• Sonuç bulunamadı

Gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde endoskopik ultrasonografi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde endoskopik ultrasonografi"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

‹letiflim:Mehmet BEKTAfi Ankara Universitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹bn-i Sina hastanesi, 06100 S›hhiye, Ankara-Türkiye • Tel: + 90 312 508 21 50 Faks: + 90 312 363 6213 • E-mail: mbektas@medicine.ankara.edu.tr Endoskopik ultrosonografi, barsak duvar›n›n tüm katmanlar›n›n ve barsak

çevresi lenf nodlar›n› gösterebilmesi nedeniyle gastrointestinal sistem kanser-lerinin evrelemesinde kilit rol oynar. Endoskopik ultrosonografi ile kanser ev-relemesi; bilgisayarl› tomografi, pozitron emisyon tomografi ve bilgisayarl› to-mografi veya manyetik rezonans görüntüleme de uzak metastaz saptanmayan olgularda endikedir. Endoskopik ultrosonografi ile gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde tümör - nod - metastaz s›n›flamas› kullan›l›r. Yaklafl›k olarak bütün gastrointestinal sistem kanserlerinde T evrelemesinde endoskopik ultrosonografinin tan›sal do¤ruluk oran› %85, N evrelemesinde ise do¤ruluk oran› %75’dir. Kanserlerin do¤ru evrelenmesi önemlidir çünkü; prognoz hakk›nda bilgi sa¤lar ve tedaviye yön verebilmektedir. Ek olarak en-doskopik ultrosonografi yard›m›yla malign görünümdeki lenf nodlar›ndan i¤-ne aspirasyonu yap›l›r ve bu sayede N evrelemesinin tan›sal do¤rulu¤u artar.

Anahtar kelimeler: Endoskopik ultrasonografi, kanser evrelemesi,

gastroin-testinal sistem kanserleri

Endoscopic ultrasonography has gained a pivotal role in cancer staging for gastrointestinal malignancies because of its ability to image both the layers of the intestinal wall and peri-intestinal lymph nodes and organs. Endoscopic ultrasonography should be used after computerized tomography, positron emission tomography scanning or magnetic resonance imaging scan has shown no distant metastatic disease. The TNM classification is used for gas-trointestinal system cancer staging with endoscopic ultrasonography. Endos-copic ultrasonography staging accuracy is applicable to all luminal gastroin-testinal tract cancers, with an approximate T-stage accuracy of 85% and N-stage accuracy of 75%. Accurate cancer staging is needed because it pro-vides prognostic information and guides treatment. Additionally, endoscopic ultrasonography fine-needle aspiration can be used to biopsy any malignant-appearing lymph nodes, and it slightly increases the N-stage accuracy.

Key words: Endoscopic ultrasonography, cancer staging, gastrointestinal

system cancer

G‹R‹fi

Endoskopik ultrasonografi (EUS); gastointestinal sistem (GIS) kanserleri, bronkojenik ve/veya mediastinal kanserlerinin ev-relemesinde yaklafl›k 20 y›ldan fazla süredir kullan›lan tan›sal do¤ruluk oran› yüksek bir yöntemdir (1). Günümüzde radyo-lojideki yo¤un geliflmeler sonucu bilgisayarl› tomografi (BT), pozitron emisyon tomografi ve bilgisayarl› tomografi (PET-BT) ve EUS ve EUS klavuzlu¤unda ince i¤ne aspirasyonu (EUS-FNA) özofagus, mide ve rektum gibi G‹S kanserlerinin evrelemesindeki algoritmde yer al›r. EUS, G‹S kanserlerinin lokal evrelemesinde etkin ve güvenilir olup kanserin progno-zu hakk›nda bilgi verir ve tedaviye yol gösterir (1). EUS ile özofagus kanserlerinde evreleme, BT/PET-BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile uzak metastaz d›flland›ktan sonra yap›l›r. EUS ile kanser evrelemesinde tümör nod -metastaz (TNM) s›n›flamas› kullan›l›r (2, 3). Bu s›n›flamaya göre T1 evresi T1m ve T1sm diye ikiye ayr›l›r. uT1m: Lami-na propria ve/veya muskularis mukoza invazyonunu; uT1sm ise submukozal invazyonunu gösterir. uT2: Muskularis prop-riya invazyonu; uT3: Adventisia/seroza invazyonu ve uT4: komflu veya di¤er organ invazyonunu gösterir.

EUS’un barsak duvar›, barsak çevresi lenf bezlerini ve komflu organlar› da iyi gösterebilmesi nedeniyle de pankreas

kanser-leri, safra kesesi ve safra yollar› kanserlerinin lokal evreleme-sinde kullan›l›r. G‹S duvar› EUS ifllemi s›ras›nda befl tabaka halinde görüntülenir. Bu tabakalar›n eko yap›s› hiperekoik veya hipoekoiktir. 1. Superfisiyal mukoza (Hiperekoik), 2. Derin mukoza (Hipoekoik), 3. Submukoza ( Hiperekoik), 4. Muskularis Propria (Hipoekoik), 5. Seroza (Hiperekoik) (Fi-gür 1). Bu befl tabaka genel olarak tüm G‹S boyunca gözlenir. G‹S kanserleri invazyon derinliklerine göre: erken evre [mu-koza (Tm) ya da submu[mu-koza (Tsm) tutulmufl ancak lenf nodu metastaz› yok] ve ileri evre (muskularis propria ve daha deri-ne invazyon mevcut) olarak ikiye ayr›l›r. Erken evre kanserle-rin tan›s›nda yüksek frekansl› kateter problar (mini prob) kullan›l›r. Mini problar 2.8 mm kanall› standart endoskopla-r›n içinden geçerler. 12-20-30 MHz gibi de¤iflik tiplerde olup ya su immersiyonlu veya balonludurlar. Bunlar›n çözünür-lükleri çok iyi olup, mukoza ve submukoza ayr›m›n› net ya-parlar; ancak penetrasyon derinlikleri düflük olmas› nedeniy-le çevre nedeniy-lenf nodlar› göstermede yetersizdir. Mini prob cihaz-larla G‹S duvar› 7 ile 9 tabaka olarak görüntülenir. ‹lk 4 taba-ka Mukoza (1 ve 2. tabataba-ka: epitel, 3. tabataba-ka: lamina propria, 4. tabaka: muskularis mukoza), 5. tabaka: Submukoza, 6-7. tabaka: Muskularis propria (6. tabaka: iç sirküler kas, 7. taba-ka: d›fl longitudinal kas) ve 8. tabataba-ka: serozad›r.

Endoscopic ultrasonography in cancer staging for gastrointestinal malignancies

Mehmet BEKTAfi1

, Manoop S BHUTANI2

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara

(2)

A. ÖZOFAGUS KANSERLER‹N‹N

EVRELEMES‹NDE EUS

Özofagus kanserlerinde hastan›n yaflam süresi kanserin evre-sine ba¤l› olup ortalama 5 y›ll›k yaflam %10-20’dir. Evreleme için önce uzak metastazlar› ekarte etmek amac›yla BT veya PET-BT kullan›l›r. E¤er bu yöntemlerde uzak metastaz sap-tanmaz ise EUS yap›l›r. Özofagus kanseri evrelemesinde TNM s›n›flamas› kullan›l›r. Distal özofagus kanserlerinde üst tora-sik lenf nodu ve çöliyak lenf nodu tutulumu M1a, özofago-gastrik bileflke kanserlerinde ise sol özofago-gastrik ve çöliyak lenf nodlar› tutulumu N1 kabul edilir. Lenf nodu metastaz› ola-mayan T1 ve T2 olgulara operasyon uygulan›rken; T3/T4 N1 olgulara kemoradyoterapi, takiben yeniden evreleme ve arka-s›ndan e¤er uygun ise operasyon önerilir (4). Özofagus kan-serli hastalar›n baflvuru an›nda ço¤unlu¤u T3 evresindedir ve lenf nodu metastaz› %77’sinde saptan›r. Erken evre ya da T1 evre tümörler; T1a (T1m) ve T1b (T1sm) diye ikiye ayr›l›r, T1a mukozada s›n›rl› iken T1b’de submukozaya invazyon söz konusudur. Endoskopik rezeksiyon düflünülen vakalarda bu ayr›m mutlaka yap›lmal›d›r. Tam bir görüfl birli¤i olmamakla birlikte tümör çevresinde 1-2 lenf nodu varl›¤› N1, >3 lenf nodu varl›¤› ise N2 kabul edilir.

‹fllemin Yap›l›fl›

‹fllem s›ras›nda önce tümörün yerleflim yeri belirlenir, e¤er darl›k yok ve ekoendoskop rahat geçiyor ise mideye ilerlenir. Daha sonra cihaz geri çekilerek tümörün özofagus duvar›na invazyon derinli¤i, aortun tutulumu, peritümöral lenf nodla-r›, çölyak lenf nodu ve karaci¤er metastaz› araflt›r›l›r. Radial ve

lineer cihaz ile lenf nodu ve tümor evrelemesinde fark yoktur. 104 hastal›k bir seride tümor ve lenf nodu evrelemesinde her iki cihaz arasinda fark bulunmaz iken; baflka bir çal›flmada ise lenf nodunu saptamada elektronik radial ekoendoskobun; li-neer ekoendoskoptan üstün oldu¤u rapor edilmifltir (5, 6). E¤er tümöre ba¤l› darl›k söz konusu ve ekoendoskop ile ge-çilemiyorsa lineer cihaz burada radial ekoendoskopa göre da-ha yararl›d›r. Özofagus kanserlerinin do¤ru evrelemesinde ki-flinin tecrübesi de önemlidir. Do¤ru evreleme için en az 75-100 muayene yap›lm›fl olmal›d›r.

Erken Özofagus Kanserlerinde EUS

Erken özofagus kanseri tan›m olarak lenf nodu tutulumu ol-mayan mukoza ya da submukozada s›n›rl› kanserlere denir. Lenf nodu metastaz› mukozal kanserlerde %3, submukozal kanserlerde ise %20-30 aras›ndad›r. 7.5 MHz ve 10 MHz eko-endoskoplar erken özofagus kanserlerinin de¤erlendirilme-sinde kullan›lmakla birlikte; çözünürlükleri düflük olup %25 olguda yanl›fl evrelemeye neden olmaktad›r. Bu yüzden erken özofagus kanserlerinin evrelemesinde yüksek frekansl› (20-30 MHz) kateter problar kullan›l›r. Erken özofagus kanserlerin-de mini prob ultrasonografinin tan›sal do¤ruluk oran› %61 ile %95 aras›nda rapor edilmifltir (7). Japonya gibi uzak do¤udan yap›lan çal›flmalarda erken özofagus kanserlerinin de¤erlendi-rilmesinde mini prob’un do¤ruluk oran› %93 iken; Avrupa ve Amerika gibi bat› ülkelerinde ortalama oran %76 bildirilmifl-tir (8-14). Ayr›ca özofagusun anatomisinden dolay› üst ve or-ta özofagus erken kanserlerinin mini prob ile de¤erlendirme-si daha kolay olup do¤ru evreleme oran› yüksek iken (%87-93); özofagogastrik bileflke yerleflimlilerde ise düflüktür (%48-69) (11, 13).

Erken özofagus kanserlerinin evrelemesinde su immersiyonlu mini prob ile balon mini prob aras›nda tan›sal do¤ruluk oran› aç›s›ndan fark olmad›¤› söylenmektedir. Su immersiyonlu sis-teme sahip olanlar›n ifllem s›ras›nda çift kanall› endoskop kul-lan›lmas› önerilmektedir. Esaki ve arkadafllar› 40 hastay› ran-domize etmifller. 18 vakaya balon mini prob, 22 olguyada su immersiyonlu mini prob kullanm›fllar. Özellikle epitel ve la-mina propria invazyonunu göstermede balon mini probun su immersiyonlu mini propdan daha sensitif oldu¤unu (s›ras›yla %100 vs %50) saptam›fllar (15).

Özofagus Kanserlerinde EUS ile Tümor ve Lenf Nodu Ev-relemesi

EUS ile özofagus kanseri evrelemesinde TNM s›n›flamas› kul-lan›l›r (Fgür 2). 1986-2005 aras› 43 çal›flman›n sonuçlar›n› gösteren bir meta-analizde T evresi için do¤ruluk oran› %81-92 bulunmufl. Bu oran ileri evrede (T3-T4) %%81-92; erken evre-de (T1-T2) %81 saptanm›fl (19). Lenf nodu evrelenmesinevre-de ise EUS’un tan›sal do¤ruluk oran› %77, sensitivitesi %81, spesifitesi ise %73 rapor edilmifltir. Tan›sal do¤ruluk oran› hem BT ile hem de PET-BT evrelemelerde EUS’dan daha

dü-Figür 1. Radial EUS ile mide duvar›n›n 5 tabaka halinde görünümü. 1.

Süperfisiyal mukoza: Hiperekoik, 2. Muskularis mukoza: Hipoekoik, 3. Submukoza: Hiperekoik, 4. Muskularis propria: Hipoekoik, 5. Seroza: Hi-perekoik.

(3)

flük bulunmufltur (s›ras›yla; %65 ve %69) (16). EUS literatü-ründe malign lenf nodunun tan›mlamas›: lenf bezinin k›sa ak-s›> 10 mm, yuvarlak, s›n›rlar› düzgün -keskin ve hipoekoik görünümde olmas›d›r (17). Bu dört kriteri karfl›layan lenf nodlar›nda malignite için sensitivite %80–100’dür, buna

kar-fl›n malign lenf nodlar›n›n sadece %25’i bu dört kritere sahip-tir (17, 18). Tümöre komflu olan, yuvarlak ve hipoekoik lenf nodlar› EUS yapan kifliler taraf›ndan genellikle malign kabul edilir. Lenf nodu say›s›n›n çoklu¤unun prognozla ters iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. EUS ile T evrelemesindeki temel sorun; var olan tümörün oldu¤undan daha ileri veya daha erken ev-re olarak yorumlanmas›d›r. EUS, peritümöral inflamasyon ile tümör ayr›m›n› yapamaz. Bu yüzden olgularda genellikle ol-du¤undan daha ileri evre yorumlama hatas› yap›l›r. Özofagus darl›¤› olan olgularda ise tümör distaline geçilemedi¤inden mikroskopik tümör invazyonu gösterilemez ve daha düflük evre olarak rapor edilir. Lenf nodu evrelemesindeki k›s›tlama ise genellikle lenf nodunun morfolojik görünümüdür. Ayr›ca tümöre ba¤l› darl›¤› olanlarda periözofageal lenf nodlar› ve çölyak lenf nodu görüntülenemeyebilir.

Lenf Nodundan EUS Eflli¤inde Biyopsi (EUS- FNA)

EUS ifllemine EUS-FNA’in ilave edilmesi tan›sal do¤ruluk ora-n›n› art›r›r. EUS-FNA ile lenf nodu evrelemesi için iki ayr› meta-analiz çal›flmas›nda sensitivite %80-85, spesifite ise %70-85 bildirilmifltir (16, 19, 20). EUS ile EUS-FNA’in özo-fagus kanserinde evrelemeye etkisini do¤rudan araflt›ran ye-terli say›da karfl›laflt›rmal› çal›flma yoktur. Sadece 76 hastal›k bir çal›flmada bu iki yöntem karfl›laflt›r›lm›fl ve tek bafl›na EUS yap›lan hastalarda lenf nodu metastaz› oran› %74 iken; EUS/EUS-FNA yap›lanlarda %87 bulunmufl (p=0.012). Ayr›-ca bu çal›flmada; hem tek bafl›na EUS, hem de EUS +EUS-FNA helikal BT’ye üstün bulunmufl (4). EUS eflli¤inde trans özofageal lenf nodu aspirasyonu malign görünümdeki lenf nodlar›ndan ve çöliyak lenf bezlerinden yap›l›r. Her lenf bezi biyopsisi için farkl› i¤ne kullan›larak tümör hücrelerinin yay›-l›m› önlenir. EUS eflli¤inde çöliyak lenf nodu biyopsileri teda-viyi de¤ifltirir ve lenf nodunun pozitif gelmesi inoperab›l ol-du¤unu gösterir. Buna karfl›n al›nan biyopsi örne¤inin nega-tif gelmesi de tümör olmad›¤› anlam›na gelmez. %7 oran›nda peri-özofageal lenf nodlar›ndan al›nan biyopsilerde yalanc› pozitiflik görülebilir (21).

Kemoradyoterapi Sonras› Evrelemede EUS

Özofagus kanserlerinde kemoradyoterapi sonras› evrelemede EUS; tümör ile ödem, fibrozis, inflamasyon ve nekroz ayr›m›-n› yapamad›¤›ndan taayr›m›-n›sal do¤ruluk oraayr›m›-n› düflük olup ortala-ma %40’d›r (%25-82) (22, 23). Bu nedenlerden dolay› genel-de oldu¤undan daha ileri evre rapor edilirler. Yine genel-de kemo-radyoterapi sonras› tümör kal›nl›¤›n›n ölçümünde bafllang›ca göre >%50 azalma gözlenen vakalarda survinin iyi oldu¤u üzerinde durulmaktad›r (22, 24-27). MD Anderson Kanser Merkezinde 2006-2009 aras› özofagus kanseri tan›s› alan ve kemoradyoterapi (KT) sonras› opere edilen 146 hastan›n ve-rileri retrospektif olarak de¤erlendirildi. Bu hastalardan 102’sinin kemoradyoterapi öncesi ve KT sonras›nda EUS ile evreleme raporlar› mevcuttu. KT sonras› EUS evresinin 81

Figür 2. Özofagus kanserinin EUS ile evreleme görüntüleri. uT2:

(4)

hastada de¤iflmedi¤i, 18’inde azald›¤› ve 3 hastada ise artt›¤› görüldü. 102 hastan›n operasyon sonras› histopatolojik de-¤erlendirmesinde 27 olguda rezeksiyon materyalinde tümör hücresi saptanmaz iken; bu hastalar›n tamam›nda EUS evresi T1 ve üzeriydi. Bu çal›flmada KT sonras› EUS ile yeniden ev-releme sonuçlar›yla histopatolojik de¤erlendirme aras›nda iliflki gözlenmedi ve EUS’un spesifitesi çok düflük bulundu (28). Lenf nodu evrelemesinde de KT sonras› EUS’un tan›sal do¤ruluk oran› düflüktür (%38-73). Prospektif yap›lan ve faz-la say›da hasta içeren bir çal›flmada KT sonras› EUS ile lenf nodu de¤erlendirilmesinin tan›sal do¤ruluk oran› %60, sensi-tivitesi %68, spesifitesi ise %42 rapor edilmifltir (22). BT / PET-BT ile EUS’un KT sonras› lenf nodu evrelemesindeki do¤ruluk oranlar› benzer bulunmufltur (26,27). E¤er lenf no-du evrelemesinde EUS ifllemine EUS-FNA ilave edilirse tan›-sal do¤ruluk oran›n›n artt›¤› gözlenmifltir.

Darl›kla Seyreden Özofagus Kanserlerinde EUS

Özofagus kanserli hastalar›n %25-38’inde standart endoskop-lar›n geçisine izin vermeyen tam darl›k mevcuttur. Bu vakala-ra: 1. Önce buji ya da balon ile dilatasyon ifllemi, arkas›ndan EUS yap›labilir. Ancak bu olgularda %25 perforasyon komp-likasyonu bildirilmifltir (29). Son zamanlarda stenotik olgula-r›n daha ileri evrede oldu¤u dilatasyon ifllemi sonras›nda EUS yapman›n hastan›n survine katk›s› olmad›¤› rapor edilmifltir (30). 2. Darl›k alan› üzerinden evreleme yap›labilir, ancak bu yöntemle de tümörün oldu¤undan daha düflük evre rapor edilme ihtimali yüksektir ve lenf nodlar›n›n evrelemesi tam olarak yap›lamaz. 3. Daha ince endoskoplar (slim skop) veya endoskop kanal›ndan geçen mini problarla evrelemedir. Bu yöntem bir çok merkez taraf›ndan yayg›n olarak kullan›l›r. Yapm›fl oldu¤umuz bir çal›flmada özofagus kanseri ve ona ba¤l› darl›k nedeniyle EUS cihaz› geçmeyen 50 hasta ile kon-trol grubu olarak darl›¤› olmayan 50 özofagus kanseri olgusu al›nd› ve verileri retrospektif tarand›. Tümöre ba¤l› darl›¤› olan hastalarda survi ve ona etki eden faktörler araflt›r›ld›. Tü-möre ba¤l› darl›¤› olan 50 hastan›n 33’ünün (%66) evreleme-si mini probla, 14’ünün standart EUS cihaz› darl›k üzerinden ve 3 (%6) tanesinin ise dilatasyon sonras› standart EUS ile ev-relemesi yap›lm›flt›. Ortalama survi darl›¤› olan hastalarda 28 ay; darl›k olmayan hastalarda 57 ay izlendi (p=0.0027). Dar-l›k olan grupta kanser nüksü ve yan etkileri daha s›kt› (p<0.0001). Ayr›ca ortalama survi histopatolojik inceleme adenokanser rapor edilenlerde 48 ay, yass› hücreli kanseri olanlarda ise 15 ay saptand› (0.0236) (31).

B. M‹DE KANSER‹ EVRELEMES‹NDE EUS

Mide kanserlerinin %90’dan fazlas› adenokanser olup genel-likle tan› an›nda ileri evredirler. 5 y›ll›k survi bu grupta yak-lafl›k %15-20’dir. E¤er kanser midede s›n›rl› ise 5 y›ll›k survi %55’lere ç›kar (2, 3). Mide kanserlerinde EUS kullan›m›n›n esas amac› komflu organlara yay›l›m›, mide çevresinde serbest

asit olup olmad›¤›n› belirlemek, asit varsa buradan EUS-FNA ile örnek almak ve en önemlisi optimal tedavi fleklinin (en-doskopik tedavi, cerrahi veya kemoradyoterapi) belirlenmesi-ne yard›mc› olmakt›r (32).

Erken Mide Kanserlerinde EUS

EUS, erken mide kanserlerinin evrelemesinde de yayg›n ola-rak kullan›l›r. Erken mide kanserlerine özellikle Asya ve uzak do¤uda tarama programlar› s›ras›nda s›k rastlan›r. Bu lezyon-lar mukozada s›n›rl› ve lenf nodu tutulumu yok ise endosko-pik mukozal rezeksiyon yap›l›r. Erken mide kanserlerinin ev-relemesinde 7.5/12 MHz ekoendoskoplar yaklafl›k %25 olgu-nun evrelemesinde yetersiz kal›r. Bu nedenle mukoza ve sub-mukoza ayr›m›n› yapabilen yüksek frekansl› (20-30 MHz) problar kullan›l›r. Yüksek frekansli mini problar›n submuko-zal invazyonu göstermede sensitivitesi %71-95, spesifitesi ise %74-91’dir. E¤er tümör boyutu 3 cm’den büyük ve histopa-toloji sonucu kötü diferansiye ise tan›sal do¤ruluk oran› ne-gatif yönde etkilenir (32). Erken mide kanserinde endoskopik görünüm ile EUS’un tan›sal do¤rulu¤u aras›nda da iliflki söz konusudur. Özellikle deprese tip lezyonlarda (Tip IIc veya Tip IIc + Tip III) fibrozis ile tümör ayr›m› yap›lamad›¤›ndan tan›sal do¤ruluk oran› düflüktür. Yasuda ve arkadafllar›n›n bir çal›smas›nda Tip I, Tip IIa, Tip IIa + Tip IIc, Tip IIc ve TipI-Ic +Tip III erken kanserler için tan›sal do¤ruluk oranlar› s›ra-s›yla %83.3, %86.2, %79.2, %76.6 ve %72.3 bildirilmifltir (33). Son y›llarda erken mide kanserlerinin mukozal-submu-kozal ayr›m›n› göstermede üç boyutlu EUS yöntemi de kulla-n›lmaktad›r. Bu yöntem endoskopik tedavi seçeneklerinden endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) veya endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) endikasyonunu belirlemeye yard›mc› olur (34). Kida ve arkadafllar› üç boyutlu EUS yön-temiyle yapt›klar› bir çal›flmada mukozal kanserlerin ayr›t edilmesinde tan›sal do¤ruluk oran›n› %96 bildirmifllerdir (35).

‹leri Evre Mide Kanserlerinde EUS

1993-2006 aras› 22 çal›flman›n verilerine dayanarak EUS’un mide kanseri evrelemesinde sensitivitesi %82-99 bildirilmifl-tir. Ancak tan›sal do¤ruluk oran› T2 evre olgularda daha dü-flüktür (36). Buradaki esas problem EUS’un subserozal (T2) ve serozal (T3) infiltrasyon ayr›m›n› yapamamas›d›r. Baflka bir çal›flmada ise mide kanseri evrelemesinde EUS’un tan›sal do¤ruluk oran›, bütün evreler ile T1, T2, T3 ve T4 evreleri için s›ras›yla %77-88, %79-100, %63.3-73.9, %85.7-95 ve %72.7-100 rapor edilmifltir. Ayn› çal›flmada lenf nodu evrele-mesi için tan›sal do¤ruluk oran› %65-80, sensitivite: %66.7-%91; spesifite ise %73.7-84 bulunmufl (37). Mide kanserle-rinde yap›lan EUS ile lokal evreleme ifllemi en az %30 vaka-da tevaka-daviyi de¤ifltirmekte ve s›n›rl› rezeksiyonlar yap›lmakta-d›r (37). Mide kanserlerinde de TNM s›n›flamas› kullan›lmak-la birlikte, 1997 sonras› lenf nodu evrelemesi de¤iflmifl, lenf

(5)

nodlar›n›n lokalizasyonundan çok; lenf nodu say›s› üzerinde durulmufl ve NO, N1, N2, N3 fleklinde düzenlenmifltir. Bir meta analiz çal›flmas›na göre bölgesel lenf nodu evrelemesin-de N1 ve N2 için sensitivite %58 ve %65, spesifite ise s›ras›y-la %87 ve %92 rapor edilmifltir (36). Helikal BT ve multide-dektor BT ile EUS’in do¤rudan karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalardan sadece bir tanesinde T evrelemesinde EUS, helikal BT’den üs-tün bulunmufltur. Lenf nodu evrelemesinde ise bu iki teknik-le EUS aras›nda fark görülmemifltir (38, 39). Bugün için mi-de kanserlerinmi-de PET’in lenf nodu metastaz›n› göstermemi-de en duyarl› yöntem oldu¤u ve ilk tercih olarak kullan›lmas› ge-rekti¤i vurgulanmaktad›r (40).

Mide kanserlerinde cerrahi sonras› anastamoz nüksü T1 ve T2 evrede: %5; T3 ve T4 evrede ise yaklafl›k %77’dir. Endos-kopik muayenede anastomoz bölgesinin nodüler olmas› ve yüzeydeki düzensizlik nüks olabilece¤ini akla getirmelidir. Anastomoz alanlar›ndaki nükslerin de¤erlendirilmesinde EUS’un sensitivite:%95, spesifitesi ise %80’dir ve bu alandaki duvar kal›nl›¤›n›n >7 mm olmas› da anlaml›d›r (41). Mide kanserlerinde KT sonras› EUS ile yeniden evrelemenin özofagus kanserlerindeki gibi tan›sal do¤ruluk oran› düflük-tür. Bir çal›flmada T evrelemesi için tan›sal do¤ruluk oran› %47, N evlemesi için ise %39 bildirilmifltir. Ancak bu çal›fl-mada EUS ile tümör evresinde belirgin gerilemenin varl›¤› multivariyant analizde survi üzerine etkili bulunmufltur (42).

Mide Lenfomalar›n›n Evrelemesinde EUS

G‹S lenfomalar›n›n yaklafl›k %70’i mide, %20-30 kadar› ince barsak ve %2’si kal›n barsak yerleflimlidir. EUS’un mide len-fomalar›nda kullan›m amac›: lokal evreleme yapmak, flüpheli lenf nodlar›ndan biyopsi almak ve özellikle düflük gradeli len-fomalarda (MALTOMA gibi) tedavi sonras› yan›t› de¤erlendir-mektir. MALT lenfoma etiyolojisinde Helikobakter pylori en-feksiyonunun rolü vard›r. Bu enfeksiyonun eradikasyonu ile MALT lenfoman›n geriledi¤i gösterilmifltir. MALT lenfoma ta-n›s› alan hastalarda e¤er hastal›k mukoza ve submukozada s›-n›rl› ise antibiyotik tedavisine yan›t verir. Submukozadan da-ha derinlere invazyon söz konusu ise kemoterapi önerilir (36, 37). Bu yüzden MALT lenfoman›n evrelemesinde EUS yayg›n olarak kullan›l›r. Literatüre bakt›¤›m›zda lenfomalar›n evrele-mesinde EUS kullan›m›yla ilgili hasta say›s› oldukça s›n›rl›d›r. Hasta say›s› 11 ile 44 aras›nda de¤iflen 4 ayr› çal›flmada T ev-relemesi için tan›sal do¤ruluk oran› %80-91, ekstra nodal tu-tulumun göstergesi olan lenf nodu varl›¤› için ise oran %77-90 bildirilmifltir (1).

C. KOLOREKTAL KANSERLER‹N

EVRELEMES‹NDE EUS

Rektum kanserlerinde prognoz, operasyon sonras› nüks ve yap›lacak tedavi türü tamamen tümörün rektum duvar›na ya-y›l›m›na, lenf nodu ve komflu organlara metastaz olup

olma-mas›na göre de¤iflir. EUS ile evreleme için TNM s›n›flamas› kullan›l›r (Figür 3). Rektum kanserlerinde BT ile uzak metas-taz ekarte edildikten sonra EUS ile lokal evreleme yap›l›r. Ri-jit rektal ultrasonografi (USG) cihazlar› yan›nda fleksib›l olan ekoendoskoplar da kullan›l›r. Fleksib›l cihazlar›n avantaj›: di-rekt tümörün görüntülenebilmesi ve iliyak lenf nodlar›n›n de-¤erlendirilmesidir. Hastalara ifllem öncesi lavman veya nor-mal kolonoskopi haz›rl›¤› verilir. Derin sedasyona gerek yok-tur. EUS öncesi rektosigmoidoskop ile inceleme yap›larak lez-yonun boyutu, lokalizasyonu ve kolon temizli¤inin yeterli olup olmad›¤› de¤erlendirilir. Takiben radial ekoendoskop ile girilerek tümörün rektum duvar›na invazyon derinli¤i, peri-rektal ya¤ dokuya invazyon, mesane, prostat, vezikülo-semi-nalis, vajina ve anal sfinkter gibi komflu organlara yay›l›m de-¤erlendirilir. Lenf nodu evrelemesi için ekoendoskop ile anal

Figür 3. Rektum kanserinin EUS ile evreleme görüntüleri uT2: muskularis

(6)

kanaldan itibaren 25 cm ileriye gidilir, hava aspire edildikten sonra iliyak damarlar görüntülenerek iliak lenf nodlar› de¤er-lendirilir. Rektum tümörlerinin eko paterni genellikle hipo-ekoiktir. Muskularis proprian›n tutulumu T2, perirektal ya¤ doku invazyonu ise T3’dür (Figür 4).

Rektum kanserlerinin evrelemesinde EUS’in tan›sal do¤ruluk oran› T evrelemesi için %75-92 olup; %22 oran›nda oldu¤un-dan daha ileri evreleme söz konusudur (43). Özofagus kan-serlerinde oldu¤u gibi rektum kanserlerinin evrelemesinde de EUS inflamasyon ile tümörü ay›ramaz. Özellikle T2 tümörler T3 gibi yorumlanabilir. Lenf nodlar›n›n da morfolojik olarak benign-malign ayr›m› güçlük yarat›r. Yap›lan çal›flmalarda lo-kal evrelemede EUS, BT’den üstün bulunurken; MRI ve EUS’un çal›flmalarda tan›sal do¤ruluk oranlar› benzer bulun-mufltur. Bugün için EUS+MRI rektum kanserlerinde T ve N evrelemesinde en yayg›n kullan›lan tekniklerdir. Bir çal›flma-da tek bafl›na BT ile teçal›flma-davi plan› yap›lan hastalara EUS ilave edildi¤inde hastalar›n %38’inde tedavi flekli de¤iflmifl, ayn› hastalara EUS-FNA eklendi¤inde ise tedavi fleklindeki de¤i-flikli¤in %19 daha artt›¤› görülmüfltür (43). Müller ve ark. baflka bir çal›flmada rektum kanserlerinin evrelemesinde EUS, BT ve MRI tekniklerini karfl›laflt›rm›fl ve T evrelemesi için ta-n›sal do¤ruluk oranlar› s›ras›yla %80-95, %65-75 ve %75-85; N evrelemesi için %70-75, %55-65 ve %60-65 rapor etmifl-lerdir. Çal›flman›n tart›flma k›sm›nda T evrelemesinde EUS ile MRI’›n benzer oldu¤u; N evrelemesinde ise EUS tekni¤inin BT ve MRI’dan üstün oldu¤unu vurgulam›fllard›r (44). Malign lenf nodlar› EUS incelemesi s›ras›nda genellikle yuvar-lak, düzgün kenarl›, 10 mm’den büyük ve hipoekoik karak-terde görülür. Ancak perirektal lenf nodlar› benign durumlar-da çok nadir görülür. Bu nedenle rektum kanserlerinde <10 mm lenf nodu saptanmas› halinde malign olma özelli¤i akla gelmelidir ki; bu boyuttaki lenf bezlerinde %45-70 tümör in-filtrasyonu bildirilmifltir (45). Lenf nodu evrelemesinde EUS’un MRI’dan üstün oldu¤unu gösteren yay›nlar vard›r

(46). EUS, BT ve MRI gibi üç farkl› tekni¤in lenf nodu evre-lemesindeki tan›sal do¤ruluk oranlar› karfl›laflt›r›lm›fl ve s›ra-s›yla %61-82, %56-79, %57-85 bildirilmifltir (47, 48). Son y›llarda yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu EUS cihazlar›n kulla-n›m›yla rektum kanserlerinin evrelemesindeki do¤ruluk oranlar› T evrelemesi için %75’den %95’e, lenf nodu evrele-mesi de %65’den %80’lere ç›km›flt›r.

Bugün için ileri evre rektum kanserlerinde operasyon öncesi kemoterapi ve radyoterapi lokal nüksü azalt›r ve survi uzat›r. Kemoradyoterapiye ba¤l› oluflan ödem, fibrozis ve inflamas-yona ba¤l› kemoterapi sonras› EUS ile yeniden evrelemenin tan›sal do¤ruluk oran› olup %48-75 aras›nda de¤iflir. Bu grup hastalarda tümörün oldu¤undan daha düflük evrelenmesi %7-14, daha yüksek evrelenme ise %18-38’dir. Lenf nodu ev-relemesi do¤ruluk oran› ise %68-80’dir (49-51). EUS, nüks rektum kanseri tan›s› ve evrelemesinde de kullan›lmaktad›r. Rektum kanserlerinde küratif rezeksiyon sonras› lokal nüks ilk 1-2 y›lda %10-15’dir. Radiyal EUS cihaz› lokal nüksü gös-termede >%90 sensitif bir yöntemdir. Bir çal›flmada nüks rek-tum kanserini göstermede EUS’un tan›sal do¤rulu¤u %75, EUS-FNA tekni¤ininki ise %92 rapor edilmifltir. Ayr›ca bu ça-l›flmada EUS’un sensitivite ve spesifitesi BT ve BT eflli¤inde yap›lan biyopsi yöntemlerinden üstün bulunmufltur (44). Kolon kanseri evrelemesinde standart radial ve lineer cihazla-r›n çok rijit olmas› nedeniyle kolonoskobun biyopsi kanal›n-dan geçebilen yüksek frekansl› mini problar kullan›l›r. Bu yöntemin tan›sal do¤ruluk oran› kolon kanserlerinde T evre-lemesi için %87–94, N evreevre-lemesi için ise %80–84 rapor edil-mifltir (52).

Sonuç olarak, endoskopik ultrasonografi gastrointestinal sis-tem kanserlerinin lokal evrelemesinde etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Hastal›¤›n prognozu hakk›nda bilgi verir, tedavi yönteminin seçimine yard›mc› olur. Ayr›ca lenf bezlerinden yap›lan biyopsi tan›sal do¤ruluk oranlar›n› art›rarak gereksiz ameliyat oran›n› azalt›r.

KAYNAKLAR

1. Fischbach W, Al-Taie O. Staging role of EUS. Best Pract Res Clin Gastro-enterol 2010; 24: 13-7.

2. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, editors. AJCC cancer staging ma-nual, 6thedition. New York: Springer, 2002.

3. Sobin LH, Wittekind CL, editors. TNM classification of malignant tu-mors, 6thedition. New York: John Wiley & Sons, 2002.

4. Veuillez V, Rougier P, Seitz JF. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer. Multimodal treatment of oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 947-63.

5. Siemsen M, Svendsen LB, Knigge U, et al. A prospective randomized comparison of curved array and radial echoendoscopy in patients with esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003; 58: 671-6.

6. Matthes K, Bounds BC, Collier K, et al. EUS staging of upper GI malig-nancies: results of a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2006; 64: 496-502.

7. Pech O, Günter E, Ell C. Endosonography of high-grade intra-epithelial neoplasia/early cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23: 639-47.

8. Hasegawa N, Niwa Y, Arisawa T, et al. Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1996; 44: 388-93. 9. Kawano T, Ohshima M, Iwai T. Early esophageal carcinoma: endoscopic

ultrasonography using the sonoprobe. Abdom Imaging 2003; 28: 477-85.

10. Murata Y, Suzuki S, Ohta M, et al. Small ultrasonic probes for determi-nation of the depth of superficial esophageal cancer.Gastrointest Endosc 1996; 44: 23-8.

11. Chemaly M, Scalone O, Durivage G, et al. Miniprobe EUS in the prethe-rapeutic assessment of early esophageal neoplasia. Endoscopy 2008; 40: 2-6.

(7)

12. Rampado S, Bocus P, Battaglia G, et al. Endoscopic ultrasound: accuracy in staging superficial carcinomas of the esophagus. Ann Thorac Surg 2008; 85: 251-6.

13. May A, Gunter E, Roth F, et al. Accuracy of staging in early oesophage-al cancer using high resolution endoscopy and high resolution endoso-nography: a comparative, prospective, and blinded trial. Gut 2004; 53: 634-40.

14. Larghi A, Lightdale CJ, Memeo L, et al. EUS followed by EMR for staging of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus. Gastro-intest Endosc 2005; 62: 16-23.

15. Esaki M, Matsumoto T, Moriyama T, et al. Probe EUS for the diagnosis of invasion depth in superficial esophageal cancer: a comparison betwe-en a jelly-filled method and a water-filled balloon method. Gastrointest Endosc 2006; 63: 389-95.

16. van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, et al. Staging investigati-ons for oesophageal cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2008; 98: 547-57. 17. Catalano MF, Sivak MV Jr, Rice T, et al. Endosonographic features pre-dictive of lymph node metastasis. Gastrointest Endosc 1994; 40: 442-6. 18. Bhutani, MS, Hawes, RH & Hoffman, BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fi-ne-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997; 45: 474-9.

19. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: 1479-90.

20. van Vliet EP, Eijkemans MJ, Kuipers EJ, et al. Publication bias does not play a role in the reporting of the results of endoscopic ultrasound sta-ging of upper gastrointestinal cancers. Endoscopy 2007; 39: 325-32. 21. Vazquez-Sequeiros E, Wiersema MJ, Clain JE et al. Impact of lymph

no-de staging on therapy of esophageal carcinoma. Gastroenterology 2003; 125: 1626-35.

22. Lightdale CJ, Kulkarni KG. Role of endoscopic ultrasonography in the staging and follow-up of esophageal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 4483-9.

23. Romagnuolo J, Scott J, Hawes RH, et al. Helical CT versus EUS with fi-ne fi-needle aspiration for celiac nodal assessment in patients with esopha-geal cancer. Gastrointest Endosc 2002;55:648-54.

24. Swisher SG, Maish M, Erasmus JJ, et al. Utility of PET, CT, and EUS to identify pathologic responders in esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1152-60.

25. Kalha I, Kaw M, Fukami N, et al. The accuracy of endoscopic ultraso-und for restaging esophageal carcinoma after chemoradiation therapy. Cancer 2004; 101: 940-7.

26. Cerfolio RJ, Bryant AS, Ohja B, et al. The accuracy of endoscopic ultra-sonography with fine-needle aspiration, integrated positron emission to-mography with computed toto-mography, and computed toto-mography in restaging patients with esophageal cancer after neoadjuvant chemoradi-otherapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1232-41.

27. Ribeiro A, Franceschi D, Parra J, et al. Endoscopic ultrasound restaging after neoadjuvant chemotherapy in esophageal cancer. Am J Gastroente-rol 2006; 101: 1216-21.

28. Bektas M, Oruc N, Qiao W, et al. Which technique predicts histopatho-logic regression after neoadjuvant therapy for esophageal cancer? DDW 2010, May 1-5, 2010: New Orleans W1882 (abstract).

29. Catalano MF, Van Dam J, Sivak MV Jr. Malignant esophageal strictures: staging accuracy of endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1995; 41: 535-9.

30. Catalano MF, Alcocer E, Chak A. et al. Evaluation of metastatic celiac axis lymph nodes in patients with esophageal carcinoma: accuracy of EUS. Gastrointest Endosc 1999; 50: 352-6.

31. Raju RP, Jaganmohan S, Bektas M, et l. Prognostic implications of high grade malignant esophageal strictures in esophageal cancer. DDW 2010, May 1-5, 2010: New Orleans S 1501 (abstract).

32. Yasuda, K. EUS in the detection of early gastric cancer. Gastrointest En-dosc. 2002 Oct; 56(4 Suppl): S68-75.

33. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Endoscopic diagnosis and treatment of early gastric cancer using endoscopic ultrasonography (EUS). Gastroin-test Endosc Clin North Am 1992; 2: 495-507.

34. Ichikawa T, Kudo M, Matsui S, et al. Endoscopic ultrasonography with three miniature probes of different frequency is an accurate diagnostic tool for endoscopic submucosal dissection. Hepatogastroenterology 2007; 54: 325-8.

35. Kida M, Kikuchi H, Ikeda H, et al. Diagnosis of gastric cancer invasion with three-dimensional endoscopic ultrasonography, especially in cases with "SM1" invasion. Stomach and Intesine 2007; 42; 88-98.

36. Puli SR, Batapati Krishna Reddy J, Bechtold ML, et al. How good is en-doscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: 4011-9. 37. Fujino Y, Nagata Y, Ogino K, Watahiki H. Evaluation of endoscopic

ul-trasonography as an indicator for surgical treatment of gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 540-6.

38. Habermann CR, Weiss F, Riecken R, et al. Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and endoscopic US. Radio-logy 2004; 230: 465-71.

39. Bhandari S, Shim CS, Kim JH, et al. Usefulness of three-dimensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstructi-on) in the evaluation of gastric cancer: a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histopathology. Gastrointest Endosc 2004; 59: 619-26.

40. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a syste-matic review. J Clin Oncol 2007; 25: 2107-16.

41. Lightdale CJ, Botet JF, Kelsen DP, et al. Diagnosis of recurrent upper gas-trointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultraso-und. Gastrointest Endosc 1989; 35: 407-12.

42. Park SR, Lee JS, Kim CG, et al. Endoscopic ultrasound and computed to-mography in restaging and predicting prognosis after neoadjuvant che-motherapy in patients with locally advanced gastric cancer. Cancer 2008; 112: 2368-76.

43. Shami VM, Parmar KS,Waxman I. Clinical impact of endoscopic ultraso-und and endoscopic ultrasoultraso-und-guided fine-needle aspiration in the ma-nagement of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2004; 47: 59-65. 44. Müller C, Kähler G, Scheele J. Endosonographic examination of

gastro-intestinal anastomoses with suspected locoregional tumor recurrence. Surg Endosc 2000; 14: 45-50.

45. Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, et al. Preoperative assessment of me-sorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 1989; 76: 276-9.

46. Thaler W, Watzka S, Martin F, et al. Preoperative staging of rectal can-cer by endoluminal ultrasound vs. magnetic resonance imaging. Prelimi-nary results of a prospective, comparative study. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1189-93.

47. Fuchsjager MH, Maier AG, Schima W, et al. Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging when staging rectal cancer. Am J Roentgenol 2003; 181: 421-7.

48. Ferri M, Laghi A, Mingazzini P, et al. Pre-operative assessment of extra-mural invasion and sphincteral involvement in rectal cancer by magne-tic resonance imaging with phased-array coil. Colorectal Dis 2005; 7: 387-93.

49. Radovanovic Z, Breberina M, Petrovic T, et al. Accuracy of endorectal ul-trasonography in staging locally advanced rectal cancer after preoperati-ve chemoradiation. Surg Endosc 2008; 22: 2412-5.

50. Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99: 109-12.

51. Maor Y, Nadler M, Barshack I, et al. Endoscopic ultrasound staging of rectal cancer: diagnostic value before and following chemoradiation. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 454-8.

52. Hünerbein M, Handke T, Ulmer C, Schlag PM. Impact of miniprobe ul-trasonography on planning of minimally invasive surgery for gastric and colonic tumors. Surg Endosc 2004;18: 601-5.

Referanslar

Benzer Belgeler

Bronkoskopi veya transtorasik İİAB’si ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı konmuş, toraks BT’de çapı 10 mm’den büyük mediastinal lenf nodu saptanan veya

In light of the study’s procedures, statement of the problem, and its findings, the study recommends applying the distance learning use’s standards to improve their use in

Bu tezde sigortacılık sektöründe hasar ihbarlarının neticesiz veya reddedildi olarak sonuçlandırması için veri madenciliği ile karar destek sistemi tasarımı

İki veya daha fazla oranın eşitliğine “orantı” denir. Her orantının eşit olduğu pozitif reel sayıya, “orantı sabiti” veya “orantı katsayısı”

İki çokluktan biri artarken diğeri azalıyorsa veya biri azalırken diğeri artıyorsa burada ters orantı vardır.. Yatay

Kujak ve ark., transvaginal renkli doppler ile 642 selim ve 56 habis ovaryel kitle üzerinde yapt›klar› araflt›rmada, neo- vaskülarizasyon belirlenen olgular›n hepsinde RI

Kendisi de medenî hukuk âlimi ve bu sahanın bugün en sa- lâhiyetli bilgini olduğu gibi tıpkı Cevdet paşa gibi ilmiye yolu ile yetişmiş bir zat olan

Öteki iki resimde, Natilus ve çiçeğin spirallerindeki sayıların Fibonacci sayıları olduğunu ve birbirlerine oranın altın kesit olduğunu gözleyebilirsiniz. Görüldüğü