Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 • 2005, s:27-29 27
Girifl
Grup B streptokok (GBS) ya da Streptococcus agalactiae, farinks, vagina ve gastrointestinal sistem floras›nda %5-40 oran›nda rastlanan bir mikroorganizmad›r (1). Genelde s›¤›r-larda patojen olan bu mikroorganizma, uygun kofluls›¤›r-larda in-sanda ve memelilerde infeksiyonlara neden olabilir. Vaginada kolonize olan GBS’ler do¤um s›ras›nda önemli semptomatik ve asemptomatik infeksiyonlara yol açabilmektedir (2).
Gebelerde GBS tafl›y›c›l›¤›nda esas kayna¤›n intestinal sis-tem (anorektal tafl›y›c›l›k) oldu¤u ve buradan vaginal veya ser-vikal kolonizasyonun geliflti¤i öne sürülmektedir. Anorektal ko-lonizasyon ayn› zamanda vagina girifli ve üretrada kolonizasyo-na yol açt›¤›ndan gebelikte bakteriüri etkeni olarak Escherichia coli’den sonra yer almaktad›r (3). GBS’ler her ne kadar do¤um öncesi semptom vermese de, dizüri, pollaküri, servisit, vaginit ve pyüri ile karakterize üriner sistem infeksiyonlar›na sebep ola-bilir. Desidual infeksiyonlara yol açarak membranlar›n erken dönemde rüptüre olmas›na ve prematüre do¤umlara zemin ha-z›rlar (4). Erken do¤um, bebe¤in semptomatik GBS infeksiyon-lar›na olan duyarl›l›¤›n› 15 kat art›r›r (5). GBS’ler asandan in-feksiyonlar oluflturarak koryoamniyonite de yol açabilir.
GBS’ler yenido¤anlarda erken ya da geç dönemde infeksi-yon tablolar›na neden olur (3). Erken form, do¤umdan sonra ilk 7 gün içinde ve ço¤unlukla 24 saat içinde gözlenen infeksi-yonlard›r. Herhangi bir odak saptanamayan bakteriyemi,
pnö-Üçüncü Trimestr Hamilelerde Vaginal Grup B Streptokok
Kolonizasyonu
H. Cem Gül
1, Murat Dede
2, ‹smail Yaflar Avc›
3, Can Polat Eyigün
3, Alaaddin Pahsa
3(1) Sar›kam›fl Asker Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Sar›kam›fl-Kars
(2) Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
(3) Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
moni ve sepsis formlar› ile karfl›m›za ç›kar ve her 1000 do-¤umda 7-30 aras›nda rastlan›r (6).
Geç form, 7 günden sonra ço¤unlukla 3-4 hafta sonra gö-rülür. GBS’ler yenido¤an menenjitlerinin en önemli etkenidir. Menenjit d›fl›nda bakteriyemi, osteomyelit ve septik artirit s›k görülen infeksiyon türleridir. Erken dönemde saptanan GBS infeksiyonlar›na oranla biraz daha ender görülür (1000 canl› do¤umda 0.5-1) (7). Her iki infeksiyon formu da yenido¤an-larda mortalite ve morbiditesi yüksek ciddi infeksiyon tablola-r›na neden olabilece¤inden anne adaylar›n›n genital floras›n›n do¤um öncesinde araflt›r›lmas› ve GBS tafl›y›c›l›¤› saptananlar›n tedavi edilmesi önerilmektedir (2).
Bu çal›flmada annede vaginal kolonizasyon sonucu yeni do¤an bebeklerde ciddi infeksiyonlara neden olabilen GBS’lerin, Sar›kam›fl-Kars’taki 3. trimestr gebelerde kolonizasyon oran-lar› araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flmam›za 1 Ocak 2000 ve 1 fiubat 2001 tarihleri aras›nda Sar›kam›fl Asker Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Po-liklini¤i’ne baflvuran 3. trimestr dönemindeki gebeler dahil edildi. Üçüncü trimestr d›fl›nda bulunan ve cinsel yolla bulaflan hastal›¤› oldu¤u saptanan olgular çal›flma kapsam›na al›nmad›. Çal›flma kapsam›na al›nan olgular›n, yafl, do¤um say›s›, spiral kullan›m öyküsü ve daha önceki düflük öyküsü ve say›s› bilgisayar ortam›nda haz›rlanan bir programa kaydedildi. Va-ginal kültür al›nmadan önce gebelerin jinekolojik muayeneleri yap›ld›. Tüm olgular ultrasonografik görüntüleme yöntemleri ve basit laboratuvar tetkikleri ile de¤erlendirildi.
Vaginal kültür örne¤i, steril eküvyon ile vagina arka for-niksten al›nd›. Al›nan sürüntü örnekleri, 15 mg/lt nalidiksik asid ve 10 mg/lt kolistin içeren selektif Todd-Hewitt buyyonu Özet: Bu çal›flmada annede vaginal kolonizasyona yol açarak yeni do¤an bebeklerde ciddi infeksiyonlara neden olabilen grup B streptokok (GBS)’lar›n, Sar›kam›fl-Kars’ta bulunan 3. trimestr gebelerde kolonizasyon oranlar› araflt›r›lm›flt›r. Çal›fl-maya al›nan 150 olgunun 5’inde (%3) GBS’nin vaginal kolonizasyonu saptand›. Grup B streptokoklar›n yenido¤anlarda cid-di infeksiyonlara yol açmas› nedeniyle, 3. trimestr gebelerde vagina kültür taramalar›n›n düzenli olarak yap›lmas› faydal› ola-bilece¤i düflünülmüfltür.
Anahtar Sözcükler: Grup B streptokoklar, vaginal kolonizasyon, Streptococcus agalactiae.
Summary: The vaginal colonization of group B streptococci in third term pregnants. In this study, the colonization rate of group B streptococci which might cause colonization in vagina of third term pregnants and develop several infections in new-born were screened in third term pregnants in Sar›kam›fl-Kars region. The vaginal colonization of GBS was found in five (3%) of all pregnants. Because of causing several infections of GBS in newborn, it was thought that the regular screening of vaginal culture in third term pregnants should be useful.
içerisinde 35°C’de aerop ortamda 18-24 saat süreyle inkübe edildi. Kanl› plaklara pasaj yap›ld›ktan sonra beta-hemoliz oluflturan ve oluflturmayan streptokok kolonileri GBS yönün-den incelendi. Bu amaçla CAMP testi (standard sufl Staphylo-coccus aureus ATCC 25923), hipürat hidroliz testi ve lateks aglütinasyon (Dryspot Streptococcal Grouping Kit, Oxoid) yöntemi ile test edilerek sufllar GBS olarak idantifiye edildi (2).
Çal›flma kapsam›na al›nan olgular›n GBS tafl›y›c›l›klar›na göre spiral kullan›m›, do¤um say›s› ve düflük say›s› ile iliflki-lendirilmesi non-parametrik istatistik testlerinden Mann-Whit-ney U yöntemi ile karfl›laflt›r›ld›; istatistiksel anlaml›l›k p<0.05 olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Çal›flmam›za 1 Ocak 2000-1 fiubat 2001 tarihleri aras›nda Sar›kam›fl Asker Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Po-liklini¤i’ne baflvuran 150 adet 3. trimestr gebe dahil edildi. Ol-gular›n yafl ortalamas› 25.98 ± 3.18, yafl aral›¤› 19-34 idi. Ça-l›flmam›za dahil edilen 150 olgunun 95’nin birinci, 34’ün ikinci, 21’nin üçüncü hamileli¤i idi. Olgular›n demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir
Çal›flmaya al›nan150 materyalin 25’inde (%17) Staphylo-coccus aureus, 19’unda (%13) Candida spp., 17’sinde (%11) Escherichia coli saptand›. Befl örnekte (%3) GBS izole edildi. ‹zole edilen GBS’lerin biri tek do¤um yapan gebelerde, ikisi 2 ve di¤er ikisi de 3 ve daha fazla say›da do¤um yapan gebeler-de bulundu. Do¤um say›s› ve GBS izolasyonu aras›nda bir ilifl-ki gösterilemedi (p>0.05). GBS izole edilen befl olgunun yafl-lar› s›ras›yla 22, 27, 30, 32 ve 35 idi. Dört olguda GBS tek ba-fl›na, bir olguda ise Candida sp. birlikte izole edildi. Olgular›n üçünün geçmiflinde spiral kullan›m öyküsü saptand› (p>0.05).
GBS tafl›y›c›l›¤› saptanan olgular›n üçü izlenebildi. Bu üç olguya do¤um esnas›nda penisilin G ile profilaksi uyguland›. Sa¤l›kl› bebek dünyaya getiren GBS tafl›y›c›s› üç annede do-¤um sonras› herhangi bir ateflli atak ve bebeklerde de GBS in-feksiyonu gözlenmedi. ‹ki olgu ise kontrol muayenelerine gel-memeleri nedeniyle takip edilemedi.
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 28
Tablo 1. Olgular›n Demografik Özellikleri
Özellikler Say› (%) Yafl <20 12 (8.0) 21-30 98 (65.0) >30 40 (27.0) Gebelik Say›s› 1 95 (63.0) 2 34 (23.0) >2 21 (14.0) Spiral Kullan›m› Evet 61 (41.0) Hay›r 89 (59.0) Abortus Öyküsü Evet 46 (31.0) Hay›r 104 (69) ‹rdeleme
Yenido¤anlar›n yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden infeksiyonlar›nda en s›k karfl›lafl›lan patojenlerden biri olan GBS’lerin gebelik döneminde kad›n genital sisteminde araflt›-r›lmas›, koruyucu hekimlik ad›na uygulanan önemli bir yakla-fl›md›r. GBS’ler kad›n genital sisteminde ve gastrointestinal sistem floras›nda %5-40 oran›nda bulunabilen bir mikroorga-nizmad›r. Bu çal›flmada olgular›m›za ait yeni do¤an bebeklerin en az %3’ünün do¤um sonras› GBS infeksiyonu ile karfl› kar-fl›ya kalma olas›l›¤› oldu¤u saptanm›flt›r. ‹nfeksiyon duyarl›l›¤› yüksek ve henüz immün sistemi geliflmemifl olan bu bebeklerin ölümcül infeksiyon nedeni olabilen GBS tehdidine karfl› anne aday› gebelerde vaginal kolonizasyonlar›n araflt›r›lmas› son derece önemlidir.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda GBS oranlar› ile ilgili farkl› sonuçlar bildirilmifltir. Ceran ve arkadafllar› (7)’n›n 250 gebede yapt›¤› bir çal›flmada bu oran› %8.33 olarak bulmufltur. Ülkemizde yap›lan di¤er çal›flmalarda bu oran, Karaemino¤ul-lar› ve Memifl (8) taraf›ndan %4, Gökalp ve arkadaflKaraemino¤ul-lar› (9) ta-raf›ndan %7, Bolatl› ve arkadafllar› (10) tata-raf›ndan %2, Çelebi ve arkadafllar› (11) taraf›ndan %5.2 olarak bildirilmifltir. Çal›fl-mam›zda ise GBS kolonizasyon oran› %3 olarak bulunmufltur. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda ortaya ç›kan bu farkl› sonuç-lar, co¤rafi ve sosyal faktörlere ba¤l› olarak de¤iflkenlik gös-termektedir. Bunun d›fl›nda kullan›lan yöntem ve besiyerleri-nin de prevalans› etkilemifl olabilece¤i düflünülmektedir. GBS’leri tan›mlamaya yönelik özel besiyerlerinin kullan›m› ile yap›lan çal›flmalarda gebelerde tafl›y›c›l›k oranlar›n›n %25-40’lara kadar ulaflt›¤› bildirilmifltir (12). Ülkemizde yap›lan ve 240 gebe kad›n ile 100 yenido¤an bebe¤in tarand›¤› bir çal›fl-mada GBS tafl›y›c›l›¤› gebelerin 20’sinde, yenido¤an bebekle-rin ise dördünde saptanm›flt›r. Bu çal›flmada GBS tafl›y›c›l›¤› bulunan bebeklerin annelerinde de GBS tafl›y›c›l›¤› olmas› ve vertikal geçifl oran›n›n %20 oldu¤u görülmektedir (13). Benzer bir çal›flmada ise Karadeniz ve arkadafllar› (14) vertikal geçifl oran›n› %62.5 olarak bildirmifllerdir.
Yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda, GBS kolonizasyon oranlar› Regan ve arkadafllar› (15) taraf›ndan %18.6, Baker ve Barrett (16) taraf›ndan %22.5, Lewin ve Amstey (17) taraf›n-dan %8, Antony ve arkadafllar› (18) taraf›ntaraf›n-dan % 16.3 ve Al-lardice ve arkadafllar› (19) taraf›ndan da % 10.3 olarak saptan-m›flt›r. Yurtd›fl›nda saptanan yüksek kolonizasyon oranlar›n›n Bat› toplumlar›nda daha yayg›n olan çok eflli cinsel yaflam›n bir sonucu olabilece¤i öne sürülmektedir (20). Bunu en iyi aç›klayabilecek bir örnek ABD’den bildirilmifltir. Baker ve ar-kadafllar› (21) taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada alt› ya da da-ha fazla efl ile cinsel yaflam süren kad›nlarda vaginal GBS ta-fl›y›c›l›¤›n›n %80’lerin üzerinde bulundu¤u öne sürülmüfltür. Çal›flmam›zda efl say›s› ile ilgili verilerimiz bulunmad›¤›ndan bu durumun GBS kolonizasyonunu ne flekilde etkilemifl olabi-lece¤i bilinmemektedir. Bununla birlikte olgular›n yaflam biçi-mi ve efl say›s›n›n GBS kolonizasyon oran›n› etkileyebilece¤i düflünülmektedir. Olgular›n multipar veya primipar olmas› da GBS kolonizasyon oranlar›n› etkileyen önemli bir faktördür. Yap›lan çal›flmalarda do¤um say›s› artt›kça GBS kolonizasyon s›kl›¤›n›n artt›¤› bildirilmifltir (8,15). Olgular›m›z›n %63’ünün ilk gebeli¤inde olmas› da GBS oranlar›m›z›n daha düflük bu-lunmas›na yol açm›fl olabilir. Bununla birlikte ülkemizde
yap›-lan çal›flmalar›n ço¤unda primipar ve multipar oranlar› bilin-medi¤inden, oranlar aras›ndaki farkl›l›¤›n gerçek boyutu de-¤erlendirilememifltir.
Kolonizasyon oranlar›n› etkileyen di¤er bir faktörün de spiral kullan›m› olabilece¤i düflünülmektedir (22). GBS izole edilen üç olgumuzun geçmiflinde spiral kullan›m öyküsünün bulunmas›n›n, bu kolonizasyonu art›r›c› bir rol oynad›¤› düflü-nülmektedir. Ancak bu çal›flmada spiral kullan›m›n›n koloni-zasyon oran›n› anlaml› düzeyde etkilemedi¤i saptanm›flt›r. Ko-lonizasyon oranlar›n› etkileyen risk faktörlerinin gerçek an-lamda belirlenmesi için daha genifl kapsaml› çal›flmalara ihti-yaç duyulmaktad›r.
GBS infeksiyonlar›n›n önlenmesinde temel yaklafl›mlar, kemoproflaksi ve immünoprofilaksi uygulamalar›d›r. Bunlar-dan kemoprofilaksi, do¤um öncesinde ya da do¤um esnas›nda anneye uygulanmaktad›r. Bunun d›fl›nda do¤umda bebe¤e uy-gulanan kemoprofilaksi de koruyucu etki oluflturur. Do¤um öncesinde uygulanan kemoprofilaksi ile GBS kolonizasyonu-nun %70 dolay›nda azalt›labilece¤i gösterilmifltir (23). Ayr›ca sadece do¤um esnas›nda ampisilin ya da penisilin uygulanma-s› ile vertikal geçiflin engellenebilece¤i de vurgulanm›flt›r (24). Bu tedavi ayn› zamanda erken dönemde görülen neonatal in-feksiyonlar›n önüne geçilmesi ve do¤um sonras›nda annede gözlenen atefl ataklar›n›n önlenmesinde de etkilidir. Baz› du-rumlarda ise do¤um esnas›nda bebeklerde erken dönem sepsis bulgular› yerleflmifl olabilece¤inden tedavinin geciktirilmesi ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Olgular›m›zda do¤um-dan 12 saat önce bafllatm›fl oldu¤umuz profilaksi ile tüm yeni-do¤anlarda olas› GBS infeksiyonlar›n›n önüne geçilmifltir.
Maternal do¤um öncesi profilaksi bafllang›çta 5 milyon üni-te ve sonras›nda do¤uma kadar her 4 saatüni-te bir 2.5 milyon üniüni-te penisilin G uygulanmas› ile yap›lmaktad›r. Alternatif olarak da bafllang›çta 2 gr ve dört saat aral›klarla 1 gr ampisilin de uygula-nabilir. Yüksek in vitro aktivitesi nedeniyle penisilin G tercih edilen ajand›r. Ciddi penisilin alerjisi bulunan hastalarda klinda-misinin her 8 saatte bir 900 mg’l›k dozlar› kullan›labilir. Olgula-r›m›zda ilk doz befl milyon ve sonras›nda her dört saatte bir 2.5 milyon ünite penisilin G tedavisi uygulanm›flt›r.
GBS infeksiyonlar›n›n profilaksisinde kullan›labilecek al-ternatif yaklafl›mlardan biri de polisakarid grup B streptokok afl›lar›d›r. Bu afl›lar GBS tip Ia, II ve III’e karfl› koruyucu anti-kor geliflimine katk›da bulunurlar. Özellikle son dönemlerde tip Ia, Ib, II, III ve V’e karfl› antikor geliflimini art›ran tetanos toksoid afl›lar›yla konjuge edilmifl polisakarid afl›lar›n GBS in-feksiyonlar›ndan korunmada önemli bir yer edinmesi beklen-mektedir (25).
Sonuç olarak, GBS’lerin oluflturdu¤u ciddi infeksiyonlar göz önünde bulundurularak gebelerde vagina kültür taramalar› düzenli olarak yap›lmal› ve GBS tafl›y›c›s› gebeler koruyucu tedavi alt›na al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Millagan TW, Baker CJ, Straus DC, et al. Association of elevated levels of extracellular neuraminidase with clinical isolates of type III group B streptococci. Infect Immun 1978; 21: 738-46
2. Citron DM, Edelstein AC, Garcia LS, et al. Streptococci and rela-ted genera. In: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM, eds. Diagnos-tic Microbiology. 9th ed. St. Louis, Missouri: Mosby YearBook, 1994: 333-52
3. Wessels MR, Kasper DL. Group B streptococcus. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Third ed. Phi-ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1616-22 4. Regan JA, Chao S, James LS. Prematüre rupture of membranes,
preterm delivery and group B streptococcal colonization of mot-hers. Am J Obstet Gynecol 1982; 141: 184-6
5. Söyletir G, Çerikçio¤lu N. Streptokok infeksiyonlar›. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹s-tanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996: 329-39
6. Baker CJ. Summary of the Workshop on Perinatal Infections due to Group B Streptococcus. J Infect Dis 1977; 136: 137-52 7. Ceran N, Ceran Ö, Güven H, Göktafl P. Gebe kad›nlar ve yeni
do-¤an bebeklerde grup B streptokok tafl›y›c›l›¤› [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›k-lar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 823
8. Karaemino¤ullar› M, Memifl S. Üçüncü trimestr gebelerde h›zl› ta-rama testi ile grup B streptokok kolonizasyonunun saptanmas›. Kli-mik Derg 1992; 5: 99-100
9. Gökalp AS, Bak›c› MZ. Neonatal grup B streptokokal kolonizasyo-nun annelerdeki ürogenital ve anorektal sistem tafl›y›c›l›¤› ile iliflki-si. Mikrobiyol Bül 1985; 19: 65-72
10. Bolatl› T, Akflit F, Kiraz N. Gebelerde son trimestrde grup B strep-tokok kolonizasyonu. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1989; 19: 309-14 11. Çelebi S, Tuncel E, Babacan M. Yöremiz gebe kad›nlar ve yeni do-¤anlarda B grubu streptokok prevalans›. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 149-54
12. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. 8. bas›m. ‹zmir: Bar›fl Yay›nlar›, 1994: 212
13. Ceran N, Göktafl P, Ceran Ö, Güven H. Gebe kad›nlar ve yenido¤an bebeklerde grup B streptokok tafl›y›c›l›¤›. Mikrobiyol Bül 1999; 33: 21-27
14. Karadeniz M, Ak›n Y, Ekmekçio¤lu Y, Öztürk R, Tokuç R, Tokuç G, Özgüner A. Gebelerde ve yenido¤an bebeklerde grup B strepto-kok s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. Kartal Devlet Hastanesi T›p Dergisi 1998; 9: 683-6
15. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 604-10
16. Baker JC, Barrett FF. Transmission of group B streptococci among parturient women and their neonates. J Pediatr 1973; 26: 149-54. 17. Lewin EB, Amstey MS. Natural history of group B streptococcus
colonization and its therapy during pregnancy. Am J Obst Gynecol 1981; 139: 512-5
18. Antony EF, Okada DM, Hobel CJ. Epidemiology of group B strep-tococcus.Longitudinal observations during pregancy. J Infect Dis 1978; 132: 524-30
19. Alardice JG, Baskett FT, Seshia MM, et al. Perinatal group B strep-tococcal colonization and infection. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 617-20
20. Anthony BF. The epidemiology of group B streptococci. Antibiot Chemother 1985; 35: 10
21. Baker CJ, Goroff DK, Alpert S. Crockett VA, Zinner SH, Evrard JR, Rosner B, McComaek WM. Vaginal colonization with group B streptococcus. A study in college woman. J Infect Dis 1977; 135: 392
22. Farrag O A, Gawad AA, Antar S. Group B beta haemolytic strepto-coccal colonization in women using intrauterine contraceptive devi-ces. Contraception 1985; 31: 595
23. Gardner SE, Yow MD, Leeds LJ, et al. Failure of penicillin to era-dicate group B streptococci colonization in the pregnant woman. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 1062-5
24. Allardice JG, Baskett TF, Seshia MM, et al. Perinatal group B streptococcal colonization and infection. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 617-20
25. Madoff LC, Paoletti LC, Tai JY, et al. Maternal immunization of mice with group B streptococcal type III polysaccharide-beta C pro-tein conjugate elicits protective antibody to multiple serotypes. J Clin Invest 1994; 94: 286-92
