13
Bo¤az Kültürlerinden ‹zole Edilen Beta Hemolitik
Streptokoklar›n Serogruplar›
‹brahim ERAYMAN (*), Emel TÜRK ARIBAfi (**), Abdullah YILMAZ (**), Mehmet B‹T‹RGEN (**)
Türk Mikrobiyol Cem Derg 30:13-16
ÖZET
Streptokoksik tonsillofarenjit olgular›n›n büyük bir bölümünden A grubu beta hemolitik streptokoklar sorumludur.
Ancak di¤er serogruplardan özellikle C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar da akut bakteriyel farenjitin nedeni olabilmektedir. Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› poliklini¤ine atefl, bo¤az a¤r›s› flikayetleri ile baflvuran 256 hastan›n bo¤az kültürleri de¤erlendirildi. Beta hemolitik streptokok saptanan 113 örnekte streptokok serogruplar› lateks aglütinasyon metodu ile tayin edildi.‹zolatlar›n %84.08’i A grubu, %4.42’si B grubu, %7.08 C grubu ve %4.42’si G grubu olarak grupland›r›ld›.
Anahtar Kelimeler: Beta hemolitik streptokok, bo¤az kültürü, serogrupland›rma
SUMMARY
The Serological Groups of Beta Haemolytic Streptococci Isolated from Throat Cultures
Group A beta haemolytic streptococci are responsible for majority of cases of streptococcal tonsillopharyngitis. But also other serogroups, especially group C and G beta haemolytic streptococci, may cause acute bacterial pharyngitis. 256 patients who applied to the Selçuk University, Faculty of Medicine Department of Clinical Bacteriology and Infectious Diseases with complaints of fever and sore throat were evaluated with throat cultures for serotyping of beta haemolytic streptococci. 113 samples were screened by latex agglutination method. The isolation rates for various groups were as follows: group A 84. 08%, group B 4.42%, group C 7.08% and group G 4.42%.
Key words: Beta haemolytic streptococci, serological grouping, throat culture
G‹R‹fi
Streptokoklar, insanda farenjit, endokardit, menenjit, pnömoni, sepsis gibi pek çok hastal›¤a neden olabilmektedir (1.2), Streptokoksik farenjit özellikle çocukluk ça¤›nda en s›k görülen bakteriyel infeksiyonlar aras›ndad›r. Bu infeksiyonlar›n büyük bir k›sm›ndan A grubu betahemolitik streptokoklar sorumludur. Ancak di¤er serogruplar, özellikle de C ve G grubu betahemolitik streptokoklar da tonsillofarenjite neden olabilmektedir (3-9). Bu serogruplar d›fl›nda F grubununda tonsilofarenjitte etken oldu¤u bildirilmektedir (10). Bu etkenlerin neden oldu¤u akut tonsillofarenjitleri takiben ortaya
ç›kan süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar› önleyebilmek için tedavi flartt›r. A grubu beta hemolitik streptokoklar›n tümü penisiline duyarl› olduklar› halde, di¤er serogruplar›n antibiyotik duyarl›l›klar› farkl› olabilmektedir. Bu da tedavi yönünden beta hemolitik streptokoklar›n serogrupland›r›lmas›n›n gere¤ini ortaya koymaktad›r (1,10,12).
Bo¤az kültürü streptokoksik farenjitin tan›s›nda en çok tercih edilen tan› yöntemidir. Streptokoklar›n sn›fland›r›lmas›nda basitrasin ve trimetoprim-sulfametoksazol (SXT)’e duyarl›l›k ve direnç durumu, CAMP testi, Voges-Proskauer reaksiyonu, PYR (L.pyrrolidonyl- beta naphtylamide) testi ve fleker fermentasyonu gibi pek çok test kullan›lmaktad›r (10,13). Günümüzde beta hemolitik streptokoklar›n grupland›r›lmas›, için aglütinasyon
(*) Numune Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, KONYA (**) Selçuk Ü. T›p F. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hast. A.D. KONYA
Türk Mikrobiyol Cem Derg 30:13-16
14
ve lateks aglütinasyon gibi serolojik testler gelifltirilmifltir (14).
Çal›flmada akut tonsillit veya farenjit ön tan›lar› ile poliklini¤imize baflvuran hastalar›n bo¤az kültürlerinden izole edilen beta hemolitik streptokoklar›n h›zl› tan› yöntemlerinden lateks aglütinasyon testi kullan›larak, grup da¤›l›m›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya, SÜTF ‹nfeksiyon Hastal›klar› poliklini¤ine atefl, bo¤az a¤r›s› flikayeti ile baflvuran ve fizik muayene sonucu akut tonsillit ve/veya farenjit tan›s› konulan 256 olgu al›nd›. Her olgunun bo¤az sürüntü örne¤i uygun flekilde al›nd›. Örnekler %5 kanl› agar plaklar›na ekildikten sonra 18 saat 37 °C’
de inkübe edildi. Beta hemolitik streptokok içerdi¤i saptanan 113 örne¤e basitrasin duyarl›l›k testi uyguland›. Basitrasine duyarl› olan ve olmayan bütün beta hemolitik streptokok kolonileri strepslide-II lateks aglütinasyon test kiti (Shield Diagnostics - UK)’de afla¤›daki flekilde serolojik olarak tiplendirildi. Ekstraksiyon enzim içeri¤i 10cc distile su ile tamamland› ve ara ara çalkalanarak çözünmesi sa¤land›. 0-4cc ektraksiyon enzimi temiz bir test tüpüne al›nd›. Öze ile 2-6 beta hemolitik streptokok kolonisi al›narak ekstraksiyon enzimi ile emülsifiye edildi. Bakteri-enzim suspansiyonu su banyosunda, 37 °C 10 dakika süre ile inkübe edildi. (5 dakikan›n sonunda çalkaland›). Her bir grup için iflaretlenmifl test slaytlar›n›n üzerine bir damla suspanse edilmifl lateks reaktan› ve yan›na bir damla ekstraksiyon enzim solüsyonu damlat›ld›. Test slayd›ndaki her grup ayr› çubuklarla kar›flt›r›ld› ve 1 dakikay› geçmemek flart› ile aglütinasyon de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya yafllar› 1-60 (ort. 23.11 = 12.88) aras›nda de¤iflen 60’› kad›n (%53,09) ve 53’ü erkek (%49,91) toplam 256 hasta al›nd›. Bunlar›n 143’ünün (%55,86) bo¤az kültürü normal bo¤az floras› olarak de¤erlendirildi. Bo¤az kültüründen izole edilen 113 beta hemolitik streptokok izolat›n›n
lateks aglütinasyon metodu ile yap›lan tiplendirme sonuçlar› Tablo.1’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Streptokoklar üst solunum yollar› infeksiyonlar›n›n önemli bakteriyel nedenlerinden olup, A grubu beta hemolitik streptokok akut tonsillofarenjitin en s›k etkenidir. Grup A d›fl› özelikle C ve G grubu beta hemolitik streptokoklarda klinik olarak A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonundan ay›rtedilemeyen tonsillofarejite neden olabilmektedir (3,5,7,8,12,15,16). Ayn› zamanda poststreptokoksik sekellere de yol açabilen bu gruplar›n antibiyotik duyarl›l›klar› A grubundan farkl› olabildi¤i için ay›r›mlar›n›n ve tedavilerini yap›labilmesi önem tafl›maktad›r (1,10,17).
Streptokoklar›n s›n›fland›rmas› için çeflitli yöntemler tan›mlanm›flt›r. Bunlar aras›nda standart kabul edileni grup spesifik antiserumlar ile C antijenlerinin presipitasyonuna dayanan serogrupland›rma yöntemidir. Ancak bu yöntem zaman al›c› oldu¤u için h›zl› identifikasyonun önem tafl›d›¤› durumlarda kulan›lmamaktad›r (10,17). A grubu ay›r›m›nda en yayg›n olarak kullan›lan test basitrasin duyarl›l›k testidir. A grubu beta hemolitik streptokoklar›n %95’den fazlas› 0.04 ünite basitrasin içeren diskin çevresinde bir inhibisyon zonu olufltururlar. A grubu d›fl›ndaki beta hemolitik streptokoklar›n ise %80-90 n›nda bir inhibisyon zonu oluflmaz (2). Basitrasin direnci her ne kadar fazla bilinse de C grubu streptokoklar›n en az›ndan 1/3’ü, bir çal›flmada da %62’si basitrasine duyarl› bulunmufltur. Ayn› flekilde G grubu streptokoklar›n da %8-67’si basitrasine duyarl› bulunabilir. Bu nedenle grup A’n›n tan›mlanmas›nda basitrasin duyarl›l›k testi ile
15 yetinilirse grup C ve G streptokoklar yanl›fll›kla grup
A fleklinde de¤erlendirilebilir. SXT duyarl›l›k testi de grup A ve grup C streptokoklar› ay›rmak amac›yla kullan›labilmektedir. Grup C streptokoklar SXT’ye duyarl› iken grup A streptokoklar dirençlidir. Hem basitrasin hem de SXT’ye duyarl› olanlar için ise antijenik ay›r›m önerilmektedir. Günümüzde beta hemolitik streptokoklar›n tiplendirilmesi için ko-aglütinasyon ve lateks ko-aglütinasyon gibi h›zl› ve duyarl› serolojik testler gelifltirilmifltir (16-18). Rutin mikrobiyolojik tan›da genellikle A grubu streptokoklar›n identifikasyonu yoluna gidildi¤inden, farenjit etkeni olabilen di¤er streptokoklar tan›mlanmamaktad›r ve bu konuda yap›lm›fl fazla çal›flma yoktur. Palab›y›ko¤lu ve ark. (19) tonsillofarenjitli hastalar›n bo¤az kültürlerinde üreyen beta hemolitik streptokoklar› lateks aglütinasyon metodu ile tiplendirmifller ve en s›k (%45-7) grup A streptokok saptam›fllard›r. Bunu s›ras›yla G grubu (%17.1), C grubu (%15.7), F grubu (%11.5) ve B grubu (%10) takip etmifltir. Ankara’da yap›lan bir çal›flmada ise solunum yolu örneklerinde %68.8 A grubu, % 2.6 C ve D grubu, %10.4 oran›nda G grubu streptokok soyutlanm›flt›r (20). Hasçelik ve ark. (21), bo¤az kültürlerinden soyutlanan beta hemolitik streptokoklar aras›nda grup A, B, C, D, F ve G görülme s›kl›¤›n› s›ras› ile %90.4, %1.4, %3.7 %0.3, %0.1, %4.0 olarak bildirmifllerdir. Gülay ve ark. (17)’n›n çal›flmas›nda ise %97 oran›nda A grubu, %13 C grubu, %16 F grubu ve %2 oran›nda G grubu streptokok izole edilirken, B ve D grubu streptokok soyutlanamam›flt›r. Ergüven ve ark. (22)’n›n çal›flmas›nda ise %97 oran›nda A grubu, %1.0 oran›nda B grubu, %1.0 oran›nda C grubu ve %1.0 oran›nda G grubu streptokok bulunmufltur. Yurdumuzda yap›lan baflka bir çal›flmada bo¤az kültürlerinde %87.6 oran›nda grup A, %7.3 oran›da grup C ve %0.5 oran›nda grup D ve %5 oran›nda grup G streptokok üredi¤i bildirilmifltir (23). Bu çal›flmada tonsillofarenjitli hastalar›n bo¤az kültürlerinde % 84. 08 oran›nda A grubu, % 4.42 oran›nda B grubu, %7.08 oran›nda C grubu ve %4.42 oran›nda G grubu streptokok saptand›. Di¤er çal›flmalar ile birlikte de¤erlendirildi¤inde bölgesel farkl›l›klara ba¤l› streptokok serogrup oranlar›nda izole de¤ifliklikler olmakla beraber A grubu beta
hemolitik streptokoklar›n hala birinci s›rada yer ald›¤› görülmektedir. Ayr›ca A grubu d›fl› streptokoklar›nda az›nsanmayacak oranlarda tonsillofarenjit nedeni olarak ortaya ç›kmas› dikkat çekicidir.
Sonuç olarak A grubu beta hemolitik streptokoklar›n hala tonsillofarenjitin en önemli bakteriyel ajan› oldu¤u ancak A grubu d›fl› streptokoklar›nda az›msanmayacak oranda bu infeksiyondan sorumlu oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r. Özellikle grup A d›fl› streptokoklar›n antibiyotik duyarl›l›klar› A grubundan farkl› olabilece¤i için bunlar›n tan›mlanmalar› epidemiyolojik yönden ve tedavi yönünden önem tafl›maktad›r. Akut tonsillofarenjitli hastalarda erken tan› ve tedavi dikkate al›nd›¤›nda izole edilen beta-hemolitik streptokoklar›n tiplendirilmesinde lateks aglütinasyon testi, kültürle beraber kullan›ld›¤›nda h›zl› ve güvenilir bir test olarak göz önünde bulundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Binso Al. Van de Rijn I: Classification of streptoccocci. “Mandell GL, Bennet JE Dolin R (eds).Principles and Practice of Infectious Diseases” p: 1784. 4 th. ed. New York Churchill Livingstone (1995).
2. Bisno Al: Streptoccoccus pyogenes. “ Mandell GL, Bennet JE Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases ” p.1768 4 th. ed. New York Churchill Livingstone (1995).
3. Hasçelik G , Bergman E : Bo¤az kültürlerinde basitrasine dirençli beta hemolitik streptokok görülme s›kl›¤› ve in vitro antibiyotik duyal›l›klar›, Mikrobiyol Bült 23: 312 (1989).
4. Karabiber N: Streptokokal farenjit, Mikrobiyol Bült 24:272 (1990).
5. Aktafl F, Ulutan F, Usta D, Sultan N : Bo¤az kültürlerinde beta hemolitik streptokoklar: ‹nfeksiyon mu, tafl›y›c›l›k m›? Türk Mikrobiyol Cem Derg 20 : 52 (1990). 6. Glezen VVP, Clyde WA, Senior RJ : Group A streptococci, myloplasmas and viruses associated with acute pharyngitis, JAMA 202: 455 (1967).
7. Barnham M, Kerby J, Chandler RS, Millar MR : Group G streptococci in human infection: a study 308 isolates with clinical corelations, Epidemiol Infect 102: 379 (1989).
8. Richard HS, Stanford T : Group C and Group G streptoccocci, Clin Pediatr 25:496 (1986).
9. Schwarts RH, Shulman ST : Group C and Group G streptoccocci.In: In-Office Isolation from Children and Adolescents with Pharyngitis, Clin Pediatr 25:496 (1986). 10.Facklan RR, Washington JA : Streptococcus and
16
related catalase-negative Gram negatif cocci “ Ballows A, Havsler WJ, Herman KI, Isenberg HD. Shadomy HJ (eds). Manual of Clinical Microbiology. ” 5 th. ed. Washington, DC ASM Press, 238 (1991).
11. Catanzaro FJ, Stetson CA, Morris AJ : Symposium on rheumatic fever and rheumatic heart disease : The role of Steptococcus in pathogenesis of rheumatic fever, Am J Med 17:749 (1954).
12. Cengiz TA. K›yan M, Çiftcio¤lu N : A grubu beta hemolitik streptokoklar›n antibiyotiklere duyarl›l›¤›, Mikrobiyol Bült 23: 163 (1989).
13. Howard BJ, Dutace MJ : Streptococci. “ Howard BJ, Klass J, Rubin SJ, Weisfeld AB, Tilton RC (eds). Clinical and Pathogenic Microbiology ” I st.ed. Washington, DC CV Mosby Co, 245 (1987).
14. Gerber MA, Sapadaccini JL. Wright LL, Deutsch L Latex - agglutination tests for rapid identification of group A streptococci, directly from throat swabs, J Pediatr 702 (1984).
15. Turner JC, Fox A, Fox K et al : Role of group C hemoyltic streptococci in pharyngitis: Epidemiology study of clinical features associated with isolation of group C streptococci J Clin Microbiol 31: 808 (1993).
16. Schwartz RH, Shulman ST : Group C and group G streptococci. In-office isolation from chidren and adolescents with pharyngitis, Clin Pediatr 25:496 (1986). 17. Gülay Z, Ercan H, Yulu¤ N : Bo¤az kültüründen
soyutlanan beta hemolitik steptokoklar›n serogrup da¤›l›m›, ‹nfek Derg 11: 233 (1997).
18. Johnson CC, Tunkel AR : Viridans streptococci and group C and G streptococci. In: Mandell GC, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectice Diseases 4 th.ed. New York,; Churchill Livingstone 1845 (1995).
19. Palab›y›ko¤lu ‹, Kandilci S : Bo¤az kültürlerinden izole edilen beta hemolotik streptokoklar›n grupland›r›lmas› ve penisilin duyarl›l›klar›, Mikrobiyol Bült 29:111 (1995).
20. Ayhan Z, Güralp A : Beta hemolotik streptokok gruplar›n›n örnek ve yafl gruplar›na göre da¤›l›m›, Mikrobiyol Bült 19:15 (1985).
21. Hasçelik G, Berkman E : Bo¤az kültürlerinde basitrasine dirençli beta hemolitik streptokok görülme s›kl›¤› ve invitro antibiyotik duyarl›l›klar›, Mikrobiyol Bült. 23: 312 (1989).
22. Ergüven S, Çeriko¤lu N, Ar›tan S, Berkman E : Bo¤az kültürlerinden izole edilen beta hemolitik streptokoklar›n penisilin tolerans›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 20:263 (1990).
23. Koço¤lu T, Kiraz N, Özgünefl ‹, Akflit F, Akgün F. Çeflitli klinik örneklerden izole edilen beta hemolitik streptokoklar›n grupland›r›lmas› ve penisilin G’ye duyarl›l›klar›n araflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 17:170 (1991).
