Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İntrakranial Kitlelere Stereotaktik Yaklaşım *
Stereotactic Approach To Intracranial Mass
. Murat GÖKSEL**, Mustafa GÜRELİK**, Ünal ÖZÜM**, Özen KARADAĞ**, H. Zafer KARS***
ÖZET
Stereotaktik cerrahinin, nöroşirurjideki ilk uygulama a-lanlarından biri, kafaiçi kitlelere yapılan girişimlerdir. Bu yön-temle, apse boşaltılması, kist boşaltılması, tümöral lezyonların tanısı ve malignite derecesinin saptanması, bazı nörodejeneratif lezyonların tanısının konması olanaklıdır. Stereotaktik biopsi, uygulaması kolay, açık cerrahiye göre ucuz , morbidite ve mortalitesi düşük bir yöntemdir.
Bu yazıda, Anabilim dalımızda 1991 yılından beri yapıl-mış olan, 26 Stereotaktik İntrakranial kitle biopsisi olgusu sunulmuştur. Bu olguların 18 tanesi tümör, 5 tanesi beyin apsesi ve 3 tanesi nörodejeneratif hastalık olgusudur. Yirmialtı olguya, toplam 28 kez biyopsi girişimi yapılmıştır. Morbidite oranı %14.2, mortalite sıfırdır. İlgili literatürde bildirilen teknik sorunl ar, gli al tüm örl erde derec el endirm e zorluğu, nörodejeneratif hastalıklarda tanı güçlüğü gibi sorunlar ve bunların çözüm yollan tartışılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Beyin apseleri, Beyin tümörleri,
Sinir sistemi hastalıkları,Stereotaktik teknikler
SUMMARY
The first application of stereotactic surgery in neurosurgery is directed tovvards intracranial masses. Drainage of intracranial abscess and cysts, diagnosis and grading of neoplastic and neurodegenerative diseases in some cases are possible, by using this method. Stereotactic procedure is easier to perform with lovver cost and has lovver morbidity and mortality rate, than the conventional surgery.
in this article, 26 cases whom had been diagnosed ör treated with stereotactic surgery for intracranial mass lesions since 1991 were presented. Eighteen of these cases had neoplastic lesions, vvhile 5 of them had brain abscess and 3 of them were diagnosed as neurodegenerative diseases. Tvventy-eight surgical procedures had been performed vvith morbidity and mortality rates of 14.2% and 0%, respectively. Technical problems, difficulties of grading the glial tumors and diagnosing the neurodegenerative lesions, vvhich were reported in the relevant literatüre and solutions for these problems vvere discussed.
Key Words: Brain abscess, Brain neoplasms, Nervous
system diseases, Stereotactic techniques
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 171-176, 2000
GİRİŞ
Kafatasına sabitlenen Stereotaktik çerçeve yar-dımıyla İntrakranial kitle lezyonlarına yaklaşım, ilk kez Spiegel ve ark. tarafından 1947'de tanımlanmıştır (1). Bilgisayarlı Beyin Tomografisi'nin (BBT) gelişimiyle 1980'lerin başlarından bu yana, yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır. Hall'un 1998 ortalarında yayınlanan bir çalışmasında, nöroşirurji literatüründe yayımlanmış,
Bu çalışmanın bir kısmı, 17-20 Mayıs 1999 tarihleri arasında İstanbul'da yapılmış olan, Türk Nöroşirurji Derneği XIII. Bilimsel Kongre'sinde, poster bildiri olarak sunulmuştur.
** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Ana Bilim Dalı, Sivas *** S.S.K. Ankara Hastanesi, II. Nöroşirurji Kliniği, Ankara
7500 kadar stereotaktik kitle biyopsisi olgusu bulunduğu bildirilmiştir (2).
Ülkemizde diğer stereotaktik nöroşirurji uygula-maları gibi, kitle biyopsileri de son yıllarda artan sayılar-da yapılmaktadır. Ana Bilim Dalımızsayılar-da stereotaktik kitle biyopsileri, 1991 yılından beri yapılagelmektedir. Bu çalışmada, bu olguların dökümü yapılarak; çeşitli özel-likleri irdelenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Mayıs 1991 - Ağustos 1999 tarihleri arasında, 26 olguda intrakranial kitleden stereotaktik yaklaşımla biyopsi alınması, kist sıvısı veya apse içeriği boşaltılması operasyonları yapılmıştır. Olguların 19'u erkek, 7'si ka-dındır. Gruptaki hastaların yaşı 5 ile 70 arasında değiş-mekte olup, yaş ortalaması 39.9'dur. 1991-1993 yılları arasında, stereotaktik yöntemle intrakranial hematom boşaltılmış olan 13 olgu, bu çalışmaya alınmamıştır (3).
Olguların başvuru yakınmaları ve nörolojik mua-yene bulguları arasında, başağrısı (%58.5), kranial sinir tutulumu bulguları (%38.4), fokal nörolojik bulgular (%38.4), bilinç bozukluğu ( %30.7), ateş (%19.2) ve epileptik nöbet (%11.5) öyküsü yer almaktadır.
Tüm olgularda, stereotaktik girişim öncesi, kontrastsız ve intravenöz kontrastlı BBT incelemesi yapılmıştır (şekil la,2a). Bu incelemelerde saptanan bazı anatomik ve nöroradyolojik özellikler şunlardır: 1. Olgu-ların 17 tanesinde (%65.3) tek lezyon, 9 tanesinde (%34.7) çoğul lezyon saptanmıştır. 2. Görüntülenen lezyonların 23 tanesi (% 88.4) supratentorial, 6 tanesi (% 11.6) infratentorial yerleşimlidir. 3. Preoperatif nöroradyolojik tanı 18 olguda (% 69.2) neoplastik lezyon, 5 olguda (% 19.2) apse ve 3 olguda (% 11.6) nörodejeneratif hastalık olarak bildirilmiştir.
26 olguda, toplam 28 stereotaktik yaklaşımla intrakranial kitleye yönelik operasyon yapıldı. 64 yaşın-daki bir kadın hastada, III. Ventrikül içine yerleşmiş ve hidrosefaliye neden olmuş kitle lezyonu nedeniyle yapı-lan ilk girişim sonucunda patolojik tanı konamadı. Bu nedenle hastaya ikinci kez stereotaktik girişim uygulan-dı. 66 yaşında erkek hastada, sağ oksipital intraaxial yerleşimli kitlede, ilk girişimde alınan dokudan kesin patolojik tanı konulamaması nedeniyle ikinci kez biyopsi yapıldı
Seki! 1. Çoğul apse olgusunda, (a): preoperatif , (b): hedef koordinatları hesaplanırken, (c): erken postoperatif BT görüntüleri.
İntrakranial Kitlelere Stereotaktik Yaklaşım
Tüm stereotaktik operasyonlarda, Leksell D mo-del ( Elekta A. B., Stockholm, İsveç) stereotaktik çerçeve kullanıldı. Olgular uygun dozda Fentanyl® (Janssen) veya Dormicum® (Roche) ile sedatize edildikten sonra, lokal anestezi altında stereotaktik çerçeve kraniuma sabitlendi. Olgular bundan sonra BT odasına alınarak intravenöz kontrastlı BBT çekimi yapıldı ve hedef lezyonun en iyi görüntülendiği kesitler seçildi. Bu kesit-lerde, Leksell stereotaktik çerçeve kullanım ilkelerine uygun olarak, seçilen hedef noktaların koordinatları hesaplandı ve kaydedildi (şekil lb,2b,3a). Koordinat hesaplamasında herhangi bir bilgisayar programı veya yardımcı gereç kullanılmadı. Tüm olgularda, her lezyon için en az 2, en çok 4 ayrı koordinat seti oluşturuldu.
Koordinat seti oluştururken dikkate alınan para-metreler:
• Pre-operatif BBT'de soliter görünen lezyonlarda, lezyonun değişik alanlarından en az 2 hedef saptandı.
• Pre-operatif BBT'de kapsüler boyanma saptanmış olan lezyonlarda, öncelikle lezyonun kapsüler a- lanlarında en az iki, lezyonun merkezinde ise lezyon çapı ve merkez alanın tomografi!; dansitesine göre l veya 2 hedef noktanın koor dinatları saptandı. Operasyon sırasında da, önce likle kapsüler hedef noktalardan biyopsi alınarak, patolojik tanı veya mikroorganizma izolasyonu i- çin gerekli materyalin sağlanmasına çalışıldı. , Böylece, lezyon içinden kist sıvısı veya pü drenajı sonucu oluşan, lezyon boyutları veya biçimindeki değişmeye bağlı hedef noktaların yer değiştirme-si sorunu engellenmeye çalışıldı.
Hedef koordinatları saptandıktan sonra, olgular ameliyathaneye alındı ve tüm olgularda, sedasyon ve lokal anestezi yapıldıktan sonra tek burr-hole ile kranium açıldı. Orta hat ve diğer uygun yerleşimli olgu-larda sağ frontal burr-hole kullanıldı. Diğer olguolgu-larda, hedef lezyona en kısa yoldan ve işlevsel beyin alanların-dan veya ventriküller içinden geçmeksizin ulaşmaya izin veren bir burr-hole yerleşimi yeğlendi.
Şekil 2. Grade II Astrositom olgusunda, (a): preoperatif, (b):
hedef koordinatları hesaplanırken, (c): erken postoperatif BT görüntüleri.
Göksel ve Ark. MMULUM MUZ 5 15» ı»î»l *"*M-jm-« CUMHURİYET H Y 5 tt:St:«S.« :«.!«
Şekil 3. Grade'i belirlenememiş Glial tümör olgusunda, (a): hedef koordinatları hesaplanırken, (b): erken postoperatif BT görüntüleri,
Soliter lezyonlardan biyopsi alınırken, Backlund spir al biyopsi iğnesi (Elekta A.B.) veya ince iğne aspir as yon biyops is i kullanıldı. Kistik ve pürulan lezyonların drenajı amacıyla, ince ve kalın aspirasyon iğneleri kullanıldı. Soliter hedeflerde alınan doku miktarı 0.1 cc. - 2 cc. arasında değişmekte olup, ortalama 0.5 cc. doku elde edilmiştir. İntrakranial kist ve apselerde drene edilen kist sıvısı veya pü hacmi, 4-20 cc. arasında değişmektedir.
Stereotaktik yaklaşım sonrası, tüm olgular ser-viste gözleme alınmadan önce BBT çekilerek lezyona u l aş ılı p u l aş ı lm ad ığı v e o l ası İnt r ak r ani al k omplik as yonların varlığı kontrol edilmiştir (şekil lc , 2c , 3b) . Yapılan 28 girişim sonrası, l olguda intralezyoner, l olguda intralezyoner ve intraventriküler hematom saptanmıştır.
Pat oloj ik inc elem e yönt emi olar ak, l olguda frozen, 9 olguda yayma mikroskopisi, 11 olguda rutin biyopsi materyali mikroskopik incelemesi kullanılmıştır. 21 pat olojik inc elemeden, 15 t anes inde (%71.4) histopatolojik tanı konabilmiştir. Bu grup, multipl skleroz
(l olgu), metastatik tümör (3 olgu), düşük grade'li g tümör (5 olgu), yüksek grade'li glial tümör (2 olgu), grade saptanamayan glial tümör (3 olgu), extra-axial tümör (l olgu) tanılarını içermektedir. Tanı konamayan 6 olgunun 3 tanesinde inceleme için yeterli materyal alınamamıştır. Bunların 2 tanesi paraventriküler yerle-şimli lezyonlardır. Patoloji sonucu bir olguda hematom, 2 olguda non-spesifik nöroglial doku olarak bildirilmiştir, Nöroglial doku olarak bildirilen bir olguda, kraniotomi ile alınan materyalin incelemesinde Grade l Astrositom tanısı konmuştur. Stereotaksik biyopsi ile glial tümör tanısı konan 10 olgudan 3 tanesinde (%30) tümörün malignite derecesi kesin olarak saptanamamıştır, Stereotaktik boşaltma yapılan 5 apse olgusundan 3 tanesinde, etken mikroorganizmalar izole edilebilmiştir.
Stereotaktik yolla İntrakranial kitleye yaklaşım uygulamasında, mortalite oranımız %0 olup; görülen komplikasyonlar, l olguda peroperatif epileptik nöbet, 2 olguda varolan fokal motor kayıpta artış ve l olguda postoperatif yeni fokal motor bulgu olarak saptanmıştır, Toplam girişim sayısı baz alındığında, komplikasyon görülme sıklığı, %14.2'dir.
tntrakranial Kitlelere Stereotaktik Yaklaşım
TARTIŞMA
Stereotaktik intrakranial biyopsi endikasyonları şöyle özetlenebilir:
• hastanın genel durumunun krahiotomiye izin vermemesi.
• hedef lezyonun, çoğul veya yaygın olması; ya da derin veya yaşamsal merkezlerde yerleşik olması.
• lezyonun tedavisi için, sitoredüktif cerrahinin gerekmemesi.
• açık cerrahi veya diğer bir tedavi öncesi ke sin patolojik tanıya gereksinim duyulması (4).
Bu endikasyonlara en çok uyan hastalıklar ola-rak, intrakranial çoğul veya derin-kritik yerleşimli apse-ler, hiçbir nöroradyolojik inceleme ile tanısı konamayan yaygın nörodejeneratif hastalıklar, ve bir grup intrakranial neoplastik hastalık sayılabilir. Genel durumu kraniotomiye izin vermeyen tüm intrakranial neoplaziler, çoğul odaklı neoplaziler, malignite derecesine göre doğrudan radyoterapi adayı olabilecek glial neoplaziler Stereotaktik biyopsi için uygun olgulardır.
Beyin apselerinde Stereotaktik boşaltma, özellikle tüm apselerin %11-50'sini oluşturan çoğul apselerde ve derin apselerde uygun bir yöntemdir (5). Özellikle 3 cm.den küçük çaplı apselerde, Stereotaktik boşaltma ve uygun antibiyotik tedavisi, en iyi yaklaşım gibi görün-mektedir (5). Bu tedaviye yanıt vermeyen apselerde, yeniden stereotaksi veya kraniotomi ile boşaltma dene-nebilir. Bu serideki 5 apse olgusundan 4 tanesi tek giri-şim ve antibiyotik tedavisine yanıt vermiş; serebellar yerleşimli bir apse olgusunda ise Stereotaktik boşaltma-dan sonra 2 kez kraniotomi ile apse boşaltılması gerek-miştir.
Tanı konamayan idyopatik nörodejeneratif has-talıklar, Stereotaktik biyopsinin kullanılabileceği diğer bir olgu grubudur. Primer meningoensefalitler, Merkezi Sinir Sistemi (MSS) vaskülitleri ve demans sendromları, bu gruba örneklerdir (6). Ancak, neoplastik hastalıklarda %94-95 olarak bildirilen Stereotaktik biyopsi ile kesin tanı oranları, nörodejeneratif hastalıklarda %20-37 arasında bildirilmekte ve bu yöntemle kesin tanı konan olguların ancak %8'inde tedavi sağlanabilmektedir (1,6). Burada sunulan olgularımızdan 3 tanesi preoperatif klinik belirti ve bulgularının yanısıra BBT özellikleri ile de nörodejeneratif hastalık grubunda sayılabilecek olgular-dır. Bu hastaların yalnızca bir tanesinde, Stereotaktik
biyopsi ile kesin tanı konabilmiştir. Bu olgumuz preoperatif dönemde, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile incelenmiştir. İlgili yayınlarda, Stereotaktik biyopsi ile tanı konma olasılığı en yüksek olan nörodejeneratif hastalık olgularının fokal MRG bulguları saptananlar olduğu bildirilmektedir (6). Bu olgumuzda da, preoperatif Tl ağırlıklı MRG kesitlerinde görülen hiperintens fokal lezyonlar lenfoma veya Multiple Skle-roz (MS) olarak değerlendirilmiş ve biyopsi ile kesin MS tanısı konmuştur.
İntrakranial neoplastik hastalıklar, Stereotaktik biyopsi yaklaşımının en yararlı olduğu hastalıklardan biridir. Bu yaklaşımda amaç, kraniotomiye göre çok daha az invaziv bir yöntemle kesin doku tanısının kon-masıdır (1). Yukarıda belirtildiği gibi, bu amaca %94-95 oranında ulaşılabilmektedir (1,6). Stereotaktik biyopsi ile konulan patolojik tanının, daha sonraki kraniotomi veya otopsi sonuçları ile karşılaştırıldığı çalışmalarda %66-90 arasında değişen oranlarda uyum bildirilmektedir (1). Stereotaktik biyopsi ile kesin tanı konamamasının ne-denleri arasında, lezyonun küçüklüğü, alınan doku mik-tarının yetersizliği, hedefe ulaşılamaması, lezyonun sert olması nedeniyle örnek alınamaması (örneğin pineal teratomlar) ve periventriküler yerleşim sayılmaktadır (2). Peroperatif frozen inceleme ve sonucuna göre bi-yopsi işlemini sonlandırma veya sürdürme yaklaşımı ile kesin doku tanısı elde etme olasılığı artmaktadır (1,2).Bizim deneyimimiz de, stereotaksik biyopsi işlemi sırasında histopatolojik incelemenin hemen yapılıp, sonuca göre işleme devam etmenin daha yararlı olduğu yönündedir. Ancak, sunulan olgularda frozen yerine biyopsi materyalinin alınır alınmaz lama yayılması ve bu sürüntünün incelenmesi yöntemi yaklaşık %50 olguda kullanılmış ve bu yöntemle daha güvenilir tanılara ula-şılmıştır.
Stereotaktik biyopsi materyalinde astrositom grade'i belirlenmesi de önemli bir sorundur. İlgili çalış-malar, düşük ve yüksek grade'li astrositoma tanısının daha az sorunlu olduğunu, ara grade'lerde ise, değişik zamanlarda aynı patolog veya farklı patologlar tarafın-dan verilen grade'lerde %30-50 oranında değişkenlik olduğunu bildirmektedir (7). Sunduğumuz olgularda da aynı sorun görülmektedir. Glial tümör grade'lemesinde güvenilirlik için, olabildiğince çok miktarda dokunun incelenmesi ve olgunun patolog tarafından, klinik ve radyolojik veriler gözönüne alınarak değerlendirilmesi önerilmektedir (7).
komplikasyon oranları, %1.2 -10 arasında bildirilmektedir (8,9). Daha önce belirttiğimiz gibi, sunulan 26 olgu-luk seride, l olguda peroperatif epileptik nöbet, 2 olguda varolan fokal motor kaybın derecesinde artış, l olguda biyopsi sonrası ortaya çıkan yeni fokal parezi olmak üzere, 4 olguda (%14.2) komplikasyon görülmüştür. Bu olguların tümünde saptanan komplikasyonlar tıbbi tedavi ile düzelmiştir. İlgili literatürde, stereotaktik biyopsi sonrası mortalite oranı %0.7 olarak verilmektedir (2). Sunulan 26 olguluk seride mortalite oranı %0'dır.
Sonuç olarak, ilgili literatürde de bildirildiği gibi, stereotaktik intrakranial biyopsi yaklaşımı, doğru seçil-miş olgularda yararlı, kraniotomi yaklaşımına göre morbidite ve mortalitesi anlamlı derecede düşük ve daha ucuz bir yöntemdir. İntrakranial neoplazi tanısının yanısıra, ülkemizde gelişmiş ülkelere göre daha sık görülen intrakranial apse olgularının tedavisinde, de-ğerlendirilmesi gereken bir seçenektir.
KAYNAKLAR
1. Brainard JA, Prayson RA, Barnett GH. Frozen section evaluation of stereotactic brain biopsies. Arch Pathol Lab Med 121:481-484, 1997.
Göksel ve Al
2. Burger PC, Nelson JS. Stereotactic brain biopsies, to P a t h ol L a b M e d 1 21 : 47 7 - 4 8 0, 1 9 9 7.
3. Chacko AĞ, Chandy MJ: Diagnostic and staj stereotactic aspiration of multiple bihemispheric pyogs brain abscesses. Surg IMeurol 48:278-283, 1997. 4. Hai l W A. T he s af ety a n d eff ic acy of ste re ot actic bif
for intracranial lesions. Cancer 82:1749-1755,199 8, 5. Javedan SP, Tamargo RJ. Diagnostic yield of brain biof
in neurode gene rative disorders. Neurosurgery 41:8] 830, 1 99 7.
6. Kars HZ, Göksel HM. Stereotaktik intraserebral hemıt boşaltılması. Türk Nöroşirurji Dergisi 5:73-78, 1995. 7. Kulk arn i AV, G uh a A, L ozan o A, B ernst ein M. incit e
o f s i l e n t h e m o r r h a g e a n d d e l a y e d d e t e r i o r a t i o n i t stereotactic brain biopsy. J Neurosurg 89:31-35,1991 8. Mittler MA, VValters BC, Stopa EĞ. Observer reliabilitfi histological grading of astrocytoma stereotactic biops 3 N eu ro su rg 8 5:1 0 91 - 10 9 4, 1 99 6.
9. Thomson AM, Taylor R, Fraser D, VVhittle ÎR, Stereotaî bio psy of no npo lar tu mors i n the d omi na nt hemis pto a p r o s p e ct i v e st u d y o f ef f ec ts o n l a n g u a g e f u nc t a N e u r os u r g 8 6: 92 3 - 9 2 6, 1 9 9 7.
Yazışma Adresi:
Yr d. D oç. D r. H. M ur at Gök se l Cumh uriyet Ün iversit esi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Sivas
