Göz Çevresi Cilt Bölgesine Uygulanan Topikal Glukokortikoid
Tedavisi Sonras› Geliflen Akut Bilateral Santral
Seröz Koryoretinopati
Acute, Bilateral Central Serous Chorioretinopathy Associated with Topical,
Periorbital Dermal Glucocorticoid Treatment
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Halil Özgür Artunay, Florence Nighthingale Göz Bölümü, Abide-i Hürriyet Cad. No: 290, fiiflli, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 212 224 49 66 Gsm: +90 532 223 38 98 E-posta: artunay@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: 08.01.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 19.03.2010
Özet
Her iki gözde görme azalmas› ve metamorfopsi flikayetleri ile klini¤imize baflvuran ve dermatoloji klini¤ince sebaroik derma-tit tan›s› alm›fl olup tedavisi için her iki göz çevresi cilt bölgesine 3 ayd›r günde 2 kez glukokortikoid solusyon uygulad›¤› ö¤-renilen 39 yafl›ndaki erkek hasta sunulmufltur. Hastan›n yap›lan muayene, Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) ve Optik Kohe-rens Tomografi (OKT) bulgular› her iki gözde santral seröz korioretinopati (SSKR) ile uyumlu bulunmufltur. Uygulanan gluko-kortikoid solusyonunun SSKR’yi tetikledi¤i düflünülerek tedavisi kesildikten sonra hastam›z›n her iki görme keskinli¤i artm›fl, her iki gözde OKT’de subretinal s›v›n›n ve FFA’da s›z›nt›n›n kayboldu¤u izlenmifltir. Bu olgu sunumu ile SSKR’nin topikal, der-matolojik glukokortikoid tedavisi s›ras›nda da geliflebilece¤ini bildirmeyi amaçlad›k. Bu nedenle kortikoterapi uygulanan has-talarda kortizon taraf›ndan indüklenen SSKR’nin topikal dermatolojik kullan›m sonras›nda bile oluflabilece¤inin dermatolog ve göz hekimleri taraf›ndan göz önünde bulundurulmas› ve hastalar›n bu konuda ayd›nlat›lmas› gerekti¤i sonucuna vard›k.
(TOD Dergisi 2010; 40: 113-7)
Anahtar Kelimeler: Dermal, glukokortikoid, lokal, santral seröz korioretinopati Summary
A 39-year-old male patient, who had been diagnosed as having seborrheic dermatitis and had been treated by dermatolo-gist with bilateral periorbital topical glucocorticoid solution twice a day for 3 months, attended our clinic for bilateral visual disturbances and metamorphopsia. The findings of the detailed ophthalmological assessment, optical coherence tomography (OCT) and fundus florescein angiography (FFA) were found to be consistent with bilateral central serous chorioretinopathy (CSC). Considering that CSC was induced by the glucocorticoid solution, it was immediately discontinued and improvement in visual acuity in both eyes, resorption of subretinal fluid on OCT and decrease in fluorescein leakage on FFA were detected thereafter. Our aim in this report is to inform that CSC can occur even after topical dermatological glucocorticoid treatment. Therefore, dermatologists and ophtalmologists should keep in mind that glucocorticoid-induced CSC may develop even af-ter topical dermatological use and the patients should be informed about this adverse effect.(TOD Journal 2010; 40: 113-7)
Key Words: Central serous chorioretinopathy, dermal, glucocorticoid, local
Halil Özgür Artunay, R›fat Rasier, Erdal Yüzbafl›o¤lu, Alper fiengül, Amber fienel, Halil Bahçecio¤lu
‹stanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nighthingale E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Santral seröz korioretinopatinin (SSKR) karakteristik bulgusu retina pigment epiteli (RPE) seviyesinde s›v› s›-z›nt›s› sonucunda geliflen bölgesel nörosensoryal retina dekolman›d›r. SSR ço¤unlukla erkekleri etkilemektedir ve genç ve orta yafl eriflkinlerde kendini göstermektedir (1-5). SSKR'nin klinik bulgular› olarak görme kayb›,
me-tamorfopsi, distorsiyon ve hipermetropik refraktif kay-ma bildirilmifltir. Tipik fundus floresein anjiyografi (FFA) ve optik koherens tomografi (OKT) bulgular› vard›r (3-7). FFA da s›kl›kla mürekkep lekesi ya da sigara duman› tarz›nda hiperflöresans gözlenmektedir. SSKR'nin pato-genezi tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Anormal koroidal dolafl›m hipotezi bir neden olarak ortaya at›lm›flt›r. SSKR'deki esas patolojinin RPE'nin alt›ndaki
koryokapil-larisin damar yap›s›ndaki kan ak›m› de¤iflikli¤inin sonu-cu ortaya ç›kt›¤› iddia edilmifltir (1-5). Baz› yazarlar SSKR patogenezinin pigment epitelinde aktif kaçak ve çok sa-y›da gizli seröz RPE dekolmanlar›n›n efllik etti¤i veya et-medi¤i koroidal vasküler hiperpermeabilite oldu¤unu öne sürmüfltür (3-8). SSKR genelde do¤al gidifl olarak kendili¤inden gerileyen bir hastal›k olarak tan›nmakta-d›r. Fakat tekrarlay›c› veya kal›c› bölgesel ya da diffüz s›-z›nt› olan hastalarda veya santral makulay› içeren kronik diffüz retina pigment epitelyopati olan hastalarda görsel sonuçlar de¤iflken olabilmektedir (1,3,5).
Endojen kortizon art›fl›n›n yan›nda, eksojen gluko-kortikoidler de uygulama yollar›ndan ba¤›ms›z olarak SSKR geliflimine neden oluyor gibi görünmektedir. Oral, intravenöz, intramüsküler, epidural enjeksiyon, inhale, intranazal, topikal cilt yollar›yla uygulanan glukokortiko-id tedavisi s›ras›nda veya sonras›nda SSKR olgular› rapor edilmifltir (6-11). Bu olgu sunumunun amac› topikal ola-rak göz çevresi cildine uygulanan glukokortikoid ba¤-lant›l› akut SSKR olgusunu sunmakt›r.
Olgu Sunumu
Otuz dokuz yafl›nda erkek hasta, her iki gözde 1 haf-tad›r devam eden görme azalmas›, metamorfopsi flikâ-yetleri ile klini¤imize baflvurdu. Hastam›z›n görme kes-kinli¤i sa¤ gözde 0,1, sol gözde 0,3 seviyesinde olup düzeltme ile görme keskinli¤inde art›fl izlenmedi. Yap›-lan biyomikroskopik muayenelerde ön segmentte her-hangi bir patolojiye rastlanmad›. Göz içi bas›nc› sa¤ göz-de 15 mmHg, sol gözgöz-de 16 mmHg olarak tespit edildi. Fundus muayenesinde sa¤ gözde foveadan optik sinire uzanan, sol gözde perifoveal alanda seröz elevasyon alanlar› tespit edildi (Resim 1,2). FFA’da ise sa¤ gözde SSKR ile uyumlu sigara duman› fleklinde, sol gözde
mü-rekkep lekesi tarz›nda floresein s›z›nt›s› tespit edildi (Re-sim 3,4). Yap›lan OKT SSKR tan›s›n› kesinlefltiren her iki gözde subretinal s›v› birikimleri izlendi (Resim 5,6). Has-tan›n ayr›nt›l› anamnezi al›nd›¤›nda dermatolog taraf›n-dan seboreik dermatit tan›s› ile bilateral göz çevresi cilt bölgesine kullan›lmas› amac› ile glukokortikoid solusyon (ultralan crinale, Schering) verildi¤i ve hastan›n bu solus-yonu 3 ay boyunca göz çevresine günde iki kez olarak kulland›¤› ö¤renildi. Bunun üzerine hastam›z›n kulland›-¤› glukokortikoid solusyon SSKR’yi tetikledi¤i düflünüle-rek hemen kesildi ve 4 hafta sonra kontrole ça¤r›ld›. Kontrol muayenesinde hastam›z›n görme keskinli¤i sa¤ gözde 0,8, sol gözde 1,0 seviyesine ulaflt›. Kontrol OKT’de her iki gözde subretinal s›v›n›n kayboldu¤u (Re-sim 7,8), FFA’da ise her iki gözde s›z›nt› olmad›¤› görül-dü (Resim 9,10). Hasta ve dermatologuna steroid ve SSKR aras›nda iliflki anlat›larak takibe al›nd›.
Tart›flma
Kortikosteroid kullan›m›yla gerçek maküler dekol-man aras›ndaki iliflki ve bu iliflkinin akut eksüdatif SSKR belirtileri için öncülük teflkil etmesi ve A tipi kiflili¤in hastal›k için risk faktörü oldu¤u eskiden beri bilinmekte-dir (1-3,5). Wakakura ve Ishikawa’n›n 1984 y›l›nda ya-y›nlad›klar› optik nevrit için sistemik steroid kullanm›fl 2 vakada SSKR geliflmesini konu alan çal›flmalar›n›n yay›n-lanmas›na kadar steroid-SSKR iliflkisi aç›k de¤ildi (11). Bu referans çal›flmadan itibaren sistemik lupus eritema-tozus (SLE), ülseratif kolitis, sarkoidoz, organ transplan-tasyonu, solar retinopati tedavileri gibi hiperkortizolizm tablosu içeren di¤er klinik durumlarla bu iliflkiyi destek-leyen çeflitli çal›flmalar yay›nlanm›flt›r (12-15). Steriod kullan›m›n›n SSKR oluflturmas›ndaki patofizyolojik me-kanizma bilinmemektedir. Koroidal vasküler
sirkülasyo-Resim 2. Sol fundus foto¤raf›nda perifoveal bölgede seröz elevasyon izlenmektedir
Resim 1. Sa¤ fundus foto¤raf›nda foveadan optik sinire uzanan bölgede seröz elevasyon izlenmektedi
nun modülasyonundaki bozulma en çok desteklenen görüfltür. Koroidal kan dolafl›m› hem sempatik hem pa-rasempatik sinir sistemi taraf›ndan düzenlenir, bu ba¤-lamda steriodler sempatik sistemin agonisti ve para-sempatik sinir sisteminin antagonisti konumundad›r, ya-ni vasküler modülatör olan ya-nitrik oksidi sentezleyen ya- nit-rik oksit sentaz› (eNOS) bloke eder. Bu karmafl›k iliflki koroid damarlar›nda spazm ile sonuçlan›r, damar per-meabilitesini ve perfüzyonu de¤iflerek s›z›t› oluflmas›na neden olur (5,16).
Resim 5. Glukokortikoid kesilmeden önce sa¤ optik koherens tomo-grafisinde anjiyografideki ayn› bölgeye uyan alanda genifl subretinal s›v› izlenmektedir
Resim 7. Glukokortikoid kesildikten sonra sa¤ optik koherens tomo-grafisinde genifl subretinal s›v›n›n kayboldu¤u izlenmektedir
Resim 6. Glukokortikoid kesilmeden önce sol optik koherens tomografisin-de anjiyografitomografisin-deki ayn› bölgeye uyan alanda subretinal s›v› izlenmektedir
Resim 8. Glukokortikoid kesildikten sonra sol optik koherens tomo-grafisinde subretinal s›v›n›n kayboldu¤u izlenmektedir
Resim 10. Glukokortikoid kesildikten sonra sol fundus floresein anjiyo-grafisinde s›z›nt›da oldukça azalma izlenmektedir
Resim 4. Glukokortikoid kesilmeden önce sol fundus floresein anjiyo-grafisinde mürekkep lekesi fleklinde s›z›nt› gözlenmektedir
Resim 9. Glukokortikoid kesildikten sonra sa¤ fundus floresein anjiyo-grafisinde s›z›nt›n›n kayboldu¤u gözlenmektedir
Resim 3. Glukokortikoid kesilmeden önce sa¤ fundus floresein anjiyo-grafisinde genifl sigara duman› fleklinde s›z›nt› gözlenmektedir
Literatürde glukokortikoid tedavisi s›ras›nda SSKR oluflumunu gösterenen az 200 vaka bildirilmifltir. Bu va-ka sunumlar›ndan baz›lar›nda SSKR geliflimi yazarlar ta-raf›ndan glukokortikoid kullan›m›na ba¤lanm›flt›r, baz›la-r›nda ise altta yatan glukokortikoid kullan›m› gerektiren hastal›¤a ba¤lanm›flt›r. Kortikosteroidlerin de¤iflik yol-larla al›m› ile ilgili olarak (oral, intravenöz, intranasal, in-hale, intratekal, intramuskuler) olarak kullan›m› sonu-cunda SSKR gelifliminde potansiyel risk faktörü oldu¤u-nu gösteren birçok yay›n bulunmaktad›r (6-15,17). ‹n-travitreal triamsinolon asetonid sonras›nda geliflen SSKR vakalar› da bildirilmifltir (18). Literatürde topikal cilt kul-lan›m› sonras› SSKR geliflimi bildiren oldukça s›n›rl› say›-da yay›n vard›r (19,20). Ancak bizim olgumuzsay›-daki gibi topikal dermal streoid kullan›m sonras› bilateral SSKR olan olgu yoktur. Hastal›¤›n bilateral görülmesinin ise topikal steroid-SSKR iliflkisini kuvvetlendirdi¤ini ve rast-lant›sal olarak geliflme ihtimalini azaltt›¤›n› düflünmekte-yiz. Ayr›ca ilac›n b›rak›lmas›n›n hemen sonras› SSKR bul-gular›n›n kaybolmas› da bu sav› desteklemektedir. Glu-kokortikoidlerin perkutenöz uygulama sonras› absorbsi-yonu oldu¤u ve sistemik dolafl›ma kat›ld›¤› önceden be-ri bilinmektedir (20). Göz çevresi cilt bölgesinin venöz dönüflü oküler venöz dönüflle beraber oldu¤u göz önü-ne al›nd›¤›nda bu bölgeye uygulanan lokal medikasyo-nun sistemik dolafl›ma kat›l›p etki etmesinin yan›nda lo-kal olarakta orbital dokulara nüfus edebilece¤ini düflün-mekteyiz.
Literatürde glukokortikoid tedavisi alt›nda SSKR ge-liflmifl hastalarda çok genifl dozaj yelpazesine rastlan-maktad›r. Oral yol göz önüne al›nrsa prednizonun düflük dozlar›nda bile (10-15 mg/gün) SSKR geliflmifl vaka bil-dirilmifltir (11). Di¤er bir vakada 1g/gün masif glukokor-tikoid tedavisi uygulanmas›ndan sonra SSKR geliflmifltir (12). Benzer flekilde, birkaç günden birkaç y›la kadar uzanan tedavi sürelerine sahip hastalarda SSKR geliflimi bildirilmifltir (11-15). Topikal dermal kullan›m sonras› sistemik dolafl›ma geçen veya oküler dokuya nüfus eden kortizon miktar› de¤iflken oldu¤undan lokal-topi-kal kortizon kullan›m› ile SSKR aras›ndaki dozaj iliflkisi tam belli de¤ildir.
‹diopatik SSKR’de bilateral tutulum hastalar›n yakla-fl›k %20’sinde görülür (12). Bildirilen glukokortikoid te-davisi iliflkili SSKR vakalar›n ço¤u bilateraldir. Wakakura ve arkadafllar›n›n haz›rlad›¤› steroidin indükledi¤i SSKR‘li 40 hastal›k derlemede hastalar›n 13’ünde (%33) hastal›k bilateraldir, bu s›kl›k idiopatik hastal›kta görülen frekanstan fazlad›r (11). Quillen ve arkadafllar›na göre bilateral tutulum sistemik glukokortikoid tedavisi alan kad›nlarda idiyopatik gruptan 2 kat (%23’e karfl› %11)
daha fazlad›r (21). Bizim hastam›zda da bilateral tutulum mevcuttu. Olgumuzda her iki göz çevresine uygulama yap›ld›¤›ndan, bilateral SSKR görülmesinin sistemik etki yan›nda lokal etki ile de ba¤lant›l› olabilece¤i düflünül-müfltür. Bu nedenle göz çevresine uzun süreli uygula-nan kortizonlu damla ve pomadlar›nda SSKR sebebi ola-bilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Bu olgu sunumu ile SSKR’nin topikal, dermatolojik glukokortikoid tedavisi s›ras›nda da geliflebilece¤ini bil-dirmeyi amaçlad›k. Glukokortikoidler klinik olarak birçok hastal›¤›n tedavisinde farkl› branfldaki hekimler taraf›n-dan kullan›lmaktad›r. Bu nedenle kortikoterapi uygula-nan hastalarda kortizon taraf›ndan indüklenen SSKR’nin topikal ve dermatolojik kullan›m sonras›nda bile olufla-bilece¤i dermatolog ve göz hekimleri taraf›ndan göz önünde bulundurulmal› ve hastalar bu konuda bilgilen-dirilmelidir. Daha önce SSKR hikayesi olan hastalarda to-pikal uygulama ile de olsa glukokortikoidlerin dikkatli kullan›lmas›n› gerekir. SSKR tan›s› alan hastalarda ise sis-temik ve lokal glukokortikoid kullan›m› sorguland›¤› gi-bi topikal kullan›m aç›s›ndan da ayr›nt›l› sorgulama ya-p›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Yannuzzi L A, Shakin JL, Fisher YL, Altomonte MA. Peripheral retinal detachments and retinal pigment epithelial atrophic tracts secondary to central serous pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1984;91:1554-72. [Abstract]
2. GassJD, Norton EW, Justice J. Serous detachment of the retinal pigment epithelium. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1966;70:990-1015. [Abstract]
3. Schatz H, Osterloh MD, McDonald HR, Johnson RN. Development of retinal vascular leakage and cystoid macular oedema secondary to central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol. 1993;77:744-6. [Abstract] / [PDF]
4. Bat›o¤lu F, Özmert E, Demirel S, Astam N. Kronik santral seröz korioretinopatide fotodinamik tedavi sonras› OCT ve fundus otoflöresans bulgular›. Retina-vitreus. 2007;15:99-102. [Abstract] / [PDF]
5. Marmor MF. New hypotheses on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226:548-52. [Abstract] / [PDF] 6. Özdemir H, Karaçorlu M, Karaçorlu S. ‹ntranasal steroid
kullan›m› sonras› santral seröz korioretinopati. Türk oftalmoloji gazetesi. 2005;35:72-4.
7. Azad RV, Rani A, Pal N, Chandra P, Sharma YR. Current and future role of photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2005;139:393-4. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
8. Haimovici R, Gragoudas ES, Duker JS, Sjaarda RN, Eliott D. Central serous chorioretinopathy associated with inhaled or intranasal corticosteroids. Ophthalmology. 1997;104:1653-60. [Abstract]
9. Harada T, Harada K. Six cases of central serous choroidopathy induced by systemic corticosteroid therapy. Doc Ophthalmol. 1985;60:37-44. [Abstract] / [PDF]
10. Iida T, Spaide RF, Negrao SG, Carvalho CA, Yannuzzi LA. Central serous chorioretinopathy after epidural corticosteroid injection. Am J Ophthalmol. 2001;132:423-5. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
11. Wakakura M, Ishikawa S. Central serous chorioretinopathy complicating systemic corticosteroid treatment. Br J Ophthalmol. 1984;68:329-31. [Abstract] / [PDF]
12. Castro-Correia J, Coutinho MF, Rosas V, Maia J. Long-term follow-up of central serous retinopathy in 150 patients. Doc Ophthalmol. 1992;81:379-86. [Abstract] / [PDF]
13. Diddie KR, Aronson AJ, Ernest JT. Chorioretinopathy in a case of systemic lupus erythematosus. Trans Am Ophthalmol Soc. 1977;75:122-31. [Abstract] / [PDF]
14. Wakakura M, Song E, Ishikawa S. Corticosteroid-induced central serous chorioretinopathy. Jpn J Ophthalmol. 1997;41:180-5. [Abstract] / [PDF]
15. Tittl MK, Spaide RF, Wong D, Pilotto E, Yannuzzi LA, Fisher YL, et al. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 1999;128:63-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
16. Mann RM, Riva CE, Stone RA, Barnes GE, Cranstoun SD. Nitric oxide and choroidal blood flow regulation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:925-30. [Abstract] / [PDF] 17. Iida T, Spaide RF, Negrao SG, Carvalho CA, Yannuzzi LA.
Central serous chorioretinopathy after epidural corticosteroid injection. Am J Ophthalmol. 2001;132:423-5. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
18. Jonas JB, Kamppeter BA. Intravitreal triamcinolone acetonide and central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol. 2005;89:386-7. [Full Text] / [PDF]
19. Fernandez CF, Mendoza AJ, Arevalo JF. Central serous chorioretinopathy associated with topical dermal corticosteroids. Retina. 2004;24:471-4. [Abstract]
20. Karadimas P, Kapetanios A, Bouzas EA. Central serous chorioretinopathy after local application of glucocorticoids for skin disorders. Arch Ophthalmol. 2004;122:784-6.
[Full Text] / [PDF]
21. Quillen DA, Gass DM, Brod RD, et al. Central serous chorioretinopathy in women. Ophthalmology. 1996;103:72-9. [Abstract]
