• Sonuç bulunamadı

Nonalkolik Yağlı Karaciğer: Karaciğerin En Sık Görülen Hastalığı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Nonalkolik Yağlı Karaciğer: Karaciğerin En Sık Görülen Hastalığı"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)Sürekli T›p E¤itimi. Türk Aile Hek Derg 2004; 8(1): 9-13. Nonalkolik Ya¤l› Karaci¤er: Karaci¤erin En S›k Görülen Hastal›¤› NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE: THE MOST COMMONLY OCCURING LIVER DISEASE. Deniz Güney Duman1, Nurdan Tözün2. Özet. Summary. Nonalkolik Ya¤l› Karaci¤er Hastal›¤› (NAYKH), son y›llarda, en s›k görülen karaci¤er hastal›¤› olmas› nedeniyle büyük önem kazanm›flt›r. Bat› ülkelerinde, otopsi serilerindeki görülme s›kl›¤› % 70 ‘e varmaktad›r. NAYKH bafll›¤› alt›nda basit bir karaci¤er ya¤lanmas›ndan, steatohepatit, fibroz ve sonunda karaci¤er sirozuna kadar ilerleyebilen genifl bir hastal›k grubu incelenmektedir. Son y›llarda, NAYKH ve onun daha ciddi formu olan Non Alkolik Steatohepatit’in (NASH) obezite, insülin rezistans› ve dislipidemilerle olan yak›n iliflkisi, hastal›¤›n mekanizmas› ve tedavisini ayd›nlatmaya yönelik en önemli araflt›rma oda¤› olmufltur. Bugün için ideal tedavisi olmayan NASH’te en s›k kullan›lan tavsiye kilo verme ve egzersizle s›n›rl› kalmakta, ilaçlar›n olumlu etkilerine ait veriler yeterli kan›ta dayanmamakta ve farmakolojik tedavilere yönelik çal›flmalar devam etmektedir. Bu yaz›m›zda, aile hekimlerinin s›kça karfl›laflabilecekleri bir hastal›k olan NAYKH özetlenmifltir.. Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) has recently gained increasing importance as the most common of all liver disorders. In Western countries it is recognized in up to 70 % of autopsy series. NAFLD comprises a spectrum of chronic liver diseases, starting from a simple fatty liver which may progress to steatohepatitis, fibrosis and ultimately expand to liver cirrhosis. The link between obesity, insulin resistance and NAFLD and its more severe form called Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH) remain as the major focus of investigation to enlighten the pathogenesis and the treatment of the disease. Until other evidence based pharmacological therapies gain wide acceptance, diet and exercise remain the mainstay of therapeutic approach to NASH. We reviewed NAFLD in this paper as it is a frequently encountered condition by the family physicians.. Anahtar sözcükler: Nonalkolik ya¤l› karaci¤er hastal›¤›,. Key words: Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD. NAYKH. lkole ba¤l› karaci¤er hastal›¤›nda görülen histolojik bulgular›n, önemli miktarda alkol kullan›m› olmayanlarda görüldü¤ü kronik hepatit tablosuna nonalkolik ya¤l› karaci¤er hastal›¤› (NAYKH) denir.1 Nonalkolik Steatohepatitis (NASH) ise NAYKH spektrumu içinde yer alan ve karaci¤erde ya¤lanma ile birlikte nekroinflamatuar hasar›n geliflti¤i evrenin özel ismidir. NAYKH tan›s› koymak için kabul edilen maksimum alkol kullan›m› genellikle 20 g/gün etanoldür.2,3 Ancak hastan›n alkol kullan›m öyküsü söz konusu ise, ifade edilen alkol miktar›n›n gerçek de¤erin alt›nda olma ihtimali daima ak›lda tutulmal›d›r. Ço¤un-. A. 1) 2). lukla, kifli, miktar› ne olursa olsun, ald›¤› alkolün karaci¤erini etkilemeyece¤ine inanma ve inand›rma e¤ilimindedir. Alkol kullan›m öyküsü araflt›r›l›rken hasta yak›nlar› ile görüflmek daha güvenli bilgi verebilir.. Tarihçe NASH terimi ilk defa 1980 y›l›nda Ludwig taraf›ndan kullan›lm›flsa da4 daha önceleri bu hastal›k için psödoalkolik karaci¤er hastal›¤›, karaci¤er ya¤lanmas›na ba¤l› hepatit, diyabetik hepatit, gibi isimler kullan›lm›flt›r.5. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Gastroenteroloji Uzman›. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Gastroenteroloji Uzman›, Prof. Dr. 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) S›kl›k ve Sa¤kal›m Etiyolojisi bilinmeyen transaminaz yüksekli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada 81 hastadan 26's›nda steatohepatit, 4'ünde fibroz ve 2'sinde siroz geliflimi bulunmufltur.2 Ardarda otopsilerin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada karaci¤erde basit ya¤lanma, obez hastalar›n %70’inde, nonobezlerin %35’inde görülürken, NASH oran› obezlerde %18.5, nonobezlerde %2.7 idi.6 NASH hastalar›n›n sa¤kal›m›na bak›ld›¤›nda, karaci¤er biyopsisinde fibrozu olan hastalar›n %10'unda 10 y›ll›k takipte siroz geliflti¤i görülmüfltür.7 Ayr›ca karaci¤er biyopsisinde nekrozu olan NASH hastalar›nda karaci¤ere ba¤l› ölümlerde art›fl (%11) gösterilmifltir.8. NAYKH ve Kriptojenik Siroz Kriptojenik sirozu olanlarda yap›lan bir çal›flmada, hastalar›n ço¤unlu¤unun ileri yafltaki diyabetik kad›nlardan olufltu¤u ve tan›da ya da geçmiflte obezite öyküsü bulundu¤u saptanm›flt›r. Bu bulgular›n ise en çok NASH ile uyumlu oldu¤u ve kriptojenik sirozun NASH komplikasyonu sonucu geliflti¤i kan›s›na var›lm›flt›r.9 Bu konuda yap›lan bir baflka çal›flmada kriptojenik sirozu olup hepatosellüler karsinom geliflen hastalar ile viral ya da alkole ba¤l› kronik karaci¤er hastal›¤› zemininde hepatosellüler karsinom geliflen hastalar karfl›laflt›r›lm›fl ve kriptojenik siroz zemininde geliflen hepatosellüler karsinomlular›n geçmifllerinde t›pk› NASH hastalar› gibi daha s›k obezite ve diyabet prevalans›, daha yüksek plazma glükoz, kolesterol ve trigliserid düzeyleri, yüksek insülin rezistans›na ait göstergeler ve daha düflük aminotransferaz düzeyleri bulunmufltur.10 Çal›flman›n yazarlar› hepatosellüler karsinomun NASH hastalar›nda geliflen sirozun bir geç komplikasyonu olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir10 (fiekil 1). Nonalkolik Hepatosteatoz. Nonalkolik Steatohepatit. Kriptojenik Siroz. Hepatosellüler Karsinom. fiekil 1 NAYKH - klinik yelpaze. Etiyoloji NAYKH geliflimine yol açan faktörler Tablo 1'de özetlenmifltir. Ancak hiçbir neden bulunamayan NAYKH hastalar› da mevcuttur. Gerçekte steatohepatoz,. 10. steatohepatitten çok daha s›k görülmektedir. Bu nedenle, son y›llarda, NAYKH etiyopatogenezinde karaci¤erde ya¤ asidi birikiminin sebepten çok hastal›¤›n sonucu oldu¤unu ileri, süren yaz›lar yay›nlanm›flt›r. Di¤er bir gerçek de ister tek bafl›na NAYKH olsun, isterse NASH geliflmifl olsun, insülin rezistans›n›n hemen hemen tüm olgularda dikkati çekmesidir.11 Bununla birlikte, NASH hastalar›nda tek bafl›na karaci¤er ya¤lanmas› olanlara k›yasla insülin rezistans›n›n daha a¤›r seyretti¤i gösterilmifltir.11 NASH hastalar›nda %40-100 oran›nda obezite, %20-55 oran›nda tip 2 DM ve dislipidemi görülmesi,12 hastal›¤›n "metabolik sendrom X"in bir parças› olabilece¤i görüflünü getirmifltir.13 Önceleri hastal›¤›n edinsel oldu¤u düflünülmüflse de, günümüzde genetik yatk›nl›¤›n rolü öne ç›kmaktad›r.1 Kuflkusuz çevresel faktörler de hastal›¤›n oluflmas›na ve ilerlemesine katk›da bulunmaktad›r.. Tablo 1 Nonalkolik ya¤l› karaci¤er hastal›¤›na yol açan faktörler Obezite Tip 2 Diyabet Dislipidemi Jejunoileal bypass Kal›tsal metabolik hastal›klar ‹laçlar: Amiadaron, diltiazem, tamoksifen, steroidler. Patogenez ‹lk defa 1998’de Day taraf›ndan ortaya at›lan, 2 darbeli NASH modeli halen patogenezde en çok kabul gören modeldir.11 Bu modelde ilk darbeyi karaci¤erde ya¤lanma oluflturur. ‹lk darbenin önemi ya¤lanman›n karaci¤eri daha sonradan gelecek olan ikinci darbeye duyarl› hale getirmesidir. ‹kinci darbe ise karaci¤erde hücresel stres ürünleri olan serbest oksijen radikallerinin a盤a ç›kmas› ve bunlar›n karaci¤erde fibroz geliflimine kadar uzanan hasar meydana getirmesidir. Yukar›da sözü geçen iki darbeli hasar teorisinde en s›k karfl›m›za ç›kan faktörler ise tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α) ve insülin rezistans›d›r (fiekil 2). TNF-α, oksidatif stres veya endotoksin gibi bir uyar› sonras›nda makrofajlar taraf›ndan üretilir. Lökositleri hasar bölgesine çekerek kemotaktik rol oynar.14 TNF-α, endotoksin-sitokin ba¤lant›l› hücre hasar› yaparak NASH patogenezinde önemli rol oynad›¤› düflünülen bir sitokindir. NASH hastalar›n›n serumlar›nda TNF-α düzeyi kontrollere k›yasla artm›flt›r.15 ‹nsülin rezistans› da NASH hastalar›n›n hemen hemen tümünde görüldü¤ünden, hastal›¤›n patogenezinde rol oynad›¤› düflünülmektedir.16. | Duman DG, Tözün N | Nonalkolik Ya¤l› Karaci¤er: Karaci¤erin En S›k Görülen Hastal›¤›.

(3) Karaci¤er Serbest ya¤ asidi oksidasyonu. Serbest oksijen radikalleri. Ya¤ dokusu Kan ‹TNF-α Serbest ya¤ asidi. ‹nsülin rezistans›. Serbest ya¤ asidi sal›m›. fiekil 2 NASH patogenezinde karaci¤er, ya¤ dokusu ve dolafl›mdaki TNF-α,serbest ya¤ asidleri ve insülin rezistans› iliflkisi. Patoloji NASH'de görülen morfolojik bulgular steatoz, polimorf nüveli lökositlerden oluflan lobüler inflamasyon ve santral ven etraf›nda görülen perisinüzoidal fibrozdur (Resim 1). Di¤er bulgular hepatosellüler balonlaflma, Mallory cisimci¤i ve nükleusda glikojen birikimidir.17 Histopatolojik NASH tan›s› ya¤lanma, inflamasyon ve fibrozis aç›s›ndan evrelendirilerek de¤erlendirilir. Derecelendirme (grading) ve evrelendirme (staging) ad› verilen ve E.Brunt taraf›ndan tan›mlanan bu s›n›flama hastal›¤›n prognozu aç›s›ndan da önem tafl›r.. Klinik NASH her yafl grubunda görülse de, en s›k 5 ve 6. dekadlarda ve %60-80 olas›l›kla kad›nlarda görülür. Hastalar ço¤unlukla asemptomatik oldu¤undan baflka sebepler araflt›r›l›rken, karaci¤er fonksiyonlar›ndaki bozukluk fark edilerek tan› konur. Nadiren hastalarda sa¤ üst kadran a¤r›s› veya halsizlik, yorgunluk gibi yak›nmalar olabilir.5 Fizik incelemede hepatomegali tespit edilebilir. Nadiren splenomegali de bulunabilir.16 Laboratuvar tetkiklerinden AST ve ALT'de genellikle normalin üst s›n›r›n›n 2 veya 3 kat›n› geçmeyecek flekilde yükselme görülür. Fibrozis ilerledikçe AST, ALT’den daha büyük bulunur. Baz› olgularda γGT, alkalen fosfataz, bilirubin düzeylerinde hafif yükselme olabilir. Olgular›n dörtte üçüne yak›n k›sm›nda açl›k kan flekeri yüksekli¤i ya da anormal lipid profili görülebilir.1. Tan› Öncelikle, varsa, alkol kullan›m öyküsü dikkatli bir flekilde gözden geçirilmelidir. Konjenital ya da edinsel karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u yapan nedenlerin mevcut olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. Radyolojik tan› yöntemlerinden ultrasonografi, bilgisayarl› tomografi ve magnetik rezonans›n karaci¤er dokusunda ya¤lanma ve baz› hastalarda mevcut olan demir birikimi nedeniyle, NASH tan›-. s›nda duyarl›l›k ve özgüllükleri s›n›rl›d›r.18,19 NASH’de flu an için en güvenilir tan› yöntemi karaci¤er biyopsisidir. Bu konuda baz› yazarlar klinik ve laboratuvar olarak NASH düflünülüp ultrasonografi ile karaci¤er ya¤lanmas› tespit edilen hastalara karaci¤er biyopsisine gerek olmad›¤›n› belirtseler de özellikle 40 yafl›n üzerinde, diyabeti ve risk faktörü olanlarda ço¤unlukla biyopsi önerilmektedir. NASH için henüz kabul edilmifl bir tedavinin bulunmamas›, bu hastalar›n tan›s› ve hastal›¤›n prognozu hakk›nda çok de¤erli bilgiler veren karaci¤er biyopsisinin yap›lmas›na engel teflkil etmemektedir. Bununla birlikte biyopsi karar›, riskleri ve katk›lar› hastay› bilgilendirerek al›nmal›d›r.20 Bugünkü bilgilerimiz ›fl›¤›nda, karaci¤er biyopsisinde tek bafl›na ya¤lanma olanlarda karaci¤er yetersizli¤ine ilerleme görülmemektedir.21 Bununla birlikte karaci¤er ya¤lanmas› (hepatosteatoz) olan hastalar›n, karaci¤erde nekroinflamasyonu tetikleyici faktörlere karfl› daha duyarl› olduklar› düflünülmektedir.22 Karaci¤er biyopsisinde inflamasyon ya da nekrozu olanlar›n ise siroza ilerleme olas›l›klar› vard›r. Bu noktada, aile hekimlerinin polikliniklerde s›kça karfl›laflacaklar› NAYK hastalar›n›, özellikle de ALT/AST’leri yüksek olanlar›n›, di¤er karaci¤er hastal›klar›n›n ay›rt edilmesi ve karaci¤er biyopsisinin yap›lmas› için de¤erlendirilmek üzere gastroenteroloji doktorlar›na sevk etmeleri uygun olacakt›r.. Tedavi Obezite tedavisi Amerikan Gastroenteroloji Derne¤i taraf›ndan 2002 y›l›nda yay›nlanan obezite tedavi önerilerinde Nonalkolik Ya¤l› Karaci¤er Hastal›¤›, NASH aflamas›nda olmasa dahi obezite komplikasyonlar› içinde tan›mlanm›flt›r. Bu nedenle beden kütle indeksi 25 kg/m2 den fazla olanlarda obezite tedavisi önerilmektedir.23 Biyopside steatohepatit ya da fibroz olan hastalar için, halen tedavi seçenekleri araflt›r›lmaktad›r. Bu hastalarda kilo vermenin hem karaci¤er enzimlerini, hem his-. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |. 11.

(4) tolojiyi, hem de semptomlar› geriletti¤i gösterilmifltir.5 Ancak, ani kilo kayb›, karaci¤er yetersizli¤ine neden olabilece¤inden, aflamal› olarak kilo verilmelidir. E¤er efllik eden NIDDM ya da hipertrigliseridemi varsa, bunlar›n tedavisinin karaci¤er histolojisine belirgin bir faydas› oldu¤una ait yeterli kan›t yoktur.24 Thiazolidinedione grubu antidiyabetikler PPAR ν ligand› olarak etki gösterirler ve ya¤ dokusunun insüline duyarl›l›¤›n› art›r›rlar.24 Bu gruptan bir ilaç olan troglitazone’la 10 NASH hastas›nda yap›lan 6 ayl›k tedavinin karaci¤er enzimlerini düzeltti¤i ancak histolojide iyileflme yapamad›¤› gösterilmifltir.25 Ne yaz›k ki bu ilaç k›sa bir süre sonra hepatik toksisitesi nedeniyle piyasadan geri çekilmifltir.25 Bir baflka antidiyabetik ajan olan metformin hepatositlerde insülin duyarl›l›¤›n› art›r›r ve hepatik glukoz üretimini azalt›r. Metforminin, günde 3 defa 500 mg dozunda, 14 adet NASH hastas›na, 4 ay boyunca verildi¤i bir çal›flmada ortalama ALT de¤erleri azalm›fl, insülin duyarl›l›¤› artm›fl ve karaci¤er volümü azalm›flt›r. Ancak bu çal›flmada da kontrol biyopsileri olmad›¤› için ilac›n karaci¤er histolojisine etkisi görülememifltir.26 Antihiperlipidemik bir ajan olan klofibrat ile yap›lan bir pilot çal›flmada, 1 y›ll›k tedavi sonunda herhangi bir yarar tespit edilememifltir.27 Ayn› çal›flmada, ursodeoksikolik asid verildi¤inde ise karaci¤er enzimleri ve steatozda düzelme olmufl ancak karaci¤er inflamasyonu ya da fibroz skorunda de¤ifliklik olmam›flt›r.27 Di¤er bir antihiperlipidemik ajan; gemfibrozilin, NASH hastalar›nda, serum transaminaz düzeylerinde anlaml› düzelme yapt›¤›n› gösteren çal›flma da histopatolojik kontroldan yoksundur.28 Kilo azalt›c› operasyonlar sonras›nda metronidazol vermek özellikle bakteriyel endotoksin kökenli sitokinleri azaltmak aç›s›ndan faydal› bulunmufltur. Jejunoileal bypass sonras› karaci¤er yetersizli¤i geliflen hastalarda karaci¤er nakli yap›labilmektedir. Ancak, bu hastalar›n küçük bir bölümünde nakil sonras›nda karaci¤er yetersizli¤inin nüks etti¤i rapor edilmifltir.29 α-tokoferol ve E vitamini gibi antoksidanlar tedavide ümit vericidir.30 Oksidatif stresin azalt›lmas› ile karaci¤erde ya¤ asidi birikiminin önlenebilece¤ine ait sonuçlar vard›r.30 Kolin eksikli¤i ile hayvanlarda NASH gelifltirmek mümkün oldu¤undan diyete kolin ilavesi de bir baflka öneridir. Asl›nda kolinin, glutatyonu redükte ederek alkole ya da çeflitli ilaçlara ba¤l› steatozu geriletti¤i uzun y›llardan beri bilinmektedir. fiimdi ayn› mekanizma ile NASH'e de iyi gelece¤i düflünülmektedir.1 Bugün için tedavide umut veren ajanlar PPAR γ agonistleri ve metformin gibi insüline duyarl›l›¤› art›ran ajanlard›r. NASH tedavisinde gelecek için ümit veren önemli bir ilaç grubu da, patogenez bölümünde s›kça ad›. 12. geçen TNF-α inhibitörleridir. Gerek TNF-α’y› direkt olarak sentez aflamas›nda inhibe eden pentoksifilin gerekse anti- TNF-α antikorlar› bu konuda etkileri merak edilen ilaç gruplar›d›r.31 Ufuktaki tedavi olas›l›klar›ndan bir di¤eri ise antiinflamatuar ilaçlar ve özellikle spesifik cox-2 inhibitörleridir.30 Bu tedavilerle patogenez bölümünde anlat›lan endotoksin ve sitokinlerle tetiklenen hasar mekanizmas›n›n durdurulmas› hedeflenmektedir. NAYKH, beslenme al›flkanl›¤›n›n karbonhidrat ve ya¤dan zengin "fast food"a sapmas›, obezitenin, özellikle geliflmifl toplumlarda artmas›yla birlikte gündeme yerleflen, "yeni çehreli-eski hastal›k" grubudur. Daha ciddi formu olan NASH’in siroza hatta hepatoselüler kansere ilerleyebilece¤inin bilinmesi, karaci¤er nakil merkezlerinde organ bekleyen adaylar›n en az yar›s›n›n NASH hastalar›ndan oluflmas› hastal›¤a olan ilgiyi artt›rm›flt›r. Hastal›¤›n fizyopatolojisinde hasara yol açan 1. ve 2. darbelerin tarif edilmesiyle kuflkusuz önemli kilometre tafllar› afl›lm›flt›r. fiimdi t›ptan beklenen, önemi ve mekanizmalar› daha iyi anlafl›lan bu hastal›kta, non-invazif fibrozis göstergelerinin belirlenmesi, risk grubunun önceden tan›nmas› ve Romal› ihtiyar Plinius’tan beri bilinen " diyet" ve egzersiz’den daha etkin tedavi yöntemleri ve farmakolojik ajanlar›n bulunmas›yla hasta ve hekimin karfl›l›kl› beklentilerinin tatmin edilmesidir. Kaynaklar 1.. Diehl AM. Nonalcoholic Steatohepatitis. Semin Liv Dis 1999; 19: 221-9.. 2.. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalties in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010-4.. 3.. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994; 107: 1103-9.. 4.. Ludwig J, Viggiano RT, McGill DB. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 342-8.. 5.. Sheth SG, Gordon FD, Chopra S. Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 1997; 126: 137-45.. 6.. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990; 12: 1106-10.. 7.. Younossi ZM, Matteoni CA, Gramlich T ve ark. Patient characteristics predicting cirrhosis and death in non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology 1998; 28: 303A.. 8.. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough A. Nonalcoholic fatty liver disease: A spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999; 116: 1413-19.. 9.. Caldwell SH, Oelsner DH, Iezzoni JC, Hespenheide EE, Battle EH, Driscoll CJ. Cryptogenic cirrhosis: Clinical characterization and risk factors for underlying disease. Hepatology 1999; 29: 664-9.. 10. Bugianesi E, Leone N, Vanni E ve ark. Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2002; 123: 134-40. 11. Valenti L, Fracanzani AL, Dongiovanni P ve ark. Tumor necrosis factor a promoter polymorphisms and insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 122: 274-80.. | Duman DG, Tözün N | Nonalkolik Ya¤l› Karaci¤er: Karaci¤erin En S›k Görülen Hastal›¤›.

(5) 12. Day CP, James OFW. Steatohepatitis: A tale of two "hits"? Gastroenterology 1998; 114: 842-5.. 22. Day CP, James OFW. Hepatic steatosis: Innocent bystander or guilty party? Hepatology 1998; 27: 1463-6.. 13. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G. Non-alcoholic fatty liver disease. A feature of the metabolic syndrome. Diabetes 2001; 50: 1844-50.. 23. Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity. Gastroenterology 2002; 123: 882-932.. 14. Maher JJ. Cytokines: Overview. Semin Liv Dis 1999; 19(2): 109-15.. 24. Harrison SA, Kadakia S, Lang KA, Schenker S. Nonalcoholic steatohepatitis: What we know in the new millennium. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2714-24.. 15. Wigg AJ, Roberts-Thomson IC, Dymock RB, McCarthy PJ, Grose RH, Cummins AG. The role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia, and tumor necrosis factor a in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gut 2001; 48: 206-11. 16. Valenti L, Fracanzani AL, Dongiovanni P ve ark. Tumor necrosis factor a promoter polymorphisms and insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 122: 274-80. 17. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74. 18. Mendler MH, Bouillet P, Le Sidaner A ve ark. Dual-energy CT in the diagnosis and quantification of fatty liver: limited clinical value in comparison to ultrasound scan and single-energy CT, with special reference to iron overload. J Hepatol 1998; 28: 785-94. 19. Jacobs JE, Birnbaum BA, Shapiro MA, Langlotz CP, Slosman F, Rubesin SE. Diagnostic criteria for fatty infiltration of the liver on contrast-enhanced helical CT. Am J Roentgenol 1998; 171: 659-64. 20. Sanyal A. AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123: 1705-25. 21. Teli MR, James OFW, Burt AD, Bennett MK, Day CP. The natural history of nonalcoholic fatty liver: A follow up study. Hepatology 1995; 22: 1714-9.. 25. Caldwell SH, Hespenheide EE, Redick JA, Iezzoni JC, Battle EH, Sheppard BL. A pilot study of thiazolidinedione, troglitazone, in nonalcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 519-25. 26. Marchesini G, Brizi M, Giampaola B. Metformin in non-alcoholic hepatitis. Lancet 2001; 358: 893-4. 27. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS ve ark. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: A pilot study. Hepatology 1996; 23: 1464-7. 28. Baflarano¤lu M, Acbay Ö, Sonsuz A. A controlled trial of gemfibrozil in the treatment of patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol 1999; 31: 384. 29. D'Sauza-Gburek SM, Batts KP, Nikias GA, Wiesner RH, Krom RAF. Liver transplantation for jejunoileal bypass-associated cirrhosis. Liver Transplant Surg 1997; 3: 23-7. 30. James O, Day C. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence. Lancet 1999; 353: 1634-6. 31. Tilg H, Diehl AM. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2000; 343: 1467-76.. Gelifl tarihi: 17.01.2004 Kabul tarihi: 24.02.2004 ‹letiflim adresi: Dr. Deniz Güney Duman Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Tophanelio¤lu Cad. No: 13/15 Altunizade - ‹STANBUL Tel: (0216) 327 10 10 e-posta: (drduman@excite.com. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |. 13.

(6)

Referanslar

Benzer Belgeler

(2) Completed the design of the electrical engineering project quality evaluation business system, first proposed a four-tier structure system based on the display

Ancient artifacts found in prehistoric civilizations of Iran show the Persian Gulf and the Sea of Oman played a key role in trade relations and trade exchanges between the old

Irrigation application basically deals with issues related with irrigation of crops, its timing and frequency based on collected data from soil and water level.. Security /

Now the data are processed by cloud and displayed in cloud dashboard and also alerts user when the output voltage falls below specific limits through an alert mail.. This

Bodrum katta yurt sakinleri istirahat ve dikiş, örgü işlerini yapacakları, toplantı tertip edecekleri salon, depolar, teshin mer- kezi tertip edilmiştir.. Bahçe istirahat ve

Çal›flmam›zda hastal›k gruplar› aras›nda en s›k ekzema grubu yer al›rken, atopik dermatit (%13) ekzema grubunda en s›k görülen deri hastal›¤› oldu.. Son

Demek kî bir bina bir manzaraya uygun olmalı ve onu güzelleştirmelidir, Zira insanın yaptığı bir eser tabiatın güzeliğine bir şey ilâve 'edebilir: Bir nehir üzerinde

Sıvasın kıymet ve enerji ile mücehhez mimarı bekleyen hükümet meydanından