ÖZ
Ekstravazasyon travmalar›ndan sonra s›kl›kla geliflebilen deri nek-rozu, ciddi estetik-fonksiyonel problemlere yol açabilen bir durum-dur. Toksik özellik tafl›d›¤› bilinen ajanlar, kanser terapisinde yayg›n olarak kullan›ld›¤› için bu yaralanmalar gittikçe artan bir önem kazan-maya bafllam›fllard›r. Ekstravazasyon travmalar›n›n sonuçlar›, verilen maddenin cinsine göre lokal irritasyondan, deri nekrozuna kadar de-¤iflebilir. Ekstravazasyon travmas›na neden olan ajanlar dokuyu irrite etme mekanizmalar›na göre s›n›fland›r›l›r. S›n›fland›rma uygulanacak tedavi prosedürüne karar vermeyi kolaylaflt›r›r. Bir çok tedavi seçene-¤i olan bu lezyonlar›n tedavisi hala tart›flmal›d›r.
Özellikle geriatrik hasta gruplar›nda yaflla paralel olarak intrave-nöz ilaç uygulamalar› artmaktad›r. Bu art›fl yafll›lar›n daha s›k ekstra-vazasyon travmalar›na maruz kalmas›na yol açmaktad›r. Bu yaz›da ekstravazasyon travmas› yapan maddeler gözden geçirilmifl ve tedavi seçeneklerini tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Ekstravazasyon yaralanmalar›, Yafll›l›k, Doku hasar›
ABSTRACT
Local skin necrosis after extravasation injury is a distressing situation that can easily occur and may cause severe aesthetic and functional problems. It is of growing importance to become acquainted with the toxicities of these biological agents as they are increasingly used for cancer therapy. Consequences of extravasation injury vary in degree from local irritation to skin necrosis depending on the drug administered. The drugs that may cause extravasation injury are classified regarding their tissue irritation mechanisms. This classification is helpful to decide for the treatment procedure. Despite the several treatment options, the management of such lesions is still controversial. Geriatric patient population and cancer patients are risk groups for this type of injury.
In this paper, the classification of extravasative drugs, and the treatment options were discussed.
Key words: Extravasation injury, Elderly, Tissue injury
Gelifl: 23/11/2004 Kabul: 14/03/2005
Yrd. Doç. Dr. Mübin HOfiNUTER, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrrahi Anabilim Dal› Yrd. Doç. Dr. Orhan BABUCÇU, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrrahi Anabilim Dal› Yrd. Doç. Dr. Eksal KARGI, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrrahi Anabilim Dal› Arfl. Gör. Dr. Ahmet IfiIKDEM‹R, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrrahi Anabilim Dal› Arfl. Gör. Dr. Bülent TEKEREKO⁄LU, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrrahi Anabilim Dal› ‹letiflim: Yrd. Doç. Dr. Mübin HOfiNUTER
YAfiLILARDA SIK GÖRÜLEN
B‹R MED‹KAL TRAVMA:
"EKSTRAVAZASYON
YARALANMALARI"
SINIFLAMA VE TEDAV‹
YAKLAfiIMLARI
A MEDICAL TRAUMA WHICH
OCCURS FREQUENTLY IN OLD
PATIENTS: "EXTRAVASATION INJURIES"
CLASSIFICATION AND TREATMENT
APPROACHES
Mübin HOfiNUTER
Orhan BABUCÇU
Eksal KARGI
Ahmet IfiIKDEM‹R
Bülent TEKEREKO⁄LU
SINIFLAMA VE TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
G‹R‹fi
Ekstravazasyon damar içine infüzyon yoluyla verilen s›v›la-r›n, damar içi
kompartmandan, intertisyel aral›¤a (deri alt›na ve perivas-küler sahaya) s›zmas› ve birikimi anlam›na gelir. Klinik önem-leri; tendon, sinir ve eklemler çevresinde skar oluflumuna ne-den olarak fonksiyonel ve kozmetik defektler oluflturmalar›n-dan kaynaklanmaktad›r. Bu durum morbiditeyi art›rarak eko-nomik ve moral kay›plara yol açmaktad›r.
Periferal ven ekstravazasyonlar› %0,1-%6,5 aras›nda de¤i-flim göstermektedir. ‹lerleyen yaflla birlikte arteriyel ve venöz sistem her türlü giriflime karfl› hassas hale gelir.
Çocuklarda %11 iken, yetiflkinlerde %22 oran›nda ekstra-vazasyon olay›na rastlan›r. En s›k üst ekstremitede gözlenmek-tedir; çünkü intravenöz giriflimlerin ço¤u bu bölgeden yap›l-maktad›r (1).
Baflka bir çal›flma normalde % 0.1-0.7 olan riskin , sitotok-sik ilaç uygulamalar›nda, %4.65’lere kadar yükseldi¤inden, ço-cuklarda ise riskin daha da artarak %11-58’lere yükseldi¤inden bahsetmektedir (2). Brown ve arkadafllar› ekstravasazyonlar-daki deri kay›plar›n›n oluflma olas›l›¤›n› %0.24’lerde belirle-mifllerdir (3).
Yafll›larda Ekstravazasyon Yaralanmalar›
Fizyo-patolojisi:
‹lerleyen yaflla birlikte, özellikle 7. dekatta damar sistemin-de çeflitli morfolojik ve fiziksel sistemin-de¤iflimler gözlenmekte ve fonksiyonel rezerv azalmaktad›r(4).
Damar endoteli, vazomotor tonusun ve damar permeabili-tesinin ayarlanmas›nda anahtar hücredir. Endotelin; kan hücre-lerinin ekstravazasyonlar›, antiaterojenik, antitrombojenik ve antiadeziv mekanizmalarda öncelikli önemi vard›r. Yaflla birlik-te endobirlik-tel disfonksiyonu geliflmekbirlik-te ve vazomotor bozukluklar oluflmaktad›r. ‹leri yaflla insidans› artan menapoz, hipertansi-yon, dislipidemi, diabet, kronik renal yetmezlik gibi patolojiler endotel disfonksiyonlar›n›n geliflmesine katk›da bulunur. Endo-tel disfonksiyonu bu süreç sonunda ateroskleroz ile sonuçlan›r. Venlerdeki elastikiyet azal›p, k›r›lganl›k artar (5).
Böylece ilerleyen yaflla birlikte arteriyel ve venöz sistem her türlü giriflime ve sonras›nda ekstravazasyona karfl› hassas hale gelir.
SINIFLAMA
Ekstravazasyona yol açan maddenin türüne göre, uygula-nacak tedavi de farkl›l›klar göstermektedir. Bu yaralanmalara yol açan ajanlar, Ignoff ve Freidman taraf›ndan üç bölümde ka-tegorize edilmifllerdir (6).
a. Vezikan ajanlar: Ekstravaze olduklar›nda lokal nekroz meydana getiren ajanlard›r.
Arginin, Chlordiazepoxide, Diazepam, Digoxin, Mit-ramycn, Mustine, Nitrogen Mustard, Nitroglycerin, Paclitaxel, Pentamidine, Phenytoin, Plicamycin, Daunorubicin, Doxoru-bicin, Etoposide, Vinblastine, Vincristine, Vindesine, Vinorel-bine, Actinomycin D, Cisplatin (> 0.4 Mg/Ml)+, Dacarbazine
(Concentrated)+, Mechlorethamine, Mitomycin – C, Cispla-tin, Fluorouracil, Ifosfamide, Mitoxantrone, Carmustine, Eto-poside, TeniEto-poside, Aminophylline, Calcium, Dextrose 10%, Nafcillin, Parenteral Nutrition, Potassium,
Radiocontrast Media, Dobutamine, Dopamine, Epinephri-ne, NorepinephriEpinephri-ne, Phenylephrine(Sempatomimetik Amin-ler),Thiopental.
b. ‹rritanlar: Nekroz olmadan yanma veya ›l›ml› enfla-masyon oluflturan maddelerdir.
Kan Ürünleri, Carmustine, Cyclophosphamide, DTIC,Et-hanol, Nafcillin, Propylene Glycol, Streptozocin, Streptokinaz, Teniposide, Tetracycline, Thiotepe.
c. Nonvezikan ajanlar: Belirgin vezikan veya irritan etki-leri olmayan ajanlard›r.
Asparaginaze, Bleomycine Sulfate, Cytarabine, Etaposide, Methotrexate, Thioguanine.
Kemoteropotiklerin etkilerini kolay anlaflilabilir hale getir-mek, ülserasyon ile ekstravazasyon aras›ndaki iliflkiyi flemalafl-t›rabilmek için vezikan ajanlarda, nükleik asit düzeyinde doku hasar› meydana getirenler ve nükleik asit etkili olmayanlar flek-linde bir gruplama da yap›labilir. Nükleik asit etkili olmayanlar h›zl› bir doku hasar› meydana getirirler ama çabucak metabo-lize olarak etkilerini kaybederler. Bu tip yaralanmalar yan›kla-ra benzer. ‹yileflme süreci normal doku iyileflmesi ile bire bir benzer. Tersine nükleikasit etkili olanlar ise akut bir doku ha-sar› meydana getirmezler ama DNA düzeyinde uzun süreli et-kileri vard›r (7).
(a) Nükleik asit ba¤lay›c› olmayan kemoteropatik ajanlar ile yaralanmalar:
1. Hiperalimentasyon ve kimyasal replasman solus-yonlar›: Hiperalimentasyon solüsyonlar› konsantre glukoz ve kalsiyum tuzlar› içerirler. S›kl›kla çocuklarda deri ülserasyonla-r›na neden olurlar. Ya¤ emülsiyonlar› kalori sa¤lamada kullan›-l›rlar ve deri alt› ya¤ nekrozuna yol açarlar. Bu solüsyonlar do-kuya direk olarak toksik etkilidirler ve ayr›ca bas›nç etkisi ile küçük damarlarda kollapsa neden olarak deri nekrozuna yol açarlar.
2. Sodyum bikarbonat: Yol açt›¤› doku nekrozu aniden meydana gelir ve nekroz aç›s›ndan yayg›n bir progresyonu var-d›r. Pek ço¤unu tedavi edebilmek için deri greftlerine ihtiyaç vard›r.
3. Norepinefrin: Bu alfa-vasokonstrüktör bir ajand›r. Lo-kal olarak, safen vene veya cut down sahas›na ekstravaze ola-bilir. Yara kontraksiyonu bu sahalarda azalm›flt›r, spontan yara iyileflmesi oldukça k›s›tl›d›r.
4. Kemoterapötik ajanlar: Vinblastine, vincristine ge-nelde lokal enjeksiyonlarda lokal ülserasyonlara yol açarlar. Bu ilaçlar DNA’ya ba¤lanmazlar ama mitozu inhibe ederler ve do-xorubicine göre daha az ülserasyona yol açarlar. Alkilleyici ajanlar, örnek olarak nitrojen mustard (meclorethamine) do-kuya h›zla ba¤lanarak yaralanmaya neden olur.
CLASSIFICATION AND TREATMENT APPROACHES
(b) Nükleik asit ile ba¤lanan kemoteropötik ajanlar ile yaralanmalar:
Doxorubicine, dactinomycin, mitomycin C, mithramycin ve daunorubicine hepsi de nükleik asite ba¤lan›rlar, uzun sü-reli hasara yol açarlar.
Vezikan ajanlar kendi içlerinde hücre destrüksiyon meka-nizmalar›na göre s›n›fland›r›lm›fllard›r (1,6).
a) Hiperozmotik ajanlar: Kalsiyum ve potasyum gibi katyonik solüsyonlar hücre içi inhibisyon ve hücre fliflmesine
Tablo 11- Ekstravaze olan ajanlar, onlara spesifik tedavi metodolojisi: Uygulanacak
‹laçlar kompres ttipi Antidotlar
Daunorubicin Doxorubicin Etoposide Vinblastine Vincristine Vindesine Vinorelbine Actinomycin D Cisplatin (> 0.4 mg/ml)+ Dacarbazine (concen-trated)+ Mechlorethamine Mitomycin-C Cisplatin Fluorouracil Ifosfamide Mitoxantrone Carmustine Etoposide Teniposide Aminophylline Calcium Dextrose 10% Nafcillin Parenteral nutrition Potassium Radiocontrast media Dobutamine Dopamine Epinephrine Norepinephrine Phenylephrine So¤uk S›cak So¤uk So¤uk So¤uk S›cak So¤uk Kompres yap›lmaz
‹lk aantidot: Dimethylsulfoxide (DMSO)
Alternatif aantidot: Dexamethasone veya Hydrocortisone ‹lk aantidot: Hyaluronidase
Alternatif aantidot: Dexamethasone veya Hydrocortisone
Vinka alkoloidleri ve doxorubicin ekstravazasyonlar›nda 60 dakika içinde uygulanan hyalüronidaz etkilidir. Yine 14 gün süre ile günde 4 sefer topikal dimetil sülfoksit kulla-n›m› ve subcutaneous chondroitinsulfatase uygulanmas› bu iki ilaç için baflar›l› tedavi-lerdir (16).
Sodium thiosulfate
‹lk aantidot: Dimethylsulfoxide (DMSO)
Alternatif aantidot: Dexamethasone veya Hydrocortisone
Sodium bicarbonate Hyaluronidase
Hyaluronidase=Wydase (Hiperozmotik solüsyonlar›n ekstravazasyonlar›nda tercih sebe-bidir. ‹lk 60 dakika içinde uygulanmal›d›r. Ara maddenin hyloronik asit kompenentinin viskozitesini geçici olarak düflürür ve böylece s›v› daha genifl alanlara difüze olarak kon-santrasyonu , doku travmas› minimalize olur. Etki h›zl› bafllar ve 24-48 saat devam eder. Dozaj›:15 ü 0,2 ml’lik 5 injeksiyon halinde travmatize bölge kenarlar›na uygulama flek-lindedir. 25 gauge i¤ne kullan›lmal›,genifl ekstravazasyonlarda 30 ü ‘ye kadar uygula-ma ç›kart›luygula-mal›d›r. ‹rrigasyon solüsyonu olarakta kullan›m› etkilidir. 500-1000 ü hyalüro-nidaz 500 ml salin ile kar›flt›r›l›r. Travma alan›n›n etraf›na aç›lan 4-5 küçük insizyon ile künt uçlu Verres ‹¤nesi kullan›larak irrigasyon uygulan›r. Bir insizyon irrigasyon için kul-lan›l›rken di¤er insizyonlar drenaj amaçl› kullan›l›rlar. Bu yöntem cilt nekrozunu önleme-de oldukça etkili bulunmufltur.
‹lk aantidot: Phentolamine
Alternatif aantidot: Topical nitroglycerin veya terbutaline sempatomimetik ajanlar›n primer antidodu alfa adrenerjik antagonist olan phentolamin (Regitine)’dir. 5-10 mg phentola-min 10-15 ml 0,9 salin ile dilüe edilerek subcutan yolla travma alan›na uygulan›r. Phan-tolamin travmadan sonraki 12 saat içinde mümkün oldu¤unca çabuk uygulanmal›d›r. Parma¤a yanl›fll›kla uygulanan adrenalinin etkisini geri döndürmek amac›yla phentola-min +lidokain içeren kar›fl›mlar ile digital blok yap›lmas› oldukça faydal›d›r. Yenido¤an-larda dopamin ekstravazasyonuna %2 ‘lik nitrogliserin pomad topikal olarak uygulan-d›¤›nda baflar›l› olmaktad›r.
SINIFLAMA VE TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
yol açarak hücreyi patlat›rlar. Ozmotik olarak aktif non iyonik madde içeren solüsyonlar (%50 dextroz, parenteral alimentas-yon solüsalimentas-yonlar›, üre ve radyografik kontraslar) intrasellüler dehidrasyona yol açarlar. Özetle ozmolaritesi serumdan (281-289 mOsmol/lt) daha yüksek olan s›v›lar hücre membran›n› geçen kuvvetlerin imbalans›na yol açarak hücre ölümüne yol açarlar.
b) Lokal doku iskemisi: Baz› vazoaktif ajanlar, yo¤un va-zokonstrüksiyon ile doku nekrozuna yol açarlar. ‹skemik nek-roz, dopamin, dobutamin ,epinefrin, norepinefrin, metarami-nol ve vasopressin için rapor edilmifltir. Kalsiyum ve potas-yum gibi katyonlar uzam›fl depolarizasyon ve mikrovasküler düz kaslar›n kontraksiyonuna sekonder olarak iskemik doku nekrozuna yol açabilirler.
c) Direk hücresel sitotoksisite: Vezikan kemoteropötik kanser ajanlar›, sitotoksik ajanlar›n prototipidirler. Bu grup içinde ekstravazasyon travmas› en çok rapor edilen ajan doxo-rubicine hydrochloride (adriamycin)’dir. Bu anthracyciline an-tibiyotik hematolojik malignitelerde, memenin sarkoma ve karsinomalar›nda, prostat ve akci¤er kanserlerinde yayg›n ola-rak kullan›l›rlar. Adriamycine mutajenik bir ajanla muamele edilen toprak mantarlar›ndan elde edilmektedir. DNA replikas-yonunu engelleyerek etki göstermektedirler. Direk hücresel sitotoksisite herbir ajan›n sahip oldu¤u fizikokimyasal özellik-lerin temelinde flekillenmektedir. Fenitoin yeteri kadar dilüe edilmeden veya çok h›zl› uyguland›¤›nda, yumuflak dokularda birikerek fliddetli nekroza yol açmakta Thiopental ise lokalize intimal hasar meydana getirerek küçük damarlar›n trombozu-na sebep olmaktad›r.
R‹SK FAKTÖRLER‹
Ignoff ve Friedmann ekstravasazyon yaralanmalar› ile bir-liktelik gösteren pek çok risk faktörü belirlemifllerdir (6).
a) Hastaya ait faktörler: Yafll›, kanser tedavisi alan, yata-¤a ba¤›ml›, yayg›n vasküler hastal›¤› olan kifliler, kola veya kol-tuk alt› bölgesine radyoterapi alm›fl insanlar, azalm›fl kan ak›m h›z› ve venlerin kötü yap›s›, venlerdeki elastikiyetin azal›p, k›-r›lganl›¤›n artmas› nedeniyle yüksek ekstravazasyon riski alt›n-dad›rlar. Akut dönemdeki a¤r›s›n› ifade edemeyen komadaki hastalar, çocuklar veya genel anestezi alanlar da risk alt›ndad›r-lar. Brown ve arkadafllar› yapt›klar› araflt›rmalarda çocuklarda ekstravazasyonun büyük ço¤unlukla gece meydana geldi¤ini belirtmifllerdir (3). Ayr›ca herhangi bir nedenle venöz dolafl›m-da t›kan›kl›k oluflan hastalar dolafl›m-da ekstravazasyon riski tafl›rlar.
b) Farmakolojik faktörler: Ekstravaze olan ajan›n; kon-santrasyonu, hipertonisitesi, fizyolojik pH da olmamas›, vazo-konstrüksiyon ile doku iskemisi yapan nitelikte olmas› ve do-kuyu etkiledi¤i süre, nihai hasar›n miktar›n› belirlemektedir. Ayn› flekilde infüzyon pompas› ile uygulanan bir ajan›n ekstra-vazasyonu da yüksek doku hasar› riski tafl›maktad›r. ‹ntertisyel aral›¤a uygulanan mekanik infüzyon, interstistyel bas›nc› art›-rarak doku kompresyonuna, kan ak›m›n›n azalmas›na ve so-nunda intrasellüler asidozla hücre ölümüne yol açmaktad›r.
c) Radyolojik faktörler: Radyasyon terapisi ile daha ön-ce hasarlanm›fl bir deri, adriamycine veya baflka bir vezikal ekstravazasyon yaralanmas› olay›na maruz kald›¤›nda
radyas-yon hasar› reaktive olur ki; bu olaya hat›rlama fenomeni ad› verilir. Hat›rlama olay›n›n (Recall Phenomenon) adriamycine kullan›m› ile birlikte oldu¤unu belirten pek çok kaynak vard›r. Adriamycine recall infizyon alan›nda veya daha uzak alanlarda tan›mlanm›flt›r. Bu süreç, dokudaki hasar verici olaylar dizisi-nin reaktivasyonu ve hücre onar›m mekanizmas›n›n inhibisyo-nu ile ilgili gibi görülmektedir.
d) ‹atrojenik faktörler: ‹ntravenöz kateterlerin yerleflti-rilmesi, tecrübesiz kiflilerce yap›ld›¤›nda, damar çeperi kateter yerlefltirilmeden önce pekçok kez delinebilmektedir. Bu da ekstravazasyon riskini art›rmaktad›r.
e) Enjeksiyon alan›: Alt›nda kritik yap›lar›n oldu¤u ince derili alanlarda yaralanmalar daha kötü olmaya e¤ilimlidir. An-tekübital fossa, bilek ve el dorsali, kal›c› sinir ve tendon hasa-r›na yol açabilece¤i için tehlikeli bölgelerdir.
f) Damara yap›lan giriflim say›s›n›n yüksek olmas›: Ayn› bölgeye ne kadar çok giriflim yap›l›rsa damar›n travma ve ekstravazasyon riski de o kadar fazla olacakt›r. Çünkü her giri-flim o bölgede damar bütünlü¤ünü bozdu¤u gibi, reorganize doku miktar›n›, dolay›s›yla doku frajilitesini de art›racakt›r.
g) Kateter tipi: Verilen s›v›n›n viskozitesine, kimyasal içe-ri¤ine; kateterize edilecek damar›n çap›na, çeper kal›nl›¤›na uygun kateter seçimi yap›lmal›d›r. Uygulanacak bölge ve kate-ter skate-terilizasyonuna dikkat edilmelidir.
Meydana gelen ekstravazasyon yaralanmas›n›
tan›mlanmas›:
a) Enjeksiyon sahas›nda ani ac›ma, yanma hissi oluflur. Ba-z› yaralanmalar ise 4-12 hafta sonra semptom vermeye bafllar-lar.
b) Kabar›kl›k, k›zar›kl›k, beyazlaflma, su toplama gibi semptomlar›n enjeksiyon sahas›nda meydana gelmesi.
c) Damar görünümünün kayb› (8).
TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Tedavide amaç doku nekrozu ve ülserasyonun ilerlemesi-nin önlenmesidir.
Ekstravazasyondan flüphelenildi¤inde (hastada ilaca karfl› duyarl›l›k ve a¤r› oluflumu mevcut ise) pufle veya infizyon he-men kesilmeli kateter tamahe-men çekilmelidir. Ignoffo ve Fried-man bunun aksine, kateterin yerinde b›rak›lmas›n› bölgedeki birikimin 3-5 ml kan ile birlikte aspire edilmesini ve ayn› kate-terden antidot uygulanmas›n› tavsiye etmektedirler (6).
Travmaya u¤rayan ekstremite elevasyona al›nmal› ve e¤er travma büyük ise ekstremite güvenli bir pozisyonda splintlen-melidir. Ekstremite s›k aral›klar ile gözlenmeli nekroz ve kom-partman sendromu geliflip geliflmedi¤i kontrol edilmeli ve ge-rekirse fasyotomi uygulanmal›d›r.
Akut bir ekstravazasyon yaralanmas›ndaki (3 gün veya al-t›nda) di¤er bir tedavi s›cak veya so¤uk uygulamad›r. Her gün 20 dakika boyunca 3-4 kez so¤uk uygulama yap›lmal› bu uygu-lama 48-72 saat boyunca sürdürülmelidir. (So¤uk kompres va-sokonstrüksiyon yaparak yaralanmay› azalt›r) (1).
CLASSIFICATION AND TREATMENT APPROACHES S›cak uygulama ise vinka alkaloidleri gibi spesifik ilaçlarda
tercih edilmelidir.Ignoff ve Friedmann s›cak uygulamay› savu-nanlardand›r. (S›cak kan ak›m›n› vasodilatasyona yol açarak ab-sorbsiyonu art›rmaktad›r.) Kullan›mda dikkat edilmesi gereken nokta nemli ›s›n›n maserasyon ve nekrozu indüklemesidir.
Larson ise, akut ekstravazasyon yaralanmalar›nda so¤uk kompresyonu tercih etmektedir. Bu protokole göre günde 4 kez , 3 gün boyunca , 15’er dakikal›k aralarla buz uygulama ya-p›lmal›d›r. Bu tedavi ile baflka bir uygulamaya gerek kalmadan iyileflen hastalar›n oran› %89’dur (9,10).
Dorr ve Alberts’in farelerde yapt›¤› experimental deneyde, doxorubicine ba¤l› ülserlerin so¤uk uygulama ile azald›¤› gös-terilmifltir. Yine de insanlar üzerinde so¤uk yada s›cak uygula-maya iliflkin kontrollü bir çal›flma bulunmamaktad›r.
Lokal enzim preparatlar› (Novuxol, topikal fibrinolysin/de-oxyribonuclease) ile pansuman tedavisi özellikle bebeklerde son derece iyi sonuçlar vermektedir. Scar kontraktürlerini de önemli derece de azaltm›flt›r (11). Polipeptid growt faktörle-rin yara iyileflmesinde kullan›mlar› halen deneme aflamas›nda olup, geçerli kullan›mlar› araflt›rma konusudur.
Tedavideki en fazla miktardaki bilgi lokal antidot kullan›m-lar› ile ilgilidir.
Zenk ve Mac Cora çal›flmalar›nda non kemoteropötik ekst-ravazasyonlarda antidot kullan›m› deneyimlerini özetlemifller-dir (12).
Joseph J.Disa ve arkadafllar›n›n (1998) yapt›klar› eksperi-mental çal›flmada adriamisin vererek ekstravazasyon travmas› oluflturduklar› ratlar üzerinde salin, heparin ve hyalüronidaz›n etkilerini karfl›laflt›rmal› olarak denetlemifllerdir. Heparin do-xorubicini ba¤l›yarak; hyalüronidaz , doku da¤›l›m›n› ve ab-sorbsiyonunu art›rarak; salin ise dilüsyon sa¤layarak etki gös-termektedir. Çal›flmaya göre her üç ajan da ülser oran›n› azalt-maktad›r. Bu etki doxorubicine de dilüsyona ba¤l› olabilir. Hyalüronidaz ülser alan›n› azaltmas›na ek olarak ülser görülme s›kl›¤›n› da %50 oran›nda azaltmakta, heparin ise ülser s›kl›¤›-n› belirgin olarak azaltmamaktad›r (13).
Dextrazoxane bir antidot olarak antracycline ekstravazas-yonu tedavisinde damar yoluyla 3 gün süre ile baflar› ile uygu-lanm›fl halen deneme aflamas›nda bir antidottur (14).
Vezikan ilaçlar›n ekstravasazyonu sonras› topikal so¤uk ile birlikte uygulanan DMSO etkili ve güvenli bir antidotdur (15). Vinka alkoloidleri ve doxorubicin ekstravazasyonlar›nda 60 dakika içinde uygulanan hyalüronidaz etkilidir.Yine 14 gün süre ile günde 4 sefer topikal dimetil sülfoksit kullan›m› ve subcutaneous chondroitinsulfatase uygulanmas› bu iki ilaç için baflar›l› tedavilerdir(16).
O’Brien JG, Battistini ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›fl-mada, tranexamic acid (TXA), ve aprotinin’in (APR) gibi art-m›fl kan kay›plar›n› önlemede etkili olduklar› bilinen iki anti-fibrinolitik ilac› kullanm›fllar. Bilindi¤i gibi albumin düzeyi in-terstisiel ödem ile anlaml› derecede iliflkilidir. Bu iki ilac›n da albuminin kapiller birikimini art›rarak interstisiel ödemi azalt-t›¤› görülmüfltür(17).
Yap›lan baflka bir çal›flmada topical local anestezik (EM-LA)’n›n, yan›¤›n indükledi¤i plasma ekstravazasyonunu engel-ledi¤ini dijital imaj renkli analiz teknikleri ile ortaya konmufl, EMLA’n›n bu etkiyi de dermal perfüzyonu art›rarak sa¤lad›¤› görülmüfltür(18).
Saline ile y›kama ve liposakfl›n tekni¤inin yayg›n deri alt› koroziv ilaç ekstravazasyonlar›nda oldukça baflar›l› oldu¤unu gözlenmifltir. Martin ve arkadafllar› kardiyak resüsitasyona ihti-yaç duyan yeni do¤anlarda koroziv ilaçlar›n deri alt› doku ha-sar›na yol açmas›n›n önlenmesinde bu basit tekni¤i kullanm›fl-lard›r (19).
N.B. Tsavaris (20) ve arkadafllar› doxorubicin, epirubicin, vinblastin, mitoxantrone, mitomycin ekstravazasyonlar› için iki gruba farkl› tedavi prosedürü uygulam›fllar; A grubunda yeni oluflmufl lezyonlar ele al›p, birinci aflamada 500 mg hidrokorti-zonu, 10 cc %0.9 serum fizyolojik ile dilüe etmifllerdir. Haz›rla-nan solusyon ekstravazasyon geliflmifl sahaya infiltre edilmifl, burada kullan›lan i¤nenin insülin i¤nesi gibi ince olmas› tavsi-ye edilmifl, derine extravazasyon kesin ise biraz daha derin in-filtrasyon yap›labilece¤i, infitrasyon geniflli¤inin 1 cm olmas› gerekti¤i, infiltrasyona hasarlanm›fl sahan›n periferinden bafl-lanmas› ve sahan›n merkezinde sonbafl-lanmas› gerekti¤i belirtil-mifltir. Sonraki aflamada da s›k› elastik bandaj alt›nda garamycin ile betametazon ya¤› lezyon boyunca uygulanm›flt›r. Ya¤ uygu-lamas› iki gün boyunca her 12 saatte bir, yara iyileflene kadar da sonraki günlerde her 24 saatte bir uygulanm›flt›r.
B grubunda da geç lezyonlar ele al›nm›fl ve salicylic asitin bir formu olan keratolytic ya¤› her 5 saatte bir uygulanm›flt›r. Özetle bütün lezyonlarda tam flifa sa¤lanm›fl ve cerrahiden ola-bildi¤ince kaç›n›lmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r (20).
Cerrahi tedavi: Cilt nekrozu geliflti¤i taktirde, cerrahi teda-vi ve yara bak›m› kaç›n›lmaz olur. 1970’lerin 2. yar›s›ndan iti-baren pek çok yay›nda vezikan ekstravazasyonlar›n tedavisin-de erken eksizyon ve tedavisin-deri greftlemesi önerilmeye bafllanm›fl-t›r. Baz› otörler de cerrahi tedaviyi yaln›zca a¤r›l› (1-2 hafta sü-ren a¤r›), nekrotik dokularda önermektedirler.
Tabloda ekstravaze olabilecek ajanlar ve onlara spesifik te-davi metodolojisi sunulmufltur.
KOMPL‹KASYONLAR
Eklem sertli¤i, zay›fl›¤› ve kontraktürler; sepsis; sinir kompresyon sendromlar›; refleks sempatetik distrofi; sinir, tendon kay›plar›; volkman iskemik kontraktürü; derin ven tromboflebitisi; arteriyel iskemi; epifiz hasar›na sekonder ba-cak k›sal›¤› ve ekstremite ampütasyonlar› tan›mlanm›fl kompli-kasyonlar aras›ndad›r.
Ayr›ca bu fonksiyonel komplikasyonlar›n yan›nda kozme-tik defektler , uzam›fl hastanede kal›m süresi ve artm›fl morbi-dite gibi çeflitli problemlere de neden olmaktad›r.
Ülserden sonraki yetersiz debritmana ba¤l›, greft ve flep kay›plar› da olabilmektedir.
Ekstravazasyon geliflmemesi için dikkat edilmesi
gereken noktalar:
‹nternal jugular ven gibi daha spesifik kateterizasyonlarda kateter yeri ifllem sonras› radyolojik olarak do¤rulanmal›d›r (21).
Komadaki; öncesinde radyoterapi alm›fl hastalardaki; özel-likle yafll›, çocuk, genel anestezi almakta olan hastalardaki ka-teterizasyonlarda; enjeksiyon alan›na, kateter tipine, ilac›n far-makolojik potansiyeline ayr› bir özen gösterilmeli , giriflimin uzman›nca yap›lmas› sa¤lanmal›d›r.
SINIFLAMA VE TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
SONUÇ
Klinik gözlem ve araflt›rmalar›m›z sonucunda ekstravazas-yon yaralanmalar›na klinikteki ilk ve en pratik tedavi yaklafl›m-lar›n›n so¤uk uygulama, salinle y›kama ve varsa antidot uygu-lamas› oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Di¤er tedavi metodlar› ile de olumlu sonuçlar al›nd›¤› bildirilmesine ra¤men, bunlar›n uygulanabilmesi için maddi ve teknik destek gerekti¤i göz ar-d› edilmemelidir.
Ekstravazasyon yaralanmalar›n›n görülme s›kl›¤›n› en aza indirebilmek için, ilgili sa¤l›k personeline yeterli koruyucu e¤itim programlar›n›n verilmesi, sa¤l›k aç›s›ndan oldu¤u gibi finansal aç›dan da en iyi yaklafl›m olacakt›r. Özellikle yafll› has-ta gruplar›nda yap›lacak giriflimlere ayr› bir özen gösterilmeli-dir. Ekstravazasyon yaralanmalar›na konservatif tedavi, genifl deri kay›plar› olmad›¤› sürece yeterlidir. Genifl kay›plarda ise ince kal›nl›ktaki deri greftleri ile onar›m geçerli metoddur (22).
KAYNAKLAR:
1. Camp-Sorrell D. Developing extravasation protocols and monito-ring outcomes. J Intraven Nurs. 1998;21(4):232-239.
2. Phelps SJ,Helms RA. Risk factors affecting infiltration of periphe-ral venous lines in infants. J Pediatr. 1987;111(3):384-389. 3. Brown AS.Hoelzer DJ, Piercy SA.Skin nekrozis from extravasation
of intravenous fluids in children. Plast Reconstr Surgery 1979;64:145-150
4. Maugeri D, Testai M, Santangelo A, Abbate S, Bennati E, Bonanno MR, Lo Giudice F, Mamazza C, Panebianco P. Cardiovascular aging and psychometric performances: correlations in a group of ultraseptagenarian elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2005;40(1):1-5. 5. Halimi JM, Lebranchu Y. Regulation and dysfunction of endothe-lium-dependent vasomotricity. What can be applied to clinical practice? Presse Med. 2000;29(38):2109-2115.
6. Ignoffo RJ, Freidmann MA; Therapy of local toxicities caused by extravasation of cancer chemotherapeutic drugs. Cancer Treat Rev. 1980;7:17-27.
7. Rudolph R, Larson DL. Etiology and Treatment of Chemotherape-utic Agent Extravasation Injuries:review J Clin Oncol. 1987; 5(7):1116-1126
8. Wolfe CA, Linkewich JA. Preparation of guidelines for the avo-idance and treatment of extravazation due to antineoplastic drugs. Hosp Pharm. 1987;22(2):125-131.
9. Larson DL. Alterations in wound healing secondary to infusion in-jury. Clin Plast Surg. 1990;17(3):509-517.
10. Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg. 1993;46:91-96. 11. Falcone PA, Barrall DT, Jeyarajah DR, Grossman JA. Nonoperative
management of full-thickness intravenous extravasation injuries in premature neonates using enzymatic debridement. Ann Plast Surg 1989; 22(2):146-149
12. MacCara ME. Extravasation: a hazard of intravenous therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1983;17(10):713-717.
13. Disa JJ, Chang RR, Mucci SJ, Goldberg NH. Prevention of Adri-amycin-induced Full-thickness skin loss using hyaluronidase infilt-ration. Plast. Reconstr. Surgery. 1998;101: 370-374
14. Jensen JN, Lock-Andersen J, Langer SW, Mejer J. Dextrazoxane-a promising antidote in the treatment of accidental extravasation of anthracyclines. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(3):174-175.
15. Creus N,Mateu J, Masso J, Codina C, Ribas J. Toxicity to topical dimethyl sulfoxide (DMSO) when used as an extravasation anti-dote. Pharm World Sci. 2002;24(5):175-176.
16. Comas, D, Mateu J, Departament de Farmacia, Hospital Universi-tari Joan XXIII, Tarragona, Spain. Ann Pharmacother 1996; 30(3): 244-246
17. O’Brien, JG, Battistini B, Zaharia F, Plante GE, Sirois P. Effects of tranexamic acid and aprotinin, two antifibrinolytic drugs on PAF. Induced plasma extravasation in unanesthetized rats. Inflammati-on 2000;24(5):411-429
18. Jonsson A, Mattsson U, Tarnow P, Nellgard P, Cassuto J. Topical local anasthetics (EMLA) inhibit burn. Induced plasma extravasa-tion as measured by digital image clour analysis. Burns 1998;24(4):313-318
19. Martin PH, Carver N, Petros AJ. Use of liposuction and saline was-hout for the treatment of extensive subcutaneus extravasation of cornosive drugs. Br J Anaesth 1994;72(6):702-704
20. Tsavaris NB, Karagiaouris P, Tzannou I, Komitsopoulou P, Baco-yiannis C, Karabellis A, Papanicolaou V, Mylonakis N, Karvounis N, Zoannou A, et al. Conservative approach to the treatment of chemotherapy-induced extravasation. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16:519-522.
21. Di Carlo I, Randazzo V, Di Stefano A, Lombardo R, La Greca G, Russello D, Latteri F. Migration of the catheter of a totally implan-table venous system. A rare mechanical complication. Minerva Chir. 2000;55:367-369.
22. Kumar RJ, Pegg SP, Kimble RM. Management of extravasation in-juries ANZ J Surg. 2001;71(5):285-289.
