27
HASTANE
ENFEKSİYONLARI
VE HEMŞİRENİN
ROLÜ
4
Doç. Dr. Sevban ARSLAN Yrd. Doç. Dr. Sevilay ERDEN
Hastane Enfeksiyonu Tanımı ve Sıklığı
Hastane enfeksiyonları (HE), hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağ-men bazen taburculuk sonrası ortaya çıkabilen enfeksiyonlar olarak tanımlanır ve genellikle hastaneye yatıştan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde ortaya çıkarlar. Cerrahi alan enfeksiyonlarının tanımında ise kalıcı implant uygulanmamış hastalarda ameliyat sonrası 30 güne kadar, implant uygulanan hasta-larda ise ameliyat sonrası 1 yıla kadar gözlenen enfeksiyonlar hastane enfeksiyon-ları olarak tanımlanmaktadır. Bu enfeksiyonenfeksiyon-ları tanımlamak için Latince ‘nosos’ (hastalık) ve ‘komeion’ (tedavi), ‘nosokomei-on’ (hastane) sözcüklerinden türetilen nozokomiyal enfeksiyon, hastane enfeksiyonu tanımları kullanılsa da son yıllarda yapılan yayınlarda daha çok “sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyon” tanımı kullanıl-maktadır.
Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention- CDC) verilerine göre ABD’ nde has-taneye yatan hastalarınyaklaşık %5-10’unda HE gelişmekte her yıl yaklaşık 100.000 hastanın ölümüne neden olmaktadır.
Dünyada enfeksiyon hızlarına bakıldığında, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Preventi-on- CDC) verilerine göre ABD’ nde hastaneye yatan hastaların yaklaşık %5-10’unda HE gelişmekte ve her yıl yaklaşık 100.000 hastanın ölümüne neden olmaktadır. En-feksiyon hızları Avrupa’da %6-9, ülkemizde ise %1.3 - %16 arasında değiştiği bildi-rilmektedir. Hastane enfeksiyonlarının sıklığı ülkeler, bölgeler, şehirler ve hastaneler arasındaki farklılıklar, yıllar içindeki farklılıklar gibi birçok parametreye göre deği-şiklik göstermektedir. Ayrıca sürveyans çalışmaları ile farklı sonuçlar bulmak da her zaman için mümkündür.Hastanelerde nozokomiyal enfeksiyonların en fazla görüldüğü
klinikler arasında yoğun bakım üniteleri (YBÜ) yer almaktadır. YBÜ’de hastaneye yatan hastaların sadece %5-10’u tedavi görmesine karşın, tüm HE’nın yaklaşık %20 -25’i bu ünitelerde gelişmektedir.
Eldeki farklı verilere göre hastane enfeksiyonları sıklığı % 1-16 arasında değiş-mekte olup bu oran yoğun bakım ve yanık üniteleri gibi yerlerde % 50’ye çıkmaktadır.
Hastane Enfeksiyonlarında Risk Faktörleri
Gelişen teknoloji ve yaşlı nüfusun artışına da bağlı olarak yoğun bakım ihtiyacı olan ve/veya bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısının artışı ile hastane enfeksiyonu gelişme riski artmaktadır.
Enfeksiyon Gelişimi Açısından Genel Risk Faktörleri
Konağa ait faktörler• İleri yaş
• Daha önce mevcut hastalıklar • Alt hastalık
• Hastalığınşiddeti • Beslenme bozukluğu • Nörolojik durum Mikrobiyal faktörler
• Mikroorganizmanın tipi ve virulansı • Konak kolonizasyonu
• Antimikrobiyal dirençlilik Tedaviye ait faktörler
• Hastanede veya YBÜ’nde kalış suresi • Primer enfeksiyon için uygun olmayan tedavi • İnvaziv girişimler
• Trakeostomi
• Solunum desteği sağlayan cihazlar • Ellerin yıkanmaması
• İmmun sistemi baskılayan ilaçların kullanılması Çevresel faktörler
• Hastanede yatış • Hemşire/hasta oranı • Hastanenin yatak kapasitesi
Sağlıkta kabul edilen standartlara uymak için her hastane standart bir sürveyans yöntemi kullanarak ve risk faktörlerini dikkate alarak HE’nı sistematik olarak izleyip kaydetmek (sürveyans) ve bu verileri kullanarak enfeksiyonları önlemek için gereken-leri yapmak zorundadır. Günümüzde hastanelerde risk faktörgereken-leri dikkate alınarak he-saplanan spesifik hastane enfeksiyonu hızları (ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SVKİ-KDE), üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSE) ve ameliyat tipine özgü CAE hızları) mutlaka her hastanede takip edilmesi gereken parametrelerdir. Bu enfeksiyonları önlemede son yıllarda yapılan çalışmalar, etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış girişimlerin eş zaman-lı olarak uygulamaya konulması (bundle approach = paket yaklaşımı) ile çoğu HE’ nun önlenmesinin mümkün olduğunu göstermiştir. Paket kavramı, ABD’de “Institute for Healthcare Improvement” tarafından, sağlık hizmeti sunumunda istenen sonuçla-ra ulaşmak için her zaman standart uygulanması gereken işlemlere uyumu artırmak amacıyla gündeme getirilmiştir. Bunun en önemli gerekçesi sağlık hizmetinin sunum şeklinin tamamen klinisyenlerin bireysel bilgi düzeyi, motivasyon durumu ve yetene-ğine bağımlı olması ve hastaların ancak %50’sinin güncel bilimsel kanıtlar doğrultu-sunda önerilen tıbbi bakımı alabilmesidir. Bakım paketi (care bundle), her biri tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçları olumlu yönde etkileyen, tümü birlikte uygulandığında ise teker teker uygulanmalarına oranla daha iyi bir sonuca ula-şılmasını sağlayan bir kaç girişimin biraraya gelmesinden oluşur.
Hastane Enfeksiyonları
Ventilatör ilişkili pnömöni(VİP)Ventilatör ilişkili pnömöni, YBÜ’nde endotrakeal entübasyonu olan hastalarda meka-nik ventilasyon uygulamasının başlangıcından 48-72 saat sonra nozokomiyal olarak gelişen akciğer parankim dokusunun enfeksiyonudur. YBÜ’nde gelişen pnömonilerin yaklaşık %90’ı mekanik ventilatörlü hastalarda görülmektedir. VİP gelişim riski 24 saatten fazla entübe kalan hastalarda diğer hasta grubuna göre 6 ile 21 kat daha fazla olmakla birlikte, mekanik ventilasyon süresi uzadıkça bu risk artmaktadır. VİP gelişim riski ilk 5 günde %3/gün, sonraki 6-10. günlerde %2/gün, daha sonraki günlerde %1/ gün olarak bildirilmiştir. Risk faktörleri olarak; entübasyon, invaziv mekanik ventilas-yon, aspirasyon tekniği, nazal ve orofarengeal sekresyonların mikroaspirasyonu, se-dasyon, koma, cerrahi, altta yatan morbiditeler ve immün sistem defektleri sayılabilir. VİP’in hastanede kalış süresini uzatması, maliyeti arttırması ve daha önemlisi mortalite ile direkt ilişkisi nedeniyle VİP korunma ilkelerinin kesinlikle uygulanması gerekmektedir. Öncelikle entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonu olmalı ve olabildiğince erken sonlandırılmalıdır. VİP’nin önlenmesinde;
1. Sağlık personelinin eğitimi,
2. Personelin neden olduğu bulaşın önlenmesi ,
Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Kurulu (Hospital Infection Control Practices and Advisory Committee -HICPAC)’ in VİP’i önleme önerileri şu şekilde sıralanmıştır;
• Aspirasyon ya da bakım öncesi ve sonrası ellerin yıkanması
• Ventilatör bağlantı hortumlarının gözle görünür kir olmadan değiştirilmemesi, • Tek kullanımlık solunum tedavi ekipmanları (aspirasyon kateteri, ventilatör devresi,
bakteri filtresi vb.) kullanılması • Nebülizasyonda steril su kullanılması,
• Hastaya, başı 45 derece yukarıda olacak şekilde pozisyon verilmesi,
• Enteral beslenen hastalarda beslenme intöleransı belirtilerinin (abdominal distansi-yon, rezidüel volümde artma vb.) izlenmesi,
• Enteral beslenmenin regürjitasyon riskini azaltacak şekilde uygulanması (gastrik rezidü kontrollü),
• Endotrakeal tüpü çıkarmadan önce subglottik bölgedeki sekresyonun aspirasyonu, • Hastanın oral mukozasının temiz ve nemli tutulması,
• Entübasyonun olabildiğince erken sonlandırılması, • Sağlık çalışanlarının eğitimi,
• YBÜ’nde yüksek risk varlığında pnömoni yönünden yakın izlem, • Alet ve çevreden rutin kültür uygulanmaması,
• Yüksek riskli vakalarda pnömokok aşısı uygulanması, • Rutin olarak antibiyotik profilaksisinden kaçınılması,
• Rutin olarak sedatif ilaçlarin uygulanmasi antibiyotik profilaksisinden kaçınılması.
Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SVKİ-KDE)
Damar içi kateter (DİK) uygulamalarının sıklığı her geçen gün daha da artmaktadır. ABD’nde damar içi sıvı, ilaç, kan ve kan ürünleri verilmesi, parenteral beslenmenin sağlanması, hemodinamik dengenin izlemi ya da hemodiyaliz için, yılda 150 milyon-dan fazla damar içi araç takılmaktadır. Takılan kateterlerin büyük bir kısmının perife-rik venöz kateter olmasına rağmen, yılda 5 milyondan fazlasının santral venöz kateter (SVK) olduğu düşünülmektedir. DİK kullanımındaki artışa paralel olarak kateter içi enfeksiyon oranlarında da artış söz konusudur. DİK infeksiyonlarının önlenmesi kıla-vuzu, “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” ve “Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)” tarafından güncellenerek 2011 yı-lında yeniden yayınlanmıştır. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği tara-fından hazırlanmış olan Damar İçi Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu’nun (2013) kanıta dayalı uygulama önerilerini şu şekilde sıralayabiliriz;∫∫ Sağlık çalışanları DİK’lerin kullanım endikasyonları, takılması ve bakımı ile ilgili kurallar ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmelidir.
o Kateterin takılması ve bakımı konusunda yetkin ve eğitimli personel görevlen-dirilmelidir.
o YBÜ’lerde yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır. Gözlemsel çalışmalar hasta başına düşen hemşire sayısının azalmasının artmış KBKDİ riski ile ilişkili oldu-ğunu göstermektedir.
∫∫ Kateter seçilirken kullanım amacı, olası kullanım süresi, bilinen infeksiyöz ve in-feksiyöz olmayan (filebit ve infiltrasyon gibi) komplikasyonlar ve kateteri takan kişinin deneyimi dikkate alınmalıdır.
∫∫ SVK’in takılma yeri belirlenirken hem enfeksiyon gelişme riski hem de mekanik komplikasyon riski dikkate alınmalıdır.
o Erişkin hastalarda SVK yeri olarak femoral venin kullanımından kaçınılmalıdır. Periferik kateterler için ise üst ekstremite venleri önerilir. Alt ekstremiteye takılmış kateter en kısa sürede çıkarılmalı ve üst ekstremiteye yeni bir kateter takılmalıdır. o Erişkin hastalarda enfeksiyon gelişme riskini azaltmak için tünelsiz SVK’ların
jugüler veya femoral ven yerine subklavyen vene takılması önerilir.
o İntravenöz tedavinin altı günden uzun sürmesi bekleniyorsa orta hat kateterleri veya periferik yoldan takılan santral kateterlerin kullanımı tercih edilmelidir. o Kronik böbrek yetmezliği hastalarında diyaliz için kalıcı giriş yolu olarak SVK
yerine fistül veya greft kullanımı tercih edilmelidir.
o Hasta bakımı için gerekli olan en az sayıda port veya lümene sahip SVK’ların kullanılması tercih edilmelidir.
•∫ DİK takılması ve bakımı sırasında aseptik tekniğe uyulmalıdır.
o Kateter takılması, pansuman değiştirilmesi ve kateterle ilgili her türlü manipü-lasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. El hijyeni sağlamak için eller alkol bazlı el antiseptikleriyle ovalanmalı veya su ve sabunla yıkanmalıdır.
o Arteryel, santral ve orta hat kateterleri takılırken steril eldiven giyilmelidir. Peri-ferik DİK’leri takarken steril eldiven yerine temiz eldiven giyilebilir. Ancak bu durumda cildin antiseptik solüsyonla temizlenmesini takiben kateter giriş bölgesi kesinlikle tekrar palpe edilmemelidir.
o Kateter bölgesinin hazırlığında tüyler traş edilmemelidir (tüy dökücü krem kulla-nılması ya da tüylerin kesilmesi).
o SVK veya periferik yoldan yerleştirilen santral kateterlerin takılması ve kılavuz tel üzerinden değiştirilmeleri sırasında steril önlük, steril eldiven, bone, maske ve steril tüm vücut örtüsünden oluşan maksimum steril bariyer önlemleri alınma-lıdır. Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır.
o SVK ve periferik arteryel kateter takmadan önce ve pansuman değişimleri sıra-sında cilt %0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyonla silinmelidir. Klorheksidin glukonat kullanımı için bir kontrendikasyon varsa alternatif olarak tentürdiyot, iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir.
o Aseptik kurallara uymadan takıldığı düşünülen tüm DİK’ler mümkün olan en kısa zamanda değiştirilmelidir. Kateter değiştirme işlemi mutlaka ilk 48 saat için-de yapılmış olmalıdır.
•∫ Kateter ilişkili enfeksiyonları önlemek amacıyla kateter ve sıvı seti değişimlerine yönelik;
o Rutin olarak SVK, periferik yerleştirilen santral kateterler, hemodiyaliz kateter-leri veya pulmoner arter kateterkateter-leri değiştirilmemelidir.
o Erişkin hastalarda, trombofilebit ve infeksiyon riskini azaltmak amacıyla perife-rik kateterlerin 72-96 saatten daha kısa aralıklarla değiştirilmesine gerek yoktur. o Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyonları verilen hastalarda 24 saatte bir kez
sıvı setleri değiştirilmelidir.
o Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyonları verilmeyen hastalarda devamlı kul-lanılan infüzyon setlerinin (ikincil setler ve ilave cihazlar dahil olmak üzere) 96 saatten daha sık aralarla değiştirilmesi gerekli olmamakla birlikte, en azından yedi günde bir değiştirilmelidir.
•∫ Periferik Venöz Kateter (PVK)’ler hastada filebit (sıcaklık, hassasiyet, eritem veya palpe edilebilen damar trasesi), enfeksiyon bulguları ya da kateterde işlev bozuklu-ğu gelişmesi durumunda çıkarılmalıdır.
•∫ Santral ve periferik kateterlerin pansuman bakımına yönelik; o Pansumanı değiştirilirken temiz veya steril eldiven giyilmelidir.
o Kısa süreli SVK’larda kateter giriş yeri gazlı bez ile kapatılmışsa pansuman iki günde bir değiştirilmelidir.
o Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde mutlaka değiştirilmelidir.
o Kateterlerin veya kateter giriş yerinin su ile temas etmemesi gerekir. Kateter, bağlantı cihazları ve kateter giriş yeri su geçirmez bir örtü ile kaplandıktan sonra hastanın duş almasına izin verilebilir.
o Enfeksiyon riskini azaltmak için dikişsiz sabitleme sistemleri kullanılmalıdır. o Günlük cilt temizliği için %2’lik klorheksidin glukonat solüsyonu kullanılmalıdır. •∫ Kateter ilişkili enfeksiyonların azaltılmasına yönelik kapsamlı bir programın ba-şarılı bir şekilde uygulamaya konulmasına rağmen enfeksiyon hızlarında azalma sağlanamamış ise kateterin beş günden uzun süre yerinde kalması beklenen hasta-larda klorheksidin/gümüş sülfadiazin veya minosiklin/rifampin kaplı bir SVK kul-lanılmalıdır.
•∫ DİK’lerin takılması öncesinde veya kullanımı sırasında kateter kolonizasyonunu ya da KBKDİ gelişmesini önlemek amacıyla sistemik antimikrobiyal profilaksi ve rutin antikoagülan kullanılmamalıdır.
•∫ -İhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz her tür IV kateter çekilmelidir.
Polat ve arkadaşları, enfeksiyon kontrol rehberlerinin önerilerine göre hazırlanan önlem ve bakım paketinin SVK ilişkili enfeksiyonları önlemedeki etkinliğini belirle-mek amacıyla YBÜ’nde bir çalışma yürütmüştür. Çalışmada, cinsiyet, yaş ve kilo far-lılıklarının SVK ilişkili enfeksiyon gelişimini etkilemediği, ancak APACHE II skorları yüksek olan hastalarda daha yüksek oranda enfeksiyon geliştiği tespit edilmiştir.
Araş-tırmacılar, uygulanan bakım paketlerinin SVK kullanım oranlarını ve kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu sayılarını azalttığını belirtmiştir.
Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSE)
Gerek hastane içinde gerekse hastane dışında üriner kateterler çok yaygın olarak kul-lanılmaktadır. Hastaların %15-25’ine hastanede yattığı süre içinde en az bir kez üretral kateter uygulandığı tahmin edilmekte ve üretral kateter kullanım sıklığının son yıllarda arttığı bildirilmektedir. ÜSE, tüm nozokomiyal enfeksiyonlar (NE)’ların %40- 60’ın-dan sorumlu olup, en sık görülen hastane enfeksiyonudur. ÜSE’nin sorumlusu, hasta-ların yaklaşık %80’inde üretral kateter, geri kalanlarda ise sistoskopi ve diğer ürolojik girişimlerdir. Nozokomiyal enfeksiyona yol açan risk faktörleri; kateterizasyon süresi, drenaj torbasının kolonizasyonu, antibiyotik kullanımı, diyabet, kadın olma, cerrahi girişim veya idrar ölçümü dışı nedenlerle kateter konulması, kreatinin yüksekliği ve kateter bakımında aksama olarak sıralanabilir.
Kateterle İlişkili Üriner Sistem İnfeksiyonlarının
(KİÜSE) Önlenmesi için
Kalıcı kateterde komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle uygun hastalarda ön-celikle alternatif yöntemler değerlendirilmeli; gereksiz kateter kullanımı en aza indi-rilmelidir.
•∫ Eğitimli kişiler tarafından doğru teknik ve aseptik yöntemler kullanılarak uygulan-malıdır.
•∫ Gereksiz kateterizasyondan kaçınılmalıdır. •∫ Kateter seçimi ve takılmasına yönelik;
o Üretral kateter seçiminde, en küçük çaplı kateter seçilmelidir. Gümüş veya anti-bakteriyel kaplı kateterler rutin olarak kullanılmamalıdır.
o Kateterle ilgili her işlemden önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır.
o Kateterler aseptik teknik ve steril malzeme kullanılarak takılmalıdır. Uygun bir antiseptik solüsyon ile alan silinmelidir. Steril eldiven giyilmeli, steril örtü kul-lanılmalı, tek kullanımlık jeller kullanılarak kayganlık sağlanmalıdır. Balonlu kateterlerde 8-10 ml steril sıvı ile balon şişirilmelidir. Kateter hastanın bacağına sabitlenmelidir.
•∫ Kateter bakımına yönelik;
o Steril, sürekli kapalı drenaj sistemleri kullanılmalıdır. Gerekmedikçe kateter ve drenaj sistemi birbirinden ayrılmamalıdır.
o Örnek almak için kapalı drenaj sisteminin bütünlüğü bozulmamalıdır.
o İdrarın rahat akışının sağlanması için kateter kıvrılıp bükülmemeli, idrar torbası düzenli boşaltılmalı, boşaltma musluğu toplama kabıyla temas etmemelidir. o İdrar torbası ve toplayıcı sistemin tamamı mesane düzeyinin altında olmalı ve
o Kateterde obstrüksiyon yoksa idrar kateteri rutin olarak değiştirilmemelidir. Ka-teterin tıkanması durumunda steril solüsyonla irrigasyon yapılmalıdır.
o Prostat veya mesane cerrahisi sonrası kanamalar dışında mesane irrigasyonu ya-pılmamalıdır. Tıkanıklık geçmezse kateter değiştirilmelidir.
o Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır. İdrarla temas riski varsa eldiven kullanılmalıdır. Meatusta kir birikimi varsa su ve sabunla temizlenmeli-dir. Ancak periyodik yıkama veya antiseptiklerle silmenin enfeksiyonu önleme-de faydası yoktur. Hasta banyo yapabilir. Ancak öncesinönleme-de torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir. Hastanın transferi sırasında torba boşaltılmalı ve bağlantılar kapalı olmalıdır.
•∫ Problem ortadan kalktığında,mümkün olan en kısa zamanda kateter çıkarılmalıdır. KİÜSE ‘yi önlemek için her kurumun oluşturduğu kateter endikasyonları, takıl-ması, bakımı, sonlandırılması konularını içeren yazılı talimatları olmalı, bu talimatlar düzenli olarak güncellenmeli ve uygulanmasını sağlayacak politikalar belirlemelidir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları
Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE), tedavileri için cerrahi girişim gerektiren hastalarda cerrahi girişimden sonra bir komplikasyon olarak ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Bir cerrahi girişimi takip eden ilk 30 gün içinde kesi yerinde ve cerrahi girişimde bulunu-lan veya girişim sırasında manipüle edilen organ ve abulunu-lanlarda gözlenen enfeksiyonlara CAE denir. Vücut içine yabancı cisim (implant, protez) konulan vakalarda bu 30 gün-lük süre bir yıla çıkmaktadır. CAE’nın 2/3’ü insizyon yerinde, 1/3’ü ilgili organ ya da boşlukta meydana gelir. Bu enfeksiyonlar genellikle postoperatif 5. günden sonra ortaya çıkar ancak klostrodiyal enfeksiyonlar ve ekzotoksin üreten streptokok enfeksi-yonları ilk 24 saatte ortaya çıkabilir.
CAE riskini arttıran faktörler hastaya ve cerrahi işleme ait faktörlerdir. (Tablo 4.1).
Tablo 4.1 Cerrahi enfeksiyon gelişme ihtimalini arttıran faktörler
Hastaya Ait Faktörler Cerrahi İşleme Ait Faktörler
Yaş Ameliyat öncesi traşın zamanlaması Diabet Ameliyathanede hastanın derisinin
hazırlanması Obezite Cerrahi işlem tipi Ağır hastalık Cerrahi işlem süresi Sigara kullanımı Çok sayıda girişim Steroid kullanımı Doku travması Malnütrisyon Yabancı cisim
Hastada başka enfeksiyon odağı olması Ameliyathane ortamının uygun olmaması Preoperatif hastanede yatış süresinin uzaması Aseptik tekniklere uygun davranmama Perioperatif transfüzyon Postoperatif yara bakımının iyi olmaması
CAE Önlemek İçin Alınacak Önlemler
CAE önlemek için alınacak önlemler ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat son-rası dönemleri kapsamaktadır. Bu önlemler aşağıda şekilde sıralanabilir.
Ameliyat Öncesi Hastanın Hazırlanması Sırasında Alınacak Önlemler
∫∫ Ameliyat öncesi hastanede yatış, hastanın uygun ameliyat öncesi hazırlığını engel-lemeyecek şekilde kısa tutulmalıdır.
∫∫ Ameliyattan en az 30 gün önce sigara, puro, pipo vb. kullanımı bıraktırılmalıdır. ∫∫ Enfeksiyon CAE’nu üç kat arttırabildiği için, elektif ameliyatlardan önce, ameliyat
bölgesinden başka bir yerde enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir. ∫∫ Diyabetik hastalarda kan glikoz düzeyi düzenlenmelidir.
∫∫ Hastalar, ameliyattan önceki gece antiseptikli solüsyonla banyo yapmalıdır. ∫∫ İnsizyon bölgesindeki kıllar eğer gerekliyse ameliyattan hemen önce kesilmelidir
ve tercihen tıraş makinesi kullanılmalıdır. Ameliyat Sırası ve Sonrası Alınacak Önlemler
∫∫ Ameliyathanede alınacak önlemler;
o Ameliyat türüne özel havalandırma ve filtreleme sistemi olmalıdır (örn. Trans-plantasyonda laminer hava akımı)
o Cerrahi enfeksiyonların önemli bir nedeni cerrahi aletlerin ve örtülerin yeter-siz sterilizasyonudur. Buhar otoklavın etkinliği rutin olarak denetlenmeli ve bu amaçla biyolojik indikatörler kullanılmalıdır.
o Ameliyathane kapıları; kayan nitelikte, gerektiğinde elle açılabilen özellikte ol-malı, alet, personel ve hasta giriş çıkışları haricinde kapalı tutulmalıdır.
o Çevresel yüzeyler iyi temizlenmeli ve dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
o Kontamine veya kirli ameliyatlardan sonra ameliyathanelerde özel temizlik uy-gulanmalıdır.
o Ameliyathanenin yeri, hastane dezenfektanı kullanılarak uygun yöntemle va-kumlanmalıdır.
o Ameliyathaneden rutin çevresel örnekleme yapılmalıdır.
o Steril alet ve solüsyonlar kullanımdan hemen önce hazırlanmalıdır. ∫∫ Ameliyathane personeline yönelik önlemler;
o Ameliyat odasındaki personel sayısı sadece görevli olanlarla sınırlı tutulmalıdır. o Enfeksiyon belirti ve bulgularına sahip personel, tedavi sürecinde ameliyathane
ortamına girmemelidir.
o Ameliyat öncesi cerrahi yıkanma uygun bir antiseptik kullanılarak en az 2-5 da-kika sürecek şekilde fırçalanmalı, dirseklere kadar ön kollar yıkanmalıdır. Cerra-hi el yıkama işlemi sırasında tırnak altları da fırçalanarak temizlenmelidir. o Cerrahi yıkanma yapıldıktan sonra dirsekler fleksiyonda, eller vücuttan uzakta
sağlan-malıdır. Eller steril bir havluyla kurulanmalı ve steril bir operasyon önlüğüyle steril bir eldiven giyilmelidir. Eldivenler steril önlük giyildikten sonra takılma-lıdır.
o Eldivenler ele ve parmaklara rahatlıkla uymalı ve cerrahi elbisenin kol ağzı üze-rinden geçmelidir. Ameliyatta yırtılma ihtimaline karşı çift eldiven giyilmelidir. o Ameliyathanede yüz ve tüm saçı örten maske ve bone takılmalıdır. Boneler, saç
ve cilt parçacıklarının (ayrıca yapışık bakterilerin) hastanın yarasının içine düş-mesini engeller; maskeler konuşma, öksürmeyle yayılan damlacıkların, cerrahi elbiselerde soyulmuş cilt ve diğer partiküllerin hastanın yarasına girmesini önler. o Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılmamalı, elde ve kolda takı
olmama-lıdır.
o Ameliyathanedeki personel bütün ameliyat boyunca asepsi prensiplerine uyuma-lıdır.
∫∫ Ameliyat sonrası insizyon bakımına yönelik;
o Dren yoksa ameliyattan 24-48 saat sonra doktor istemine göre insizyon yeri hava ile temas ettirilmelidir.
o Pansuman değiştirilirken aseptik tekniğe uyulmalıdır.
o Yara drenajı fazla ise doktor bilgilendirilerek yara yeri yakından izlenmeli, yara komplikasyonlar (kanlanma bozukluğu, ödem vb) açısından değerlendirilmeli ve gözlemler kayıt edilmelidir.
o Hastanın odasında kontaminasyona neden olabilecek riskler (örn; ziyaretçiler) azaltılmalıdır.
o Hastanın vital bulguları takip edilmeli, enfeksiyon belirtileri görülüyor ise, uy-gun antibiyotik seçimi için gerekli kültür alınmalıdır.
Sonuç olarak, hastanelerdeki enfeksiyon oranı hasta bakımındaki kalitenin en önemli göstergesidir. Hemşireler, bakım ve tedavi süreci içinde hasta ile sürekli bir-likte olduğundan, nozokomiyal enfeksiyonlara ilişkin önlemlerin alınmasında önemli role sahiptir. Hemşireler yaptıkları uygulamalarda nozokomiyal enfeksiyonların ön-lenmesinde araştırmacı, bakım verici, eğitimci ve danışmanlık rollerini kullanmalı-dır. Enfeksiyon kontrolü bir ekip işi olduğundan hemşireler, klinikte hasta tedavi ve bakımından sorumlu tüm çalışanlar ile birlikte kanıta dayalı enfeksiyon önlemlerinin uygulanmasını sağlamalı ve geribildirimde bulunmalıdır. Bununla birlikte yapılan gözlemler, uygulamalar ve enfeksiyona ilişkin kayıtlar enfeksiyon kontrol komitesi ile paylaşılmalıdır. Ekibin önemli bir üyesi olan hemşirelerin rollerini eksiksiz olarak yerine getirmeleri enfeksiyon oranlarının azalmasını, böylece hasta bakım kalitesinin artmasını sağlayacaktır.
Kaynaklar
1. Akbayrak N, Bağçivan G. Yoğun Bakım Ünitelerinde Sık Görülen Enfeksiyonların Önlenme-sinde Kanıta Dayalı Uygulamalar. Anadolu Hemşirelik Ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2010; 13: 4 2. Arda B, Ateş K, Bakır M, Güven M, Karakoç E, Özinel MA, Pirat A, Şenkul T. Üriner Kateter
infeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(Ek 1):1-18 3. Arman D, Arda B, Çetinkaya Şardan Y, Bal Kayacan C,Esen F, Topeli iskit A, Sayiner A, Kılınc
O. Sağlık Hizmeti ile ilişkili Pnomoninin Önlenmesi Kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;12 (EK 2)
4. Arrowsmith VA, Taylor R. Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infection (Review). Cochrane Library 2014;8
5. Aşcıoğlu S. Hastane Enfeksiyonları. Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2007;64(1)
6. Aydın M, Erduran M. Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Cerrahi Alan İnfeksiyonları. Balikesir Saglik Bil Derg 2012;(1), 1
7. Çetinkaya Şardan Y. İnfeksiyon Kontrolünde Paketler. Yoğun Bakım Dergisi, 2010 Erişim: 01 Temmuz 2016 http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2010-04/html/2010-9-4-188-192.htm
8. Dönmez NF, Kanyılmaz D, Tiryaki C, Yılmaz S, Dikmen B. Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Uzmanlık Öğrencisi Doktorların Ventilatör İlişkili Pnömoninin (VİP) Önlenmesi İle İlgili Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi.Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(4):202-211
9. DSO (2013). Theburden of healthcare-associatedinfectionworldwide. Erişim: 01 Temmuz 2016, (http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/en/index.html)
10. Erden S, Bayrak Kahraman B, Bulut H. Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Doktor Ve Hemşi-relerin İzolasyon Önlemlerine Uyumlarının Değerlendirilmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi / Gümüşhane University Journal Of Health Sciences: 2015;4(3)
11. Günaydın M. Hastane Enfeksiyonları ve El Hijyeni. 24. DAS Eğitim Semineri, 2013.
12. Heal CF, van Driel ML, Lepper PD, Banks JL. Topical antibiotics for preventing surgical site infection in wounds healing by primary intention (Protocol). Cochrane Library 2014; 12 13. Hoşoğlu S. Hastane Enfeksiyonları.
http://www.dicle.edu.tr/Contents/411bbb3c-e0cc4498-976c-f802e54a67ed.pdf
14. Kapucu S, Özden G. Ventilatör İlişkili Pnömoni Ve Hemşirelik Bakımı. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 2014; 99–110
15. Keten D. Aktaş F. Sondayla İlişkili Uriner Sistem İnfeksiyonları. Klimik Dergisi 2014; 27(2): 38-47. 16. Mankan T, Kara Kaşıkçı M. Hemşirelerin Hastane Enfeksiyonlarını Önlemeye İlişkin Bilgi
Dü-zeyleri. İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2015;4(1):11-16 ISSN:2146
17. Mınıstry Of Health. Polıcy And Guıdelınes For Infectıon Preventıon And Control In Health Care Facılıtıes. Aprıl 2009
18. Millî Eğitim Bakanlığı. Cerrahi Hemşireliğine Giriş, Hemşirelik Cerrahi Ankara, 2012; 18-29 19. Naomi P, Alexander M, Lillian A, Dellinger P, Garland J, Stephen O.Guidelines For The
Pre-vention Of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC, 2011
20. Orucu M, Geyik MF. Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Görülen Enfeksiyonlar. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2008; 1
21. Özaydın İ, Özaydın Ç. Cerrahi Alan İnfeksiyonları. Konuralp Tıp Dergisi 2010;2(3):25-28 22. Özinel MÖ, Üriner Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu. Hastane
İnfeksiyonla-rı Derneği 2004 http://www.hastaneinfeksiyonlaridergisi.org/managete/fu_folder/2004-EK1/ html/2004-09-EK1-003-012.htm
23. Öztürk R. Hastane Enfeksiyonları: Sorunlar,Yeni Hedefler Ve Hukuki Sorumluluk Sempozyum 2008;60:S.23-29
24. Perihanoğlu F, Kart Yaşar K, Aybar Bilir Y, Şengöz G,Güngör N,Nazlıcan Ö. 550 Yataklı Bir Araştırma Hastanesinin Yoğun Bakım Ünitesinde 2009 Yılı Alet İlişkili Hastane Enfeksiyonları Surveyansı. Haseki Tıp Bülteni, 2010
25. Sağlık Bakanlığı. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlemesi. Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi.
26. Terzi C. Cerrahi Alan Enfeksiyonu Yönetimi. http://www.academia.edu/2123683/Cerrahi_Alan_ Enfeksiyonu_Y%C3%B6netimi
27. Tina L. Using Evidence-Based Practice to Reduce Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Continuing Education 2013; 113,6
28. Uzunköy A. Cerrahi Alan Enfeksiyonları: Risk Faktörleri Ve Önleme Yöntemleri. Ulus Travma Derg 2005
29. Verbeek JH, Ijaz S, Mischke C, Ruotsalainen JH, Mäkelä E, Neuvonen K, Edmond MB, Garner P, Sauni R, Hopping K. Personal protective equipment for reventing highly infectious diseases due to contact with contaminated body fluids in health care staff (Protocol). The Cochrane Lib-rary 2015; 4
30. Webster J, Bell-Syer SEM, Foxlee R. Skin preparation with alcohol versus alcohol followed by any antiseptic for preventing bacteraemia or contamination of blood for transfusion (Review). The Cochrane Library 2015; 2
31. Yenilmez E, Ülçay A, Görenek L, Diktaş H. Yoğun Bakım Ünitelerinde Gelişen Sağlık Bakımı İle İlişkili Enfeksiyonların Güncel Tanımları. J Clin Anal Med 2015;6(3): 401-4
32. Yüceer S, Bulut H. Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Çalışan Hemşirelerin Hastane En-feksiyonların Önlenmesine İlişkin Uygulamaları. Dicle Tıp Derg 2010; 37(4), 367-374
33. Yüceer S, Güler Demir S. Yoğun Bakım Ünitesinde Nozokomiyal Enfeksiyonların Önlenmesi ve Hemsirelik Uygulamaları. Dicle Tıp Dergisi 2009
