Adli Tıp Dergisi 2004; 18(1): 6-8
ADL
İ TIP DERGİSİ
Journal of Forensic Medicine
Sitomegalovirus Pnömonisi Sonucu Ölen 4 Bebek Otopsi Olgusu
Uz.Dr. Ferah KARAYEL*, Uz.Dr. Elif Ülker AKYILDIZ*, Uz.Dr. Uğur KOÇAK*, Uz.Dr. Işıl PAKİŞ*, Uz.Dr. Elif TOLGAY*, Uz.Dr. İbrahim ÜZÜN*, Prof.Dr. Gürsel ÇETİN*,**
*Adli Tıp Kurumu, Morg İhtisas Dairesi, İstanbul
**İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İstanbul
Özet
Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonları genellikle sessiz seyrederlerse de, klinik ağırlık derecesi farklılıklar gösteren hatta bazen fatal seyreden hastalığa yol açabilirler. CMV, Herpesvirus ailesinden bir DNA virusu olup, konjenital enfeksiyonlar içinde en sık rastlanılanıdır.Virus tükrükte, üst solunum yolunda, menide, lökositlerde, anne sütünde, idrarda ve feçeste bulunur ve bu sayılanların herhangi biriyle temas yolu ile bulaşabilir. Enfeksiyon kan transfüzyonları ve böbrek, kalp ve kemik iliği gibi transplantasyon organları ile de bulaştırılabilir. Bugüne kadar epidemilerine rastlanmamıştır.
Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesinde otopsileri yapılan yaşları 2-8 ay arasında değişen 4 bebekte sistemik CMV enfeksiyonu saptandı. Bu enfeksiyonun olgularda ölüm sebebi oluşu ve Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmesi gözönüne alındığında özellikle tanı aşamasında ayrıntılı makroskobik ve mikroskobik değerlendirmenin önemini vurgulamak için bu 4 olguyu sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: Sitomegalovirus, tükrük bezi, akciğer, böbrek
Four Infant Death due to Cytomegalovirus Pneumonia
Summary
Although Cytomegalovirus (CMV) infections usually occur in long-lasting (chronic) forms, they may lead to different levels of clinical conditions even fatal diseases. CMV, a virus related to the group of herpes viruses, is one of the most common viruses among congenital infections.
CMV is found in upper respiratory tract fluids, semen, breast milk, saliva, urine, leucocytes and stool and is passed between people through contact with the above mentioned body fluids. The infection could also be passes through blood transfusion, liver, heart, bone and such transplantations of organs. Its epidemics are not seen yet.
After the autopsy in State İnstitute of Forensic Sciences, four infants, with ages ranging from 2 to 8 months are diagnosed with systemic CMV infection and CMV pneumonia. These four cases are presented because of their fatal outcome. It is also our goal to emphasize the importance of detailed microscopic and macroscopic evaluation during diagnosis stage, especially considering that CMV infection is more common in developing countries such as Turkey.
Key words: Cytomegalovirus, salivary gland, lung, kidney
Giriş ve Amaç
Sitomegalovirus (CMV), geniş dağılımlı Herpesviridae ailesinden bir DNA virusudur (1,2). Günümüze kadar tanımlanmış Herpes viruslar içinde CMV, en çok morbidite ve mortaliteye neden olan enfeksiyonlara yol açmaktadır (2). Sağlıklı kişilerde enfeksiyon asemptomatik seyretmesine karşın, çeşitli risk gruplarında (immün eksiklik, organ transplant alıcıları, HIV enfeksiyonu) ağır seyretmekte ve fatal olabilmektedir (2).Ayrıca mental retardasyon ve gelişimsel sakatlığa neden olan konjenital enfeksiyonların en önemli etkeninin de CMV olduğu bildirilmektedir (3,4).
1970-1980'lerden itibaren CMV hakkındaki bilgilerimiz çeşitli klinik şekillerin ortaya çıkmasıyla sürekli yenilenmektedir. CMV enfeksiyonunun prevalansı da gelişmekte olan ülkelerde yaşla birlikte artmaktadır (2). Enfeksiyon, tükrük, anne sütü, servikovaginal sekresyonlar, idrar, semen ve kan yolu ile bulaşabilmektedir (2).
Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesinde otopsileri yapılan, yaşları 2-8 ay arasında değişen 4 bebekte sistemik CMV enfeksiyonu saptandı. Bu enfeksiyonun vakalarımızda ölüm nedeni oluşu ve Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmesi gözönüne alındığında, özellikle tanı aşamasında ayrıntılı makroskobik ve mikroskobik örneklemenin önemini vurgulamak için bu 4 olguyu sunmayı amaçladık.
Adli Tıp Dergisi 2004; 18(1): 6-8
Olgu Sunumu
Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesinde 2002-2003 yıllarında otopsileri yapılan 6341 olgu içerisinde, ölüm öncesi klinik tanıları konulamamış, yaşları 2-8 ay arasında değişen 4 bebeğe ait otopsilerin makroskobik değerlendirmeleri özellik göstermiyordu. Organ örneklerinin mikroskobik incelemesinde, tükrük bezinde duktuslar çevresinde yoğunlaşan mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu, duktus epitelinde 'baykuş gözü görünümünde' intranükleer inklüzyonlar görüldü (Resim 1). Akciğere ve böbreğe ait kesitlerde ise, interstisyumda odaklar halinde mononükleer iltihap hücreleri, çekirdekli kan elemanları ve iki olguda akciğerde ve böbrek tubulus epitelinde aynı tipte intranükleer inklüzyonlar izlendi (Resim 2). Akciğerin histopatolojik değerlendirmesinde, bu bulgulara ek olarak yaygın ödem, alveol lümenlerinde seyrek polimorf nüveli lökositler, alveoler makrofajlar, alveol epitel hücreleri ve az sayıda çok çekirdekli dev hücre saptandı. Bu bulgular eşliğinde olgularımız 'sistemik CMV enfeksiyonu' olarak değerlendirildi.
Resim 1. Tükrük bezinde, duktus epitel hücresinde CMV inklüzyonları
Adli Tıp Dergisi 2004; 18(1): 6-8
Tartışma
Ribbert, ilk kez 1904 yılında CMV enfeksiyonu geçiren bir süt çocuğunun dokularında virusu histopatolojik olarak göstermiştir. Ribbert, otopsilerde gördüğü büyük inklüzyon hücrelerine yanlışlıkla bir protozoaya ait olduğunu düşünerek 'Entamoeba mortinatalium' ismini vermiştir (5).
CMV, ilk defa 1956 yılında doku kültürlerinden izole edilmiş ve bu virusun tükrük bezini enfekte etme eğiliminin olması nedeniyle 'tükrük bezi virusu' olarak isimlendirilmiştir. Weller, 1960 yılında virusu 'CMV' olarak tanımlamıştır (5).
Son yıllarda CMV hakkında bilgilerimiz artmakla birlikte, özellikle konjenital CMV enfeksiyonu için geçerli olmak üzere, virusun neden olduğu doku hasarının patogenezinden sorumlu moleküler mekanizmalar hakkında bilgilerimiz sınırlıdır (3).
CMV infeksiyonu tüm dünyada seroepidemiyolojik çalışmalar ile araştırılmıştır. Düşük sosyoekonomik seviyeli ülkelerde, daha yüksek oranlarda olabilmekle beraber, konjenital enfeksiyon insidansı tüm doğumlarda %0,2-2,4 arasındadır (2).
ABD'de tüm gebelerin %1-4'ü CMV ile enfekte durumundadır. Yılda 8000 yenidoğanda CMV sekeli saptanmaktadır (2). Hayatın 6.ayına dek %10-60 arasında perinatal geçiş sözkonusudur. Çocuklukta enfeksiyon oranı %50-80 civarındadır (2). Ülkemizde 1971 yılında kompleman fiksasyon yöntemiyle yapılan bir çalışmada antikor titresinin yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir. Daha sonra Ankara, İzmir ve İstanbul'da sırasıyla 1980, 1985 ve 1987 yıllarında ELİSA yöntemiyle yapılan araştırmalarda seropozitiflik oranları %87,5, %91,7 ve %92 olarak saptanmıştır (2).
Variend ve arkadaşlarının çalışmasında, hiçbir klinik bulgusu olmadan aniden ölen ve yaşları 2-6 ay arasında değişen 4 olgu bildirilmiştir. Bu olgularda tükrük bezinde CMV inklüzyonlarına rastlanmıştır (6). Meksikada yapılan başka bir çalışmada ise, 1618 otopsinin 47'sinde CMV enfeksiyonu saptanmıştır. Bunlardan 8'inde enfeksiyon yaygın olup, ölüm sebebi olarak kabul edilmiştir. Bu seride olguların %80'i 1 yaşından küçük olup, en sık etkilenen organların akciğer, karaciğer, böbrek, adrenal gland, pankreas, beyin ve tükrük bezi olduğu bildirilmektedir. Bizim olgularımız da benzer yaş grubunda olup, tükrük bezi, akciğer ve böbrek tutulumu görülmekteydi ve sistemik enfeksiyon olarak kabul edilmişti. Olgularımızın tamamında tükrük bezinde CMV inklüzyon cisimcikleri saptanmış, ancak sadece 2 olguda akciğerde ve böbrekte aynı tipte inklüzyonlar görülmüştür. Akciğerde inklüzyon cisimcikleri görülmeyen olgularda, çekirdekli kan elemanlarının eşlik ettiği mononükleer iltihap hücrelerinin interstisyumda küçük topluluklar oluşturması ve hücre düzeyinde saptanan sitopatik değişiklikler nedeniyle bulgular virus kaynaklı olarak değerlendirilmiştir.
Literatürde, CMV enfeksiyonunun Santral Sinir Sistemi’ne önemli etkileri olduğu, beyinde fokal nekroz, kalsifikasyon ve granülomatöz reaksiyona yol açtığı bildirilmektedir (2,6). Ancak olgularımızın hiçbirinde beyinde benzer bulgulara rastlanmamıştır.
Özellikle, pediatrik otopsilerde, bu tip viral enfeksiyonların belirgin makroskobik tanıtıcı bulguları olmadığından, başta tükrük bezi olmak üzere ayrıntılı organ örneklemesinin ve mikroskobik incelemenin önemi birkez daha karşımıza çıkmaktadır. Sonuç olarak bu şekilde ayrıntılı organ incelemelerinin bu yaş gruplarında negatif otopsi sayısının azalmasına yardımcı olacağı inancındayız.
Kaynaklar
1.Medearis DN. Cytomegalovirus. In:Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, eds. Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia:WB Saunders, :981-3,2000.
2.Özdemir H, Doğru Ü: Sitomegalovirus İnfeksiyonları. Çocuk Dergisi 3(1):18-26,2003.
3.Hizel S, Parker S, Onde U: Seroprevalence of cytomegalovirus infection among children and females in Ankara, Turkey.Pediatr Int;41(5):506-9,1999.
4.Sergio S. Significance of cytomegaloviral infections in pregnancy and early childhood. J Pediatr Infect Dis ;9:763-4,1990. 5.Schleiss M: CMV infections.Medicine Journal jun 2:6,2001.
6.Variend S, Pearse RG: Sudden infant death and cytomegalovirus inclusion disease.J Clin Pathol Apr;39(4):383-6,1986. 7. Macasaet FF, Holley KE, Smith TF: Cytomegalovirus studies of autopsy tissue. II.Incidence of inclusion bodies and related pathologic data.Am J Clin Pathol jun;63(6):859-65,1975.
İletişim Adresi: Uz.Dr. Ferah Karayel
Adli Tıp Kurumu, Morg İhtisas
Dairesi, Esekapı İstanbul
