Adneksiyel Patolojilere Bağlı Akut Pelvik Ağrısı Olan Hastalarda
Tedavi Ve Hastanede Kalış Sürelerinin Değerlendirilmesi
Evaluation Of The Treatment Modalities And Hospitalization Period In Patients With Acute Pelvic Pain Related To Adnexal Pathologies
Cem YENİCESU*, Gonca İMİR**, Meral ÇETİN***, Tuncay KÜÇÜKÖZKAN****
ÖZET
Pelvik ağrı acil veya elektif şartlarda hekime başvuran hastalarda en sık görülen semptomların başında gelir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tanısı ile tedavi edilen hastaların tedavi yaklaşımlarının ve hastanede kalış sürelerinin değerlendirilmesidir. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekoloji Servisine Ocak 2000-Kasım 2005 yılları arasında adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı ile yatırılan 690 hastanın dosyaları incelendi. Hastaların yıllara göre dağılımı, yaş dağılımları, tedavi şekilleri ve hastanede yatış süreleri değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 29,1±4,6 (18-63) idi. Olguların 232’sinin (%33,6) over kist rüptürü (OKR), 185’inin (%26,8) ektopik gebelik (EG), 160’ının (%23,2) pelvik inflamatuvar hastalık (PID), 60’ının (%8,7) adneks torsiyonu ve 53’ünün (%7,7) tubo ovaryen abse tanısı aldığı tespit edildi. OKR, ektopik gebelik ve PID hastaları en sık 20-39 yaş grubunda idi. OKR non-operatif tedavi gören olgular 171 (%73,7) fazla sayıda idi. 2000 yılında OKR tanısı ile tedavi edilen olgu sayısı (%26,3) sonraki yıllara göre daha fazla idi. Ektopik gebelikte genç hastalarda operatif tedavi daha fazla tercih edilen tedavi yöntemi idi. PID olguları 2000 yılından 2005 yılına doğru giderek azalmıştır. Tubo-ovaryen abse olgularının %79,2’si 30-49 yaşında idi. Hastalardan operatif tedavi görenlerin ortalama yatış süresinin non-operatif tedavi görenlerinkine oranının 1,9 olduğu belirlendi. Adneks torsiyonu olgularında operatif tedavi gören olgular non-operatif tedavi gören olgulardan fazla idi. Sonuç olarak, adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrının erken ve doğru tanısı morbidite ve mortalite açısından çok önem taşımaktadır. Ayrıca hastanın sosyal yaşamını en kısa zamanda devam ettirecek duruma getirecek ve tedavi maliyetlerinin en optimum düzeyde tutulabileceği hospitalizasyon süresini sağlayacak şekilde tedavilerin seçilmesi önemlidir.
Anahtar kelimeler: Akut pelvik ağrı, adneksiyel patolojiler, over kist rüptürü, ektopik gebelik, hospitalizasyon.
ABSTRACTPelvic pain is a common presenting
symptom in outpatient and acute care setting. The aim of this study was to evaluate the treatment modalities and hospitalization period in the patients with acute pelvic pain related to adnexal pathologies. In
Haydarpasa Numune Training and Research Hospital, the files of 690 patients were evaluated between January 2000 and November 2005. The distribution of patients according to age and years, the treatment modalities and hospitalization period were recorded. The mean age of the patients was 29,1±4,6 (18-63). 232 of patients (%33,6) were diagnosed as ovarian cyst rupture (OCR), 185 (%26,8) ectopic pregnancy (EP), 160 (%23,2) pelvic inflamatory disease (PID), 60 (%8,7) adnexal torsion (AT), and 53 (%7,7) tubo-ovarian abscess (TOA). Most of the OCR, EP and PID patients were at 20-39 year-old and the number of OCR patients treated non-operatively (171,%73,7) was higher. The number of OCR patients in 2000 (% 26,3) was higher than that of the patients in the later years. The operative treatment in young patients were the prefered treatment. The number of PID cases were decreased from 2000 to 2005. The age of %79,2 of the patients with TOA were between 30-49 years. The mean duration of hospitalization in patients with TOA treated operatively was 1.9 times higher. The number of the patients in AT treated operatively (57, %93,3) was higher. In conclusion, the prompt and accurate diagnosis of the acute pelvic pain related to adnexal pathologies is very important in the morbidity and mortality. Moreover, it is also crucial to chose the treatment modalities in terms of hospitalization period so the patients were continue their social lives in a short time and the cost of the optimum treatment modalities.
Key words: Acute pelvic pain, adnexal
pathologies, ovarian cyst rupture, ectopic pregnancy, hospitalization.
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1): 1 - 7, 2008
* Uz. Dr., Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Bölümü, İSTANBUL ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, SİVAS
*** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, SİVAS
**** Prof. Dr., Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, İSTANBUL
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
GİRİŞ
Pelvik ağrı acil veya elektif şartlarda başvuran hastalarda en sık görülen semptomların başında gelir (1). Pelvik ağrı akut, kronik veya tekrarlayıcı olabilmektedir. Akut pelvik ağrı 3 aydan daha az süren, yoğun, keskin ve genellikle batıcı karakterdedir (2). Akut pelvik ağrının jinekolojik nedenlerinden en sık görülenler ektopik gebelik (EG), over kisti rüptürü (OKR), adneksiyel torsiyon, tubo ovaryen abse (TOA) ve pelvik inflamatuvar hastalık (PID)’tır (3). Akut pelvik ağrının tedavisinde gözlem tedavisi, ağrı kesiciler, hormon tedavisi veya cerrahi tedavi kullanılabilir. Bu hastaların tedavi seçeneğine göre hastanede yatış süresi tedavideki maliyeti belirler.
Bu çalışmanın amacı Ocak 2000-Kasım 2005 yılları arasında adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tanısı ile tedavi edilen hastaların tedavi yaklaşımlarının ve hastanede kalış sürelerinin değerlendirilmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Haydarpaşa Numune ve Araştırma Hastanesi jinekoloji servisine Ocak 2000-Kasım 2005 yılları arasındaki 70 aylık dönemde adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı ön tanısıyla yatırılan hastalardan geriye dönük olarak 690 hastanın dosyaları incelendi. Adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı nedenleri şu şekilde gruplandırıldı: ektopik gebelik, over kist rüptürü, adneks torsiyonu, tuboovaryen abse ve pelvik inflamatuvar hastalık. Hastaların yıllara göre dağılımı, yaş dağılımları, tedavi şekilleri (operatif ve non-operatif) ve tedavi şekillerine göre hastanede yatış süreleri retrospektif olarak değerlendirildi. Ulaşılan veriler ortalama veya yüzde olarak sunuldu. Oranların karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı ve p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Ocak 2000-Kasım 2005 yılları arasında hastanemize başvuran toplam 690 adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı olgusunun yaş ortalaması 29,1±4,6 (18-63) idi. Tüm olguların yaş dağılımı: 10-19 yaş arası 89 (%12,8), 20-29 yaş arası 274 (%39,8), 30-39 yaş arası 237 (%34,3), 40-49 yaş arası 75 (%10,9), 50-59 yaş arası 9 (%1,3) ve 60-69 yaş arası 6 (%0,9) kişi idi. (Tablo 1) Hastalar adneksiyel patolojiye bağlı akut pelvik ağrıya en sık neden olan 5 farklı etiyolojiye göre (ektopik gebelik, over kist rüptürü, adneksiyel torsiyon, tuboovaryen abse ve pelvik inflamatuvar hastalık) gruplandırılarak değerlendirildi. Hastaların tedavileri operatif (cerrahi) veya non-operatif (medikal veya gözlem) olarak iki gruba ayrıldı. Yaş grubu ve tedavi yöntemlerine göre her bir gruptaki hastaların hastanede yatış süreleri karşılaştırıldı (Tablo 1).
Yapılan çalışmada olguların 232’sinin (%33,6) OKR, 185’inin (%26,8) EG, 160’ının (%23,2) PID, 60’ının (%8,7) adneks torsiyonu ve 53’ünün (%7,7) TOA tanısı aldığı tespit edildi (Tablo-1). Akut pelvik ağrı tedavisi gören olgularımızın en sık etiyolojik nedenini oluşturan OKR (%33,6) hastaları en sık (%72,4) 20-39 yaş grubunda idi (Tablo 1). OKR olgularında non-operatif tedavi gören olgular 171 (%73,7) operatif tedavi gören olgulardan 61 (%26,3) fazla sayıda idi (p<0,05). OKR nedeniyle operatif tedavi gören toplam 61 hastanın, ortalama yatış süresinin 6,19 gün, non-operatif tedavi gören 171 hastanınki ise, 4.85 gün idi. Hospitalizasyon sürelerinin uygulanan operatif/non-operatif tedavi şekline oranı 1,27 olarak tespit edildi. Toplam OKR olgularının yıllara göre dağılımı değerlendirildiğinde, 2000 yılında OKR tanısı ile tedavi edilen olgu sayısı (% 26,3) genel olarak sonraki yıllara göre daha fazla idi (p<0,05).
Adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tedavisi gören olguların %26,8’ini oluşturan ektopik gebelik olguları değerlendirildiğinde; ektopik gebeliğin en sık (%89,7) görüldüğü yaş 20-39 arası idi (Tablo 1).
Tablo 1. Adneksiyel patolojiye bağlı akut pelvik ağrının yaşlara göre dağılımı. Ektopik gebelik n=185 Over kist rüptürü n= 232 Adneksiyel torsiyon n=60 Tubo-ovaryen abse n=53 Pelvik inflamatuvar hastalık n=160 n gün n gün n gün n gün n gün Operatif 6 6,4 14 5,1 11 6,7 5 8 1 9 10-19 yaş Non-operatif 2 4 38 3,8 3 3,3 0 - 9 4,6 Operatif 71 4,5 27 6,3 18 6,7 4 7 9 9 20-29 yaş Non-operatif 10 2,9 82 5,1 0 - 0 - 53 3,9 Operatif 7 4,7 15 7,1 16 6,5 15 9 43 7,6 30-39 yaş Non-operatif 78 3,9 44 5,1 0 - 7 2,4 12 4,9 Operatif 11 5,4 4 6,3 8 5,5 14 8,5 6 8,7 40-49 yaş Non-operatif 0 - 6 5,8 0 - 6 6,5 20 4,9 Operatif 0 - 1 5 1 14 0 - 1 7,5 50-59 yaş Non-operatif 0 - 1 10 0 - 0 - 5 7,2 Operatif 0 - 0 - 2 19,5 2 10 0 - 60-69 yaş Non-operatif 0 - 0 - 1 5 0 - 1 12
Ektopik gebelik hastalarında operatif (n=95) ve non-operatif (n=90) tedavi oranı birbirine benzerdi, bununla birlikte genç hastalarda operatif tedavi (%86,5) non-operatif tedaviye göre daha fazla tercih edilen tedavi yöntemi idi (p<0,05). EGR tanısı ile hospitalize edilen hastaların operatif tedavi görmüş 95 hastanın ortalama yatış süresinin 4,75 gün, non-operatif tedavi gören 90 hastanın ise 3,83 gün olduğu, dolayısı ile operatif/non-operatif tedavi gören hastaların ortalama yatış sürelerinin oranının 1.24 olduğu saptandı. Olguların yıllara göre dağılımı değerlendirildiğinde, son iki yılda (2004 ve 2005) hasta sayısının daha önceki yıllara göre görülme oranının arttığı gözlendi (p>0,05) (Tablo 2).
Adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tedavisi gören olguların %23,2’sini oluşturan PID olgularının %73,1’i 20-39 yaş grubunda idi (Tablo 1). PID olgularında non-operatif tedavi gören olgular 100 (%62,5) operatif tedavi gören olgulardan 60 (%37,5) fazla idi (p<0,05). PID tanısı alan hastalardan cerrahi tedavi görenlerin ortalama yatış süresi (8,7 gün) medikal tedavi görenlerinkinden (5 gün) 1,7 kat daha fazla idi. PID nedeniyle akut pelvik ağrı tanısıyla tedavi alan hastalar 2000 yılından 2005 yılına doğru
giderek azalmıştır (p<0,05) (Tablo 2). Adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tedavisi gören olguların %7,7’sinin nedenini oluşturan TOA olgularının %79,2’si 30-49 yaşında idi (Tablo 1). TOA olgularında operatif tedavi gören olgular 40 (%75,5) non-operatif tedavi gören olgulardan 13 (%24,5) fazla idi (p<0,05) (Tablo 1). Hastalardan cerrahi tedavi görenlerin ortalama yatış süresinin 8,5 gün medikal olarak tedavi görenlerin ortalama yatış süresinin 4,5 gün olduğu, böylece operatif tedavi görenlerin ortalama yatış süresinin non-operatif tedavi görenlerinkine oranının 1,9 olduğu belirlendi. Toplam OKR
olgusunun yıllara göre dağılımı
değerlendirildiğinde, 2004 yılında tedavi edilen olgu sayısı (% 28,3) genel olarak diğer yıllara göre daha fazla idi (p<0,05) (Tablo 2). Adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı tedavisi gören olguların %8,7’sinin nedenini oluşturan adneks torsiyonu değerlendirildiğinde en sık (%80) görülen yaş grubu 10-39 idi (Tablo 1). Adneks torsiyonu olgularında operatif tedavi gören olgular 57 (%93,3) non-operatif tedavi gören olgulardan 3 (%6,7) fazla idi (p<0,05) (Tablo 1). Adneks torsiyonu hastalarından operatif tedavi gören 56 hastanın ortalama yatış süresinin (7 gün) medikal tedavi gören
4 hastanın ortalama yatış süresinden (3,8 gün) 1,9 kat daha fazla idi. Toplam adneks torsiyonu olgusunun yıllara göre dağılımı değerlendirildiğinde, 2005 yılında tedavi edilen olgu sayısı (% 28,3) en fazla iken, 2003 yılında en az 4 (%6,7) olgu saptanmıştır (Tablo 2).
Tablo 2. Adneksiyel patolojiye bağlı akut pelvik ağrının yıllara göre dağılımı. Ektopik gebelik n=185 Over kist rüptürü n= 232 Adneksiyel torsiyon n=60 Tubo-ovaryen abse n=53 Pelvik inflamatuvar hastalık n=160 Toplam n=690 2000 27 61 10 7 53 158 (%22,9) 2001 29 32 7 10 31 109 (%15,8) 2002 28 33 8 11 22 102 (%14,8) 2003 22 33 4 5 15 79 (%11,5) 2004 43 41 14 15 21 134 (%19,4) 2005 36 32 17 5 18 108 (%15,6) TARTIŞMA:
Ocak 2000 ile Kasım 2005 tarihleri arasında over kisti rüptürü (%33,6), ektopik gebelik (%26,8), pelvik inflamatuvar hastalık (%23,2), adneks torsiyonu (%8,7) ve tuboovaryen abse (%7,7) gibi adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrı ile tedavi edilen hastalar yaş ve yıllara göre dağılımı, uygulanan tedavi şekli ve yatış süresi gibi parametreler ile değerlendirildi.
Over kist rüptürü ile yatırılan hastaların %47’sinin 20’li yaş grubunda olması üreme fonksiyonunun en aktif olduğu dönemle ilgisini yansıtmaktadır ki bu durum genel literatür bilgileri ile bağdaşmaktadır (4). Ovulasyon sırasında over folikülünün rüptürü ile peritoneal boşluğa sızan foliküler sıvıdaki az miktardaki kan siklus ortası pelvik ağrıya neden olabilir. Bununla beraber ağrı hafif veya orta derecelidir, kendi kendini sınırlar ve bozulmamış bir pıhtılaşma sistemi varsa hemo-peritoneum sık değildir. Dolayısı ile bu durumlarda cerrahi tedaviye sık olarak gerek duyulmamaktadır (5). Bu bilgi ile
uyumlu olarak bizim hastalarımızda 20 yaş öncesi ve 30 yaş sonrası hasta sayısının azlığı dikkat çekicidir. Yatırılan hastaların %26,3’ünün cerrahi tedavi gördüğü belirlenmiş olup bu hastalarda cerrahi tedavi uygulamasının “daha azaltılabilir mi?” sorusunu, akla getirmektedir. Cerrahi eksplorasyon işleminin ileride infertiliteye yol açabileceği de düşünülürse, ilk akla gelen over kist rüptürü vakalarında erken ve doğru teşhisin ve tanısı konulan vakaların yakından izlenmesinin ne kadar değer taşıdığı anlaşılabilmektedir. Medikal tedavi görenlerin, cerrahi tedavi görenlere oranlarına bakıldığında, 10-19 yaş grubunda 2,7 kat, 20-29 yaş grubunda 3, 30-39 yaş grubunda 2,9, 40-49 yaş arasında 1,5, 50-59 yaş arasında ise aynı olduğu tespit edildi. Böylece yaş arttıkça cerrahi tedavinin endike olduğu olgularda da artmıştır. Bu durum yaşı büyük olup over kist rüptürü şüphesi ile gelen hastalarda daha sık aralıklar ile jinekolojik kontrollerden geçmesi gerekmektedir.
Çalışmamızda over kist rüptürü nedeniyle tedavi edilen hastaların ortalama hospitalizasyon Değerlendirilmesi
sürelerinin uygulanan cerrahi/medikal tedavi şekline göre oranı 1,3 olarak tespit edildi. Yatış sürelerinin, cerrahi tedavi gören hastalarda 30 yaşından sonra, medikal tedavi görenlerin ise 40 yaşından sonra fark edilebilecek bir oranda artış gösterdiği saptandı. Dolayısı ile beklenildiği gibi yaş arttıkça özellikle cerrahi tedavi görmüş olan hastaların hospitalizasyon sürelerinin daha arttığı izlenmiştir.
Akut pelvik ağrının over kist rüptüründen sonra ikinci sıklıktaki sebebi ektopik gebelik olarak belirlendi. Ektopik gebelik zamanında tedavi edilmediği zaman ölümle sonuçlanabilmektedir. Bazı ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedenlerinden birisi olmasına rağmen gelişmiş ülkelerde dış gebelikten dolayı ölüm vakası pek görülmemektedir (6). Tüm gebelikler içerisindeki insidansı 1/150-1/1000 arasında değişmektedir ve pelvik enflamatuvar hastalıkların sık görüldüğü bazı az gelişmiş olan ülkelerde bu insidansın 1/28’e kadar yükseldiği ileri sürülmüştür (6). Son yıllarda ektopik gebelik insidansının artış gösterdiği ancak maternal mortalitenin özellikle gelişmiş ülkelerde azaldığı bilinmektedir (7). Çalışma dönemi boyunca kliniğimizde dış gebelik ve buna bağlı
intra-abdominal kanamadan dolayı ölüm
gözlenmemiştir. Buna rağmen ABD ve İngiltere gibi ülkelerde maternal mortalitenin %12-15’i dış gebeliğe bağlanmaktadır (7,8). İnsidansındaki bu artış seksüel yolla geçen hastalıkların artışına, gelişen tuba cerrahisine, ovulasyon indüksiyonu ilaçlarının fazla kullanılmasına, tüp bebek teknolojisindeki gelişmeye ve diğer ilgili faktörlere bağlıdır (8).
Ektopik gebelik hastalarından cerrahi ile medikal tedavi gören hastaların oranlarının benzer olduğu saptandı. EG tanısı ile tedavi edilenlerden özellikle 25 yaş üstündekilerde belirgin bir artış göze çarpmaktadır ki, bu durum yaş faktörünün dış gebelik riskini arttıran bir faktör olup yaşı 35’in üzerinde olan kadınlarda
25 yaştan küçük kadınlara oranla dış gebeliğin 3 kat daha fazla görüldüğünü bildiren yayınlarla uyum sağlamaktadır (8). Ektopik gebelik hastalarımızda cerrahi ile medikal tedavi gören hastaların ortalama yatış sürelerinin oranının yaklaşık 1,2 olduğu saptandı. Yine kliniğimizde cerrahi tedavi görüp yatan hastaların ortalama yatış sürelerinin 10’lu yaşlarda ve 40’lı yaşlarda daha fazla olduğu, 20-30 yaş ile 30-40 yaş arasındaki grupta değerlerin birbirine yakın olduğu belirlendi. Medikal tedavi gören hastalardan ise 10-20 yaş ile 30-40 yaş arası gruptaki ortalama yatış süresinin birbirine yakın değerde ve 20-30 yaş grubuna göre yüksek olduğu izlendi. Fertilize ovumun tubadaki yolculuğunu geciktiren herhangi bir etken implantasyon olgunluğuna erişmiş fertilize ovumun bulunduğu yere implante olması ile sonuçlanır. Ektopik gebeliğe neden olan faktörler iyi bilinip bununla ilgili önlemler alındığı ve fertil dönemdeki özellikle 25 yaş üstü kadınlar bu konuda bilinçlendirildiği takdirde ektopik gebelik olgu sayısında belirgin bir düşüş sağlanabilecektir. Dış gebelik gebeliklerin yaklaşık olarak yarısında daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyonlara rastlanır. Bu yüzden özellikle cinsel temasla bulaşan pelvik enfeksiyöz hastalıklardan korunma tedbirleri alınmalıdır (9). Ülkemizdeki sosyal ve ahlaki değerlerin cinsel serbestliği sınırlamasından dolayı birçok Avrupa ülkesi ve ABD’ye göre ektopik gebeliklerin daha az görüldüğü söylenebilir (7). Bununla beraber son yıllarda özellikle cinsel temasla bulaşan enfeksiyöz hastalıklarda artış olduğunu belirtmek gerekir (8). Bu konuda bireylerin eğitilmeleri ve korunma yöntemlerinin bilinçli bir şekilde uygulanması gerekir. Endometriozis gibi adezyonlar da ektopik gebelik nedeni olabilir. Bu olgular genellikle yaşı ileri kadınlarda önem taşımaktadır. Tubal cerrahi sonrası ektopik gebelik risk i %3-10 kadardır. Burada cerraha
büyük görev düşmektedir. Tubal cerrahilerin de EG olgularını arttırmasından dolayı mümkün olduğu kadar elektif şartlarda invazif işlemlerden kaçınılmalıdır (10). Çalışmamızdaki PID olgularına bakıldığında ise, toplam akut pelvik ağrı nedeniyle yatırılan 690 hastadan, 160’ının, yani %23,2 gibi bir oranının pelvik inflammatuar hastalık nedeni ile tedavi edildiği saptandı. PID görülme sıklığının cinsel aktivitenin en fazla olduğu 20-30 yaş grubunda ve bunu takiben 30-40 yaş grubunda olduğu belirlendi.
Pelvik enfeksiyonların görülme sıklığının gelişmiş ülkelerde geçtiğimiz 10 senelik süre içinde %20’den %50’lere çıktığı iddia edilmektedir (11). Bu ülkelerde özellikle 30 yaş altındaki kadınlarda pelvik enfeksiyonlara daha sık olarak rastlanmaktadır. Ülkemizde aile yapısı, inançlar ve sosyal anlayış nedeni ile dış ülkelerde yapılan serilerle karşılaştırılamayacak derecede az pelvik enfeksiyon söz konusudur (7). Pelvik enfeksiyonlar erken yaşta cinsel ilişkiye başlamış ve çok sayıda kişiyle cinsel ilişkiye girmiş olan kadınlarda ve hayat kadınlarında daha sık görülmektedir. Ayrıca ülkemizde RİA kullanımının sık olması pelvik enfeksiyonlar açısından önemlidir (11).
Doğum, uterus kavitesine yapılan müdahaleler ve cerrahi girişimler pelvik enfeksiyonlar için majör risk faktörleridir. Dolayısıyla çok gerekmedikçe bu bölgelerle ilgili invazif işlemlerden kaçınmak pelvik enfeksiyöz hastalıklardan korunmak için önemlidir (7,12). Tuboovaryen abse tanısı ile tedavi edilen 53 hasta olup kliniğimizde tedavi edilen akut pelvik ağrılı hastaların %7,7’sini oluşturmaktadır. PID’nin ileri hali olan TOA tanısı ile tedavi edilen hastaların %75,5’inin cerrahi, %24,5’inin medikal tedavi gördüğü tespit edilmiştir. Cerrahi tedavi gören hastaların en sık 30-40 ve 40-50 yaş grubu içinde olduğu, yatış süreleri bakımından
önemli bir farklılık olmadığı saptandı. PID için belirlenen öneriler ve etiyoloji TOA için de geçerli olmaktadır. TOA pelvik enfeksiyöz hastalıkların son aşamasında olduğundan uygulanacak cerrahi tedavi komplikasyonları önceden iyi değerlendirilmesi ve bu konuda hastaların bilgilendirilmesi gerekmektedir (13).
Adneks torsiyonu tanısı ile tedavi edilen toplam 60 hasta olup akut pelvik ağrı ile yatırılan hastalar içinde %8,7 gibi bir oranı kapsamaktadır. 10-20 ile 20-30 yaş grubunda sık rastlanması genel bilgiler ile uyum göstermektedir (14). Tedavisi genellikle cerrahidir. Kliniğimizde yatırılan hastaların %93,3’üne cerrahi tedavi uygulanmıştır. Ortalama yatış sürelerine bakılırsa, 50 yaşına kadar düşüş, 50 yaşından sonra ise yükselme söz konusudur. Bütün over tümörlerinde over veya adneks torsiyonu en sık rastlanan komplikasyondur. Çoğunlukla küçük kız çocuklarında ve nadiren de erişkin kadında normal overin de torsiyone olduğu gözlenmiştir. Bu yüzden küçük yaştaki hastaların adneks torsiyonları mutlaka akla getirilmelidir. Klinik görünüm tıpkı akut apandisit gibidir. Özellikle muayenede kitlenin ele gelmesi ayırıcı tanıda önem taşır (14). Hiç semptom vermeyen adneksiyel torsiyon vakaları tehlikeli olup çok dikkatli olunmalıdır. Özellikle geç kalındığında adneks çıkarılması ve dolayısı ile infertiliteye gidiş riski mevcuttur.
Sonuç olarak, adneksiyel patolojilere bağlı akut pelvik ağrının erken ve doğru tanısı morbidite ve mortalite açısından çok önem taşımakta olup, tedavi seçeneklerinin çoğu üretken çağda olan hastalarda infertiliteye sebep olacak seçeneklerden çok konservatif tedavi seçenekleri günümüz tıbbi pratiğinin temelini oluşturmalıdır. Hastalarda tedavi seçeneklerinin ayrıca hastanın sosyal yaşamını en kısa Değerlendirilmesi
zamanda devam ettirecek duruma getirilmesi ve tedavi maliyetlerinin en optimum düzeyde tutulabileceği hospitalizasyon süresini sağlayacak şekilde seçilmesi önemlidir.
KAYNAKLAR:
1. Luh JY, Karnath BM. The declining number and variety of procedures done by general internists. Ann Intern Med. 2007;147:814-5.
2. Rapkin AJ. Gynecologic pain in the clinic: is there a link with the basic research In: Gebhart GF, ed. Visceral Pain. Seattle: IASP Press, 2002. p: 469-80.
3. Bonica JJ. General considerations of pain in the pelvis and perineum. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al, eds. The Management Of Pain II. Philadelphia : Lea &Febiger, 1990. p: 1283-1312. 4. Rapkin AJ. Pelvic pain and dismenorrea.
In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, editors: Novak’s gynecology, 13th ed. Pennsylvania; 2004. p: 399-403.
5. LeMaire WJ. Mechanism of mammalian ovulation. Steroids 1989;54:455-69. 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG: Clinical
gynecologic endocrinology and
infertility: Ectopic Pregnancy, 6th ed, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 1990. p:8-30.
7. Atasü T, Şahmay S. Pelvik ağrı. Jinekoloji 2. baskı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2000; 25-9.
8 Chow WH, Daling JR, Cates W Jr, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy. Epidemiol Rev 1987;9:70-94. 9 Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W Jr, Westrom L. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-9.
10 Lavy G, Diamond MP, DeCherney AH. Ectopic pregnancy: its relationship to tubal reconstructive surgery. Fertil Steril 1987;47:543-56.
11 Eschenach DA. Epidemiology and diagnosis of acut pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1980; 55: 142. 12 Thurmond AS, Burry KA, Novy MJ.
Salpinjitis, Fertil Steril 1995; 63: 715. 13 Atasü T, Sarıdoğan E. Postmenopozal
kadında tubaovaryen apse, Jinekoloji ve Obstetrik dergisi 1993; 7: 58.
14 Türkent M, Atasü T, Osman N: Torsiyone over tümörleri. Haseki Tıp Bülteni 1971; 9: 78.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Gonca İmir
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, 58140, SİVAS Tel: 346.2580598 Faks: 346.2581305
E-posta: goncaimir@cumhuriyet.edu.tr imirgonca@yahoo.com
