T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK HASTALARINDA İKONİK
BELLEK VE İŞLEYEN BELLEK
UZMANLIK TEZİ DR. MEHMET MART
DANIŞMAN
DOÇ. DR. SELİM TÜMKAYA
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK HASTALARINDA İKONİK
BELLEK VE İŞLEYEN BELLEK
UZMANLIK TEZİ DR. MEHMET MART
DANIŞMAN
DOÇ. DR. SELİM TÜMKAYA
ii TEŞEKKÜR
Çalışmamın tüm süreçlerinde emeğini ve desteğini esirgemeyen tez danışmanı hocam Doç. Dr. Selim TÜMKAYA’ya, değerli hocalarım Prof. Dr. Nalan KALKAN OĞUZHANOĞLU, Prof. Dr. Figen ÇULHA ATEŞCİ, Prof. Dr. Osman ÖZDEL, Doç. Dr. Gülfizar VARMA, Yrd. Doç. Dr. Ayşenur İNCİ KENAR, Yrd. Doç. Dr. Tuğçe TOKER UĞURLU ve aramızda olamayan diğer hocalarıma; başta eş kıdemlim Dr. Şahabettin ÇETİN ve Uzm. Dr. Didem TEZCAN olmak üzere tüm mesai arkadaşlarıma ve tüm hastane personelimize; sabrıyla ve anlayışıyla her konuda destekçim olan eşim ve meslektaşım Dr. Gökçe MART’a, varlığıyla hayatımıza neşe katan oğlum Hüseyin Selim’e; tez sürecinde teknik desteğinden ötürü kardeşim Burhan MART’a ve kıymetli anneme, babama ve kardeşlerime teşekkür ederim.
iii İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI………..i TEŞEKKÜR………..ii İÇİNDEKİLER ... iiii SİMGELER VE KISALTMALAR ... v ŞEKİLLER DİZİNİ ... vii TABLOLAR DİZİNİ ... vii ÖZET... viii SUMMARY ... ix 1.GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk ... 3
2.1.1. Tanım ... 3
2.1.2. Sınıflandırma ... 3
2.1.3. Epidemiyoloji... 5
2.1.4. Semptomatoloji ve Klinik Gidiş ... 5
2.1.4. İçgörü ... 7
2.1.5. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Etyolojisi ... 8
2.1.5.1.Nöroanatomi ve Görüntüleme Çalışmaları ... 8
2.1.5.2. Kortiko-striato-talamo-kortikal Devre Modeli ... 10
2.1.5.3. Nörotransmitterlerin Rolü ... 11
2.1.5.3.1. Serotonin ... 12
2.1.5.3.2. Dopamin ... 12
2.1.5.3.3. Glutamat ve Gamma Aminobütirik Asit (GABA) ... 13
2.1.5.4.OKB ve Genetik ... 14
2.1.5.5.OKB ve Nöropsikoloji ... 14
2.1.5.5.1.Yürütücü İşlevler ... 14
2.1.5.5.1.1.Yanıt İnhibisyonu ... 14
2.1.5.5.1.2.Planlama ... 15
2.1.5.5.1.3.Esneklik ve Set Değiştirme ... 15
2.1.5.5.2. Sözel Akıcılık ... 16 2.1.5.5.3.İşlemleme Hızı ... 16 2.1.5.5.4.Dikkat ... 17 2.1.5.5.5.Görsel-Mekansal İşlevler ... 17 2.1.5.5.7.Bellek ... 17 2.1.5.5.7.1.Duyusal Bellek ... 20
iv
2.1.5.5.7.2.Kısa Süreli Bellek ... 24
2.1.5.5.7.3.Uzun Süreli Bellek ... 27
3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 29
3.1.Araştırmanın Yöntemi ... 29
3.1.1.Araştırmanın Evreni ... 29
3.1.2.Dışlama Kriterleri ... 29
3.2.Veri Toplama Araçları ... 29
3.2.1.Klinik Tanı ve Değerlendirme ... 29
3.2.2.Kullanılan Ölçekler ... 30
3.2.2.1. Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeği (YBOKÖ) ... 30
3.2.2.2.Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ... 30
3.2.2.3.Aşırı Değerlenmiş Düşünceler Ölçeği (ADDÖ) ... 31
3.2.2.4. Biriktiricilik Değerlendirme Ölçeği (BiDÖ) ... 31
3.2.2.5.Büyüsel Düşünce Ölçeği (BüDÖ) ... 31
3.2.2.6.Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) ... 31
3.2.2.7.Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A) ... 32
3.2.2.8.Barratt Dürtüsellik Ölçeği (BaDÖ) ... 32
3.3. Etik Komisyon Onayı ... 32
3.4.Uygulanan Nörokognitif Testler... 32
3.4.1.Kısmî Raporlama Testi ... 33
3.4.2.Corsi Blok Testi ... 36
3.5.İstatistiksel Analizler ... 37
4.BULGULAR ... 38
5.TARTIŞMA ... 48
6.SONUÇLAR ... 58
v
SİMGELER VE KISALTMALAR
ADDÖ Aşırı Değerlenmiş Düşünceler Ölçeği
BaDÖ Barratt Dürtüsellik Ölçeği
BiDÖ Biriktiricilik Değerlendirme Ölçeği
BüDÖ Büyüsel Düşünce Ölçeği
DSM Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı
(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
GABA Gamma Aminobütirik Asit
G/NG Hareket Et/Etme Testi
(Go/No-Go Task)
HAM-A Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
HAM-D Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği
ICD Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
(International Classification of Diseases)
ISS Interstimulus mesafesi
MOKSL Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi
NMDA N-metil-D-aspartik asit
OFK Orbitofrontal korteks
OKB Obsesif Kompulsif Bozukluk
PEBL The Psychology Experiment Building Language
ROKT Rey Osterrieth Karmaşık Şekil Testi
SCID-I Eksen 1 Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme
(The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders)
SPSS Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi
SSGI Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörü
TMT İz Yapma Testi
(Trail Making Task)
WHO Dünya Sağlık Örgütü
(The World Health Organization)
WAIS Wechsler Yetişkin Zeka Ölçeği
WSCT Wisconsin Kart Sıralama Testi
vi ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No
Şekil 1:Kortiko-striato-talamo-kortikal devre. ... 11
Şekil 2:Belleğin Yapısal Modeli. ... 20
Şekil 3:pebl bataryasında bulunan kısmî raporlama testinin görüntüsü.. ... 35
Şekil 4:pebl bataryasında bulunan kısmî raporlama testinin görüntüsü.. ... 35
vii
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No Tablo 1:OKB ve sağlıklı kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri ... 38 Tablo 2:OKB ve kontrol gruplarına uygulanan klinik değerlendirme ölçek puanlarının karşılaştırılması ... 39 Tablo 3:OKB grubunda sosyodemografik özellikler ile ölçek puanları arası korelasyonlar ... 40 Tablo 4:OKB grubunda sosyodemografik veriler ve klinik ölçek puanlarının Corsi blok testi sonuçları ile korelasyonu ... 41 Tablo 5:OKB grubunda sosyodemografik veriler ve klinik ölçek puanlarının kısmi raporlama testi sonuçları ile korelasyonu.. ... 42 Tablo 6:Kontrol grubunda yaş ve eğitim süresi ile corsi blok test puanları arasındaki korelasyonlar... 43 Tablo 7:Kontrol grubunda yaş ve eğitim süresi ile kısmi raporlama test puanları arasındaki korelasyonlar... 43 Tablo 8: Kısmi raporlama ve corsi blok testi sonuçlarının OKB ve kontrol grupları arası karşılaştırılması. ... 44 Tablo 9:OKB grubunda kısmi raporlama testi ve Corsi blok testi puanları arasındaki korelasyonlar... 46 Tablo 10:Kontrol grubunda kısmi raporlama testi ve Corsi blok testi puanları arasındaki korelasyonlar... 47
viii ÖZET
Obsesif Kompulsif Bozukluk Hastalarında İkonik Bellek ve İşleyen Bellek Dr. Mehmet MART
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanılı hastalarda nöropsikolojik işlevlerden görsel mekansal bellekte bozulma uzun zamandır birçok araştırmaya konu edilmiş ve sıklıkla gösterilmiştir. Bu çalışmada görsel duyusal bellek bölümü olan ikonik belleğin görsel mekansal çalışma belleği ile ilişkisi ve OKB’lilerde ikonik bellekte ve görsel mekansal çalışma belleğinde bozulma olup olmadığı incelenmiştir. Ayrıca bu testlerin OKB’lilerde semptom şiddeti ve çeşitliliği, depresyon ve anksiyete düzeyleri, biriktiricilik, şizotipi, içgörü düzeyi ve dürtüsellik ile ilişkileri araştırılmıştır. Çalışmaya 74 OKB tanılı hasta ve 63 sağlıklı birey dahil edilmiştir. Sonuçta ikonik belleği ölçen kısmi raporlama testi ile görsel mekansal çalışma belleği ölçmekte kullanılan Corsi blok testi puanları her iki grupta korele saptanmıştır. Her iki test hem kontrol hem OKB grubunda yaş ile negatif, eğitim süresi ile pozitif korele bulunmuştur. OKB’liler ve sağlıklı kontroller arasında kısmi raporlama testi ve Corsi blok testi puanları arasında farklılık saptanmamıştır. OKB’lilerde semptom çeşitliliği arttıkça ve temizlik, yavaşlık, kuşku obsesyonları arttıkça görsel mekansal bellek puanları azalmaktadır. Ayrıca dikkatle ilgili dürtüsellik arttıkça ikonik bellek ve görsel mekansal bellek puanları azalmaktadır. OKB’lilerde sıklıkla bildirilen görsel mekansal işlev bozuklukları çalışma belleğinin merkezi yürütücü alt birimi devreye girdiğinde ortaya çıkmaktadır. Bu bozukluğun ikonik bellekte bir bozulmadan kaynaklandığı hipotezi ise bu çalışmada desteklenmemiştir.
Anahtar kelimeler: Obsesif-kompulsif bozukluk, nöropsikoloji, görsel mekansal bellek, ikonik bellek, çalışma belleği
ix SUMMARY
Iconic Memory and Working Memory in Obsessive Compulsive Disorder Patients
Dr. Mehmet MART
Deterioration of visual spatial memory, one of the neuropsychological functions in patients diagnosed obsessive compulsive disorder (OCD) has been studied for many years and has been demonstrated frequently. In this study, it was examined that the relationship between iconic memory, which is a part of visuospatial working memory, and visuospatial working memory and it was examined whether there is any deterioration in the iconic memory visuospatial working memory in patients with OCD. In addition, the relationship between these tests and symptom severity and variety, depression and anxiety levels, hoarding, schizotypy, insight level, and impulsivity was examined in OCD patients. 74 patients with OCD and 63 healthy subjects were included in the study. As a result, partial reporting test to measure iconic memory and corsi block test, which is used to measure visuospatial working memory, scores were correlated in both groups. As a result of tests, both control and OCD groups, it was find out that there is negative correlation with age and there is positive correlation with education level. There was no difference between OCD and healthy groups controls in the partial reporting test and Corsi block test scores. The visuospatial working memory scores decrease as the symptom diversity increases and the obsessions of cleanliness, slowness and suspicion increase in OCD patients. Also visuospatial working memory and iconic memory scores decrease as attentional impulsivity increases. Frequently reported visuspatial ability impairments in OCD patients occur when general executive which is a sub-unit of working memory is needed. The hypothesis that this disorder is caused by a deterioration in the iconic memory was not supported in this study.
Keywords: Obsessive-compulsive disorder, neuropsychology, visuospatial memory, iconic memory, working memory
1
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) yineleyen, istenmeyen düşünceler ve törensel davranışlarla giden kronik, işlevselliği bozan bir hastalıktır (1). OKB’nin klinik özellikleri ve nörobiyolojisi göz önüne alındığında nöropsikolojik bozulmalar görülebileceği hipotezi ileri sürülmüş ve bu konuda birçok çalışma yapılmıştır.
OKB’li hastalarda var olan kontrol etme, temizlik, simetri gibi semptomlarda kişinin en son gördüğü manzara ile ilgili bilgiden, bakmayı bıraktıktan sonra emin olamaması hastalar tarafından sıklıkla bildirilen bir bulgudur. Kişi bu emin olamama hissini ortadan kaldırmak için obsesyona konu olan bilgiyi yeniden edinmek veya daha canlı tutmak için görüntüye tekrarlayan defalar bakma yolunu seçer. Klinikte görülen ocağın açık, kapının kapalı olduğunu görsel olarak kontrol etme, veya düzelttiği bir eşyanın simetrik olup olmadığına yeniden yeniden bakma, ellerini düzün şekilde yıkadığına emin olamadığı için gözlerini ellerinden ayırmadan bakarken yeniden yıkama bu duruma örnek olarak verilebilir. Hatta bazı hastalar yaptıkları işten emin olmak için kendi hareketlerini gözleyen bir kişiye bir işi yapıp yapmadıklarını sormakta ve bir çeşit kendilerinin görerek emin olamadıkları bir bilgiden başkalarının görmesinden yararlanarak emin olmaya çalışmaktadırlar. OKB hastaları bu durumu genellikle aslında ilgili eşyayı, eylemi gördüklerini fakat hemen çok kısa süre sonra bu bilgiden emin olamadıkları şeklinde anlatmaktadırlar. Bu bulgular hastaların görsel algılama sırasında edindikleri bilgileri kısa süre için bile tam olarak koruyamadıklarını düşündürmektedir.
Bu gözlemlere parelel olarak OKB hastalarında görsel uyaranların hatırlanması ile ilgili problemler bu hastalarda en sık bildirilmiş olan nöropsikolojik problemlerden biridir. OKB’de bugüne kadar bellek alanında yapılan çalışmalar tutarsız sonuçlar üretse de sıklıkla görsel mekânsal bellekte bozulmalar mevcut olduğu bildirilmiştir (2). Örnek olarak birçok çalışma OKB hastalarının Rey Osterrieth Karmaşık Şekil Testinde (ROKT) başarısız olduğunu bildirmiştir (3-9). Bu test karmaşık bir şekil gösterilip ortadan kaldırıldıktan sonra onu akıldan çizme esasına dayanmaktadır. Şekil gösterilirken de hastaya birazdan bu şekli bakmadan çizmesinin istenileceği söylenmemektedir. OKB hastalarının bu şekli bakmadan çizmede başarısız olmasının nedeninin şekli belleğe kayıt etme aşamasındaki bir bozukluk olduğu düşünülmektedir.
2
Görsel alanda ikonik bellek hafızanın ham verilerini oluşturmaktadır. Anlık görülen bilgilerin kalıcı bilgi olması yolunda çalışma belleğine aktarılması ikonik bellek aracılığı ile olmaktadır. Yüksek kapasiteli fakat hızlı azalan bir duyusal bellek bölümüdür (10). Bu şekilde göz fiksasyonları ile elde edilen görsel bilgilerin devamlılığı da sağlanmaktadır. İkonik bellek tarafından alınan önemli duyusal bilgilerin önemli olanları dikkatin de etkin olduğu bir süreçle seçilir işleyen bellek sistemlerine katılır (11) . İkonik bellekten çalışma belleğine bilgi aktarımı zaman alır ve bu zamanda bilginin azalıp çalşıma belleğine bu şekilde aktarılması anlamına gelir. Teorik olarak ikonik belleğin normalden daha hızlı azalması çalışma belleğinin ileri kodlama süreçleri için daha az bilginin mevcut olmasına yol açacaktır (12,13). Yani bu hastalardaki işleyen bellek bozukluklarının görülmesinin nedeni aslında ikonik bellek bozukluğu olabilir. Buna rağmen bizim bildiğimiz kadarıyla bugüne kadar OKB hastlarında ikonik belleği konu alan bir çalışma yoktur.
Bu nedenlerden dolayı bu çalışmanın iki hipotezi mevcuttur. Birincisi hem OKB hastaları hem de sağlıklı kontrol grubunda ikonik bellek puanlarının çalışma belleği ile korelasyon gösterecekleri, ikincisi ise OKB hastalarının kontrollere göre ikonik bellek ve çalışma belleği açısından daha kötü performans gösterecekleri idi. İlk hipotez doğrulanırsa bu teorik olarak kabul edilen ikonik bellek ve çalışma belleği arasındaki ilişkiyi doğrulayacaktır. Birinci hipotez doğrulandıktan sonra ikinci hipotezimiz de doğrulanırsa bu durum OKB hastalarında görülen çalışma belleği bozukluklarının bir nedeninin ikonik bellek bozuklukları olduğunu gösterecektir. Ayrıca OKB’de hastalık şiddetini ve klinik gidişatı yordayabilen içgörü (14), şizotipi (15), biriktiricilik (16) ve dürtüsellik (17) ile ilgili ölçümler yapılmış ve bunların kognitif test performansları ile ilişkileri araştırılmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk
2.1.1. Tanım
Obsesyon (saplantı) ve/veya kompulsiyonların (zorlantı) görüldüğü, genellikle süreğen, zaman zaman alevlenmelerle giden, kişinin işlevselliğini belirgin olarak etkileyen bir bozukluktur. Obsesyonlar, kompülsiyonlar veya her ikisi birden olabilir (18).
Obsesyonlar; istem dışı, yineleyici, bireyi tedirgin eden, benliğe yabancı (ego-distonik), bilinçli çaba ile kovulamayan, ısrarlı ve zorlayıcı her türlü düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir. Obsesyonlar hastalar tarafından genellikle “takıntı, saplantı, evham ya da vesvese” gibi terimlerle tanımlanmaktadır (19,20).
Kompulsiyonlar; obsesyonlara tepki olarak, kişinin belirli kurallara göre yapmaya zorlandığı, yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir. Burada amaç obsesyonların yol açtığı sıkıntı ya da gerginliği azaltmak veya korkulan durumu önlemeye çalışmaktır. Daha sonra kompulsiyonlar denetlenemez hale gelir ve kompulsiyonun kendisi sıkıntıya neden olur (19).
2.1.2. Sınıflandırma
1980 yılında yayınlanan Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-III) ile obsesif kompulsif bozukluk (OKB), yapılandırılmış sınıflandırmalara eklenmiştir. DSM-5’e kadar “Anksiyete bozuklukları” içinde iken, DSM-5 ile birlikte “OKB ve ilişkili bozukluklar” başlığı altında yeni bir kategoride sınıflandırılmıştır (21-23).
DSM-5’e göre tanı ölçütleri şöyledir;
A. Obsesyonların, kompulsiyonların veya her ikisinin varlığı: Obsesyonlar (1) ve (2) ile tanımlanmaktadır:
1. Kişide yoğun bir sıkıntı ya da kaygıya neden olan, kimi zaman istenmeden gelen sürekli ve yineleyen düşünceler, dürtüler veya imgeler.
4
2. Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri veya imgeleri baskılamaya ya da farklı düşünce veya eylemle etkisizleştirmeye çalışır.
Kompulsiyonlar (1) ve (2) ile tanımlanmaktadır:
1. Kişinin takıntılarına karşı olarak, sıkı bir şekilde uygulaması gereken bir kural gibi yapmaktan kendisini alıkoyamadığı yineleyen davranışlar (ör. el yıkama, düzenleme, denetleme) veya zihinsel eylemler (ör. dinî sözler söyleme, sayma, kelimeleri tekrar etme).
2. Bu davranışlar veya zihinsel eylemler, yaşanan endişe veya sıkıntıdan korunma veya etkisini azaltma veya korkulan bir durumdan sakınma amacıyla yapılmasına rağmen korunulacağı düşünülen durumlarla gerçekçi olarak uyumlu değildir veya aşırı düzeydedir.
B. Obsesyonlar veya kompulsiyonlar kişinin zamanını alır (ör. günde bir saatten fazla zamanını alır) ya da klinik olarak belirgin bir sıkıntıya, sosyal, toplumsal veya diğer işlevsellik alanlarında belirgin düşmeye neden olur.
C. Obsesif kompulsif belirtiler, bir maddenin veya farklı bir tıbbi durumun etkilerine bağlanamaz.
D. Bu belirtiler, başka bir ruhsal bozukluğun semptomları ile daha iyi açıklanamaz.
DSM-5’te bu tanı kriterlerinin yanı sıra, dört belirleyici tanımlanmıştır. (içgörüsü oldukça iyi ya da oldukça iyi, içgörüsü kötü, içgörüsü olmayan/sanrısal inanışlar ve ayrıca varsa belirtilmesi gereken tikle ilişkili)
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) ilk versiyonunu 1993’te yayınladığı Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırmasında (ICD-10); OKB “F42” kodu ile gösterilir ve beş alt tipi mevcuttur (24).
5
i. F42.0: Obsesyonel düşünceler ve ruminasyonların baskın olduğu tip
ii. F42.1: Kompulsif davranışların baskın olduğu tip
iii. F42.2: Obsesyonel düşüncelerin ve davranışların bir arada olduğu tip
iv. F42.8: Diğer obsesif ve kompulsif bozukluklar v. F42.9: OKB, belirlenmemiş
2.1.3. Epidemiyoloji
1980’li yıllara kadar nadir görülen bir hastalık olduğu düşünülen OKB, bütün coğrafi bölgelerde sıkça görülen, kronik seyirli ve en fazla yeti yitimine neden olan beş psikiyatrik hastalıktan biridir (25,26). Yapılan tarama çalışmalarında yaşam boyu yaygınlık oranının yaklaşık olarak %2,5 olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca geniş bir epidemiyolojik çalışma olan ECA’da (Epidemiologic Catchment Area) %1.94-3.29 olarak tespit edilmiştir (25). Yakın zamanda Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada ise yaşam boyu prevalans %2,3; bir yıllık prevalans %1,2 olarak bildirilmiştir (27). Ülkemizde 2004’te Konya’da yapılan bir toplum taramasında prevalans %3 olarak saptanmıştır (28).
Başlangıç yaşı 19-20 olarak bildirilmektedir. Erkeklerde daha erken yaşta başlar fakat görülme sıklığı eşittir. Her iki cinsiyette 30’lu yaşların başında görülme sıklığında bir artış olduğu saptanmıştır (27).
2.1.4. Semptomatoloji ve Klinik Gidiş
OKB’de genellikle obsesyonlar ve kompulsiyonlar bir arada görünürler, daha az oranda tabloya yalnızca obsesyonların ve/veya kompulsiyonların hakim olduğu bildirilmiştir (29). Okasha ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada en sık görülen obsesyonlar dini ve bulaş obsesyonları (%60), somatik obsesyonlar (%49) iken en sık
6
görülen kompulsiyonlar tekrarlayıcı ritüeller (%68), temizleme ve yıkama (%63) ve kontrol etme (%58) şeklindedir (30).
Ünsalver ve arkadaşları yaptıkları çalışmada en sık rastlanan obsesyonları bulaşma, düzenleme ve simetri, en sık rastlanan kompulsiyonları ise temizlik/yıkama, kontrol etme ve sayma olarak saptamışlardır (31). Sayar ve arkadaşlarının çalışmasında ise kirlilik obsesyonları, şüphe ve cinsel obsesyonlar; yıkanma, kontrol etme kompulsiyonları ilk sıralarda yer almıştır (32).
OKB kronik seyirli bir hastalık olup hastaların geriye doğru değerlendirilmesi sonucunda önemli bir kısmının (% 85) hastalıklarının başvuru öncesinde süreğen bir seyir gösterdiği tespit edilmiştir. Sadece % 10-15’lik kısmı ilerleyici ya da aralıklı seyir göstermektedir (33). Semptomların başlaması bir stresör tarafından tetiklenebilir, sinsi başlangıçlı ve tedavi edilmezse kronikleşme eğilimindedir. Hastaların belirtilerin ortaya çıkmasıyla tedavi başvurusu arasında 5-10 yıl gecikme olmaktadır (34). Epizodik OKB için tanımlamalardaki farklılıklara bağlı olarak, çeşitli çalışmalarda birbirinden oldukça farklı görülme oranları elde edilmiştir. DSM-IV’te (22) bu oran %5 olarak verilmiştir. Farklı çalışmalarda ise, epizodik OKB görülme oranı %45.5 (35) ve %27.4 (36) gibi daha yüksek değerlerde bulunmuştur. Çeşitli çalışmalarda, epizodik ve süreğen OKB hastaları arasındaki farklar araştırılmış ve epizodik OKB hastalarında, süregen gidişli gruba göre, hastalık başlangıcı daha geç, kadın/erkek oranı daha yüksek bulunmuştur (35).
OKB tanısının, semptomları gizleme ve utanma veya sorun olarak görmeme eğiliminden dolayı yıllar süren bir süreçte gecikmeli konduğu bilinmektedir (37). Tedavilerdeki gelişmelere rağmen hastaların % 20-30’unda belirtilerde belirgin bir düzelme, % 40-50’sinde orta derecede düzelme, % 20-40’ında belirtiler değişmeden kalma ya da ilerleme gözlenmektedir (38). Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği’nde(YBOKÖ) %25 ve üzerinde fakat %35’in altında azalma tedaviye kısmî yanıt; %35’in üzerinde azalma tedaviye tam yanıt; bozukluğu karşılayacak semptomların son bir haftadır kalmaması veya hayatı etkilemeyecek asgari obsesyonların veya kompulsiyonların bulunması remisyon; bozukluğu karşılayacak semptomların son bir yıldır kalmaması veya hayatı etkilemeyecek asgari obsesyonların veya kompulsiyonların bulunması iyileşme (“recovery”) olarak tanımlanmaktadır (39).
7
OKB tanılı hastalarda semptom çeşitliliğinin yanı sıra ek tanı oranlarının da oldukça yüksek olduğu bilinmektedir. Hastalık grubu olarak anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları ve madde kullanım bozuklukları; bunlar arasında majör depresif bozukluk, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, özgül fobi en sık bildirilen ek tanılardır (27,40).
2.1.4. İçgörü
İçgörü; bilişsel, algısal ve motivasyonel süreçleri kapsayan çok boyutlu ve karmaşık bir fenomendir. Bu boyutlardan biri olan “hastalığın farkında olma durumu” obsesyonları sanrılardan ayıran önemli bir kriterdir. Sonuç olarak içgörü, obsesyonların tamamen saçma olduğuna inanmaktan başlayıp obsesyonları mantıklı ve gerçekçi kabul etmeye kadar giden kesintisiz bir süreçtir (14).
OKB tanılı hastalarla yapılan çalışmalar, düşüncelerin her zaman mantıksız ve saçma bulunmadığını; içgörünün iyiden kötüye bir süreklilikte olduğunu ortaya koymuş, şaşırtıcı şekilde hastaların bir kısmının kompulsiyon davranışlarını yapmadığında olumsuz bir sonuç olmayacağını düşünmekte olduğu bildirilmiştir. İçgörü, farklı çalışmalara konu edilerek, semptom şiddeti, farmakolojik tedavi ve terapiye yanıt ile ilişkisi araştırılmıştır. Bu konudaki yayınlar incelendiğinde; içgörü azlığıyla ilişkili bazı özelliklerin diğerlerinden daha sık ortaya konduğu söylenebilir. İçgörüsü az olan grupta OKB’nin şiddeti, depresyon ve anksiyete eş tanıları ya da düzeyleri daha fazla ve şizotipal kişilik bozukluğunun oranı daha yüksek bulunmuştur. OKB belirtilerinden istiflemenin bu grupta daha sık olduğu gösterilmiştir. Tedaviyle ilişkili araştırmalar değerlendirildiğinde ise, içgörüsü az olan hastaların çoğunlukla tedavi yanıtının daha olumsuz olduğu söylenebilir (41,42).
Aynı zamanda içgörüsü az olan OKB’de nöropsikolojik performansta daha ağır bozulmalar, daha fazla görüntüleme bulgusu ve silik nörolojik belirtiler saptanması bu grubun içgörü sorunu olmayan hastalardan farklı nörobiyolojik özellikler gösterdiğini düşündürmektedir. İçgörüsü az olan OKB hastalarında şizotipal kişilik bozukluğu komorbiditesinin sıklığı, ailelerinde şizofreni ya da şizofreniyle ilişkili bozuklukların sık görülmesi, antipsikotik eklenmesine daha çok başvurulması ve nöropsikolojik test performansının şizofren hastalara benzer bir profil sergilemesi bu grubun şizofreniye benzer özellikler gösterdiğini düşündürmektedir (42-44).
8
OKB hastalarında içgörüyü etkileyen klinik faktörlerden biri olan şizotipi farklı çalışmalarda konu edilmiş, Bellino ve arkadaşlarının (2005) bir çalışmasında, OKB hastalarında eşlik eden paranoid ve şizotipal kişilik bozukluğu tanıları olduğunda, belirtilerine dönük daha az içgörülü oldukları bildirilmiştir (45). Bu hastaların birinci derece akrabalarında sağlıklı topluma göre daha yüksek oranlarda psikotik bozukluklar görülebileceği öne sürülmüştür (46).
OKB hastalarında yüksek oranlarda şizotipal kişilik bozukluğu ek tanısı olduğunu bildiren çalışmalar mevcut olmakla birlikte, bunu desteklemeyen, diğer psikiyatrik bozukluklarla OKB arasında anlamlı fark bulmayan çalışmalar da mevcuttur (47,48). Şizotipik özellikleri olan OKB tanılı hastalarda, daha erken başlangıç yaşı, ek tanıların varlığı ve semptomların şiddetinde artma gözlendiği bildirilmiştir (15).
2.1.5. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Etyolojisi
OKB’nin fizyopatolojisini oluşturan etyolojik süreçler tam olarak bilinmemektedir. Günümüzde etyolojide tek bir neden yerine birçok faktörün birlikte etkisinin olduğuna inanılmaktadır. Etyolojide rol oynayan önemli faktörler bu bölümde açıklanmıştır.
2.1.5.1.Nöroanatomi ve Görüntüleme Çalışmaları
OKB’nin nöroanatomisi ile ilgili ilk bilgiler, Constantin von Economo'nun ağır influenza enfeksiyonları sonrasında bazal gangliyonlarda hasar meydana gelen hastalardaki, postensefalitik Parkinson Hastalığı ile ilgili çalışmaları; çocuklarda A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarının yol açtığı otoimmun bir sendromda obsesif kompulsif bozukluk benzeri belirtiler görülmesi; Tourette sendromu, Sydenham koresi, Huntington koresi gibi bazal ganglion patolojileri ile giden nörolojik hastalıklarla OKB arasındaki ilişkilerin keşfedilmesi ve çalışılması ile frontal lob, globus pallidus ve kaudat nukleusu içine alan kompleks bir devrenin anahtar rolü üstlenebileceği şeklinde olmuş ve sonraki çalışmalarda öncelikli olarak bu bölgeler hedeflenmiştir (49,50).
Bazal gangliyonlar, telensefalon, diensefalon ve mezensefalonda yerleşmiş; nukleus akkumbens, kaudat nukleus, putamen, globud pallidus, subtalamik nukleus, substantia nigra’dan oluşan yapılardır. Nukleus kaudatus ve putamene, “striatum”; putamen ve globus pallidus’a, “nükleus lentiformis” de denir. Bazal ganglionların ana
9
stratejik işlevlerinin frontal korteksin büyük kısmının işleyişinin ince ayarı ve modülasyonu, iskeleto-motor ve okulomotor hareketlerin kontrolu, limbik sistemin modülasyonu ve asosiyatif işlevlerin modülasyonu olduğu düşünülmektedir (51). Striatum, korteksin tüm bölgelerinden eksitatör glutamaterjik uyarılar alır. Substantia nigra pars kompaktasından ise ana dopaminerjik uyarılar alır (Nigrostriatal yolak). Dopaminerjik girdi, korteksten gelen eksitatör glutamaterjik girdiyi modüle eder. Striatumla globus pallidus arasında GABA'erjik bağlantılar vardır. Bazal gangliyonlardan dışarıya giden en önemli yol da GABAerjiktir. Talamustan kortekse ise uyarıcı glutamaterjik yol gider (52).
Frontal lobun dorsali, prefrontal korteks olarak adlandırılmaktadır ve motor ve davranışsal tepki kontrolü üzerindeki kritik işlevi birçok klinik ve deneysel gözlemde bildirilmiştir (53).
Talamus, hem çeşitli duyuların serebral korteksteki primer duyu merkezine iletilmesinde, hem de serebellum ve bazal gangliyonlardan gelen hareket ile ilgili bilgilerin serebral korteksin motor bölgelerine iletilmesinde önemli rolü olan gri cevher kitlesidir (54).
Beyindeki subkortikal yapılar içinde hipotalamus, hipokampus, singulat girus ve amigdala gibi önemli nöroanatomik oluşumları içeren limbik sistem, özellikle korku, öfke ve seksüel davranışlarla ilgili duygulanım durumunu ve hareketi motive eden faktörlerin kontrolünü sağlayan bölgedir (55).
Yapılan görüntüleme çalışmalarında OKB tanılı hastalarda orbitofrontal kortekste (OFK); hacimde azalma, gri cevher artışı, asimetrik gri cevherde azalma, sağ OFK’te perfüzyon azalması, anksiyete yanıtı ile perfüzyonda artma, fonksiyonel çalışmalarda fonksiyonda artma veya azalma bildirilmiştir. Anterior singulat kortekste (ASK); gri maddede azalma, fonksiyonda artma veya azalma olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (56). Van Den Heuvel ve arkadaşları (2008) sol dorso lateral prefrontal kortekste gri maddede azalma bildirmiştir (57). Talamus odaklı çalışmalarda artmış glukoz metabolizması, serotonin taşıyıcı sistemlerde azalma şeklinde sonuçlar gözlemlenmiştir (56). Zarei ve arkadaşlarının (2011) bir çalışmasında bilateral kaudat nukleus’ta ve sağ putamen’de gri maddede artış bildirilmiştir (58).
10
Semptom provokasyonu veya nörokognitif testlerle yapılan görüntüleme çalışmalarında bilateral kortiko serebellar aktivasyon, ventral-kortiko-striatal yolakta fonksiyonel işlev artışı, OFK ve ASK’te aktivasyonda azalma, korku uyaranı yanıtına azalmış amigdala aktivitesi gibi sonuçlar bildirilmiştir (56).
Özetle; beyin görüntüleme çalışmalarında OKB hastalarının özelllikle frontal lob, singulat korteks, bazal ganglion ve talamus bölgelerinde anormallikler tanımlanmıştır. OKB’nin, nöropsikolojik çalışmalar, beyin görüntüleme çalışmaları, elektrofizyolojik çalışmalar ve diğer frontal işlevleri etkileyen hastalıklarla yakın ilişkisi değerlendirildiğinde hastalığın fizyopatolojisinde prefrontal-subkortikal devrelerin fonksiyon bozukluğunun öne çıktığı gözlemlenmektedir (59).
2.1.5.2. Kortiko-striato-talamo-kortikal Devre Modeli
Orbitofrontal-subkortikal devreler modeli, OKB fenomenolojisini açıklayan temel bir yaklaşım olabilir. Striatum üzerinde, kaudat çekirdeğin ventromedial bölgesi ile nükleus akumbens’ten gelen girdiler toplanır. Birinci tür girdi, anterior singulat korteksten ve orbitofrontal korteksten gelir. Striatumun birincil görevi korteksten gelen uyarıcı projeksiyonları bütünleştirmek ve kortekse geri giden talamik uyarıları düzenlemektir. Striatumdaki bu hücre grupları, globus pallidus üzerine tonik boşalımlar yaparak inhibisyonu sağlar. Normalde pallidal hücreler talamik hücreleri inhibe ederken; striatumun tonik boşalımları sayesinde talamus inhibisyonu ortadan kalkar ve uyarıcı çıktılarla kortikal aktivasyon, böylece de hareket sağlanmış olur.
Bu işleyiş doğrudan yolak aracılığıyla olur. Dolaylı yolak ise karşıt etkiye sahiptir. Dolaylı yolak, istemli hareket oluşturulurken, istemsiz diğer hareketlerin inhibisyonunu sağlar. OKB'de doğrudan ve dolaylı yolağın dengesi bozulmakta ve doğrudan yolağın aktivitesinin artmasıyla orbitofrontal korteks, ventromedial kaudat, medialdorsal talamusta aktivite artmaktadır. Bu durum tipik obsesif kompulsif belirtilerin oluşmasının temel sebeplerindendir. Bu modele göre OFK ve ASK alanlarında hiperaktivite ile sonuçlanan bir patoloji sözkonusudur. OFK'te hiperaktivitenin belirtilere yansıması, zorlayıcı düşünceler olurken; anterior singulattaki hiperaktivite yaygın anksiyete ile ilişkilidir. Bu modele göre kompulsiyonlar, striatumdaki etkisizliği gidermeye yönelik tekrarlayan hareketler olarak görülmektedir (52,56,60). (Şekil 1)
11
Mataix-Cols ve arkadaşları (2004) tarafından yapılan bir çalışmada, OKB’de farklı semptomların fronto-striato-talamik devrenin farklı bölgelerinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Ventromedial prefrontal alan ve sağ kaudat nukles yıkama, putaman/globus pallidus, talamus ve dorsal kortkes bölgeleri kontrol etme, sol presantral gyrus ve sağ orbitofrontal korteks biriktirme ile ilişkilendirilmiş ve OKB’nin tek bir nozoloji değil, potansiyel olarak çakışan semptomlarla giden bir sendrom olabileceği ileri sürülmüştür (61).
Şekil 1:Kortiko-striato-talamo-kortikal devre. Kesikli çizgiler GABA’erjik aktiviteyi, sürekli çizgiler glutamaterjik aktiviteyi temsil etmektedir. (Pauls ve ark. 2014 revize edilerek alınmıştır.)
2.1.5.3. Nörotransmitterlerin Rolü
OKB'nin farmakolojik tedavisi özellikle serotonin ve dopamin sistemlerinde monoaminerjik nörotransmisyonu hedef almaktadır. Spesifik serotonin geri alım
12
inhibitörleri (SSGİ’ler) farmakoterapinin temel dayanağıdır ve hastaların % 50-60'ında fayda sağlamaktadır. Daha fazla yan etki kullanımını sınırlayabileceği halde, diğer trisikliklere göre daha yüksek serotonin geri alım spesifitesine sahip olan daha eski bir trisiklik antidepresan klomipramin, sıklıkla reçete edilmekte ve daha etkili olmaktadır. Bu ajanlara dirençli hastalıklarda, D2 dopamin reseptörünü antagonize eden nöroleptik ilaçlarla farmakolojik güçlendirme seçeneği sıklıkla kullanılmaktadır (52).
2.1.5.3.1. Serotonin
Nörobiyolojik ve genetik araştırmalar OKB patofizyolojisinde ve tedavisinde önemli olan serotonin üzerine yoğunlaşmıştır. OKB riskinin serotonin taşıyıcısında polimorfizmlerle ilişkilendirildiği bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda OKB'de plazmada serotonin düzeylerinde azalma bildirilmiştir. Serotonin 1B ve 1D reseptörlerinin agonistlerinin, OKB semptomlarını artırdığı bulunmuştur. PET çalışmaları, ilaç kullanmayan hastalarda kortekste 5-HT2A reseptöründe bir azalmayı göstermektedir. Bazı hayvan deneylerinde 5-HT2C reseptörleri silinmiş deney farelerinde kompulsif davranışların oluştuğu gözlemlenmiştir (62).
SSGİ’lerin OKB deki etkinliğini gösteren bir diğer grup çalışmalar da klinik düzelme ile beyinde serotoninin ana metaboliti olan 5-hidroksiindolasetik asit (5 HIAA) düzeyinin ilaca bağlı düşmesinin ilişkilendirilmesine yönelik araştırmalardır. Ancak buradaki temel sorunlar bazı çalışmalarda başlangıçta OKB hastaları ile kontrol grubunun 5 HIAA düzeyi açısından farklılık göstermemeleri ve çalışma sonuçlarının tutarsızlık göstermesidir (63).
2.1.5.3.2. Dopamin
Preklinik ve klinik kanıtlar dopaminerjik sistemin de OKB patogenezindeki önemini desteklemektedir. Hayvanlar üzerindeki deneysel araştırmalar, amfetamin, bromokriptin, apomorfin ve l-dopa gibi dopamin agonist ilaçların verilmesiyle dopaminerjik aktivitenin artmasının kalıplaşmış davranışlara neden olduğunu göstermiştir. Seçici bir D2 / 3 reseptör agonisti olan quinpirole ile tedavi edilen sıçanlar tekrarlayan kontrol davranışı geliştirdikleri için D2 reseptörleri ilgi çekici görünmektedir.
13
OKB'deki dopaminin rolü için klinik göstergeler, bazal gangliyon infarktlarının OKB davranışıyla ilişkili olabileceği gözlemi ve SSGİ tedavisinden sonra anlamlı düzelme göstermeyen hastaların antipsikotik tedavi ile yanıt vermesidir.
Yüksek doz stimülan uygulanmasını takiben belirtilerin oluşması ve sonrasında antidopaminerjik ilaçlarla belirtilerin düzeldiğinin gözlenmesi patogenezde dopaminin rolü olduğu tezini kuvvetlendirmektedir (52,63).
Dopaminerjik disfonksiyon ile ilişkili nörolojik hastalıklar ve Tourette sendromu, Sydenham koresi ve Von Economo ensefaliti gibi OKB semptomları ile birlikte sunulması, OKB'deki dopaminin rolü hakkında başka bir dolaylı güçlü kanıt sağlar (64).
Sonuç olarak dopamin ve OKB ilişkisine dair yapılan çalışmalarda kesin bir tutarlılıktan söz etmek mümkün olmasa da yaygın olarak kabul edilen görüş artmış dopaminerjik nörotransmisyonun obsesyon ve kompulsiyonlarla ilişkili olabileceği şeklindedir (63).
2.1.5.3.3. Glutamat ve Gamma Aminobütirik Asit (GABA)
Önceki bölümlerde bahsedilen orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks ve striatumda OKB hastalarında artmış aktivite, glutamaterjik sinir iletiminde anormallikleri yansıtabilir. OKB'de serotonin glutamat etkileşiminin anormal olduğu hipotezini öne sürülmüştür. İşlevsel görüntüleme çalışmalatıyla birleştirildiğinde, pediatrik OKB olgularında glutamaterjik kontrol altında bir talamokortikal striatal işlev bozukluğu olduğu düşünülmüştür. Cerrahi girişimlere alınan yanıt da glutamaterjik işlev bozukluğunu desteklemektedir. İnternal kapsülün ön boynuzunda gerçekleştirilen lezyon sonrası, tedaviye dirençli OKB olgularında iyileşme görülmüştür (52).
Aynı zamanda, inhibitör nörotransmitter γ-aminobütirik asit (GABA), kortikal glutamaterjik nöronları modüle eder OKB'de kortikal inhibitör süreçlerde anormallikler bildirilmiştir. Bu nedenle GABA nörotransmisyonundaki değişikliklerin OKB’de rolü olabileceği ileri sürülmüştür fakat veriler yetersizdir (65).
14 2.1.5.4.OKB ve Genetik
OKB’da genetik geçişin olduğu ikiz ve aile çalışmalarında gösterilmiştir. Özellikle tek yumurta ikizlerinde yüksek OKB konkordansı olduğu gösterilmiştir. Monozigot ikizlerde obsesif kompulsif belirtilerde %87, dizigot ikizlerde ise %47 konkordans saptandığı bildirilmiştir. 2005 yılında yayınlanan bir gözden geçirme yazısında OKB ile ilgili ikiz çalışmaları incelenmiş ve çocuklarda yapılan çalışmalarda genetik kalıtılabilirliğin %45-65, erişkinlerde ise %27-47 olduğunu belirtilmiştir (66).
Serotonin taşıyıcı geninde (SERT) gözlenen polimorfizmler, hem depresyonda hem de anksiyete bozukluklarında çalışma yapılmış polimorfizmlerdir. En çok araştırma yapılan polimorfizm genin promotor bölgesinde görülen uzun (l), kısa (s) polimorfizmidir, s alelinin OKB ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. 5HT2A 1438A/G, 5HT1B 861G/C ve 5HT2C Cys23Ser polimorfizmleri OKB ile ilişkili olduğunu bildiren serotonin reseptör polimorfizmlerinden bazılarıdır (67). Ancak bu polimorfizmlerle OKB arasında ilişki olmadığını belirten araştırmalar da bulunmaktadır.
Dopaminerjik sistemde gözlenen genetik polimorfizmler de çalışılmıştır. Dopamin taşıyıcısı (DAT) ve dopamin reseptörlerinde (DRD1, DRD2, DRD3 ve DRD4) gözlenen genetik polimorfizmlerle ilgili çelişkili bildirimler mevcuttur (66). Glutamaterjik sistemle ilgili polimorfizmlerin incelendiği az sayıda çalışmada NMDA reseptörleri ve glutamat taşıyıcılarında gözlenen bazı polimorfizmler ilişkili bulunmuştur.
OKB’da tüm genomun incelendiği çalışmaları incelediğimizde 1, 6, 7 ve 15 numaralı kromozomlarda OKB ile bağlantılı bölgeler bulunmakla beraber en önemli bağlantı 3q27-28 kromozom bölgesinde bulunmuştur. 1p21, 15q14, 16q24 ve 17p12 kromozom alanlarının OKB ile bağlantılı olduğu saptanmıştır (68).
2.1.5.5.OKB ve Nöropsikoloji
2.1.5.5.1.Yürütücü İşlevler 2.1.5.5.1.1.Yanıt İnhibisyonu
Tekrarlayan ve hoş olmayan, istenmeyen düşünceleri ve eylemleri bastıramama nedeniyle, inhibitör kontrol disfonksiyonunun, OKB'nin temel bir özelliği olduğu uzun zamandır teori edilmiş ve bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. İnhibisyon kontrolü tek bir fonksiyon değildir ve motor (veya davranışsal) tepki inhibisyonu ve bilişsel
15
inhibisyonu içermektedir. Davranışsal inhibisyon, baskın ve otomatik motor yanıtların engellenmesini içerir. Bilişsel inhibisyon ise, ilgisiz uyaranlara bağlı parazitlenmeyi önlemek için gereken bilişsel kontrol anlamına gelir (2).
Bilişsel inhibisyon “Stroop” testiyle değerlendirilebilir. Literatürde, birkaç çalışma bu görevi kullanarak bir farkı bildirmediyse de, çalışmaların çoğunluğu anlamlı farklılık bildirmiştir (2). Shin ve ark. (2014) tarafından yapılan meta-analizde, OKB hastalarındaki bozulma teyit edilmektedir (69).
Motor inhibisyonun değerlendirilmesi için “Go/No-Go” (G/NG) ve
“Stop-Signal Test” (SST) kullanılabilir. G / NG sonuçları, incelendiğinde çelişkili sonuçlar
mevcuttur, bazı çalışmalarda azalmış performans saptanırken bazılarında saptanmamıştır (2,70). Buna karşılık , SST ile ilgili gözden geçirilen tüm çalışmaların OKB hastalarında azalan bir performans gösterdiğine dair belirsizlik yoktur.
Sonuç olarak, OKB'de azalan bir inhibisyon kontrolüne yönelik destekleyici kanıtlar bulunmaktadır. Bu gözlem, yakın zamanda gerçekleştirilen meta-analizlerle doğrulanmaktadır (2, 69-71).
2.1.5.5.1.2.Planlama
Planlama, istenen bir hedefe ulaşmak için gereken aktiviteleri düşünme ve örgütleme sürecidir. Bu bilişsel yetenek, Hanoi Kulesi, Londra Kulesi ve türevleri gibi problem çözme testleri ile değerlendirilebilir (71).
Literatür verilerine göre, OKB hastalarında planlama yeteneğinde bozulmaya yönelik bir eğilim vardır. Bu sonucu desteklemeyen çalışmalar da mevcut olmasına rağmen meta-analizler hastalarda daha düşük performans bildirmiştir (2,70).
2.1.5.5.1.3.Esneklik ve Set Değiştirme
Daha önce de belirtildiği gibi OKB, katı ritüeller aracılığıyla tekrarlanan davranışlarla karakterizedir. Bu fenomenolojik gözlem, OKB hastalarının davranışsal esnekliğinin azaldığı hipotezine yol açtı. Bu bilişsel boyutu değerlendirmek için “Trail
Making Task Part B” (TMT-B), ve Wisconsin Kart Sıralama Testi (WCST) gibi testler
16
TMT-B'de sonuçlar tutarsızdır, bazı çalışmalarda anlamlı fark saptanmazken bazılarında OKB tanılı hastalarda daha düşük performans bildirilmiştir.
WCST ile bazı çalışmalarda olmadığı halde, birçok çalışmada hastaların daha kötü performans sergiledikleri ve daha fazla perseveratif hata yaptıkları bildirilmiştir. Perseverasyon oranlarının yüksek olması OKB’de bilişsel esneklikteki azalmanın bir göstergesidir (2).
2.1.5.5.2. Sözel Akıcılık
Sözel akıcılık hem sözel becerinin hem de yürütücü işlevlerin bir göstergesidir. Değerlendirmesi “Kontrollü Sözel Testi”'nin (=Controlled Oral Word Association Test) (COWA) ve türevlerine dayanır.
Literatür incelendiğinde çelişkili çalışmalar mevcuttur, bazı araştırmalar OKB’li hastalarda bir bozulma olduğunu bildirirken, bazı çalışmalarda anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Bununla birlikte, Shin ve arkadaşlarının (2014) meta-analizinde 37 çalışma incelenmiş ve OKB hastalarının sözel akıcılığının zayıflamış olduğu gösterilmiştir (69).
Snyder ve arkadaşlarının (2015) meta-analizi 40 çalışmayı içermektedir ve aynı sonucu bildirmektedir, ayrıca OKB hastalarında mevcut yavaşlamanın bu bozulmayı açıklamadığını da göstermektedir (70).
2.1.5.5.3.İşlemleme Hızı
“Obsesyonel yavaşlık” uzun zamandır bilinen bir kavramdır. Birçok araştırma ağırlıklı olarak işlem hızı gibi yavaşlığın nörokognitif yönlerine odaklanmıştır. OKB hastalarında, Wechsler Yetişkin Zekası Ölçeği (WAIS), sembol kodlama testi ve “Trail
Making Task Part A” gibi testlerde azalmış işlemleme hızı bildirilmiştir. Ayrıca, G/NG
testi ve Stroop testlerindeki ortalama tepki süreleri, OKB olan bireylerde işlemleme hızının azaldığını ortaya koymuştur. İşlemleme hızının düşük olmasının, diğer nöropsikolojik işlevleri değerlendiren testlerdeki azalmış performans gösteren OKB hastalarında temel bulgu olabileceği ileri sürülmüştür (72) .
17 2.1.5.5.4.Dikkat
“Trail Making Task Part A” (TMT-A) ve türevleri, OKB hastalarında dikkati
araştıran çalışmalar tarafından sıkça kullanılır. Bazı çalışmalar herhangi bir kusur bulamamış olsa da, eğilim OKB hastalarında dikkatte bozulma olduğuna yöneliktir. Meta analizler incelendiğinde dikkatin türü ne olursa olsun, OKB tanılı hastalarda bozulmuş dikkat süreçleri için destekleyici kanıtlar vardır (2).
2.1.5.5.5.Görsel-Mekansal İşlevler
OKB’de görsel-mekansal işlevleri değerlendirmek için yapılan çalışmalarda, mekansal tanıma belleğinde bozulma saptanırken, örüntü tanıma belleği sağlam bulunmuştur. Mekansal çalışma belleğinde ise, çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (73).
OKB'de görsel mekansal yeteneklerin değerlendirilmesi için kullanılan en yaygın testler Rey Osterrieth Karmaşık Şekil Testi (ROKT) ve WAIS Blok Tasarımı'nın kopyalama fazıdır. Çoğu araştırmada, OKB örneklemindeki Blok Tasarım testinde yetersiz performans ortaya çıkarken, daha az sayıda çalışma bozulmamış performans bulmuştur. ROKT kopyalama evresini kullanarak görsel mekansal becerileri değerlendiren çalışmaların çoğunda, hastalarda sağlıklı kontrollere göre azalmış performans olduğu saptanmıştır. (72).
2.1.5.5.7.Bellek
Bellek, insan beyninin geçmiş deneyimlerini kodlama, saklama ve geri çağırma yeteneğidir (74). Depolanan bilginin tipi, kayıt edilme zaman aralığına göre sınıflandırılır.
OKB tanılı çoğu hasta, emin olamamakta ve kontrol kompulsiyonları gözlenmektedir. Bunun gibi klinik gözlemlere dayanarak, OKB hastalarında olası hafıza defisitlerini incelemek amacıyla birçok çalışma yapılmıştır.
Belleğin, süreye göre, bilgi tipine göre birçok farklı alt tür tanımlaması yapılmıştır. Çalışmaların çoğunda, episodik bellek üzerinde durulmuştur. Epizodik bellek, geçmişteki kişisel hatıralar için kullanılan belleği tanımlamaktadır. Bununla birlikte, sözel ve sözel olmayan bilgi biçimleri de dahil olmak üzere epizodik belleğin birçok farklı alt tipi de tanımlanmıştır. Literatürde çelişkili çalışmalar olsa da genel olarak OKB tanılı hastalarda sözel bellek, sözel olmayan bellek, uzaysal-mekansal
18
bellek gibi hafıza türlerinde bozulmalar olduğu bildirilmiştir (2). Birçok araştırmacıya göre, OKB’deki hatırlama sorunları, öğrenme denemeleri sırasında işlevsel olmayan organizasyonel stratejilerin kullanılması nedeniyle oluşmaktadır (73).
Literatür incelendiğinde OKB tanılı hastalarda hafıza ile ilgili araştırmalarda farklı nöropsikolojik testlerin kullanıldığı ve bulgulara farklı yorumlar getirildiği görülmektedir. Üstelik aynı alanı araştırmak için kullanılan testlerle elde edilen sonuçlar arasında belirgin farklılıklar gözlenmiştir. Sözel bellekle ilgili testler incelendiğinde California Sözel Öğrenme Testi, Wechsler Bellek Ölçeği testlerinde OKB’li hastalar
genelde kontrollere kıyasla daha düşük performans göstermiştir (73,75,76). Rey İşitsel
Sözel Öğrenme Testi ile yapılan çalışmalar arasında OKB’lilerde bozulma bildiren ve
bildirmeyen çalışmalar mevcuttur (77-79). Sayı dizisi testi (“Digit Span”) açısından
genelde bozulma görülmediği bildirilmiştir (80,81). OKB hastalarının gösterdiği sözel
bellek bozukluğunun, bellek kodlaması sırasında kendiliğinden başlayan sözel
organizasyon stratejilerinde güçlüklerle birlikte olduğu gösterilmiştir (82). Bununla
birlikte, sözel bellekte kodlama organizasyonunu gerçekleştirme yeteneğinin, hastalara bunu yapmak için talimat verildiğinde korunduğu, algılamadaki yavaşlamanın da
kodlama açıklarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür (2,82,83). Harkin ve
Kessler’e (2011) göre sözel bellekte bozulma göstermeyen çalışmaların ortak özelliği düşük yürütücü ve (strateji ve dikkat kullanımı gerekliliğinin az olması), özellikleri bağlama işlevi gerektirmesi (farklı özellikleri bir arada tutmak ve bunları zaman içinde korumak) ve fonolojik döngü için düşük bellek yükü göstermesidir (84). California Sözel Öğrenme Testinin kullanıldığı ve hasta grubunda bozukluğun ortaya çıktığı bir çalışmada araştırmacılar hasta grubunun kodlama sırasında daha az bilgi ezberleyebildiği, organizasyonel stratejileri etkin kullanamadığı ve kısa/uzun geri çağırmalarda aslında belirgin bir bilgi açığı bulunmadığını bildirmiştir (85). Testler zorlaştıkça yürütücü işlevlerdeki sorunların belirgin hale gelerek sözel bellek performansında düşüş olduğu saptanmıştır (73).
Görsel mekansal hafıza ile ilgili çalışmalarda, sözel belleğe göre bozulma olduğuna dair daha güçlü kanıtlar vardır (2). Bu duruma çalışma belleğinin görsel mekansal alt biriminin, fonolojik döngü alt birimine göre merkezi yürütücüye daha çok bağımlı olması yol açmış olabilir (86). Buna rağmen birçok çalışmada bozulma olmadığı bildirilmiştir (80,87-92). Bazı araştırmacılar bellek yükü arttığında, testin zor aşamalarında OKB tanılı deneklerin sağlıklılara göre daha düşük performans
19
gösterdiğini bildirmiştir (81,93-95). Genellikle “Rey Osterrieth Karmaşık Şekil Testi”nin (ROKT) kullanıldığı çalışmalarda OKB tanılı hastalarda bozulmalar belirgindir (3-9). Farklı testler kullanılarak yapılan çalışmalarda da görsel mekansal bellek işlevlerinde sorunlar saptanmıştır (96-99).
Atkinson ve Shiffrin belleğin yapısal modelini tanımlamışlar ve duyusal bellek, kısa süreli bellek ve uzun süreli bellek kavramlarını geliştirmişlerdir (10). (Şekil 2)
20
Şekil 2:Belleğin Yapısal Modeli. (McMorris ve ark. 2013. Revize edilerek alınmıştır.)
2.1.5.5.7.1.Duyusal Bellek
Duyusal bellek; duyu organlarının, topladığı bilgileri bir saniyeden daha kısa sürede işlenmemiş bir şekilde depolama konusundaki kabiliyetini tanımlamaktadır. Çok geniş bir kapasiteye sahiptir ancak bilginin tutulma süresi milisaniyelerle ölçülür. Çoğunlukla bilinç dışında tutulan bu bilgilerin çok az bir kısmı kısa süreli belleğe aktarılır. İşitsel uyaranlar için ekoik bellek, görsel sistem için ikonik bellek olarak adlandırılmaktadır. Duyusal belleğin varlığı, Sperling tarafından “tachistoscope” kullanılarak deneysel olarak gösterilmiştir (100). Yapılan çalışmalarda sağlıklı deneklere harflerden oluşan 3x4’lük bir matrise bir an bakılıp hatırlamaları istendiğinde ortalama dört ya da beş harfin anımsanabildiği bildirilmiştir. Denekler, harflerin tümünü veya hemen hemen tamamını görebildiğini düşünse de hepsini bildirememiştir. Kısmi rapor tekniği ile deneklerin rapor etmesi istenen harfler işitsel ipucu belirtildiğinde öğelerin yaklaşık % 75-90'ının geri çağırılabildiği bildirildi (101).
21
Daha güncel çalışmalarda “değişim tespiti” testleri kullanılmıştır. Deneklere 500 ms veya altı süre ile gösterilen 8 nesne, ~1500 ms sonra bir ipucu işareti ile yeniden gösterilmekte, nesnenin değişip değişmediği sorulmaktadır. Birçok farklı çalışmada deneklerin başarısı düşük bulunmuş, farklı paradigma kullanan testlerde de 4 nesne hatırlama başarısını geçemedikleri bildirilmiştir (102) .
İkonik belleğin, retinanın karanlıkta görmeyi sağlayan fotoreseptörlerinin aktivasyonuna, hatta bu aktivasyonunu ışıksal izine bağlı olduğu ileri sürülür. Ancak ikonik belleğin retina arkasındaki bilgi işlemine bağlı olduğunu ileri süren araştırmacılar da vardır (103).
İkonik bellek, çok kısa bir görsel pozlamadan sonra bilgilerin doğru bir şekilde hatırlanması işlevini görür. Çok miktarda bilgi başlangıçta görsel sisteme girdiğinde, unutulmaya başlamadan önce yaklaşık bir saniyeliğine bir simge, iz olarak kalır. Bu süre zarfında, bilgiler kodlanıp ve daha kalıcı bir forma aktarılabilir; işlenebilir veya kaybedilebilir. Böylece ikonik bellek, sonraki süreçler için bilgi işlemenin temelini oluşturur (100) .Uyaran kaybolduktan sonra görsel izlerin sürdüğü birkaç yüz milisaniye saf ikonik bellektir, devamındaki, kortikal aktivasyon ise bazı yazarlar tarafından “kırılgan kısa süreli görsel bellek” olarak adlandırılmaktadır. “Taşma hipotezi” olağanüstü bilinç kapasitesinin, bilişsel erişim kapasitesini aştığı fikrini konu edinir. Yani ikonik bellek kapasitesi çok büyüktür, fakat çok hızlı kaybolur, az miktarda bilgi işlenmeye devam eder. Daha önce bahsedilen deneyde, katılanların 3-4 harfi bildirebilmesi bilinçli fenomenolojide bilişsel erişime göre daha büyük bir kapasiteye işaret etmektedir (104). İkonik bellek verileri kategori öncesidir ve bilinç dışıdır, görüntüleme çalışmalarında bu bulgular desteklenmiştir (11).
İkonik belleğin iki ana bileşeni, görünür kalıcılık ve bilgi kalıcılığıdır (visible
persistance ve informational persistance) . İlki, duyusal sistem tarafından oluşturulan
fiziksel görüntünün nispeten kısa (150 ms) görsel temsilidir. Görünür kalıcılığın uyarı süresi ve enerjisi ile ters orantılı olduğu, bilgi kalıcılığının ise süresinin daha uzun olduğu ve uyaranın enerji ve süresinden etkilenmediği, görsel imajın kodlanmış halini post kategorik bilgiye dönüştüren daha uzun süreli bellek deposu olduğu bildirilmiştir (105). Bu, hafıza için işlenecek "ham veriler" olacaktır.
Görsel temsil retinadaki fotoreseptörlerin aktivasyonu ile başlar . Görsel görüntünün kortikal kalıcılığı, görsel bilginin işlenmesinden sorumlu olan oksipital
22
lobdaki birincil görsel kortekste (V1) bulunduğu bildirilmekle birlikte (106), V4 aktivasyonu olduğunu da ileri süren çalışmalar mevcuttur (107).
Bilgi kalıcılığı , görünür kalıcılıktan sonra devam eden süreci temsil eder . Uyarı süresi, bilgi kalıcılığının süresine katkıda bulunan önemli bir faktördür. Uyarı süresi arttıkça görsel kodlama süresi de artar. Görünür kalıcılığın aksine, enformasyonel kalıcılığın görsel korteksin ötesinde üst düzey görsel alanlara dayandığı düşünülmektedir. Anterior superior temporal sulkusun ikonik hafıza testleri sırasında makak maymunlarında aktif olduğu bildirilmiştir. Bu beyin bölgesi nesne tanıma ile ilişkilidir . İkonik hafızanın görüntü değişimini algılamadaki rolü, oksipital gyrus aktivasyonuyla ilgilidir. İkonik hafıza, beyinde üretilen proteinlerden de etkilenir. Beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF) sinir büyüme faktörleri ailesinin bir parçasıdır . BDNF geninde mutasyona sahip bireylerin, bilgi kalıcılığında sorun yaşadığı bildirilmiştir (108).
İkonik bellek, daha kalıcı formlara aktarılabilmek için beyne akıcı bir görsel bilgi akışı sağlar. İkonik belleğin kilit rollerinden biri, hareket algılamasına yardımcı olan görsel ortamın değişiminin algılanmasıyla ilgilidir (109).
İkonik bellek, görsel bilginin sürekli bir görüntü akışı boyunca, örneğin bir film seyrederken entegre olabilmeyi sağlar. Birincil görsel kortekste yeni uyaranlar önceki uyaranlara ilişkin bilgileri silmezler. Bunun yerine, en son uyarıya verilen yanıtlar hem bu hem de önceki uyarı hakkında yaklaşık eşit miktarda bilgi içerir. Sonuçta zamansal entegrasyon ve süreklilik sağlanır (106).
İkonik belleğin, görsel bir sahnedeki değişikliği algılama yeteneğinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Değişim körlüğü, birbirini izleyen iki sahnede çok kısa bir boşluk mesafesi veya interstimulus mesafesi (ISS) ile ayrılan farklılıkları algılayamama anlamına gelir. ISS değişimleri ile değişiklik algılama değişebilmektedir (110).
İkonik hafızanın sakkadik göz hareketleri sırasında deneyimlerin sürekliliğinin sağlanmasında rol oynadığı öne sürülmüştür . Bu hızlı göz hareketleri yaklaşık 30 ms'de gerçekleşir ve her fiksasyon yaklaşık 300 ms sürer. Transsakkadik belleğe katkıda bulunmak yerine, simgesel hafızada depolanan bilgilerin aslında sakkadlar sırasında silindiği de ileri sürülmüştür (111) . Bir metin okuma sırasında, ikonik bellek,
23
trans sakkadik entegrasyon olarak adlandırılan sonraki sabitlemelerde edinilen bilgilerin entegrasyonunu sağlıyor ve sakkadlar sırasında okuma becerilerini arttırmak için ortografik materyali koruyor olabilir (105).
İkonik belleğin keşfinden kısa bir süre sonra, bilinçte işlevsel bilgi olarak kullanılıp kullanılamayacağı tartışma konusu olmuştur ve genel görüşün, ikonik bellek girdilerinin bilişsel manipulasyonla “dikkat”in de kullanıldığı bir süreçte çalışma belleğine aktarılması gerektiği şeklindedir, dolayısıyla, bilincin bir parçası olarak görülmemektedir, buna karşıt görüşler de mevcuttur (102). Son zamanlarda birkaç yüz milisaniye süren, retina temelli 'saf ikonik' bellek ve görsel sistemde daha üst düzeylere dayanan ve 4-5 saniyeliğine kadar daha uzun ömürlü, kırılgan görsel kısa süreli bellek kavramları gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalarda, dikkatin azaltılması için kullanılan bazı tekniklerle çalışma belleği skorlarının önemli ölçüde azaldığı, ancak kırılgan görsel kısa süreli bellekte ve ikonik bellekte bu derece bir düşüş olmadığı bildirilmiştir (112). Bir başka çalışmada, sağ dorsolateral prefrontal kortekste (çalışma belleğinde birincil bir rol oynadığı bilinen alan) iletilen manyetik bir uyarının çalışma belleğini azalttığını, ancak kırılgan görsel kısa süreli belleği etkilemediği keşfedildi. Deneylerde uyarı kontrastındaki farklılıkların kırılgan görsel kısa süreli bellek kapasitesi üzerinde etkisi olmadığı, ikonik bellek kapasitesi üzerinde belirgin bir etkisi olduğu da bildirilmiştir. İkonik bellek ve kırılgan görsel kısa süreli bellek kavramlarını ayıran yazarlar, ikincinin V4 aktivasyonu ile, ikonik belleğin ise daha alt düzeylerde görsel nöron aktivasyonu ile ilişkili olduğunu da bildirmiştir (107).
Yakın zamanlı bir çalışmada insanın ikonik bellekte 6.1 nesne, kırılgan görsel kısa süreli bellekte 4.6 nesne ve görsel çalışma belleğinde 2.1 nesne bulunduğu bildirilmiştir. Değişim tespiti testlerinde başarı oranları ise ikonik hafıza için %88 , kırılgan görsel kısa süreli bellek için %71 ve görsel çalışma belleği için %53 olarak tespit edilmiştir. Bu, ikonik bellekte ve kırılgan kısa süreli bellekte çok sayıda yüksek çözünürlüklü nesne görüntüsü bulunurken, görsel çalışma belleğinde yalnızca bir adet yüksek çözünürlüklü nesne görüntüsü olabileceğini göstermiştir (113).
Özetle, ikonik bellek tarafından alınan önemli duyusal bilgilerin önemli olanları dikkatin de etkin olduğu bir süreçle seçilir ve işleyen bellek sistemlerine katılır (11). İkonik bellekten çalışma belleğine bilgi aktarımı zaman alır ve bu zamanda bilginin azalıp çalşıma belleğine bu şekilde aktarılması anlamına gelir (12,13,114). Beynimiz
24
sinir hiyerarşisinde her sonraki adımda mevcut bilginin miktarını azaltan bir filtre işlevine sahiptir. Görsel hafıza için bu belirgindir (115). Görsel bilginin kısa vadeli görsel hiyerarşi boyunca farklı zaman noktalarında farklı şekilde işlendiği varsayılmaktadır (116). Sırası ile ikonik bellek, kısa süreli kırılgan bellek ve çalışma belleği olarak adlandırılmaktadır (104).
2.1.5.5.7.2.Kısa Süreli Bellek
Bilginin kodlanması, kısa süre depolanması, amaca yönelik olarak kullanımı için uygun davranışların seçilmesi gibi işlevleri olan kısa süreli bellek "çalışma belleği" olarak da adlandırılır (100). Çalışma belleği ile ilgili bilgilere erişilebilir, incelenebilir ve işleme tabi tutulması için geçici bir stok görevi görür. Buradaki bilgiler kolaylıkla silinebilir (117).Çalışma belleği kapasitesi ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır, Miller 1956’da yedi nesne ile sınırlı olduğunu belirtirken, bellek stratejiler ile ilgili müdahaleler yapıldığında değişken olabileceği, standart olarak üç ve beş nesne kapasitesi olduğu bildirilmiştir (118). Bir dizi ilgisiz kelimeyi hatırlama ve tekrar etme kapasitesi yaklaşık beş öğedir, ancak anlamlı bir cümle oluşturulduğunda on beş kelimeye kadar uzamaktadır (119). Bazı araştırmacılar ise depolama kapasitesinin bir üst sınırı olduğu görüşünü desteklememiştir (120).
Depolama zamanı kısadır ve kolaylıkla erişilebilir (121). Atkinson-Shiffrin’in önerdiği “yapısal model”de kısa süreli bellek, bilginin uzun vadeli belleğe erişebileceği ağ geçidi olarak hizmet eder. Kısa süreli belleğin işlevi kodlama stratejileri yoluyla uzun süreli belleğe dönüştüren bilginin kontrol edilmesi ve geliştirilmesi için bir araç sağlamaktır (122). Bu modelde bilgi uzun süreli belleğe girmeden önce kısa süreli bellekten geçmelidir. Fakat kısa süreli bellekte bozukluklar gösteren beyin travmalı hastalarda, nörolojik olarak sağlıklı kişilere kıyasla yeni bilgilerin uzun süreli bellekte saklanabileceği bildirilmiştir (123). Buna benzer hastalar veya sağlıklı deneklerle yapılan çalışmalarla Baddeley-Hitch modeli önerilmiş ve kısa süreli depolamanın işlevinin, öncelikle bilgi için uzun süreli belleğe gidecek bir istasyon olmadığı öne sürülmüştür (124). Bu modele göre kısa süreli belleğin birincil işlevi, zihinsel olarak temsil edilen bilgilerin entegrasyonu, koordinasyonu ve manipülasyonunu gerektiren karmaşık bilişsel etkinlikleri sağlamaktır. Bu modelde merkezi bir yönetici konumunda olan bir kontrol sistemi ile kısa süreli depolamadan ve depolama ara belleklerinden gelen bilgilerin toplanması ve silinmesini yöneten entegre bir ilişki vardır. Sözel bilgiler
25
ve görsel-mekansal bilgiler için en az iki farklı kısa süreli bellek alt birimi mevcut olduğu, alt birimlerin bağımsız çalıştığı ve böylece daha fazla esneklik sağlandığı, bir alt birim bilgi saklamakla meşgul olsa bile, diğerinin de aktif olarak kullanılabileceği bildirilmiş, bu depolama sistemlerinin merkezi yönetici tarafından denetlenmesi, bilginin iki alt birim arasında hızlı bir şekilde yer değiştirebileceğini ve bunlar arasında koordine olabileceği önerilmiştir (119).
Bir rakam serisi ezberlenirken genelde içsel olarak seslendirilir ve tekrarlanır, bu fonolojik döngü olarak adlandırılmaktadır. Fonolojik döngü sisteminin fonolojik depo ve artikuler tekrarlama işlemi olarak iki alt bileşen içerdiği öne sürülmüştür. Görsel olarak sunulan sözel bilgi kodlandığında, bu bilgiler ses temelli koda dönüştürülür. Kaybı önlemek için aktif bir süreç ile bilgi yenilenmek zorundadır ve bu "döngü" fikrinin ortaya çıkmasını sağlamıştır (124). Davranışsal araştırmalar, fonolojik ve artiküler faktörlerin sözel çalışma belleği performansını önemli derecede etkilediğini bildirmektedir. Buna verilebilecek bir örnek, fonolojik benzerlik etkisidir; çalışma belleğinde eşzamanlı olarak depolanan nesneler fonolojik olarak benzer olduğunda performans kötüleşir (125). Burada hece sayısından ziyade telaffuz zamanı önemlidir, süre ile çalışma belleği performansı arasında ters bir ilişki olduğu gösterilmiştir (126).
Zihinsel bir görüntüyü geliştirme, inceleme ve gezinme kabiliyeti, görsel-mekansal çalışma belleğinin temel işlevidir, kısa süreli belleğin bu alt birimi ile ilgili elde edilen bulgular, zihinsel gezinmenin doğal olarak “mekânsal” bir süreç olduğunu düşündürmektedir (127). Zihin gözünü bir mekansal konumdan diğerine hareket ettiren öznel tecrübenin, görsel uzamsal çalışma belleğinin göz hareketlerini planlayan beyin sistemlerine bağlı olduğu ileri sürülmüştür (128). Fonolojik döngüde gerçek konuşma gerekmediği gibi, mekansal bilginin provasının gerçek göz (veya vücut) hareketi gerektirmediği düşünülmektedir, dikkatin hafızaya alınmış mekânsal bilgilere kayması yeterlidir (129). Beyin görüntüleme çalışmaları, görsel mekansal çalışma belleğindeki provanın ve mekânsal seçici dikkatin en azından bir kısmının hem sağ yarım küre frontal hem de parietal korteks beyin bölgelerine dayandığını göstermiştir. Burada mekansal bir konumun korunması, bu beyin bölgelerinin kontrlateral düzenlenmesi nedeniyle beklendiği gibi karşı hemisferin görsel korteks bölgelerinde beyin aktivitesi üretir (130). Nesne temsilleri ve mekânsal bilgi arasında bir ayrım olabileceği ileri sürülmüş, hayvanlarla ve insanlarla farklı çalışmalar yapılmıştır. Bu bilgiler için farklı nöron yolakları kullanıldığı bildirilmiştir (131). Maymunlarda yapılan bir çalışmada
