71
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33: 71-73
CMV IgM Olumlu Olgularda CMV IgG
Avidite Testinin De¤erlendirilmesi
‹ m re ALTU⁄LU(*), Ayfl›n ZEYT‹NO⁄LU(*), Tülin KARVAN(*), Tijen ÖZACAR(*), Alt›nay B‹LG‹Ç(*)
ÖZET
CMV’ye özgül ‹gM yan›t› primer infeksiyon yan›s›ra, latent reaktivasyon, reinfeksiyon ve bazen CMV d›fl› hastal›klar s›ras›n-da s›ras›n-da oluflabilmektedir. Bu çal›flmas›ras›n-da enzim immünoassay (E‹A) yöntemi ile CMV ‹gM ve ‹gG birlikte olumlu olgulars›ras›n-da avi-dite testinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r. Çal›flmaya al›nan 39 örne¤in yedisinde (%23.3) aviavi-dite indeksi %40’›n alt›nda bulunmufltur. En az iki E‹A sistemi ile CMV ‹gM olumlu olan 22 örne¤in alt›s›nda (%27.2) avidite indeksi düflük belirlenmifl-tir, CMV ‹gM’nin bir sistem ile olumlu oldu¤u veya s›n›rda olumlu bulunan 17 olgunun birinde (%5.9) avidite indeksi düflük olarak saptanm›flt›r. CMV ‹gM ve ‹gG EIA testleri ile beraber avidite testlerinin yap›lmas›, primer CMV infeksiyonu tan›-s›nda yararl› olabilir.
Anahtar sözcükler: CMV, avidite, avidite indeksi, enzim immünoassay
SUMMARY:
Evaluation of CMV IgG Avidity Test in CMV IgM Positive Patients
CMV specific IgM response is observed in latent reactivation, reinfection and sometimes during the course of non-CMV ill-ness in addition to primary CMV infection. In the study, CMV IgG avidity test is evaluated in CMV IgM and IgG positive pa-tients. Avidity index was below 40%in seven out of 39 patients (23.3%). In 22 patients that have CMV IgM positive results with at least two EIA systems, six (27.2) had low avidity index. On the other hand of 17 patients that have indeterminant CMV IgM result or reactivity at most one EIA system, one patient (5.9%) had low avidity index. CMV IgG avidity tests may be use-ful for diagnosis of primary CMV infection when used in coordination with CMV IgM and IgG EIA tests.
Key Words: CMV, avidity, avidity index, enzyme immunoassay
G‹R‹fi
Sitomegalovirüs (CMV), hem pediatrik hem de erifl-kin ça¤da infeksiyonlara neden olan bir DNA virüsü-dür. ‹nfeksiyon, sa¤l›kl› bireylerde genellikle asemp-tomatik seyreder. Sempasemp-tomatik seyreden CMV has-tal›¤› yenido¤an döneminde CMV inklüzyon hastal›-¤› ve eriflkinde infeksiyöz mononükleoz benzeri tab-lo oluflturabilir (1). CMV, immün sistemi bask›lan-m›fl kiflilerde özellikle organ, kemik ili¤i al›c›lar›nda, kanserli hastalarda ve HIV olumlu hastalarda ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. CMV infeksiyonun sorun yaratabilece¤i di¤er bir grup gebelerdir; çünkü CMV, konjenital infeksiyonlar›n en önemli etkenle-rinden biridir (2). ‹nfeksiyon, birincil veya ikincil olarak geçirilir. ‹kincil infeksiyonlar reaktivasyon veya reinfeksiyon fleklindedir. Birincil infeksiyonlar, klinik aç›dan reaktivasyon veya reinfeksiyonlardan
daha önemlidir. Gebelikte annede primer infeksiyon varl›¤›nda intrauterin infeksiyon riski reaktive infek-siyonlardan çok daha yüksek olup yaklafl›k %40’a ulafl›r (3). Bu primer infeksiyonlar›n genellikle semptomatik oldu¤u immün sistemi bask›lanm›fl hastalar aç›s›ndan da önemlidir.
CMV infeksiyonu tan›s›nda kullan›lan yöntemler vücut s›v›lar›nda virüsün üretilmesi, nötrofillerdeki matriks proteini pp65’in saptanmas›, moleküler yön-temler ile CMV DNA veya RNA’s›n›n saptanmas›, serolojik yöntemler ile özgül antikorlar›n saptanma-s›d›r (1). Serolojik testler ile primer CMV infeksiyo-nu tan›s› daha önce seronegatif oldu¤u bilinen kifli-lerde antikorlar›n saptanmas›-serokonversiyon- ve ‹gM olumlulu¤u ile olas›d›r. Ancak, CMV’ye özgül IgM yan›t› birincil infeksiyon yan›s›ra, latent reakti-vasyon, reinfeksiyon ve bazen CMV d›fl› hastal›klar
Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 71-73
72
s›ras›nda da oluflabilmektedir (4)
Viral yap›sal polipeptidlere karfl› oluflan CMV anti-korlar›n›n immünoblot analizi ile birincil infeksiyon ikincil infeksiyondan ay›rt edilebilir; ancak bu amaç-la gelifltirilmifl ticari kit yoktur ve ifllem zaman al›c›-d›r (3) ‹nfeksiyonun erken döneminde oluflan IgG antikorlar›, epitoplar›na karfl› düflük aviditeye sahip-tir. Bu nedenle düflük aviditeli antikorlar›n saptan-mas› yak›n dönemde geçirilen birincil infeksiyonun tan›s› aç›s›ndan yararl›d›r. Üre denatürasyonu ile gerçeklefltirilen CMV IgG avidite testinin yak›nda edinilmifl birincil CMV infeksiyonu tan›s›nda yar-d›mc› olabilece¤i gösterilmifltir (5).
Bu çal›flmada enzim immünoassay (EIA) yöntemi ile anti CMV IgM ve IgG birlikte olumlu bulunan olgu-larda avidite testinin yak›nda geçirilmifl infeksiyon-lar› saptamadaki de¤erinin araflt›r›lmas› amaçlanm›fl-t›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada, laboratuvara CMV IgM ve IgG saptan-mas› için gönderilen ve EIA CMV IgM testi olumlu veya s›n›rda olumlu bulunan 39 hastan›n serum örne-¤i incelenmifltir. Olgular yafllar› 1 ile 71 aras›nda de-¤iflen (yafl ortalamas› 33.5), 25 kad›n, 14 erkek ol-mak üzere 39 hastayd›. Kontrol grubu olarak yaflla-r› 21 ile 53 aras›nda de¤iflen (yafl ortalamas› 33.4), önceden CMV ‹gG olumlu oldu¤u bilinen, 12 kad›n, 3 erkek olmak üzere 15 kifli incelenmifltir. CMV IgM testi enzim linked floresan assay (ELFA) (Vidas, Bi-omerieux, Fransa), mikropartikül enzim immün testi ( ME‹A),(Axsym, Abbott, ABD) ve mikroenzim im-mün assay (mE‹A) (Organon teknika, Hollanda) yöntemleri ile de¤erlendirilmifltir. Bu yöntemlerden herhangi biri ile olumlu veya s›n›rda olumlu bulunan hastalar çal›flmaya al›nm›flt›r.
Çal›flmada sürecinde, avidite testi için üç farkl› mE‹-A CMV IgG enzim immun assay kiti (Biokit, ‹span-ya ve Diagnostic Laboratories, USA ve Trinity, USA) kullan›ld›. Her örnek için iki ayr› çukur kulla-n›lm›flt›r. Çukurlardan birine hasta serumu ile inkü-basyon ve y›kaman›n ard›ndan 100 mikrolitre avidi-te reageni (Panbio, Avustralya) koyularak oda ›s›nda befl dakika inkübe edilmifltir. Dört kez y›kaman›n ar-d›ndan di¤er basamaklara geçilmifltir. Avidite indek-si ‹gG titrelerinin oran›na (üreli/üreindek-siz titreler X100) göre hesaplanm›flt›r. Avidite indeksi %40’a eflit veya
alt›nda olanlarda yak›n dönemde geçirilmifl CMV in-feksiyonu olarak de¤er-lendirilmifltir. ‹statistiksel de¤erlendirmeler Fisher’in kesin chi2testi ile
yap›l-m›flt›r. BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 39 örne¤in yedisinde (%23.3) avi-dite indeksi %40’›n alt›nda bulunmufltur. Aviavi-diteleri düflük olarak saptanan yedi olgunun beflinde primer CMV infeksiyonunu düflündüren klinik bulgular var-d›. Di¤er iki olgunun biri organ nakli, di¤eri akut len-foblastik lösemi hastas›yd›. ‹gMleri s›n›rda saptanan olgular›n hiçbirinde düflük avidite indeksi saptanma-m›flt›r. Di¤er bir örnekte avidite indeksi %41 olarak saptanm›flt›r. Bu örnekte IgM üç sistem ile olumlu olarak bulunmufltur. Düflük aviditeli olgulardan dör-dü izleme al›nm›flt›r. ‹zlemde aviditelerin yükseldi¤i saptanm›flt›r. Organ al›c›s› bir hasta d›fl›nda IgM ‘nin olumsuzlaflt›¤› izlenmifltir. Çal›flmada en az iki E‹A sistemi ile CMV ‹gM olumlu olan 22 örne¤in alt›s›n-da (%27.2) , CMV ‹gM’in bir sistem ile olumlu ol-du¤u veya s›n›rda bulunan 17 olgunun ise birinde (%5.9) avidite testi düflük olarak saptanm›flt›r (chi2=1.7, p=0.192). Çal›flmaya al›nan hastalar›n
CMV ‹gM E‹A ve avidite sonuçlar› Tabloda özetlen-mifltir (Tablo 1). Kontrol grubunda avidite indeksi %52-74 (ortalama %63) aras›nda saptanm›flt›r. TARTIfiMA VE SONUÇ
CMV seroprevalans› yafl, co¤rafik lokalizasyon, et-nik ve sosyoekonomik koflullara ba¤l› olarak %30 ile
%100 aras›nda de¤iflir(3). ‹zmir bölgesindeki CMV ile karfl›laflma prevalans›n›n belirlendi¤i bir çal›flma-da, CMV infeksiyonu aç›s›ndan de¤er-lendirilen 2003 olguda ve 300 kan vericisinde CMV anti-korlar› araflt›r›lm›fl, birinci grupta %91.6, ikinci grupta %95 CMV seropozitifli¤i saptanm›flt›r (6). ‹zmir bölgesinde 1213 infertil kad›nda yap›lan bir çal›flmada antiCMV ‹gG ve ‹gM antikorlar› araflt›r›l-m›flt›r. Hiçbir hastada CMV IgM olumlulu¤u mam›fl, %96.5 olguda CMV igG olumlulu¤u saptan-m›flt›r(7). Steril-infertil 112 kad›nda yap›lan bir ça-l›flmada 18-40 yafl aras› kad›nlar›n %91.07’sinde ‹gG
CMV ‹GM E‹A Sonuçlar› Olgu say›s› Düflük aviditeli olgu say›s› En az 2sisitem ile olumlu 22 6(%22.7) En az 1 sistem ile olumlu 17 1(%5.9)
veya s›n›rda olumlu
‹. Altu¤lu ve ark., CMV IgM Olumlu Olgularda CMV IgG Avidite Testinin De¤erlendirilmesi
73 olumlulu¤u, %8.03 olguda ‹gM olumlulu¤u
saptan-m›flt›r (8).
Baz› hasta gruplar›nda, birincil infeksiyon kesin ta-n›s› klinik aç›dan önemlidir. Seronegatif bir hastan›n seropozitifleflmesi primer CMV infeksiyonu için ta-n› koydurucu olmakla beraber bu sadece yak›ndan izlenen hastalar için olas›d›r. Birincil infeksiyonun geç dönemlerinde ‹gM yan›s›ra ‹gG de pozitifleflti-¤inden serokonversiyon araflt›r›larak birincil yon tan›s›n› koymak olanaks›zd›r. Rubella infeksi-yonunda kullan›lan üre denatürasyon iflleminin (9), CMV’ye özgü avidite ölçümünde de kullan›labilece-¤i (10) ve böylece yak›n primer CMV infeksiyonu-nun tan›s›nda yararl› olabilece¤i gösterilmifltir(9). Gebelerde ve transplant al›c›lar›nda yap›lan bir ça-l›flmada primer infeksiyon geçirenlerin %88.6’s›nda düflük avidite indeksi saptan›rken, sekonder infeksi-yonu olanlar›n hiçbirinde düflük indeks saptanma-m›flt›r (5). Yap›lan bir çal›flmada yüksek anti CMV antikor aviditesine sahip annelerin ço¤unun infeksi-yonu bebe¤e geçirmedi¤i gözlen-mifltir (11).Yap›lan bir di¤er çal›flmada birincil CMV hastal›¤›nda orta-lama avidite indeksinin %35, geçirilmifl CMV hasta-l›¤›nda %87.9 olarak sap-tanm›flt›r (12). Çal›flma-m›zda, en az 2 E‹A sistemi ile olumlu olan 22 örne-¤in 6’s›nda (%27.2) , CMV ‹gM’in bir sis-tem ile olumlu oldu¤u veya s›n›rda bulunan 17 olgu-nun ise sadece birinde (%5.9) avidite testi düflük olarak saptanm›flt›r. Yüzdeler aras›nda belirgin bir fark olmakla beraber Fisher’in kesin chi2testi ile
ya-p›lan de¤erlen-dirmede fark anlaml› bulunmam›flt›r; bu da çal›fl›lan grup say›s›n›n düflüklü¤üne ba¤lan-m›flt›r.
Organ al›c›lar›nda normal bireylerde görülen 2-6 ay-l›k yüksek avidite olgunlaflmas›n›n en az›ndan bir y›l sürdü¤ü yani solid organ transplantasyonu olanlarda primer infeksiyonun ard›ndan CMV’ye özgü antikor matürasyonunun gecikti¤i gözlen-mifltir. Organ transplant al›c›lar›nda gecikmifl yüksek aviditeli an-tikor yan›t›n›n gecikmifl virüs klirensi ile iliflkili ol-du¤u ve riskli prognozun bir göstergesi olol-du¤u öne sürülmüfltür. (13). Bu çal›flmada üç y›l önce primer CMV hastal›¤› geçiren düflük aviditeli renal trans-plant olgusunun aviditesinin halen %40’›n alt›nda oldu¤u gözlenmifltir., ancak 8 ay sonraki izlemde CMV ‹gM olumlu olmas›na karfl›n aviditenin yük-seldi¤i gözlenmifltir. Bu gözlemler de organ
al›c›la-r›nda avidite testinin de¤erlendirilmesinde farkl›l›k-lar oldu¤unu düflündürmektedir.
CMV ‹gM ve ‹gG testleri ile birlikte avidite testinin yap›lmas› CMV infeksiyonu tan›s›nda bir avantaj sa¤layabilir, flöyle ki CMV ‹gM olumlu gebeler, im-mün sistemi bask›lanm›fl hastalar gibi birincil infek-siyon ile reaktivasyon ayr›m›n›n yap›lmas›n›n önem-li oldu¤u olgularda CMV ‹gG avidite testi yararl› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Ho M: Cytomegalovirus. “ G L Mandell, J E Bennett, R Dolin (ed): Principles and Practice of Infectious Diseases”, p 1351,3rd ed. Churchill Livingstone, New York (1995).
2. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Phaller MA: Medi-cal Microbiology, p 419, 3rd Ed. Mosby Inc,Missouri, (1997). 3.St George K, Rowe DT, Rinaldo CR: Cytomegalovirus, Varicel-la-Zoster Virus, Ebstein Barr Virus.“ Specter S, Hodinka RL (ed): Cli-nical Virology Manual ”, p 410, ASM Press, Washington DC (2000). 4. Keros-Grangeot L, Mayaux MJ, Lebon P, Freymuth F, Eugene G, Stricker R, Dussaix E: Value of Cytomegalovirus IgG avidity in-dex for diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. J In-fect Dis 175: 944 (1997).
5.Lazzarotto T, Spezzacatena P, Pradelli P, Abate DA, Varani S, Landini MP: Avidty of immunoglobulin G directed against Human Cytomegalovirus during primary and secondary infections in immu-nocompetent and immunocompromised subjects. Clin Diagn Lab Immunol 4: 469 (1997).
6.Tüzün H‹, Bilgiç A, Erensoy S: ‹zmir bölgesinde antisitomegalo-virüs prevalans›. ‹nfeks Derg 5:269 (1991).
7. Tavmergen E, Erensoy MS, Bilg,iç A, Tavmergen EN, Oruç S: Prevalance of Cytomegalovirus markers in Infertile Women. Med J Ege Univers 3:65 (1993).
8.Cengiz AT, K›yan M, Cengiz L, Aksoy AM, U¤urel Mfi, Kara F, K›l›ç H: Steril, infertil kad›nlar›n serumunda Cytomegalovirus ‹gG ve ‹gM’nin EL‹SA ile gösterilmesi. ‹nfeks Derg 7:239 (1993). 9. Hedman K, Rousseau SA: Measurement of avidity of specific IgG for verification of recent rubella. J Med Virol 27: 288 (1989). 10. Blackburn NK, Besselaar TG, Schaub BD, O’Connell KF: Differentiation of primary cytomegalovirus infection from reactiva-tion using urea denaturareactiva-tion test for measuring antibody avidity. J Med Virol 33: 6(1991).
11. Landini MP, Schmitz H: Antibodies to human cytomegalovirus structural polypeptides during primary infection. J Virol Method 22:309 (1998).
12. Lafarga B, Noguera FJ, Bolanos M, Perez MC, Rodriguez H: Performance of the IgG avidity test in patients with cytomegalovirus disease. Enferm Infect Microbiol Clin 15:190 (1997).
13. Lutz E, Ward KN, Gray JJ: Maturation of antibody avidity af-ter primary human cytomegalovirus infection is delayed in immuno-suppressed solid organ transplant patients. J Med Virol 44:317 (1994).
