Kardiyak Tutulumlu Progresif Musküler Distrofi Bir Olgu Sunumu

…ZET

Ani beklenmedik šlŸm nedenlerinin Ÿlkelerin ulaßtõÛõ saÛlõk hizmetlerinin kalitesi ve yaygõnlõÛõna baÛlõ olarak •eßitlilik gšs-terdiÛi belirtilmektedir. Progresif MuskŸler Distrofi olgusu ani beklenmedik ߟpheli šlŸme ilgin• bir šrnek olußturmasõ nede-ni ile sunulmak istendi. Adana Adli Tõp Kurumu Morg Ühtisas Dairesi BaßkanlõÛõna gšnderilen šlŸ muayene ve otopsi tutana-Ûõnda, evinde šlmesi Ÿzerine savcõlõÛa haber verildiÛi ve Devlet Hastanesi morgunda otopsi yapõldõÛõ, dõß muayenesinde ve or-ganlarõn makroskobik incelenmesinde šzellik tespit edilmediÛi histopotoljik ve toksikolojik inceleme i•in šrneklerin alõndõÛõ kayõtlõdõr. ‚ukurova Tõp FakŸltesi Adli Tõp Anabilim Dalõn-da yapõlan histopatolojik deÛerlendirilmesinde; kalp kasõnDalõn-da Duchenne tipi MuskŸler Distrofi ile uyumlu myokardial bul-gular saptandõ. Olguda Progresif MuskŸler Distrofi (PMD) seyri sõrasõnda ortaya •õkabilen kardiyak tutulum šlŸm nedeni olarak kabul edildi. Anabilim dalõnda ilk kez saptanan PMD olgusu adli tõp •alõßanlarõnõn dikkatini •ekmek amacõyla kay-naklar õßõÛõnda tartõßÝlmaktadõr.

Anahtar kelimeler: Progresif MuskŸler Distrofi, Ani šlŸm, Adli patoloji, Otopsi.

SUMMARY

The cause in sudden postmortem mostly differs in various co-untries in relation to the quality and range of health care sys-tems. We wanted to present a Progressive Muscular Dystrophy case in which we had diagnostic problems. From the death examination and autopsy files, which were sent to Morgue Department of Adana Branch of the Forensic

Medicine Council, it is learned that the prosecutor was infor-med for the case who died at home and the autopsy was per-formed at the State Hospital Morgue. As no special finding was detected by the external examination of the body and mac-roscopic examination of the organs, samples were obtained for the histopatologic and toxicologic evaluation. Myocardial signs consistent with the Duchene Muscular dystrophy were detected by the histopatologic examination of the myocardial sections that performed in the ‚ukurova University Medical Faculty Hospital Departments of Forensic Medicine. For this case, cardiac involvement that occurred in the clinical course of the progressive muscular dystrophy was accepted as the de-ath cause. In this report, a case of progressive muscular dys-trophy, the first case that was detected by the ‚ukurova Uni-versity Medical Faculty Hospital Departments of Forensic Me-dicine was discussed in the light of the references for the inte-rest of forensic medicine members.

Key words:Progressive Muscular Dystrophy, Sudden death, Forensic Pathology, Autopsy.

GÜRÜÞ

DoÛal nedenlere baÛlõ ani šlŸmler adli tõp gŸnlŸk uÛ-raßõsõnda, bu alanda •alõßanlar i•in šlŸm nedeninin belir-lenmesinde zorluklara neden olabilmektedir. DŸnya SaÛlõk …rgŸtŸ (WHO) ani šlŸmŸ; semptomlarõn ortaya •õkõßõndan itibaren ilk 24 saat i•inde meydana gelen šlŸmler olarak tanõmlamaktadõr. Ani šlŸmler hi•bir bulgu ve/veya belirti vermeden ortaya •õkabildiÛi gibi

Adli TÝp BŸlteni

51

KARDÜYAK TUTULUMLU PROGRESÜF MUSK†LER

DÜSTROFÜ: BÜR OLGU SUNUMU

Cardiac dysfunction with progressivve muscular dystrophy:

A case report

Mete K. G†LMEN

, Nursel Gamsiz BÜLGÜN

, Necmi ‚EKÜN

,

Behnan ALPER

, Ahmet HÜLAL

GŸlmen MK, Bilgin N.G, ‚ekin N, Alper B, Hilal A. Kardiyak tutulumlu progresif muskŸler distrofi: Bir olgu sunumu. Adli TÝp BŸlteni, 2004; 9 (2): 51-54.

1. ‚ukurova †niversitesi Tõp FakŸltesi Adli Tõp AD. 2. Mersin †niversitesi Tõp Fak. Adli Tõp AD.

bilinen bir kronik hastalõÛõn terminal dšneminde de or-taya •õkabilmektedir. Hemen tŸm hastalõklar ani šlŸme neden olmakla birlikte kardiyovaksŸler patolojilerin da-ha sõk, MuskŸler Distrofilerin ise dada-ha nadir neden oldu-Ûu bilinmektedir (1-5).

Distrofi Òyetersiz beslenmeÓ anlamõna gelmekte olup 19.yy sonundan itibaren tanõnmaya baßlamõß ve gŸnŸmŸze dek farklõ šzelliklerde bir •ok tipi tanõmlanmõßtõr. HastalõÛõn genel šzelliklerinin •ocukluk •aÛõ veya erken erißkinlik dš-neminde ortaya •õktõÛõ, kardiyak semptomlarõn yavaß yavaß kštŸleßen muskŸler zayõflõk olduÛu belirtilmektedir (3-6).

Dšrt gruba ayrõlan Progresif MuskŸler Distrofiler (PMD) i•inde en sõk gšrŸleninin Duchenne tipi olduÛu, hastalõÛõn X-R kalõtõm ile aktarõldõÛõ, X kromozomun kõ-sa kolunda gen mutasyonu bulunduÛu klasik bilgilerimiz arasõnda yer almaktadõr. HastalõÛõn hemen yalnõz erkek-leri tuttuÛu, doÛumdan sonra kas gŸ•sŸzlŸÛŸ ßeklinde iz-lendiÛi, gŸ•sŸzlŸÛŸn šnce pelvis kaslarõnda baßladõÛõ, sonra omuz kaslarõna ilerlediÛi, uyluk kaslarõnda izlenen psšdohipertrofinin ise hastalõÛõn karakteristik šzelliÛi ol-duÛu bilinmektedir (4,7-9).

HastalõÛõn temel mekanizmasõ; tŸm vŸcut kaslarõnda distrofin kaybõ ve distrofin ile ilißkili glikoproteinlerin (43DAG, 156 DAG) dramatik azalmasõ ile a•õklanmakta-dõr. Distrofin kaybõnõn ise hastalõÛõ belirleyen patolojile-rin ortaya •õkmasõna neden olmakta, nšronal hŸcre iske-letinin etkilenmesine baÛlõ santral sinir sistemi lezyonla-rõnõn ve entelektŸel bozukluklarõn ortaya •õkmasõ šrnek olarak verilmektedir. Ayrõca •izgili kaslarda ve kalp ka-sõndaki gŸ• kaybõ ise yaÛ ve fibršz doku infiltrasyonuna baÛlõ olarak gelißmekte, psšdohipertrofi paradoksal ola-rak karßõmõza •õkabilmektedir (6,8-10).

…lŸm genellikle solunum kaslarõnõ tutulmasõna baÛlõ solunum yetmezliÛi, labil taßikardi ve/veya kardiyak aritmiler sonucu meydana gelmektedir. HastalõÛõn tanõsõ EMG ve kas biyopsileri ile konulmaktadõr (11-14).

Ani beklenmedik šlŸme yol a•an PMD olgusunun il-gin• olmasõ nedeniyle sunulmak istendi. …lŸmŸn PMDÕnin kardiyak tutulumu sonucu meydana gelmesi ve olguda •izgili kas šrneÛi alõnmamasõ nedeniyle kalp tulumu tartõßõldõ. Ayrõca ani beklenmedik ߟpheli šlŸm-lerde; adli tahkikat, dõß muayene, otopsi ve laboratuar in-celemelerinin šlŸm nedenini ortaya koymadaki šnemi-nin bir kez daha vurgulanmasõ ama•landõ.

OLGU

…lŸ muayene ve otopsi tutanaÛõnda; 15 yaßõnda erkek •ocuÛun, ߟpheli šlŸmŸ nedeniyle SavcõlõÛa haber veril-diÛi, cesedin Devlet Hastanesi morguna kaldõrõldõÛõ, otopsinin yapõldõÛõ, dõß muayene ve organlarõn makros-kobik histopatolojik deÛerlendirilmesinde šzellik tespit edilmediÛi, alõnan kan ve organ šrneklerinin histopato-lojik toksikoljik incelemesi i•in Adana Adli Tõp Kurumu Morg Ühtisas Dairesine gšnderildiÛi kayõtlõdõr.

‚ocuÛun yakõnlarõndan alõnan anamnezde; altõ-yedi yaßlarõndan itibaren semptom vermeye baßlayan kas ra-hatsõzlõÛõ olduÛu, doktorlar tarafõndan PMD tanõsõnõ ko-nulduÛu, bu rahatsõzlõÛõnõn ilerlediÛi, hareket etme yete-neÛinin tamamen kaybolduÛu šÛrenildi. Gšnderilen kan, organ šrneklerinde yapõlan toksikolojik incelemede herhangi bir toksik madde bulunmadõÛõ šÛrenildi.

Organlarõn histopatoljik incelemesinde; kalp kasõnõn deÛerlendirilmesi amacõ ile rutin Hematoksilen+Eosin (H+E) boyasõnõn yanõ sõra Periyodik Asid Schiff (PAS), Van Giesson, Mason Trikrom ve GomoryÕnin gŸmŸßle-me yšntemli retikulum šzel histokimyasal boyalarõ uy-gulandõ. TŸm preparatlar õßõk mikroskobu ile deÛerlendi-rildi. Endomizyal konnektif doku artõßõ, myokardiyal fibrillerde rejenerasyon ve geniß alanlarda dejenerasyon izlendi (Resim 1,2,3). Ayrõca Avidin-Biotin Kompleks (ABC, Dako Pat, Poliklonal ÒAntimouse, Antigoat, An-tirabbitÓ Universal Kit) yšntemi ile uygulanan Anti-Distrofin (Biogenex, Super Sensitive Monoklonal Mouse Anti Distrofin Primer Antibody, Dy4 ÒAM243-5M) im-mŸnoenzimatik yšnteminde myokardiyal fibrillerde be-lirgin distrofin kaybõ tespit edildi.

Elde edilen bulgular sonucunda olgu, PMDÕnin kardi-yak tutulumu olarak deÛerlendirildi. Histopatolojik šzellikleri nedeniylede PMDÕnin Duchenne tipi ile uyumlu olabileceÛi dŸßŸnŸldŸ.

…lŸmŸn; PMDÕnin kalp tutulumu sonucunda ortaya •õkan kalp yetmezliÛine baÛlõ meydana geldiÛi belirtildi.

TARTIÞMA

…lŸm nedenlerinin, šzellikle doÛal nedenlere baÛlõ olarak gelißen ani beklenmedik šlŸmlerin, Ÿlkelere gšre deÛißkenlik gšsterdiÛi, o Ÿlkede saÛlõk hizmetlerinin ka-litesi yaygõnlõÛõ, toplumun sosyo-kŸltŸrel ve ekonomik yapõsõ ile ilintili olduÛu bilinmektedir. ‚oÛu kez saÛlõk hizmetlerindeki bu šzellikler nedeniyle adli olgu olarak

Cilt 9, SayÝ 2, 2004

karßõmõza •õkan ani šlŸmlerde šlŸm nedeninin ve meka-nizmasõnõn a•õklanabilmesi zor olmaktadõr. Ani šlŸm-lerde doÛru tanõya ulaßõlmasõnda, adli tahkikat, yakõnla-rõndan elde edilen šykŸ, varsa klinik muayene bulgularõ ve postmortem laboratuar deÛerlendirmeleri šnem taßõ-maktadõr. Yalnõzca otopsi bulgularõ ile histopatolojik ve toksikolojik inceleme sonu•larõ doÛru tanõya ulaßõlma-sõnda yeterli olmayabilmektedir (1,5,7,15).

PMDÕlerde, šzellikle Duchenne tipi olgularda myo-kard kasõndaki patolojinin en sõk lateral duvarda bulun-duÛu, bununda otopsi sõrasõnda gšrŸldŸÛŸ bilinmektedir (3). Bizim olgumuzda otopsi bir baßka merkezde yapõl-mõß olup Anabilim Dalõna sadece histopatolojik incele-meler yapabilmek i•in organ šrnekleri gšnderilmißtir. Olgunun dosyasõnda otopsi sõrasõnda saptanan bulgular yazõlmõß olmakla birlikte bšyle bir deÛerlendirmenin bulunmadõÛõ gšrŸldŸ. Olgunun šzelliÛine gšre otopsi ve šrnek alma tekniÛinde deÛißikliklerin olabildiÛi bilin-mektedir(2,5,7,16).

Bu nedenle šncelikle klinik bilgileri i•eren bir dosya ve aileden šykŸ, otopside olgu šzelliÛine gšre histopatolojik inceleme i•in šrnek alõnmasõ gerektiÛi kanõsõndayõz. …r-neÛin bu olguda bir •izgili kas šrneÛi alõnmamõß olmasõ ta-nõya sadece kalp kasõnõn incelenmesi ile varõlmak istenme-si zorluklara neden oldu. Kalp kasõ tutulumunun sšz ko-nusu olmadõÛõ, bir benzer olguda, •izgili kas šrneÛi alõn-mamasõ durumunda tanõya gidilemeyeceÛi a•õktõr.

PMD olgularõnda iskelet ve kalp kasõ šrneklerinde ter-cihen dondurulmuß veya %10Õluk tamponlanmõß formal-dehit solŸsyonunda tespit edilen doku šrneÛinde immŸ-noenzimatik yšntemler ile deÛerlendirme šzellikle Duc-henne MuskŸler Distrofi peptidi (DMD peptidi) doÛru tanõya ulaßõlmasõnõ saÛlamaktadõr (6,9,10,17).

†lkemiz koßullarõnda dondurulmuß doku

saklanma-sõnda zorluklarõn olduÛu, ancak %10Õluk tamponlanmõß formaldehit solŸsyonun hazõrlanabildiÛi ve šrneklerin bu solŸsyon i•erisinde tespit edilerek ilgili merkezlere iletilebileceÛi kanõsõndayõz.

Olgumuzda H+E rutin boyasõnõn yanõ sõra uygulanan PAS, Van Gieson, Mason Trikom histokimyasal boyala-rõ ve ABC immŸnoenzimatik yšntemi ile uygulanan Anti-Distrofin monoklonal antikoru doÛru tanõya ulaßõl-masõ amacõyla kullanõlmõßtõr. Becker tipi PMDÕde (18) kalp tulumun nadir olmasõ, Emery-Dreifuss MuskŸler Distrofilerinin (10) ise ilk semptomlarõn adšlesan dš-nemde ortaya •õkmasõ ve Anti-Distrofin monoklonal an-tikorunda izlenen boyama šzelliÛi nedeni ile Duchenne tipi PMD olarak yorumlandõ (3-5).

Duchenne tipi PMD de kardiyak tuluma baÛlõ ortaya •õkan ani gen• šlŸm olgusun •oÛu kez šykŸlerini bile-mediÛimiz ani šlŸm olgularõna õßõk tuttuÛu ve iskemik kalp hastalõklarõ dõßõnda, •eßitli hastalõklarõn kardiyak tu-lumlarõnõ yada yansõmalarõnõn šlŸme yol a•abileceÛinin gšz šnŸnde tutulmasõ gerektiÛini vurguladõÛõ ve adli tõp uÛraßanlarõna yardõmcõ olduÛu kanõsõndayõz.

Adli TÝp BŸlteni

53

Resim 1. Myokardiyal lifler arasÝnda izlenen endomizyal konnektif doku artÝßÝ, H+Ex75.

Resim 2. Myokardiyal lifler arasÝnda izlenen endomizyal kon-nektif doku artÝßÝ, Van Gieson x75.

Resim 3. Myokardiyal lifler arasÝnda izlenen endomizyal kon-nektif doku artÝßÝ, Gomory Retikulum x75.

KAYNAKLAR

1. Knight B. Unexpected and Expected Death From Natural Causes. In: Knight B. Eds. Simpson's Fo-rensic Medicine, 10th Ed. London, Sdyned, Auck-land, 1991:166-171.

2. Hirsch CS, Zumwatt RE. Forensic Pathology. In: Damjonov I, Linder J. Eds. Anderson Pathology, Mosby Company, Boston, Philedelphia, London, Tokyo, New York, 1996;80-83.

3. Heffner RR, Schochet SS. Skletal muscle in Ander-son's Pathology. Eds. Damjonov I, Linden J. 10th. Mosby Co, St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Chicago, Naples, Newyork, 1996;2:2622-2666. 4. De Girolami U, Anthony DC, Frosch MP.

Periphe-ral nevre and skletal muscle in Robbins Pathologic Basis of disease. Eds. Cotran, Kumar, Robbins. 5th. WB Saunders Company, Philadelphia, London, To-ronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1994; 1273-1294. 5. Hirsch CS. Forensic pathology and the autopsy.

Arch Pathol Lab Med. 1984;108:484-9.

6. Grigg LE, Chan W, Mond HG, Vohra JK, Downey WF. Ventricular tachycardia and sudden death in myo-tonic dystrophy: clinical, electrophysiologic and patho-logic features. J Am Coll Cardiol. 1985;6(1):254-6. 7. Zhu X, Wheeler MT, Hadhazy M, Lam MY,

McNally EM. Cardiomyopathy is independent of skeletal muscle disease in muscular dystrophy. FA-SEB J. 2002;16(9):1096-8.

8. Yanagisawa A, Miyagawa M, Yotsukura M, Tsuya T, Shirato C, Ishihara T, Aoyagi T, Ishikawa K. The prevalence and prognostic significance of arrhythmias in Duchenne type muscular dystro-phy. Am Heart J. 1992;124(5):1244-50.

9. Bejjani B, Finn P, Milunsky A, Amos J. The value of deletion analysis for carrier detection in Duc-henne muscular dystrophy (DMD). Clin Genet. 1991;39(4):245-52.

10. Yorifuji H, Tadano Y, Tsuchiya Y, Ogawa M, Go-to K, Umetani A, Asaka Y, Arahata K. Emerin, de-ficiency of which causes Emery-Dreifuss muscular dystrophy, is localized at the inner nuclear memb-rane.Neurogenetics. 1997 Sep;1(2):135-40.

11. Rakocevic-Stojanovic V, Grujic M, Seferovic P, Lavrnic D, Pavlovic S, Neskovic V, Romac S, Apostolski S. Myotonic dystrophy and cardiac di-sorders. Panminerva Med. 2000;42(4):257-61.

12. Yotsukura M, Yamamoto A, Kajiwara T, Nishimu-ra T, Sakata K, IshihaNishimu-ra T, Ishikawa K. QT dispersi-on in patients with Duchenne-type progressive mus-cular dystrophy.Am Heart J.1999;137 (4):672-7. 13. Cox GF, Kunkel LM. Dystrophies and heart

dise-ase. Curr Opin Cardiol. 1997;12(3):329-43. 14. Chenard AA, Becane HM, Tertrain F, de

Kerma-dec JM, Weiss YA. Ventricular arrhythmia in Duc-henne muscular dystrophy: prevalence, significan-ce and prognosis. Neuromuscul Disord. 1993; 3(3):201-6.

15. Di Maio RJ, Di Maio VJM. Natural Death as viewed by the medical examiner: A review of 1000 consecu-tive autopsies of individuals dying of natural disease. J Forensic Sciences JFSCAS, 1991;36:17-24.

16. Ludwig J. Current methods of autopsy practice. WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1972:1-9.

17. Arahata K, Ishiura S, Ishiguro T, Tsukahara T, Su-hara Y, Eguchi Y. Immunostaining Ýf skletal and cardiac muscle surface membrane with antibody against Duchenne Muscular Dysrophy pepide. Nature, 1998;333:860-863.

18. Saiot M, Kawai H, Akaike M, Adachi K, Nishida Y, Saito S. Cardiac dysfunction with Becker mus-cular dystrophy. Am Hearth J, 1996;132:642-647.

Ületißim:

Yrd.Do•.Dr.Nursel Gamsõz Bilgin Mersin †niversitesi Tõp FakŸltesi Adli Tõp Anabilim Dalõ 33079 MERSÜN Fax: 324 3374305

Tlf: 324 3374300-1037

e-mail: nurselbilgin@yahoo.com

Cilt 9, SayÝ 2, 2004