Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 54-56 Vaka Takdimi
Çölyak hastalýðýnda transaminaz yüksekliði ile
psödo-obstrüksiyonun birlikteliði
Muzaffer Polat1, Erhun Kasýrga2, Betül Ersoy2, Ýbrahim Abay3, Ali Onað4
Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Uzmaný, 2Pediatri Doçenti, 3Pediatri Araþtýrma Görevlisi, 4Pediatri Profesörü
Gluten sensitif enteropati diyetteki glutene duyarlýlýk sonucunda ince baðýrsak zedelen-mesine neden olan bir hastalýktýr1. Hastalýk tipik
malabsorpsiyon sendromu bulgularý ile ortaya çýkabildiði gibi demir eksikliði anemisi, diþ minesinde bozukluk, boy kýsalýðý, geçikmiþ puberte, artrit, ataksi, periferik nöropati, psödo-obstrüksiyon ve izole karaciðer enzim yüksekliði gibi atipik þekillerde de olabilir2.
Monosempto-matik ya da atipik þekilde seyreden vakalarýn tanýmlanmasý ancak Çölyak hastalýðý tanýsýnýn akla getirilmesi ile olasýdýr. Diðer taraftan Çölyak hastalýðý tanýsý zamanýnda konulamazsa önemli saðlýk sorunlarýna, hatta ölümlere bile neden olabilir. Bilindiði gibi Çölyak, gluten içeren besinlerin diyetten uzaklaþtýrýlmasý ile tamamen düzelen bir hastalýktýr1,2. Bu nedenle
Çölyak hastalýðýnýn erken tanýnmasý ve tedavi edilmesi prognostik açýdan büyük önem taþýr. Çölyak hastalýðýnýn psödo-obstrüksiyon veya hipertransaminazemi ile ortaya çýkýþý literatürde
bildirilmiþtir3,4. Ancak literatür taramasý
yapýl-dýðýnda psödo-obstrüksiyon ve karaciðer enzim yüksekliði ile beraber ortaya çýkan Çölyak hastalýðý olgusu bulunamamýþtýr. Burada Çölyak hastalýðýnýn nedeniyle oluþan psödo-obstrüksiyon ve hipertransaminazeminin birlikte görüldüðü bir hasta sunulmuþtur.
Vaka Takdimi
Dokuz yaþýnda kýz çocuðu üç gün önce baþlayan karýn aðrýsý, karýn þiþliði, ishal ve kusma yakýnmalarý ile getirildi. Öz geçmiþinde iki yaþýndan beri çok sayýda benzer karýn þiþliði, kusma ve ishal ataklarý öyküsü olan hastaya tahýllý ek besinlerin altýncý aydan itibaren verilmeye baþlandýðý öðrenildi. Fizik muayene-sinde vücut aðýrlýðý 19.3 kg (3-10. persentil), boy 123 cm (25-50. persentil), soluk ve kaþektik görünümde idi. Karýn distansiyonu, yüzeyel karýn venlerinde ileri derecede belirginleþme, perküsyonda hipertimpanizm ve el parmaklarýnda çomak parmak görünümü vardý.
SUMMARY: Polat M, Kasýrga E, Ersoy B, Abay Ý, Onað A. (Department of Pediatrics, Celal Bayar University Faculty of Medicine, Manisa, Turkey). Increased transaminase levels coexistent with pseudo-obstruction. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 54-56.
Celiac disease is an intestinal reaction towards gluten which causes a defect in the digestive system. Although celiac disease presents with typical malabsorption symptoms, it can also cause atypical gastrointestinal system symptoms (discomfort). Among case reports in the literature related with atypical celiac disease, there has been no celiac disease case who presented with pseudo-obstruction and increased liver enzymes. In this paper, we report a nine-year-old celiac patient who presented with pseudo-obstruction symptoms and increased aminotransferase level.
Key words: celiac disease, pseudo-obstruction, aminotransferase.
ÖZET: Çölyak hastalýðý intestinal mukozanýn glutene karþý göstermiþ olduðu reaksiyon sonucu geliþen ve gastrointestinal sistemin iþlevlerini bozan bir hastalýktýr. Bu hastalýk, tipik malabsorbsiyon semptomlarý ile ortaya çýkabileceði gibi atipik gastrointestinal sistem bulgularýna da neden olabilir. Ancak literatürdeki atipik Çölyak hastalýðý olgu sunumlarý arasýnda psödo-obstrüksiyon ve karaciðer enzim yüksekliði ile ortaya çýkan Çölyak hastalýðý vakasý yoktur. Burada psödo-obstrüksiyon tablosunda baþvuran ve aminotransferaz düzeylerinde yükseklik saptanan dokuz yaþýnda bir Çölyak hastasý sunulmuþtur.
Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 8.9 gr/dl, hematokrit %28.5, MCV 60.5 fl, trombosit 616.000/mm3, ALT 176 U/L, AST
102 U/L, total protein 7.8 gm/dl, albümin 3 gr/ dl, serum demiri 29 mg/dl, demir baðlama kapasitesi 373 mg/dl, transferrin satürasyonu %7.7, ferritin 3.5 ng/dl (normali 10-291 ng/dl), folik asit 2.2 ng/ml (normali 3-20 ng/ml) saptandý. Viral, metabolik ve oto-immün hepatit nedenlerine yönelik tüm incelemeler negatifti. Dýþký analizi normal sýnýrlardaydý. Anti-gliadin (AGA-IgG ve AGA-IgA) ve endomisial (EMA) antikorlarý pozitifti. Ayakta direkt karýn grafisinde þu yaygýn hava-sývý düzeyleri vardý. Ýnce baðýrsak geçiþ (pasaj) grafisinde tüm ince baðýrsak kesimlerinde fragmentasyon, dilatasyon ve flokulasyon gözlendi. Ýnce baðýrsak biyopsisinde (Þekil 1 ve 2); total villöz atrofi ve kriptlerde hipertrofi saptandý.
Ýntestinal psödo-obstrüksiyon bulgularý nede-niyle hastada enteral beslenme kesilerek total parenteral beslenmeye baþlandý. Psödo-obstrüksiyon bulgularý birkaç gün içinde hýzla gerileyen hastada gluten enteropatisi tanýsý ile uygun kaloriyi ve proteini içeren glutensiz diyetle enteral beslenmeye geçildi. Hasta ikinci haftadan itibaren günde iki defa ve normal kývamda dýþkýlamaya baþladý, karýn distansiyonu kayboldu ve iþtahý açýldý. Yirmi günlük glutensiz enteral beslenme ile yaklaþýk olarak 2 kg alan hasta glutensiz diyet, demir ve folik asit veri-lerek taburcu edildi. Altý ay sonraki kontrolde hemogram, ALT, AST ve ferritin deðerlerinin normale döndüðü, hastanýn 10 kg kadar aðýrlýk artýþýnýn olduðu görüldü.
Tartýþma
Çölyak hastalýðý, etiyolojisinde genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin rol oynadýðý düþünülen taný konmadýðý ve tedavi edilmediðinde ölüme kadar gidebilecek ciddi komplikasyonlara yol açabilen gluten sensitif bir hastalýktýr2. Bu
hastalýk, tipik malabsorbsiyon semptomlarý ile ortaya çýkabileceði gibi atipik gastrointestinal sistem bulgularýna da neden olabilir1-3.
Ýntestinal psödo-obstrüksiyon; baðýrsak kaslarýnýn koordine hareketlerinin kaybýna neden olan çeþitli hastalýklarý kapsayan bir terimdir. Psödo-obstrüksiyon enterik sinir sisteminin veya bu sistemi kontrol eden barsak dýþý sinir sisteminin disfonksiyonu nedeniyle oluþur. Enterik nöral sistemi etkileyen hasta-lýklar visseral nöropati, etkilenen visseral kaslar ise visseral myopati olarak tanýmlanýr5. Sistemik
lupus eritematosus, skleroderma ve Parkinson hastalýðý gibi kas ve sinir sistemini etkileyen hastalýklar sýrasýnda veya anti-depresan ve opiat gibi ilaçlarýn kullanýmý sýrasýnda psödo-obstrüksiyon bulgularý ortaya çýkabilir6.
Ýntestinal psödo-obstrüksiyon çok deðiþken semptomlarla karþýmýza çýkabilir; bunlardan en sýk görülenleri bulantý, kusma, karýn aðrýsý, abdominal distansiyon, baðýrsak seslerinde azalma ve konstipasyondur5.
Çölyak hastalýðýnda da bizim hastamýzda olduðu gibi literatürde seyrek olarak bildirilen intestinal psödo-obstruksiyon oluþabilmektedir6.
Psödo-obstrüksiyon’dan baðýrsak duvarýndaki enflamasyon sorumlu tutulmaktadýr. Motilite bozukluðunun mukozadaki enflamasyon
Þekil 1 ve 2. Ýnce baðýrsak biyopsisinde total villöz atrofi, kiptlerde hipertrofi ile lamina propriada eozinofiller, lenfositler ve plazma hücrelerinden zengin enflamatuar hücre infiltrasyonu (X100, HE).
Þekil 1 Þekil 2
mediatörlerinin enterik pleksustaki ya da mukozal afferent sensoriyal sinirler üzerindeki etkilerinden kaynaklandýðý düþünülmektedir. Enflamasyonun neden olduðu daha az rastlanan diðer nedenler arasýnda myenterik nörit ve miyozit sayýlabilir7,8.
Bakteriyel aþýrý çoðalma intestinal psödo-obstrüksiyonun en yaygýn görülen kompli-kasyonudur. Bu durum hastalýðýn semptom-larýnda artýþa neden olabileceði gibi besinlerin malabsorpsiyonuna da katkýda bulunduðundan hastalýðýn izleniminde düþünülmesi ve tedavi edilmesi gerekli önemli bir komplikasyondur5.
Ýshalinde belirgin kötüleþmeyle beraber karýn þiþliði, geðirme þikayetleri olan ve enteral beslenmeyi tolere edemeyen çocuklarda bakteriyel aþýrý çoðalmadan þüphelenilmelidir. Bu komplikasyonun da tipik bulgusu; vitamin B12 emilim bozukluðunun artmasýna baðlý olarak görülen megaloblastik anemidir. Bununla beraber intestinal bakterilerin folik asit üretmesinden dolayý serum folik asit düzeyleri normal hatta yüksek bulunabilir9. Hastamýzda
folik asit düzeyi düþük olmasý ve steatore niteliðinde ishalinin olmamasý nedeniyle bakteriyel aþýrý çoðalma düþünülmedi.
Bazý araþtýrýcýlar Çölyak hastalýðýnda oluþan karaciðer zedelenmesinin hastalýðýn ekstra-intestinal bulgusu olduðunu düþünmektedir10.
Ýntestinal enflamasyonlu hastalarda karaciðer enzimlerinin yüksek olabileceði bilinmektedir. Ancak bu enzim yüksekliði geçicidir ve diyetteki glutenin kesilmesinden sonra normal düzeylere dönmektedir10,11. Karaciðer enzimlerinde
yüksekliðe neden olan mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, enflamasyonun baðýrsak geçirgenliðinde artýþa yol açabileceði ve normalde sitokrom P450 enzim sistemi ile detoksifiye edilen çeþitli toksinlerin portal sisteme geçiþiyle karaciðerde toksik zedelen-menin ortaya çýkabileceði düþünülmektedir12.
Çölyak hastalýðýnda görülen karýn aðrýsý, kusma, ishal ve karýn þiþliði þikayetleriyle kendini gösteren psödo-obstrüksiyon bulgularý ve hipertransaminazeminin glutensiz diyete iyi cevap verdiði bilinmektedir4,6,10,11. Hastamýzda
da uzun yýllardýr devam eden kronik psödo-obstrüksiyon bulgularý ve karaciðer enzim yüksekliði glutensiz diyetle tümüyle düzelmiþtir.
Hastamýzda intestinal motilitenin azalmasý sonucunda zedelenmiþ baðýrsak duvarýndan toksik maddelerin karaciðere geçiþinin artmasý hipertransaminazeminin ortaya çýkmasýna neden olmuþ olabilir. Sonuç olarak intestinal psödo-obstrüksiyon kliniði ile baþvuran veya nedeni açýklanamayan transaminaz yüksekliði olan hastalarýn ayýrýcý tanýsýnda Çölyak hastalýðýnýn da düþünülmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-651.
2. Ulshen M. Malabsorptive disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson H (eds). Textbook of Pediatrics 16th ed). Philadelphia: WB Saunders 2000: 1159-1171. 3. Hirsh EH, Brandenburg D, Hersh T, Brooks WS. Chronic intestinal pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 247-254.
4. Hofmann WP, Dietrich CF, Holtmeier W, Caspary WF, Zeuzem S. Hypertransaminasaemia and impaired liver function in a patient with oligosymptomatic celiac disease. Z Gastroenterol 2001; 39: 1027-1032. [Article in German].
5. Fang X, Ke M, Liu X. Clinical characteristics and diagnosis of chronic intestinal pseudo-obstruction. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2001; 40: 666-669. [Article in Chinese].
6. Dawson DJ, Sciberras CM, Whitwell H. Coeliac disease presenting with intestinal pseudo-obstruction. Gut 1984; 25: 1003-1008.
7. Ginies JL, Francois H, Joseph MG, Champion G, Coupris L, Limal JM. A curable cause of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in children: idiopathic myositis of the small intestine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23: 426-429.
8. Smith VV, Gregson N, Foggensteiner L, Neale G, Milla PJ. Acquired intestinal aganglionosis and circulating autoantibodies without neoplasia or other neural involvement. Gastroenterology 1997; 112: 1366-1371. 9. Comilo E, Zimmerman J, Masson JB, et al. Folate synthesized by bacteria in the human upper small intestine is assimilated by the host. Gastroenterology 1996; 110: 991-998.
10. Altuntas B, Kansu A, Girgin N. Hepatic damage in gluten sensitive enteropathy. Acta Paediatr Jpn 1998; 40: 597-599.
11. Ramos Pla M, Julve Pardo R, Primo Vera J, Fernandez Chinchilla J, Gomez Belda AB, Garcia Ferrer L. Hypertransaminasemia: indication for the diagnosis of celiac disease. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 501-504 [Article in Spanish].
12. Hovath K, Jami M, Hill ID, Papdimitriou JC, Magder LS, Chanosongcram S. Izocaloric glutamine-free diet and the morphology and function of rat small intestine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20: 128-134.
