T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ETOMİDATA BAĞLI GELİŞEN MYOKLONUSUN
ÖNLENMESİNDE MİDAZOLAM VE FENTANİL
ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Metin KAPLAN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Gönül ÖLMEZ
DİYARBAKIR
2007
AMAÇ
Çalışmamızın amacı; kardiyak stabilite sağlamak amacıyla anestezi indüksiyonunda etomidat kullanılacak hastalarda, bu ilaca bağlı gelişebilen myoklonusun önlenmesinde benzodiazepin (midazolam) ve opioid (fentanil) etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.
TEŞEKKÜR
Dicle Üniversitesi Tıp FAKÜLTESİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde emeği geçen; bilgi, birikim ve deneyimlerini aktarmayı esirgemeyen değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Gönül ÖLMEZ' e, Doç. Dr. Mustafa CENGiZ’e, Yrd. Doç. Dr. Sedat KAYA' ya ve Yrd. Doç. Dr. Haktan KARAMAN' a minnet ve saygılarımı sunarım.
Ayrıca eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum, kliniğimizden ayrılan değerli hocalarım Doç. Dr. Selim TURHANOGLU' na, Doç. Dr. Alper KARARMAZ' a ve Yrd. Doç. Dr. M.AIi ÖZYILMAZ' a çok teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanması sürecinde her türlü katkılarını esirgemeyen hocalarım,
Doç. Dr. Mustafa ALDEMİR’e, Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK’a ve Doç. Dr. İsmail Hamdi KARA’ya da sonsuz minnet ve saygılarımı sunarım.
Beni en iyi şekilde yetiştirmek için, hiçbir fedakârlıktan kaçınmayan başta anne ve babam olmak üzere tüm aile fertlerime, hoşgörü ve anlayışını esirgemeden sevgi ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Nilüfer KAPLAN’a ve
çocuklarım M. Emre KAPLAN ile M. Eren KAPLAN’ a sevgilerimi sunarım.
Yoğun ve stresli çalışma ortamında yardım ve desteklerini esirgemeyen araştırma görevlisi arkadaşlarıma, klinik hemşirelerine ve personele de ayrı ayrı teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER SAYFALAR TEŞEKKÜR I AMAÇ II İÇİNDEKİLER DİZİNİ III KISALTMALAR IV 1. GİRİŞ 1 2. GENEL ANESTEZİ 2 3. İNTRAVENÖZ ANESTEZİ 7 4. MATERYAL METOD 21 5. BULGULAR 23 6. TARTIŞMA 33 7. SONUÇ 38 8. ÖZET 39 9. KAYNAKLAR 40
KISALTMALAR
ASA: American Society of Anesthesiology. HT: Hipertansiyon.
SVA: Serebrovasküler atak. SSS: Santral sinir sistemi. KVS: Kardiovasküler sistem. EEG: Elektro ensefalografi. KAH: Kalp atım Hızı. TA: Tansiyon arteriyel. SAB: Sistolik arter basıncı. DAB: Diastolik arter basıncı. Max: Maximum.
Min: Minimum. İV: İntravenöz. İM: İntramusküler. SC: Subkutan
1.GİRİŞ
Anestezi sözcüğü eski Yunancadan alınmıştır. İlk kez yunanlı filozof Discorides tarafından kullanılmıştır. An (olumsuzluk) eki ve Estezi (duyu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik demektir.
Cerrahların ameliyat yapmasına izin vermek için antik medeniyetler afyon haşhaşı, Koka yaprakları, kankurutan kökü, alkol ve bilinçsizlik düzeyine kadar flebotomi kullanmışlardır. Antik çağlarda rejyonel anestezi sinir gövdelerinin sıkıştırılması (sinir iskemisi) veya soğuk uygulamasından (kriyoanaljezi) meydana gelmekteydi.
O zamanlar yapılan ameliyatların büyük bölümü kırıkların tedavisi, travmatik yaralar, amputasyonlar ve mesane taşlarının alınması ile sınırlanmaktaydı. Bazı uygarlıklar ise kafatasına trepanasyon yapma yeteneğine sahiptiler (1, 2).
Anestezi teknikleri ilk kez inhalasyon anestezikleri takibinde lokal ve rejyonel anestezi ve son olarak intravenöz anestezi ile gelişmiştir. Cerrahi anestezinin bulunuşu insanlık tarihindeki en önemli gelişmelerden biridir.
Hipodermik iğne geç dönemlere kadar keşfedilmediğinden ilk genel anestezikler inhalasyon ajanlarına yöneltmiştir. Eter, kloroform, siklopropan ilk genel anestezik gazlardır. Daha sonra halotan, izofluran, sevofluran ve desfluran geliştirilmiştir. İntravenöz anestezi 1855'te Alexander WOOD tarafından hipodermik şırınga ve iğnenin bulunmasını takiben gelişmiştir.
1903 'te Fischer ve Von Mering tarafından barbitüratlar sentez edildi. Ketamin 1962 yılında Stevens tarafından sentez edilen minimal kardiyak ve respiratuar depresyon oluşturan ilk intravenöz ajandır. Etomidat 1964 'te sentez edilmiş ve 1972' de kullanımı serbest bırakılmıştır. Propofol ise 1989'da piyasaya sunulmuştur (3-7). Kısa etki süreleri nedeniyle günü birlik anestezide büyük avantaj sağlamıştır.
Anestezi uygulamaları çok eski zamandan beri mevcut olsa da bu uzmanlık alanının gelişimi 19 yüzyılın ortalarında başladı ve son 60 yıldan daha az zamandır da sağlam temellere oturtuldu.
2. GENEL ANESTEZİ
Anestezi duyumsama yokluğu demektir. Genel anestezi duyumsama fonksiyonunun bütün duyu çeşitlerini içine almak üzere tüm olarak ortadan kalkmasını ifade eder ve bilinç kaybı ile birlikte oluşur.
Genel anestezi yapmak için insanda kullanılan ilaçların çoğu uçucu sıvı veya gaz halinde bulunan maddelerdir. Bu gruptakiler inhalasyon yoluyla verildiklerinden inhalasyon anestezikleri diye anılırlar. Geri kalan katı maddeler ise intravenöz anestezikler olarak bilinirler. İntravenöz verilen ilaçların etkisiyle yaşamsal fonksiyonlarda önemli bir değişiklik oluşmadan, santral sinir sistemi(SSS)’nde yukarıdan aşağıya doğru, düzensiz şekilde ilerleyen bir depresyon tablosu izlenir.
Genel anestezi esas itibari ile cerrahi girişimin hastayı en az rahatsız edecek şekilde yapılmasını mümkün kılmak için uygulanır.(8-13).
Genel anestezi ile elde edilmesi öngörülen dört ana amaç vardır:
1- Analjezi:
Genel anestezikler analjeziyi bilinç kaybı ile birlikte meydana getirirler. Anesteziye başlanıldığı ilk anda bilinç kaybı olmadan analjezik etki başlar (9).
2- Narkoz Hali:
Narkoz hali sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte ve yaygın santral sinir sistemi depresyonunu ifade eder. Anestezi sırasında bilinç kaybı yapacak derecede narkoz oluşturulur (14).
3-Çizgili Kasların Gevşemesi:
Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak bakımından önemi açıktır. Genel anestezikler çizgili kas gevşemesini kural olarak omuriliği etkilemeye başladıkları yüksek konsantrasyonlarda oluştururlar.
sırasında nöromüsküler bloke edici ilaçlar kullanılmak suretiyle, çizgili kas gevşemesi için yüksek konsantrasyonda genel anestezik uygulanması zorunluluğu ortadan kaldırılmıştır.
Genel anesteziklerin yaptığı çizgili kas gevşemesi bu ilaçların nöromüsküler kavşaktaki etkisinden ziyade omurilikteki ana nöronlar üzerine olan etkisindendir (santral kas gevşetici etki) (10,15-17).
4- Hiporefleksi veya Arefleksi:
Cerrahi girişim sırasında cilt ve derin dokuların kesilme, sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili kaslarda refleks hareketlere neden olabildiği gibi kalp, solunum yolları ve damarlar gibi çeşitli yapılarla ilgili otonomik reflekslerin uyarılmasına da neden olur. Böylece tehlikeli bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Genel anestezikler santral etkileriyle sadece somatik refleksleri değil, aynı zamanda otonomik refleksleride azaltırlar (hiporefleksi) veya ortadan kaldırırlar (arefleksi).(13 ,18, 19, 20)
İyi bir genel anestezik ajan yukarıda öngörülen amaçları gerçekleştirebilmelidir. Ayrıca aşağıdaki özelliklere de sahip olmalıdır.
I- Güvenlik aralığı geniş olmalıdır. Bu aralık ilacın vücutta solunum ve dolaşım
merkezini felç eden minimum konsantrasyonu ile hastayı cerrahi anestezi basamağına sokan konsantrasyonu veya bunun bir göstergesi olan Minimum Alveolar Konsantrasyonu (MAC) arasındaki orana bakarak değerlendirilir. Bu özellikle birlikte ilacın organ toksisitesi de olmamalıdır.
II- Hızlı ve olaysız bir indüksiyona (genel anestezinin başlatılmasına) olanak
vermelidir.
III- İlaç kesildikten sonra hastanın ayılması da çabuk ve olaysız olmalıdır.
Bu özelliklerin tümüne sahip ideal bir genel anestezik ajan bulunamamıştır. Bu nedenle genel anestezi uygulamasında birden fazla genel anestezik ilaç bir arada (kombine) kullanılır ve ayrıca diğer tür ilaçlar (narkotik analjezik, kas gevşetici vb.) yardımcı olarak anesteziklerle birlikte ve/veya anesteziden önce (preanestezik medikasyon
şeklinde) uygulanır.(1, 9, 21)
İnhalasyon yoluyla genel anestezi verilmesi, kana sürekli olarak ve verme hızıyla orantılı bir şekilde ilaç geçmesini sağladığı için intravenöz infüzyona kısmen benzer.
İnhalasyon anesteziklerinin minimum alveolar konsantrasyon (MAC) değerleri EC50
(yüzde elli etkin konsantrasyon) değerlerini temsil eder ve ED50 (yüzde elli etkin doz)
değerlerinin göstergesi olarak kabul edilir.
MAC, 1 atmosfer basınçta bir inhalasyon anesteziğinin hastaların %50'sinde standart bir uyarıya (cilt insizyonu, cerrahi kesi vb.) reaksiyonu önleyen alveolar konsantrasyonudur. MAC yararlı bir ölçüdür çünkü beyin parsiyel basıncının aynasıdır. Hipnoz ve amnezi değil, hareketsizlik oluşturma yeteneğinin ölçüsüdür. MAK aynı zamanda inhalasyonla uygulanan genel anesteziklerin gravimetrik etki güçlerinin ("potency") göstergesidir. Ajanların güçlerinin karşılaştırılmasına olanak verir ve deneysel değerlendirmeler için bir standart oluşturur (22-25).
UYGULAMA YÖNÜNDEN ANESTEZİ SAFHALARI
Genel anestezi uygulamalarında üç safha vardır: İndüksiyon, idame ve ayılma.
A.İNDÜKSİYON:
Anestezinin başlangıç safhası olup, hasta için mümkün olduğunca rahat ve hoşa gidecek şekilde yapılması gerekir. Hastanın hatırlayabileceği tek safha olarak daha sonraki uygulamalar için belirli bir deneyim oluşturur.
İndüksiyon; olayın psikolojik yönü yanında, solunum sitemi ve kardiyovasküler sistemde akut ve dramatik değişikliklerin meydana geldiği safha olması nedeniyle de önemlidir.(26, 27, 28)
Anestezi indüksiyonu çeşitli yollardan yapılabilir:
a - İntravenöz indüksiyon:
En yaygın uygulama bir intravenöz ajanla hızlı ve hoş bir şekilde indüksiyon sağlayıp daha sonra inhalasyon ajanına geçmektir.
solunum ve dolaşım depresyonu, eksitasyon, alerjik ve anaflaktik reaksiyon, enjeksiyon yerinde ağrı, damar dışı ve arter içi enjeksiyon gibi sakıncaları vardır. Solunum ve dolaşım depresyonu, histamin salınımı ile ilgili etkiler yavaş enjeksiyonla azaltılabilir.(29, 30)
b-İnhalasyon indüksiyonu:
Küçük çocuklarda, şoktaki çok yaşlı yada damar yolu bulmanın güç olduğu hastalarda doğrudan inhalasyon yoluyla da indüksiyon yapılabilir.
İnhalasyon indüksiyonunun, soluk tutma, laringeal spazm ve tükrük sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır.(5, 31,32)
c- İntramüsküler indüksiyon:
Çocuklarda, intravenöz yol bulmanın zor olduğu durumlarda sahra koşullarında uygulanabilir. Ancak intravenöz yol bulmanın çareleri aranmalı, hava yolu güvenliğinden emin olunmalıdır. Bu amaçla en sık ketamin kullanılır(10mg/kg ). Daha önce veya birlikte atropin verilmelidir.(33)
d-Rektal indüksiyon:
Çok az da olsa kullanılmaktadır. Daha çok çocuklarda anestezi öncesi veya bazı tanısal girişimlerde sedasyon/yüzeysel anestezi sağlamak üzere barbitürat1ar verilebilir.(27)
B.ANESTEZİNİN DEVAMI (İDAME SAFHASI):
İndüksiyondan sonra anestezinin cerrahi girişim boyunca ve bu girişimin gerektirdiği derinlikte, belirli bir düzeyde sürdürüldüğü safhadır. Solunumun şekli (spontan veya kontrole), hava yolunun kontrolü (maske veya endotrakeal entübasyon), anestezik ajanlar (inhalasyon veya intravenöz ajanlar), intravenöz ajanların verilme şekli (bolus enjeksiyon veya infüzyon) yöntemin özelliklerini oluşturur. Burada hasta pozisyonunun etkileri de dikkate alınmalıdır.(1, 9, 12)
Anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen/ azot protoksit karışımına düşük yoğunlukta etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir.(9, 34)
anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir.
Endotrakeal entübasyon ile anestezinin devamı sırasında, gerekiyorsa kas gevşetici verilir ve manuel veya mekanik solunum yaptırılması gerekir.
Maske ile idame kısa sürecek girişimlerde uygun olabilir. Baş-boyun ve mandibulanın pozisyonunun ayarlanması, air-way yerleştirilmesi ile çoğu kez yeterli ventilasyon sağlanır. Bu uygulama sırasında, ventilasyon güçlüğü, yetersizliği olabileceği, cerrahinin uzayabileceği hatırda tutularak her an entübasyon yapabilecek şekilde hazırlıklı olmak gerekir (9,12,32,34).
C. ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI VE AYILMA SAFHASI:
Anestezinin süresince olduğu gibi, sonrasında da sorunların çoğu hava yolu ve solunumla ilgilidir. Son yıllarda anestezinin kesilmesinden sonra bilincin kazanılmasındaki hızlanma, ayılma odalarının yaygınlaşması ve daha iyi organize olması nedeniyle postoperatif mortalitede önemli azalma olmuştur.(35, 36) Anesteziden uyanma, kullanılan yönteme göre farklı şekillerde olur.
Modern inhalasyon anestezikleri kullanıldığında ayılma ajanın yağ da erirliği ve anestezi süresine göre değişmekle birlikte olguların çoğu 10 dakika içinde hava yolunu koruyabilecek duruma gelir.(5, 6)
İntravenöz anestezi tek başına kullanıldığında ayılma süresi doza bağlıdır. 500 mg'ı aşmayan dozda tiyopental kullanıldığında ayılma hızlıyken, yüksek dozlarda refleksler deprese olur, ayılma uzar.(37) Propofolde ayılma daha iyi ve hızlıdır.(38)
Ketaminden sonra koruyucu refleksler çabuk döner, ancak bilincin tam dönmesi yaklaşık 1 saati alabilir. Bu arada istenmeyen psikomimetik reaksiyonlar gelişebilir.(33)
3. İNTRAVENÖZ ANESTEZİ
Birçok ilaç tek başına veya kombine olarak, bilinç kaybı ve geçici anestezi sağlamak üzere intravenöz olarak kullanılmaktadır. İntravenöz anesteziklerin alışılageImiş kullanım şekli diğer anesteziklerden önce, hızlı bir indüksiyon sağlamaktır.
Daha az olarak da, tek veya tekrarlanan dozları, kısa süreli ve gevşeme gerektirmeyen girişimler için anestezi sağlamakta kullanılmaktadır.
Son yıllarda total intravenöz anestezi şeklinde uygulamaları da giderek artmaktadır İlaçların çeşitliliği; bunların hipnotik, analjezik, amnezik etkinliklerinin, sistemlere etkilerinin ve komplikasyonlarının farklı oluşu ilaç sistemine ayrı önem kazandırmaktadır.
İdeal bir intravenöz anestezik ajanın özellikleri:
Hızlı, düzgün ve güvenilir bir uyku ve uyanma sağlaması. Vital fonksiyonlar üzerine etkisinin minimal olması. Analjezik etkisinin olması.
Kümülatif etki göstermemesi. İnaktif metabolitlere yıkılması.
Hipersensitivite, enjeksiyon yerinde reaksiyon, ağrı, bulantı, kusma gibi etkilerinin olmaması.
Stabil bir solüsyon halinde olması. • Tercihen sudaki solüsyonu bulunması.
Birçok sakıncaları olmakla birlikte üstünlükleri daha fazla olduğu için halen hastaların çoğunda indüksiyon, rutin olarak intravenöz anesteziklede yapılmaktadır. Maske ile inhalasyondaki boğulma hissi anestezik ajanın hoşa gitmeyen kokusu, bilincin yavaş olarak kalkması indüksiyonun uzun sürmesi gibi hastayı rahatsız edici sakıncalar olmaksızın hızlı ve düzgün bir indüksiyon sağlanabilir.(29, 30, 39, 40, 41)
İNTRAVENÖZ (KATI) GENEL ANESTEZİKLER
Bu ilaçlar kimyasal yapılarına göre aşağıdaki gruplara ayrılır:
I- Çok kısa etki süreli barbitüratlar: Bunlar tiyopental sodyum (Pentothal),
metoheksital sodyum (Brevital), tiamilal sodyum (Surital), heksobarbital sodyum (Evipan) ve tiobarbital sodyum (Kernithal) dur. İşlerinde en fazla kullanılan tiyopental sodyumdur.(37)
II- Ketamin: Dissosiyatif anestezi oluşturan ve bu özelliği ile diğer katı genel
anesteziklerden ayrılan ve bazı özel durumlarda tercih edilen bir anesteziktir.(33)
III- Kısa etkili güçlü opioidler: Fentanil, sufentanil ve alfentanil gibi etkisi çabuk
başlayan ve kısa süren opioidler, yüksek riskli hastalarda anestezinin indüksiyonu için ve ayrıca dengeli anestezi de veya nörolept aneljezi ve nörolept anestezide kullanılırlar. ( 42)
IV- Benzodiazepinler: Bunlardan beyin üzerindeki etkisi diğer benzodiazepinlere
göre çok çabuk başlayan ve çok kısa süren midazolam halen kullanılmaktadır. Orta etki süreli flunitrazepam da genel anestezi indüksiyonu için kullanılabilir. Bazı özel durumlarda ve seyrek olarak, uzun etkili benzodiazepin olan diazepam kullanılır.( 43)
V- Propofol:
Fenol türevi yeni bir intravenöz anesteziktir. Etki profili tiyopentalinkine benzer.(38)
Katı genel anesteziklerin farmakokinetik bakımdan en önemli özellikleri fazla lipofilik ilaçlar olmaları nedeniyle, beyine çok hızlı girmeleri ve intravenöz enjeksiyondan sonra oluşan plazma düzeyi profillerinin trifazik olmasıdır. İlk fazın (dağılım hacmi) yarılanma ömrü birkaç dakika, ikinci fazınki (redüstribüsyon fazı) yaklaşık 15-30 dakika ve son fazınki (eliminasyon fazı) birkaç saat veya daha fazladır. Anestezinin kısa sürmesi beyinden ilacın redüstribüsyonla uzaklaştırılmasına bağlıdır; beyinden uzaklaşan ilaç geçici bir süre çizgili kas, yağ dokusu ve diğer dokularda toplanır. Etki süresiyle yakından ilgili bir parametre, redüstribüsyon fazının yarılanma ömrüdür.( 44)
ETOMİDAT (Etomidate, Hypnomidate, Amydate): Bir imidazol türevi olup ilk kez
1973 'te kullanılmıştır. Kimyasal olarak karboksile imidazol içerdiğinden dolayı diğer hipnotiklerden oldukça farklı bir maddedir. İmidazol halkası asit ortamda suda çözünürlüğünü, fizyolojik ortamda ise yağ da çözünürlüğünü sağlar. Beyaz kristalize toz halinde olup suda iyi erir.
Ancak sudaki solüsyonun (pH'sı 3,46) enjeksiyonu çok ağrılı olduğundan sonraları polietilen veya propilen glikol içindeki solüsyonu (pH' sı 8,1) kullanılmaya başlanmıştır. Bu solüsyon oda ısısında 2 yıl stabil kalır. Propilen glikolde eritilmiş solüsyonun enjeksiyonu da ağrılı olduğundan önceden lidokain verilmesiyle önlenebilir. Ancak etomidat lipuro soya yağından eritilmiş olup bu sakıncaları giderilmiştir.( 45, 46)
Şekil 1: Etomidat'ın kimyasal formülü Etki Mekanizması
Etomidat, retüküler aktive edici sistemi deprese eder ve GABA'nın (Gama Amino Bitürik Asit) inhibitör etkilerini taklit eder. Özel olarak etomidat (sıklıkla R(+) izomeri), A tipi GABA reseptörlerinin bir alt ünitesine bağlanarak GABA için affinitesini arttırır.
Etomidat, ekstrapiramidal motor aktiviteyi kontrol eden sinir sistemi bölümlerine disinhibitör etkiyle aktive edebilir. İskelet kasında tonik-myoklonik kasılmalara neden olan bu durum myoklonus olarak bilinir. Myoklonus etomidat ile indüksiyon yapılan hastaların % 30-60' ında görülmekte, %6- 12' sinde şiddetli olabilmektedir.
Myoklonus mekanizması kesin olarak bilinmemekle birlikte, korteksin daha altındaki bir düzeyde santral stimülasyon ve ağrılı uyaranlara verilen bir refleks yanıt olarak kabul edilmektedir. Myoklonus , spesifik EEG ( elektro ensefalografi ) değişiklikleri veya
epileptiform aktivite ile birlikte değildir. (45)
Farmakokinetik
A-Emilim: Etomidatın sadece intravenöz uygulanan formu mevcuttur ve genel
anestezi indüksiyonunda kullanılır.
B-Dağılım: Proteine (albüminine) yüksek oranda bağlanmasına rağmen etomidatın
yağdaki yüksek çözünürlüğü ve fizyolojik pH' daki yüksek noniyonize fraksiyonu nedeniyle etki başlangıcı çok hızlıdır. Redistrübüsyonu da aynı derecede hızlı olduğundan hasta çabuk uyanır. Etomidat hızlı etki başlangıcına ve kısa etki süresine sahiptir ( 47).
C-Biyotransformasyon: Hepatik mikrozomal enzimler ve plazma esterazları,
etomidatı hızla inaktif karboksilik asit metabolitine hidrolize ederler. Etomidatın biyotransformasyon hızı tiyopentale oranla 5 kat daha fazladır. Üstelik karaciğer yetmezliğinde etki süresi uzamasına rağmen indüksiyon dozunun azaltılmasına gerek yoktur ( 48).
D-Atılım: Hidrolizin son ürünleri olan inaktif metebolitlerin çoğu idrarla, az bir
kısmı da safra ile atılır. Sadece %2 kadarlık kısmı değişmeden idrarla atılır(45).
Organ Sistemlerine Etkileri
A-Kardiyovasküler Sistem: Etomidatın kardiyovasküler sisteme etkileri minimaldir.
Periferik vasküler dirençteki ve kalp hızındaki hafif düşüş arteriyel kan basıncındaki önemsiz azalmalardan sorumludur. Miyokardiyal kontraktilite ve kalp debisi genellikle değişmez. Erişkinde aritmi yapıcı etkisi azdır; ancak bu olasılık çocuklarda daha yüksektir. Bu nedenlerle hemodinamik insitabilitesi veya kardiak iskemisi olan hastaların yada medikal hikayesi ve riskleri bilinmeyen acil vakaların tedavisi için uygundur (49). Üstelik dozların tam olarak kiloya göre ayarlanması gerekli değildir ve şokta doz ayarlanmasına gerek yoktur (50).
Venacker ve ark (51) anestezi indüksiyonu için IV uygulanan 0.3 mg/kg etomidat verildikten sonra non invaziv sistolik ve diyastolik arter basıncı ile kalp atım hızı davranışını araştırmışlardır. Anestezi indüksiyonundan bir iki saat önce hastalara premedikasyon amacıyla oral olarak 1-2.5 mg lorazepam verilmiş ve daha sonra etomidat verilmeden hemen önce 25 mcg/kg alfentanil verilmiştir. Anestezi indüksiyonu başlangıcından sonraki 3 dk içinde diyastolik ve sistolik arter basınçları 78.6 +/- 10.1 ve 145.1 +/- 23.7 mmHg başlangıç ortalama düzeylerinden 60.5 +/- 12.5 ve 107.6 +/- 17.1 mmHg a düşmüştür. Bunu izleyerek arter kan basıncı entübasyon sırasında yeniden başlangıç değerlerine yakın düzeylere (79.9+/- 18.0 ve 138.7 +/- 28.6 mm Hg ) yükselmiş ve bunu daha sonra yavaş bir düşme izlemiştir. Kalp atım hızıda benzer seyir göstermiştir. Anestezi indüksiyonundan sonraki ilk 3 dk içinde hafif bir düşme görülerek ortalama 81.4 dk/ atım dan 70.4 dk/atıma inmiş entübasyondan sonra bunu ortalama değerde bir yükselme ile başlangıç değerine dönüş ve daha sonra yavaş bir düşme izlenmiştir.
Analjezi yapmadığı için, analjezi premedikasyon yapılmamışsa, entübasyon veya cerrahi uyarılar taşikardi ve kan basıncında yükselme yapabilir. Öksürük, hıçkırık ve istek dışı myoklonik kasılmalara neden olabilir. Bu nedenle genellikle fentanil veya benzeri bir opioid ilaçla kombine kullanılır. ( 52)
B-Respiratuar Sistem: Etomidat ile solunum, barbitüratlar veya benzodiazepinler
ile olduğundan daha az etkilenir. İndüksiyon dozları dahi, opioidlerle birlikte uygulanmadığı takdirde apneye neden olmaz; ancak nadirde olsa kısa süreli (30 sn kadar ) apneye neden olabilir.(53)
C-Serebral Sistem: Etomidat, derin bir kortikal depresyon yapsa bile ağrılı
uyaranlara refleks yanıtı önlemekte yetersiz kalabilir. Yinede literatürde ‘’ sedasyon ‘’ olarak tanımlanan, kısaca ağrılı müdahalelerde herhangi bir yardımcı tdv olmadan etomidatın kullanımı ile ilgili pek çok yayın mevcuttur ( 54). Etomidat; serebral metabolik hız, serebral kan akımı ve kafa içi basıncını tiyopental ile aynı oranda azaltır (55). Minimal kardiyovasküler etkilerinden dolayı CPP (Serebral Perfüzyon Basıncı) iyi korunur.
EEG değişiklikleri barbitüratlarla olan ile benzerse de etomidat somatosensoriyal uyarılmış potansiyelleri arttırır. Myoklonik hareketlere genellikle epilepside görülen EEG değişiklikleri eşlik etmez ( 56). Etomidat sedatif-hipnotik bir ajandır. Fakat analjezik etkisi yoktur (57).
D- Endokrin Sistem: Etomidatın indüksiyon dozları kortizol ve aldosteron
sentezindeki enzimleri geçici olarak (8 saate kadar) inhibe eder. Plazma kortizol düzeylerindeki düşme 11 beta hidroksilaz enzimi aktivitesindeki geçici inhibisyon ile açıklanır. Kortizol seviyeleri düşüşe rağmen normal düzeylerde kaldığı için bu etkinin klinik önemi yoktur (58). Uzun süreli infüzyonları kritik hastalarda artmış mortaliteye neden olabilen adrenokortikal supresyona neden olabilir (59, 60, 61).
Klinik Uygulama ve Dozaj
İndüksiyon için %2'lik solüsyondan 0,2-0,6 (ortalama 0,3) mg/kg dozunda yavaş intravenöz enjeksiyonla verilir. Etkisi çabuk (1 dakika içinde) başlar. Bir kol-beyin zamanında uyku sağlar ve tek dozunun yaptığı anestezi 6-8 dakika kadar sürer. Uyanma redüstribüsyon sonucu ilacın SSS (Santral Sinir Sistemi) düzeyinin düşmesiyle çabuk (2-3 dakika) olur. Etki süresi ve ayılma süresi tiyopentalinkinden kısadır.
Gerektikçe 0,1-0,2 mg/kg dozunda tekrarlanır. Tek doz kullanıldığında 20 dakika içinde ayağa kalkabilir. İnfüzyon şeklinde ise 0,6-2,4 mg/kg/saat veya 10-40/mcg/kg/dakika hızında verilir. Kümülatif etkisi ve ayılma hızının doza bağımlı olduğu dikkate alınmalıdır.
Etomidat, fentanil veya benzeri bir ilaçla birlikte kısa süreli girişimlerde genel anestezik olarak kullanılır. Gereken durumlarda dozu tekrarlanarak süre uzatılabilir. Ayrıca uygun bir premedikasyondan sonra anestezi indüksiyonu için kullanılır. ( 45, 62)
İlaçlarla Etkileşim
Fentanil, etomidatın plazma düzeyini arttırıp, eliminasyon yarı ömrünü uzatır. Opioidler etomidat indüksiyonundaki myoklonus azaltabilirler.
süksinilkolin etkisini uzatabilir. Etomidat, nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyalize eder (45, 46).
Sakıncaları
Etomidatın en önemli sakıncası, özellikle küçük venIere ve yavaş olarak verildiğinde meydana gelen ağrıdır. Osmolarite sadece 4900 mlosmol / lt olan propilen glikol içinde etomidat ile karşılaştırıldığında Etomidate – Lipuronun osmoloritesi 390 mlosmol/ lt dir. Düşük osmoloritesi sayesinde Etomidate – Lipuro enjeksiyon ağrısı venöz iritasyon veya trombofilebit gibi sekeler oluşturmaz (63) .
Propilen glikoldeki solüsyonu venöz tahriş ve tromboflebite neden olabileceğinden, büyük venIere enjeksiyonu uygundur.
Gönüllülerdeki ilk çalışmada Suttman ve ark (64) 0.3 mg /kg etomidat enjeksiyonu sonrasında olguların hiçbirisinin ağrıdan yakınmadığını göstermiştir. Ayrıca olgularda 7 günlük gözlem sırasında trombofilebitin hiçbir belirtisi gözlenmemiştir.
Randomize çift kör, karşılaştırmalı bir çalışmada Altmayer ve ark, ( 65) 112 hastada etomidat enjeksiyonu sırasında hiç bir korunma amaçlı hareket veya spontan ağrı yakınması kaydetmemişlerdir. Enjeksiyon başladıktan 15 sn sonra yapılan sorgulamada %9.8 injeksiyon sırasında hafif bir rahatsızlık ( ağrı, yanma veya kasılma) bildirmişlerdir. Postop ilk 5gün boyunca etomidatı enjekte etmek için kullanılan vende hiç bir kızarıklık, şişme, sertleşme veya ağrı- tromboflebit belirtileri- gözlenmemiştir.
Diğer bir sakıncası, enjeksiyondan sonra ortaya çıkan istemsiz kas hareketleri, tremor ve tonus artışıdır. Bu etki hastaların %6-12'sinde şiddetli olabilmektedir. Postoperatif 6 saat içinde bulantı-kusma olabilir. Premedikasyon bu etkileri azaltır. (45,46) Uzun zincirli yağasidi (LCT) emülsiyonu içinde propofolle karşılaştırıldığında Etomidat-Lipuro erken postop. Dönemde bulantı insidansını arttırmaz.(66)
Histamin ve Hemoliz
Etomidat uygulamasından sonra seyrek olarak histamin salınımı gözlenebilir. Literatürde yalnızca üç ciddi histamin salınımı olgusu bildirilmiştir. Bu olguların hiçbiri yağ
emülsiyonlarındaki etomidat preparatları ile ilgili değildir. Etomidat, alerji hikayesi olan hastalarda bile hala tercih edilen indüksiyon hipnotiğidir.(67)
Nebauer ve ark (68) sağlıklı gönüllülere 0,3 mg/kg etomidat uygulanmasından sonra haptoglobulin konsantrasyonlarında belirgin bir düşüş saptamamışlardır. Haptoglobulin serbest hemoglobin ile bir kompleks oluşturan protein olduğundan vücuttaki hemolitik olayların duyarlı bir göstergesidir.
BENZODİAZEPİNLER: (Diazepam, Lorazepam, Midazolam)
Sedatif, anksiyete giderici, antikonvulziyon ve kas gevşetici olarak kullanılırlar. Bu kullanım amaçları ve çeşitli yolla uygulanabilmeleri anestezi ve yoğun bakımda yaygın olarak kullanılmalarına neden olmuştur.
Etki Mekanizması:
Benzodiazepinler, özellikle serebral kortekste santral sinir sistemindeki özel
reseptörlerle etkileşirler. Benzodiazepinin reseptör bağlanması pek çok nörotransmiterin inhibitör etkisini kuvvetlendirir. (En sık GABA reseptörleri ile etkileşir.) Benzodiaepinlerin kimyasal yapısı, bir benzen halkası ve yedi üyeli bir diazepin halkası içerir. (Şekil-2 de midazolam verilmiştir.)
Midazolamın imidazol halkası düşük pH taki suda çözünürlüğe yardımcıdır. Diazepam ve lorazepamın suda çözünmemesi, paranteral preparatlarının propilen glikol içermesini gerektirir ki bu da venöz irritasyona yol açar.
Flumazenil, benzodiazepinlerin santral sinir sistemindeki etkilerinin pek çoğunu
efektif olarak geri döndüren spesifik bir benzodiazepin antagonistidir.
Farmakokinetik:
1. Emilim: Benzodiazepinler sedasyon sağlamak için veya genel anestezi indüksiyonunda oral, İM ve İV yollarla uygulanırlar.
2. Dağılım: Diazepam daha çok olmak üzere yağda çözünürlükleri oldukça yüksektir ve
istisnadır. Benzodiazepinlerin 3 ü de proteine yüksek oranda bağlanırlar.(% 90-98). 3. Biyotransformasyon: Benzodiazepinlerin suda çözünen glukuronit son ürünlerine
biyotransformasyonu KC’ e bağlıdır. Diazepam uzun eliminasyon yarı ömre sahip iken (30 saat), Lorazepamda bu süre 15 saat, Midazolamda ise 2 saattir.
4. Atılım: Başlıca metabolitleri idrarla atılır. Enterohepatik dolaşım uygulamayı
takiben 6-12 saatte diazepamın plazma konsantrasyonunda ikinci bir pik oluşturur. Plazma albümin düzeyinde KC ve böbrek hastalıkları veya beslenme bozukluğuna bağlı azalma olduğunda etkileri şiddetlenir.
Organ Sistemlerine Etkileri:
A-Kardiyovasküler Sistem: Benzodiazepinler indüksiyon dozlarında dahi KVS ‘e minimal
depresan etki gösterirler.
B-Respiratuar: Benzodiazepinler, CO2’ ye ventilatuar yanıtı deprese ederler. Barbitürat
indüksiyonuna oranla apne daha nadir görülmesine rağmen diazepam ve midazolamın küçük İV dozları bile solunum arresti ile sonlanabilmektir. Benzodiazepin uygulanan tüm hastalarda ventilasyon moniterize edilmeli, resüsitasyon gereçleri hazır bulundurulmalıdır.
C-Serebral: Benzodiazepinler, barbitüratlar kadar olmamakla birlikte, beyin O2 tüketimi,
serebral kan akımı ve intrakranial basıncı azaltırlar. Grand mal nöbetlerin önlenmesi ve kontrolünde çok etkilidirler. Bu ilaçların hafif kas gevşetici özelliği nöromusküler bileşkede değil, spinal kord düzeyindedir. Benzodiazepinlerin direkt analjezik özelikleri yoktur.
İlaçlarla etkileşim:
Simetidin, sitp450’ ye bağlanarak diazepamın metabolizmasını azaltır. Eritromisin, midazolam metabolizmasını inhibe ederek , 2-3 kat uzamış etkiye neden olur.
Heparin, diazepamın proteine bağlanma yerlerinden ayrılır ve serbest ilaç konsantrasyonunu artırır.
Opioidler ve diazepamın birlikte uygulanması arteryel kan basıncı ve periferik vasküler direnci belirgin olarak azaltır. Benzodiazepinler volatil anesteziklerin minimum alveolar konsantrasyonunu %30 kadar azaltırlar.
MİDAZOLAM (Dormicum ®)
Bu gurubun en yeni ilacı olup 1975’te sentezlenmiştir. Bu guruptaki diğer ilaçlardan farklı olarak imidazol halkası içermesi suda erime özelliği verir (Şekil 3) Bu nedenle
enjeksiyonu ağrı ve irritasyona yol açmaz.
Şekil 3. Midazolam ’un Kimyasal Formülü
Büyük miktarda (%94) albümine bağlanır. Eliminasyonların hızlı ve metabolitlerinin aktif olması nedeniyle kısa etki sürelidir. Midazolam un imidazol halkası, KC’de sit p450 3A4 aracılığı ile hızla inaktif metabolitine yıkılmasını mümkün kılar (69).
Çocuklarda, hızlı ve kısa etkili oluşu, İM absorbsiyonunun güvenilir ve İV enjeksiyonun ağrısız oluşu, postop bulantı ve kusmanın az oluşu, alternatif kullanım olanakları ile gelecekte daha çok kullanılabilir (70). Özellikle premedikan olarak ve ameliyathane dışındaki girişimlerde sedasyon sağlanmasında şimdiden önemli bir yer tutmaktadır.
Oral, nazal, İM ve İV uygulanabilmesi de midazolamıda diğer benzodiazepinlerden farklı ve avantajlı kılar. Hasta tek doz midazolamdan 4- 5 dk sonra komutla gözünü açabilir, 20 dk içerisinde uyanabilir yaklaşık 4 saat sonra evine gidebilir. Midazolam ile premedikasyon, 150 hastayı kapsayan bir çalışmada anksiyeteyi azaltmış ve sedasyon sağlamıştır. Plasebo ile karşılaştırıldığında midazolam operasyon sonrasında taburcu edilmeyi geciktirmemiştir (71).
Nuoto ve ark yaptıkları bir çalışmada midazolam un diazepamdan en az 4 misli daha güçlü olduğunu ve maksimum sedasyona midazolam enjeksiyonundan sonra 5 dk içinde ulaşılabilindiğini bulmuşlardır (72).
Bailey ve arkadaşları, midazolam ve fentanilin solunum depresyonu üzerine olan kombine etkilerinin önemi yapılan çalışmalarda göstermişlerdir (73).
Midazolam ve diğer benzodiazepinlerin etomidata bağlı görülen myoklonus şiddet ve oranını ciddi oranda düşürdükleri tespit edilmiştir( 65,102 ,103,108 ).
Doz: Midazolam için önerilen dozlar , premedikasyon için İM 0,07- 0.15 mg /kg,
sedasyon için İV 0,01- 0,1 mg / kg ve anestezi indüksiyonunda İV 0,1 -0,4 mg / kg dır.
OPİOİDLER
Opioidler, haşhaştan (Papever somniferum ) elde edilen ve analjezi sağlayan ilaçlardır. Esas aktif madde olan morfin 1806 ‘da izole edilmiş olup, halen de bu gurubun prototipi olma özelliğini korumaktadır. Daha sonra diğer maddelerin elde edilmesi veya sentezlenmesi ile sayıları 20’yi geçen ilaçların meydana getirdiği geniş bir gurup oluşmuştur.
Sınıflandırılması:
A- Doğal olanlar: Morfin, kodein, papaverin. B- Yarı sentetik olanlar: Eroin, dilaudid. C- Sentetik olanlar:
Morfin deriveleri ( Levorfanol) Metadon deriveleri (Metadon ) Benzomorfan deriveleri (Pentazosin )
Fenilpiperidin deriveleri (Dolantin,Fentanil vb. )
Etki mekanizması:
Opioidler santral sinir sisteminin her yerinde ve diğer dokularda yerleşmiş olan özel reseptörlere bağlanarak etki gösterirler. 4 tip opioid reseptörü bilinmektedir (Tablo 2).
Tablo 2. Opioid reseptörleri ve etkileri (74).
Opioidler bir miktar sedasyon sağlamakla birlikte asıl etkileri analjezi sağlamaktır. Opioidlerin farmakodinamik özellikleri hangi reseptöre bağlandığına, bağlanma affinitesine ve reseptörün aktivasyonuna bağlıdır.
Opioid Agonistleri: Nalorfin, Pentazosin, Nalbufin, Bupranorfin. Opioid Antagonistleri: Naloksan, Naltreksan, Nalmefan.
Organ Sistemlerine Etkileri:
A-KVS: Opioidler genelikle KVS fonksiyonlarını ciddi oranda bozmazlar. Yüksek dozlarda
hipotansiyon ve bradikardi yapabilirler.
B-Respiratuar: Opioidler solunum hızını deprese ederler istirahat PCO2’si yükselir. Morfin
ve meperidin histamin bağımlı bronkospazma yol açabilirler. Opioidler (özellikle Fentanil grubu) yeterli ventilasyonu önleyebilecek şiddette gögüs duvarı rijiditesine yol açabilirler.
C- Serebral: Opioidler serebral O2 tüketimini, serebral kan akımını ve intrakranial basıncı
barbitüratlar ve benzodiazepinler kadar olmamakla birlikte azaltırlar.(75)
D-Gastrointestinal: Opioidler peristaltizimi azaltarak gastrik boşalmayı yavaşlatır.
Konstipasyon oluşabilir ama buna tölerans gelişmez.
E- Endokrin: Cerrahi uyarıya stres yanıtı (katekolamin, ADH ve kortizolu bloke ederek)
azaltırlar.
F- Diğer: Opioidlerin genel sistemik yan etkileri miyozis, bulantı, kusma , öğürme, kas
rijiditesi, kaşıntı, histamin salınımı ve idrar retansiyonudur. En önemli sakıncaları solunum depresyonu, bağımlılık ve tolerans gelişimidir (76).
Periferik opioid etki inflamasyon ile bağlantılıdır. İnflamasyon sırasında koruyucu bariyer olan perinörium hasara uğrar ve periferik sinirlerde opioid bağlayıcı bölgeler açığa çıkar (77 )
İlaçlarla Etkileşim:
Hipnotiklerle additif etki gösterirler. İnhalasyon anesteziklerinin MAC değerini düşürürler. Uzun süre kullanıma bağlı tolerans gelişebilir.
FENTANİL
Bir fenil piperidin türevi olan fentanil güçlü bir opioid agonisttir. Analjezik açıdan morfinden 75- 125 kat daha güçlüdür. Etkisinin hızlı başlaması ve daha kısa süreli olması fentanilin morfine göre daha fazla lipid çözünürlüğe sahip olmasındandır. Morfin dışında kullanılan opioidlerin hepsinin iyonize olmayan şekilleri lipofiliktir. Morfin ise hidrofiliktir ve biyolojik membranlardan geçişi yavaştır.( 78)
Solunum depresyonu yapıcı etkisi doza bağımlıdır ve analjeziden daha uzun süreli olabilir. Fentanil ve diğer opioidler periferik sinir bloğunda lokal anesteziklerin etkilerini güçlendirirler. (79)
Lokal anesteziklerle (örneğin Bupivakain) intratekal / epidural fentanilin ( ve diğer opioidlerin) kombinasyonu , batın tümörlerine bağlı rahatsızlık hissi ve ağrıyı azaltmada
etkili bir yöntemdir. Ayrıca spinal ve epidural anestezi uygulanan sezeryan operasyonlarında sıklıkla ve güvenle kullanımı günümüzde kullanımı artmaktadır (80).
Nörolept analjezi için İV fentanil, droperidol ile kombine edilir.
Plasentayı geçer ve yenidoğanda depresyon yapabilir. Anne sütüne de geçtiğinden emziren kadınlar dikkatli kullanmalıdır (81 ).
Şekil 3: Fentanil’in Kimyasal Formülü
Metabolizması esas olarak KC de olup böbrekler yoluyla atılır. Selektif mü opioid reseptör agonist etkili yeni bir ajan olan remifentanil non spesifik esterazlarla diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetiğe sahiptir ( 82).
Oral, transmukazal, transdermal, İV, epidural bolus , infüzyon, spinal bolus şeklinde kullanım şekilleri mevcuttur. Etkisi İV 30 saniyede başlar ve maksimum etki İV 5-15 dk da ortaya çıkar, etki süresi İV 30- 60 dk sürer. Dozu intraoperatif anestezide İV 2-150 mcg /kg postop analjezide İV 0,5 -1.5 mcg / kg’dır. Remifentanil dahil tüm opioidlerin etomidat myoklonusunu ciddi olarak önlediği gösterilmiştir.
4. MATERYAL METOD
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alındıktan sonra elektif cerrahi planlanan, ASA (American Society of Anesthesiology) risk sınıflaması I-III, 20--60 yaş arası genel anestezi alacak 120 hasta çalışmaya dahil edildi. Obstetrik, HT, DM, SVA geçirenler opioid bağımlılığı, kas hastalığı, bilinen opioid, benzodiazepin, etomidat, yağ emülsiyonlarına aşırı duyarlılığı olanlar, anti-epileptik ajan alanlar çalışma dışı bırakıldı. Kadın hastalar gebe ve menstruasyon döneminde değillerdi. Hastalar anestezi öncesi, etomidat sonrası extremitelerde (el, kol ve bacak) görülebilecek myoklonus (ekstremitelerde oluşan, istemsiz, hayati tehlikesi olmayan titremeler) hakkında bilgilendirildiler ve onayları alındı. Çalışma prospektif, randomize ve çift kör olarak planlandı.
Çalışmaya dahil edilen hastaların, adı, soyadı, kilosu, yaşı, cinsiyeti, kliniği, planlanan operasyonu, Amerikan Anestezi Cemiyeti (ASA) risk sınırlaması çalışma protokolüne kaydedildi. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Myoklonusun diürnal değişiklikten etkilenmemesi için özellikle sabah saatlerinde operasyona alınan hastalardan seçildi.
Hastalar operasyon salonuna alındıktan sonra 16G kateterle damar yolu açılarak sıvı idamesi başlandı. EKG monitörizasyonu, noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu, pulse oksimetri monitörizasyonu yapıldı (Petaş K800 monitör ile). Hastaların indüksiyon öncesi kalp atım hızı, noninvaziv tansiyon arteriyel ve Sp02 değerleri kayıt edildi.
Anestezi indüksiyonuna başlamadan önce hastalar 5 dk boyunca maske ile O2 verilerek preoksijenize edildi. Hastalar rast gele seçilerek 3 guruba ayrıldı.
Hastalara anestezi indüksiyonunda;
Birinci gruba (plasebo grubu); indüksiyondan 2 dk önce 5 cc SF verildi. İndüksiyonda 0,3 mglkg Etomidat lipuro® intravenöz olarak 30 saniyede verildi. 90 saniye beklendi, hastalarda gelişecek myklonus gözlendi. Myoklonus gelişen hastaların myoklonus dereceleri ve ilaç sonrası TA değerleri kaydedildi.
İkinci guruba (midazolam grubu); indüksiyondan 2 dk önce 0,03 mg / kg midazolam + 5 cc SF verildi. İndüksiyonda 0.3 mg/ kg Etomidat- Lipuro intravenöz olarak 30 sn de verildi. 90 sn beklendi hastalarda gelişecek myoklonus gözlendi. Myoklonus gelişen hastaların myoklonus dereceleri ve ilaç sonrası TA değerleri kaydedildi.
Üçüncü gruba ( fentanil grubu); indüksiyondan 2 dk önce 1,5 mcg/kg fentanil + 5 cc SF verildi. İndüksiyonda 0,3 mg/kg Etomidat lipuro intravenöz olarak 30 saniyede verildi. 90 saniye beklendi, hastalarda gelişecek myoklonus gözlendi. Myoklonus gelişen hastaların myoklonus dereceleri ve ilaç sonrası TA değerleri kaydedildi. Ayrıca myoklonus şiddeti, “myoklonik hareketlerin skalası” ile değerlendirildi (Tablo 1).
Tablo 1: Myoklonus dereceleri
Yok Hafif Orta Şiddetli
0 1 2 3
MYOKLONİK HAREKETLERİN SKALASI (EK DEĞERLENDİRME):
0: Myoklonus yok.
1: Hafif myoklonus--- Sadece el bileğinde hareket.
2: Orta myoklonus--- Dirsek ve omuzuda etkileyebilen kolda myoklonus
3: Şiddetli myoklonus--- Jeneralize yanıt veya bir extremiteden fazlasında hareket.
Hastaların etomidat uygulaması sonrası spontan solunumlarının korunup korunmadığı kayıt edildi. Hastalara daha sonra 1mg / kg vekuronyum İV verilerek endotrekeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi desfluran + % 100 O2 ile yapıldı.
İstatistiksel analizler: SPSS (Statistical Package for Social Sciences) kullanılarak yapıldı.
İkiden fazla grubun karşılaştırılmasında One Way Anova ve Bonferioni testi yapıldı. Kategorik değişkenlerin analizinde 2 testi kullanıldı. Veriler ortalama SD olarak
5. BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 120 hasta rastgele seçilerek üç gruba eşit olarak dağıtıldı. Her grup yaş, kilo, kalp hızı, SPO2 ve cinsiyet gibi demografik özellikler ve bazal klinik
veriler açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (P>0.05) (Tablo 3).
Tablo 3. Demografik veriler (ort±SD).
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
Parametre (Ort.±SD) n=40 n=40 n=40 P YAŞ 36.8±11.3 32.9±9.9 35.8±10.9 =0.263 KİLO (kg) 69±6 69±8 71±8 =0.294 KALP HIZI (dk) 88±16 94±17 94±17 =0.225 sPO2 95.7±0.9 95.7±0.7 95.9±0.8 =0.417 KADIN 26 28 24 ERKEK 14 12 16 =0.360 Toplam 40 40 40 120
Grupların ASA dağılımında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlendi (P=0.009). Grup 1 ve grup 2 arasında farklılık gözlenmedi (P=0.077). Grup 2 ve grup 3
arasında da farklılık gözlenmedi (P=0.247). Grup 1 ve grup 3 arasında farklılık gözlendi (P=0.006) (Tablo 4, Grafik 1).
Tablo 4. ASA sınıflaması.
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
ASA n=40 n=40 n=40 P
1 33 38 40
2 7 2 0 =0.009
Toplam 40 40 40 120
Grafik 1. Grupların ASA risk dağılımı
ETO+FENT ETO+DORM ETO Grup 40 30 20 10 0 N 2 7 40 38 33 2 1 ASA
Grupların operasyon öncesi, tansiyon arteriyel (TA) karşılaştırılmasında, gruplar arasında DAB yönünden farklılık gözlenmez iken (P=0.279), SAB yönünden
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlendi (P=0.023). Grup 1 ve Grup 2 arasında farklılık gözlenmedi (P=0.066). Grup 2 ve Grup 3 arasında da farklılık gözlendi (P=0.033). Grup 1 ve Grup 3 arasında farklılık gözlendi (P=0.034)(Tablo 5, Grafik 2).
Tablo 5. Grupların ilaç-ilaçlar öncesi, SAB/DAB değerleri (Ort±SD).
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3 Parametre
(Ort.±SD) n=40 n=40 n=40 P SAB (mmHg) 125±11 124±13 131±13 =0.023
DAB (mmHg) 76±9 74±10 77±9 =0.279
Grafik 2. Grupların ilaç-ilaçlar öncesi, ortalama SAB/DAB değerleri.
E T O + F E N T E T O + D O R M E T O G ru p 1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 O rt a la m a 7 7 7 4 7 6 1 3 1 1 2 4 1 2 4 T A D ia s to lik T A S is to lik İL A Ç Ö N C E S İ T A D E Ğ E R L E R İ
Gruplar bilgisayar destekli randomizasyon planı ile homojen olmayan bir şekilde ayrıldıkları için ASA ve SAB yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (Tablo 4, Tablo 5).
Grupların cinsiyet ayrımına göre karşılaştırılmasında anlamlı olarak bir farklılık gözlenmedi (P=0.360) (Tablo 6, Grafik 3).
Tablo 6. Gruplardaki cinsiyet dağılımı. GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
Parametre
(Ort.±SD) n=40 n=40 n=40 P
KADIN 26 28 24
ERKEK 14 12 16 =0.360
Toplam 40 40 40 120
Grafik 3. Gruplardaki cinsiyet dağılımı.
Çalışma ilaçları verildikten sonra ilaçların hastaların spontan solunumu üzerine olan etkileri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (P<0.0001). Grup 1 ve Grup 2 arasında farklılık gözlenmedi (P>0.05). Grup
1 ve Grup 3 arasında farklılık gözlendi (P<0.0001). Grup 2 ve Grup 3 arasında da farklılık gözlendi (P<0.0001) (Tablo 7, Grafik 4).
Tablo 7. Gruplarda ilaç-ilaçların hastaların spontan solunumu üzerine olan etkileri.
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
SOLUNUM (dk)
n=40 n=40 n=40 P
YOK 0 0 30
VAR 40 40 10 <0.0001
Toplam 40 40 40 120
Grafik 4. Gruplarda ilaç-ilaçların hastaların spontan solunumu üzerine olan etkileri.
Gruplar arası verilen ilaç-ilaçların hastalarda gelişebilecek myoklonus üzerine etkileri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (P<0.0001). Grup 1 ve Grup
2 (P<0.0001, Grup 2 ve Grup 3 arasında (P=0.003) ve Grup 1 ve Grup 3 arasında anlamlı farklılık gözlendi (P<0.0001) (Tablo 8, Grafik 5).
Tablo 8. Gruplardaki myoklonus görülme sıklığı ve şiddetinin dağılımı.
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
MYOKLONUS n=40 n=40 n=40 P 0 4 20 32 1 6 12 8 <0.0001 2 10 8 0 3 20 0 0 Toplam 40 40 40 120
Gruplarda görülen myoklonus derecelerinin toplamı Grafik 6’da gösterilmiştir. Grafik,
gruplarda görülen myoklonus sıklığı ve kullanılan ilaçların myoklonus insidansını azaltması yönünden anlamlıdır (Grafik 6).
Gruplarda ilaç öncesi kalp atım hızı (KAH) ile ilaç sonrası KAH’ları karşılaştırılmış ve gruplar arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (P>0.05) ) (Tablo 9, Grafik 7).
Tablo 9. Gruplar arası ilaç öncesi/ ilaç sonrası KAH’ların karşılaştırılması.
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
KAH (dk)
n=40 n=40 n=40 P
İlaç öncesi 88±16 94±17 94±17
İlaç sonrası 85±15 92±16 90±16 >0.05
Toplam 40 40 40 120
Gruplarda ilaç öncesi ve ilaç sonrası SAB ve DAB değerleri karşılaştırıldı. Verilen ilaçların hastalarda TA üzerine olan etkileri araştırılmıştır. İlaçların TA üzerine olan etkileri açısından tüm gruplar arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmuştur (p< 0.0001).
Birinci grupta etomidat sonrası ortalama TA değerlerinde %10’na yakın bir düşüş tespit edildi. İkinci grupta etomidat ve midazolam sonrası ortalama TA değerlerinde %15’na yakın bir düşüş tespit edildi. Üçüncü grupta etomidat ve fentanly sonrası ortalama TA değerlerinde %20’na yakın bir düşüş tespit edildi (Tablo 10, Grafik 8).
Tablo 10. Grupların, ilaç –ilaçlar öncesi ve sonrası SAB-DAB değerlerinin karşılaştırılması (Ortalama±SD).
GRUPLAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3
SAB-DAB
n=40 n=40 n=40 P
İlaç öncesi SAB 125±11 124±13 131±13
İlaç sonrasıSAB 118±10 107±11 105±11 <0.0001
İlaç öncesi DAB 76±9 74±10 77±9
İlaç sonrasıDAB 68±8 64±8 62±7 <0.0001
Grafik 8. İlaç sonrası ortalama SAB veDAB değerleri.
6. TARTIŞMA
Etomidat imidazol türevi non barbitürat hipnotik bir intravenöz anestezik ajandır. Hemodinamik açıdan rezervi kısıtlı hastalarda anestezi indüksiyonu amacıyla 1973 yılından beri kullanılmaktadır. Çok düşük kardiyovasküler ve respiratuar yan etki profiline sahip olması avantaj olurken istenmeyen yan etkileri de vardır. Enjeksiyon ağrısı ve myoklonus ve adrenal supresyon kullanıma girdiği günden beri çeşitli araştırma ve tartışma konusu olmuştur. Enjeksiyon ağrısı lipid solüsyonu eklenerek elde edilen lipuro formu il e çözülmüştür (etomidate-lipuro®,B Braun Melsungen, Melsungen Almanya), fakat myoklonusu ilgili problem hala tartışılmaktadır (83-86).
Etomidatın kullanıldığı durumlarda, özellikle indüksiyonda en sık karşılaşılan ve güçlük yaratan durum olan myoklonus, özellikle premedike edilmemiş hastalarda %50-80 oranında görülmektedir, premedike edilmişlerde ise bu oran % 10-60 oranındadır ve bunların %6-12 oranında ise şiddetli olabilmektedir. Bu durum hasta konforunu bozabilmektedir (45,46, 83, 87-89).
Miyoklonus, etomidat enjeksiyonundan sonra tipik olarak kaslarda değişken olabilen regüler ve simetrik benign kontraksiyonlar olarak tanımlanmıştır. Myoklonusun spesifik oluşum mekanizması zayıf bir şekilde anlaşılmış olsa da altta yatan etiyolojinin beyinde iskelet kaslarının hareket ve kontrolünü sağlayan nöronların hypereksitabilitesi ile ilgili olduğuna inanılmaktadır. (90, 91).
Bu çalışmada elektif cerrahi planlanan yetişkin hastalar rasgele seçilerek üç gruba ayrılmış; birinci gruba sadece etomidat, ikinci gruba etomidat ve midazolam ve üçüncü gruba etomidat ve fentanil verilmiş ve miyoklonus oranları gözlemlenmiştir.
Birinci grupta (etomidat), myoklonus %50 (n=20) şiddetli, %25 (n=10) orta, %15 (n=6) hafif ve %10(n=4)’unda ise hiç gözlenmemiştir.
İkinci grupta (etomidat ve midazolam), myoklonusun şiddetli formu hiç gözükmezken, %20 (n=8) orta, %30 (n=12) hafif ve %50 (n=20)’inde hiç gözlenmemiştir.
gözükmez iken, %20 (n=8) hafif form ve %80 (n=32)’inde ise hiç gözlenmemiştir.
Etomidat retiküler aktive edici sistemi baskılayan gama-amino bütirik asit (GABA) reseptörleri ile etkileşir. GABA reseptör etkileşimi ile iskelet kas kontrolü ile ilgili yolaklar daha duyarlı hale gelebilir ve böylece spontan sinir transmisyonu oluşabilir. Bütün bunlar sonuçta myoklonik kas kontraksiyonuna neden olabilir.
Myoklonusun nasıl oluştuğuna dair açıklamalardan biri de bilinçli halden bilinçsiz hale geçişte, beyin korteksi altındaki subkortikal yapıların geçici disinhibisyonudur. Bunun tahmin edilen sebebi ilaç etkinliğini merkezi sinir sisteminin değişik bölgelerinde farklı zamanlarda başlamasıdır. Bu farklı zamanlarda başlama, merkezi sinir sistemindeki farklı reseptör afinitesi veya bölgesel homojen olmayan reseptör dağılımındaki değişiklikler veya merkezi sinir sistemindeki homojen olmayan ilaç dağılımlı lokal kan akışında kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca etomidat talamokortikal trakt içindeki inhibe edici ve uyarıcı etkilerin dengesinde bir değişiklik olması sonucunda somatosensoryal yolak potansiyellerinin amplitüdünü artırır (92, 93, 94).
Benzodiazepin ve narkotik analjeziklerden fentanil kombinasyonuyla yapılmış olan çalışmalarda myoklonusun kaybolması disinhibisyon teorisini desteklemektedir. Fentanil ve benzodiazepinlerin subkortikal yapılar üzerine kısıtlayıcı etkilerinin olduğu bilinmektedir (95).
Etomidatın bu istenmeyen yan etkisi olan myoklonusun engellenmesine yönelik farklı çalışmalar mevcuttur. Özellikle benzodiazepinler, narkotik analjezikler ve etomidatın küçük dozlarda indüksiyondan önce kullanılması ön plandadır.
Giese ve arkadaşlarının (96) 100 mcg fentanil ön tedavisiyle yaptıkları çalışmada myokolonus oranını %8 olarak bildirmişlerdir.
Stockham ve arkadaşlarının (97) fentanilin farklı dozlarıyla yaptıkları (100, 250, 500 mcg) çalışmalarında 500 mcg fentanil grubunda myoklonik kas hareketlerinin olmadığını ancak tüm hastalarının apneik olduklarını rapor etmişlerdir.
mcg fentanil ön tedavisi 2 dakika öncesinde verildiğinde, myoklonus üzerine etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Gerekçelerinde ise fentanil etkisinin başlama süresinin 2 dakikadan uzun olmasına bağlamışlardır.
Hueter ve arkadaşları (99) premedike edilmiş hastalarda 0,3 mcg/ kg dozunda sufentanili indüksiyondan 150 saniye önce verdiklerinde myoklonusu azalttığını ve herhangi bir yan etki olmadan kullanılabileceğini bildirmişlerdir.
Khalil ve ark'larının (100) alfentanil kullanarak yaptıkları bir çalışmada opioidlerin etomidata bağlı gelişen myoklonik aktivite üzerine etkileri araştırılmıştır. 0,3 mg/kg dozda iv verilen etomidat sonrası gözlenen myoklonus oranları salin verilen grupta %90 iken, opioid verilen grupta %25 olarak bulunmuştur.
Kelsaka ve ark’ larının (101) yaptığı bir çalışmada etomidat kullanımı öncesinde verilen remifentanilin etomidat myoklonusu üzerine etkisini araştırmışlardır. Çalışmada elektif cerahi planlanan toplam 60 hasta iki gruba ayrılmış, plasebo grubuna sadece etomidat verilirken, çlışma gurubuna etomidattan 2 dk önce 1mcg/ kg remifentanil verilmiştir. Plasebo grubunda %70 myoklonus görülürken remifentanil grubunda % 6.7 myoklonus gözlenmiştir. Sonuçta remifentanil kullanımı ile sedasyon, apne , kaşıntı vb. yan etki olmaksızın etomidata bağlı myoklonusu ciddi olarak azalttığı gösterilmiştir.
Benzodiazepin ön tedavisi yapılan çalışmalarda myoklonusun engellenmesinde başarısız olduğunu bildiren yayınların yanında Schwarzkopf ve arkadaşlarının (102) 0,015 mg/kg dozunda midazolam ile placebo kontrollu çalışmalarında myoklonus insidansında azalma olduğunu belirtmişlerdir.
Altmayer ve ark. (65) 1 mg oral flunitrazepam ile premedikasyondan ve etomidat uygulanmasından sonra fentanil verilen 112 hastada genel olarak %78.5 oranında myoklonik hareket sıklığına rastlamışlardır.
Kulka ve ark. (103) premedikasyon için oral flunitrazepam ve etomidat uygulanmasından hemen önce 0.1 mg fentanil kullanmışlar ve yalnızca %8 oranında myoklonus sıklığı bildirmişlerdir.
Doenicke ve ark.(104) tarafından bildirilen çalışmada; 1 mg oral Lorazepam ve etomidat indüksiyonundan sonra fentanil verilen hastaların %38’ inde myoklonik hareketler gözlemişlerdir.
Başka farklı bir çalışmada NMDA reseptör antagonistleri olan 60 mg magnezyum sülfat ile ketaminin farklı iki dozu 0,2 ve 0,5 mg/kg dozlarında kullanıldıklarında etomidat ile oluşan myoklonusun magnezyum sülfat grubunda efektif bir şekilde azalttığı, ketaminin ise etkisiz olduğu sonucuna varmışlardır (105).
Helmers ve ark'larının (106) 83 hastada yaptıkları bir çalışmada da 83 hasta 3 gruba ayrılmış. Premedikasyonda oral diazepam verildikten sonra 1. gruba İV 5 mg droperidol, 2. gruba 0,1 mg fentanil ve plasebo grubuna da normal salin verilerek etomidat indüksiyonu yapılmıştır. Fentanil ve droperidol grubunda etomidat myoklonusu anlamlı derecelerde düşük bulunmuştur.
Kortilla ve ark'larının (107) yaptığı bir çalışmada etomidat ve tiopental ile fentanil veya diazepam eklenmiş kombinasyonları yaptıkları 104 olguluk bu çalışmada myoklonusun sıklığı fentanil eklenmiş gruplarda istatistiksel açıdan anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
Carlos ve ark'larının (108) yaptığı benzer bir çalışmada da premedikasyonun etomidat anestezisine etkileri araştırılmıştır. Çalışmada elektif ameliyat için hazırlanan 74 hasta arasından rast gele seçilen bir gruba premedikasyon uygulanmamış, diğer iki gruba fentanil veya diazepam ile premedikasyon uygulanmıştır. Sonuçta; fentanil veya diazepam eklenen gruplarda myoklonus sıklığında belirgin bir azalma gözlendiği belirtmişlerdir.
Aissaoui ve ark’ larının (109) yaptığı bir çalışmada da etomidat kullanımı öncesinde verilen priming dozun ( normal ilaç dozunun %10’ u) etomidat myoklonusu üzerine etisini araştırmışlardır. Çalışmada elektif cerrahi planlanan toplam 46 yetişkin hasta 2 gruba ayrılmış. Plasebo gruna 0.3 mg / kg etomidat verilirken, diğer gruba etomidat verilmeden 60 sn önce 0.03 mg/ kg etomidat ve sonrasında yine 0.3 mg/ kg etomidat verimiş sonuçta plasebo grubunda myoklonus %87 oranında görülürken priming doz etomidat verilen grupta %26 oranında myoklonus gözlenmiştir.
Çalışmamızda ek olarak verilen ilaçların, hastaların spontan solunumu üzerine olan etkilerini de araştırdık. Sadece etomidat ve etomidat ile midazolam verilen grupta ilaç sonrası hastalarda spontan solunum korunurken, etomidat ile fentanil verilen grupta %25 (n=10) hastada spontan solunum korunurken, %75 (n=30) hastada spontan solunumun gittiğini tespit ettik. Bu hastalara maske ile oksijen vererek solunumlarını destekledik.
Sonuç olarak çalışmamızda, kardiak ve respiratuar rezervi kısıtlı olan hastalarda anestezi indüksiyonu amacıyla tercih edilen etomidat' ın istenmeyen yan etkilerinden olan myoklonus, sadece etomidat verilen grupta %90 oranında gözlenirken, etomidat ile midazolam verilen grupta %50 oranında ve etomidat ile fentanil verilen grupta ise %10 oranında gözlemlenmiştir.
Çalışmamızın neticesi olarak etomidat’a bağlı gelişen myoklonusu midazolam’ın anlamlı derecelerde düşürdüğünü (%50), fakat fentanilin, midazolamdan daha etkili olarak etomidat myoklonusunu önlediğini (%90) tespit ettik.
7. SONUÇ
Çalışmamızda sonuç olarak kardiyak ve respiratuar rezervi kısıtlı olan hastalarda anestezi indüksiyonu amacıyla tercih edilen etomidat' ın istenmeyen yan etkilerinden olan myoklonus, sadece etomidat verilen grupta %90 oranında gözlenirken, etomidat ile midazolam verilen grupta %50 oranında ve etomidat ile fentanil verilen grupta ise %10 oranında gözlemlenmiştir.
Çalışmamızın neticesi olarak etomidat’a bağlı gelişen myoklonusu midazolam’ın anlamlı derecelerde düşürdüğünü (%50), fakat fentanilin, midazolamdan daha etkili olarak etomidat myoklonusunu önlediğini (%90) tespit ettik.
Çalışmamızda ek olarak verilen ilaçların, hastaların spontan solunumu üzerine olan etkilerini de araştırdık. Sadece etomidat ve etomidat ile midazolam verilen grupta ilaç sonrası hastalarda spontan solunum korunurken, etomidat ile fentanil verilen grupta %25 (n=10) hastada spontan solunum korunurken, %75 (n=30) hastada spontan solunumun gittiğini tespit ettik. Bu hastalara maske ile oksijen vererek solunumlarını destekledik.
8. ÖZET
Bu çalışmada, 120 hastada etomidat indüksiyonu sonrasında gelişen myoklonusun önlenmesinde benzodiazepin ve opioid etkinliği karşılaştırılmıştır.
Bu çalışmada yetişkin ve elektif cerrahi planlanan 120 hasta rastgele seçilerek üç gruba ayrıldı. Birinci gruba (etomidat) sadece 0.3 mg/kg dozunda etomidat verildi. İkinci gruba (etomidat ile midazolam), etomidattan 2 dk önce 0.03 mg/kg midazolam ve 0.3 mg/kg dozunda etomidat verildi. Üçüncü gruba (etomidat ile fentanil), etomidattan 2 dk önce 1.5 mikrogram/kg fentanil ve 0.3 mg/kg etomidat verilmiştir.
Sonuç olarak kardiak ve respiratuar rezervi kısıtlı olan hastalarda anestezi indüksiyonu amacıyla tercih edilen etomidat' ın istenmeyen yan etkilerinden olan myoklonus, sadece etomidat verilen grupta %90 oranında gözlenirken, etomidat ile midazolam verilen grupta %50 oranında ve etomidat ile fentanil verilen grupta ise %10 oranında gözlemlenmiştir.
Çalışmamızın neticesi olarak etomidat’a bağlı gelişen myoklonusu midazolam’ın anlamlı derecelerde düşürdüğünü (%50), fakat fentanilin, midazolamdan daha etkili olarak etomidat myoklonusunu önlediğini (%90) tespit ettik.
Çalışmamızda ek olarak verilen ilaçların, hastaların spontan solunumu üzerine olan etkilerini de araştırdık. Sadece etomidat ve etomidat ile midazolam verilen grupta ilaç sonrası hastalarda spontan solunum korunurken, etomidat ile fentanil verilen grupta %25 (n=10) hastada spontan solunum korunurken, %75 (n=30) hastada spontan solunumun gittiğini tespit ettik. Bu hastalara maske ile oksijen vererek solunumlarını destekledik.
Ayrıca kullandığımız ilaçların, hastaların TA ve KAH’na olan etkilerini de inceledik. Birinci grupta etomidat sonrası ortalama TA değerlerinde %10’na yakın bir düşüş tespit edildi. İkinci grupta etomidat ve midazolam sonrası ortalama TA değerlerinde %15’na yakın bir düşüş tespit edildi. Üçüncü grupta etomidat ve fentanly sonrası ortalama TA değerlerinde %20’na yakın bir düşüş tespit edildi. Ayrıca KAH yönünden ise, belirgin bir değişiklik gözlenmedi.
8. SUMMARY
COMPARISON OF EFFICACY OF MIDAZOLAM AND FENTANYL IN ETOMIDATE RELATED MYOCLONUS.
Etomidate is a widely used intravenous anesthesia. It can cause myoclonus during anesthesia induction.
In the study comparison of midazolam and fentanyl efficacy was made in the prevention of myoclonus due to etomidate in 120 patients.
Overall 120 patients who were selected among adults going through elective surgery were divided randomly into three groups. The first group (etomidate) was given 0.3 mg/kg etomidate. In the second group (etomidate plus midazolam), etomidate (0.3 mg/kg) was given two minutes after administration of midazolam 0.03 mg/kg. The third group (etomidate plus fentanyl) was given etomidate (0.3 mg/kg) two minutes after 1.5 microgram/kg fentanyl injection.
Etomidate is preferred for anesthetic induction in patients with limited cardiac and respiratory reserve and is preserved with a side effect myoclonus, witch was seen in 90% in the only etomidate given group, 50% in etomidate plus midazolam and 10% etomidate plus fentanyl groups.
In our study group, midazolam significantly decreased incidence of myoclonus (50%), while fentanyl was found to be more effective with etomidate to lower the incidence of myoclonus (90%) than midazolam.
In our study, we also investigated the effects of the drugs in spontaneous respirations of patients. In etomidate and midazolam plus etomidate groups spontaneous breathing was not effected, while in etomidate plus fentanyl group in 25% patients (n=10) breathing was continued, but in 75% (n=30) breathing was stopped. These final patients were supported by mask respiration with oxygen.
We also investigated the arterial blood pressures (ABP) and heart rates (HR) of the patients under the effect of above drugs. In the first group ABP was approximately 10% decreased after etomidate administration. In the second and third groups, this decrease was found to be 15% and 20%, respectively. There was no significant change of HR in any groups.
9. KAYNAKLAR
(1) Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS: Herbal Medicines and perioperative care. JAMA
2001;286: 208-16.
(2) Little DM Jr: Classical Anesthesia Filer. Wood Library-Museum of Anesthesiology 1985. (3) Lyons AS, Petrucelli RJ: Medicine: An Iliustrated History. Abrams, 1978.
(4) Warner MA, Caplan RA, Epstem BS: Practice guidelines for preoperative fasting and
the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90:896-905.
(5) Behne M, Wilke HJ, Harder S: Clinical pharmacokinetics of sevoflurane. Clin
Pharmacokinet, 1999;36:13-26.
(6) Caldwell JE: Desflurane clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin
Pharmacokinet, 1994; 27:6-18.
(7) Cummings GC, Dixon J, Kay NH, Windsor JP, Major E, Morgan M, Sear JW, Spence AA, Stephenson DK: Dose requirements of ICI 35,868 (propofol, 'Diprivan') in a new
formulation for induction of anaesthesia. Anaesthesia. 1984;39:1168-71.
(8) Daniels S, Smith KB: Effects of general anaesthetics on ligand-gated ion channels. Br J
Anaesth, 1993;71: 59-64.
(9) Abenstein JP, Warner MA: Anesthesia providers, patient outcomes, and costs. Anesth
Analg, 1996; 82:1273-83.
(10) Franks NP, Lieb WR: Selective actions of volatile general anaesthetics at molecular
and cellular levels. Br J Anaesth, 1993; 71: 65-76.
(11) Griffiths R, Norman RI: Effects of anaesthetics on uptake, synthesis and release of
transmitters. Br J Anaesth, 1993; 71: 96.
(12) Andrade J: Learning during anaesthesia: A review. Br J Psyeh, 1995; 86: 479.
(13) Block RI, Ghoneim MM, Sum Ping ST, et al: Human learning during general
(14) Koblin DD, Eger KI: Theories of narcosis. N Eng J Med, 1979; 301: 1222.
(15) Angel A: Central neuronal pathways and the process of anaesthesia. Br J Anaesth,
1993; 71:148.
(16) Evers AS, Berkowitz BA, d'Avignon DA: Correlation between the anaesthetic effect
of halothane and saturable binding in brain. Nature 1987; 328:157-60.
(17) Halsey MJ: Studying toxicity of inhaled general anaesthetics. Br J Anaesth,1981;
53:57S.
(18) Pocock G, Richards CD: Excitatory and inhibitory synaptic mechanisms ın anaesthesia.
Br J Anaesth,1993; 71: 134-147.
(19) Thornton C, Konieczko K, Jones JG, et al: Effect of surgical stimulation on auditory
evoked potentials with eonstant end tidal anaesthetic concentration. Br J Anaesth, 1987; 60: 372.
(20) Hynes, M.D. ve RA. Berkowitz: Nitrous oxide stimulation of locomotor activity:
evidence for an opiate-like behavioral effect. JPET 1979; 209:304.
(21) Norman J: Mechanisms of general anaesthesia. Br J Anaesth,1983; 55:189.
(22) Cullen DJ: Anesthetic depth and MAC. In: Anesthesia, Miller RD (ed), Churchill
Livingstone, New York, 1986, pp 553-580.
(23) Wilton NCT, Thomas VL: Single breath induction of anaesthesia using a vital capacity
breath of halothane, nitrous oxide and oxygen. Anaesthesia, 1986; 41:472.
(24) Stoelting RK: Pharmacology and Phisiology in Anesthetics Pratice.3rd ed. Lippincott,
1999.
(25) Sun X, Su F, Shi Y, Lee C: The 'second gas effects' is not a valid concept. Anesth
Analg ,1999; 88: 188-192.
(26) Jones RM: Inhalational and intravenous anesthetic agents. In: Aesthesia. Nimmo WS,
Smith G (eds), Blackwell SCI Pub, Oxford, 1989, pp 50-59.
(27) Feldman SA, Paton W, Scurr C (editors): Mechanisms of Drugs in Anaesthesia, 2nded.
