuk tanesinden baþka sol na-zal kavitede siyah renkli, sert, çevresi düzensiz, 6x5x9 mm boyutlarýnda lkitle izlendi. Kitle hasta sedatize edilip çýkarýl-dý. Analizinde kimyasal yapýsýnýn dahllite Ca5(PO4,CO3)3OH) olduðu saptandý.
TARTIÞMA
Cismin lokalizasyonunu belirlemek için bu cisimlerden maksiller antrumdakiler maksiller antrolit, nasal kavitedekiler ise rinolit olarak adlandýrýlýr (4). Antrorinolit ise maksiller ant-rumu ve ayný zamanda nazal kaviteyi tutan kitlelere denir (13). Literatürde 1654 yýlýndan beri 600 kadar rinolitli vaka rapor edilmiþ olup bunlardan 495’ini Polson bildirmiþtir (13). Ya-yýnlanan vakalarda kadýn üstünlüðü vardý ve 6 aylýktan 82 ya-þýna kadar geniþ bir spektrum mevcuttu (4).
Rinolitlerin dýþ yüzeyi kalsiyum fosfat, organik mater-yaller ve sudan oluþmuþtur. Kalsiyum karbonat ve magnez-yum fosfat da deðiþen miktarlarda bulunur. Magnezmagnez-yum kar-bonat, demir, çinko, sodyum, potasyum, oksalat ve klorür de eser miktarlarda tesbit edilmiþtir (12,14). Bu mineral kompo-zisyonu dental kalkulusa çok benzemektedir. Ancak dental kalkulusta farklý olarak florür de bulunmaktadýr (Tablo-1) (10,15).
T
Taabblloo 11 :: Rinolit ve dental kalkulusun kompozisyonlarý (6,8,17,18).
K
Koommppoozziissyyoonn RiinRnoolliitt DDeennttaall kkaallkkuulluuss CaPo4 45-80 % 53-75 % CaCo4 eser miktarda-21 % 2-3 % MgPo4 eser miktarda-20 % eser miktarda Organik materyal 13-32 % 10-30 %
H2O 3-7 % 10-30 %
MgCO4, Fe,Zn,Na,K eser miktarda eser miktarda Oksalat, Cl eser miktarda ---Fl, Au, Br,Cu,Mn,Sr,W,Al --- eser miktarda
Bizim ikinci vakamýzda rinolitin analizde florür mev-cudiyeti ve anamnezde yabancý cisim öyküsünün olmamasý çýkarýlan cismin dental kalkulus kökenli olabileceðini düþün-dürmektedir.
Çýkarýlan objelerde çekirdek, düðme, nohut, silgi par-çasý, fasulye, yün parçacýklarý, diþ ve kemik parçacýklarý gibi çok çeþitli yabancý cisimlere rastlanabilmektedir (13).
Yabancý cisim, kemik ve diþ parçacýklarý gibi objeler nasal veya antral kaviteye yerleþtiðinde, nasal ve antral sývý-nýn kimyasal etkisiyle kalsifiye olmaya baþlar. Üzerine tuz-larýn çökelmesiyle cisimler mineralize olarak büyümeye baþ-lar. Havanýn kurutucu etkisiyle mineralizasyon artar (7).
Rinolitler genellikle intranazal muayeneyle izlenirler.
Hikayedeki tek taraflý kötü kokulu akýntý, nazal obstrüksiyon ve aðrý rinoliti düþündürmelidir (4). Anamnez ve klinik mu-ayene bulgularý ile lezyonun süresi ve þiddeti arasýnda mut-lak iliþki yoktur. Semptomlar silik olabileceði gibi asempto-matik de olabilir (2,17). Sinüzit ataklarýna sýk rastlanmaz, ol-sa da palyatif tedaviyle baskýlanýr ve bu da tanýyý geciktirir (17). Nadiren bilateral rinolitler de rapor edilmiþtir. Bu vaka-larda baþaðrýsý, nasal obstrüksiyon, kötü kokulu akýntý izle-nebilir (6).
Rinolit uzun süredir mevcutsa nazal mukozayý destrük-te ederek kemik ve kartilaj sekestrasyonuna neden olabilir (1,4). Kemik destrüksiyonu varlýðýnda ayýrýcý tanýda osteoje-nik sarkom akla gelmelidir (16). Bazý rinolitler palatal perfo-rasyon yapabilir (3). Palatal perfoperfo-rasyon ayýrýcý tanýsýnda si-filiz, tüberküloz ve kemik nekrozu akla gelmelidir. Perforas-yon genellikle orta hatta deðil nazal kavitenin sað ya da sol yarýsýnda olmaktadýr (3). Rinolitli bir olguda menenjite se-konder ölüm þeklinde çok ciddi bir komplikasyon da bil-dirilmiþtir (13). Ancak rinolitle neoplazik geliþim arasýnda bir iliþki bulunamamýþtýr; örneðin 77 yýllýk rinolit anamne-zi olan bir hastada neoplastik bir deðiþim izlenmemiþtir (16).
Rinolit radyoopak deðilse kalsifiye olana dek filmlerde izlenemez. Rinolitin mutlak lokalizasyonunu tayin etmek için lateral sefalogram, oklüzyon grafisi, periapikal film gibi deðiþik açýlardan grafiler çekilmelidir (11). Böylece rinolitin þekli de tesbit edilebilir. Eðer rutin filmlerle tanýda zorlanýlýr-sa veya kemik perforasyon zorlanýlýr-saptanýrzorlanýlýr-sa tomografik tetkik ya-pýlabilir (8). Rinolitten þüphe edilirse öncelikle impakte diþ, kalmýþ kök parçasý varlýðý ekarte edilmelidir (4,8). Rinolitin ayýrýcý tanýsýnda odontoma, osteoma ve kalsifiye polipler de akla gelmelidir(1). Genelde odontomalarýn çevresinde radyo-lusen halka mevcuttur. Oldukça nadir görülen diðer lezyon-lar, adenomatoid odontojenik tümörler, anjiofibromlezyon-lar, ame-loblastik fibroodontomalar, ameame-loblastik odontomalar ve ameloblastik sarkomlardýr. Bu tümörler genelde radyoopak sýnýrlara sahip deðildirler (18). Ancak rinolitler de her zaman rutin grafilerde saptanamayabilirler.
SONUÇ
Rinolitler burundaki mineralizasyon sürecine uðramýþ cisimlerdir. Radyogramlarda diðer ciddi patolojilerle karýþa-bilmeleri nedeniyle hekimlerce iyi tanýnmalý ve özellikleri bilinmelidir. Tek taraflý kötü kokulu akýntý, obstrüksiyon, að-rý, sinüzit gibi semptom ve bulgular önemli ipuçlarý olabilir. Ancak bazen hastalar semptomsuz da olabilirler. Radyografi-ler deðiþik açýlarla çekilmeli ve objenin þekli, boyutu ve lo-kalizasyonu tesbit edilmelidir. Yanlýþ taný gereksiz cerrahi müdahaleye neden olabilir. Rinolit tanýsý konduðunda minör bir cerrahi giriþimle operasyon tamamlanabilir.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 93-96, 2002
RÝNOLÝTHÝASÝS
96
KAYNAKLAR
1. AKSUNGUR EH, BINOKAY FB, BÝÇAKÇÝ K, APAYDÝN D, OÐUZ M, AYDOÐAN B. A rhinolith which is mimicking a nasal benign tumor. Eur J Radiol. 1999;31(1):53.
2. ALÝ DS. Congenital unilateral choanal atresia associated with rhinolith. J Laryngol Otol 1967;81(3):359.
3. BICKNELL PG. Rhinolith perforating the hard plate. J Laryngol Otol 1970;84:1161-2.
4. BIRRELL JF. The ear, nose, and throat diseases of children. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1960:105-10.
5. BIRRELL JF, ed. Logan Turner’s diseases of the nose, throat, and ear. 9th ed. Bristol: John Wright & Sons, 1982:46-47. 6. CARROGIO A. Bilateral rhinolithiasis. Clin Otolaryngol
1966;18:253-60.
7. DAVIS O, WOLFF A. Rhinolithiasis an maxillary antrolithiasis. Ear Nose Throat J 1985;64:46-53.
8. DEPLAGNE H. Unusual fissural cysts and an odd mesiodens.Rev Stomatol Chir Maxillofav 1984;85:232-4. 9. DEYASI S. RHINOLITH. J Laryngol Otol 1968;82:481-4. 10. LINDE J. Textbook of clinical periodontolgy. Copenhagen;
Munksgaard, 1983:117.
11. NAUMAN HH, ed. Head and neck surgery. Vol 1.Philadeplhia:
The WB Saunders Company, 1980:337-8.
12. NOVER HU, FLÖRKE OW. Der Rhinolith-klinische und minerologische Aspekte. Laryngol Rhinol Otol 1983;62:419-21.
13. POLSON CJ. On rhinoliths. J Laryngol Otol 1943;58:79-116. 14. RASINGER GA, BRANDSTATER F, AUINGER A. Rhinolithiasis- with special reference to minerology. HNO 1985;33:65-9.
15. ROBBINS SL, ANGELL M, KUMAR V. Basic pathology. 3rd ed. Philadelphia: The WB Saunder company, 1981:25-6. 16. STANTON SA, ROSELLEN EK. HELENE IME.
Rhinolithiasis: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;65:693.
17. WOOD NK, GOAZ PW. Differantial diagnosis of oral lesions.3rd ed. St. Louis: The C.V. Mosby Company,1985:580-2.
18. WORTH HM. Principles and practice of oral radiolgic interpretataion. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc, 1969:700-6.
