ObeziteveAnestezi

(1)

Dr. Volkan Hancı

OBEZİTE VE ANESTEZİ

(2)

Obezite

obesus

Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması

Vücut yağ içeriği : - kadınlarda %20-30 - erkeklerde %18-25

- profesyonel futbol oyuncularında %10-12 - maraton koşucularında %7

(3)

İdeal Vücut Ağırlığı (İVA) (Broca İndeksi):

Boy(cm)- x

(x =erkekler için 100, kadınlar için 105)

Kilo fazlalığı = İVA+İVA’nın %20’si

Obezite = İVA+İVA’nın %20’sinin üzeri Morbid Obezite =ideal vücut ağırlığı x 2

ASA-2005 ASA-2005

(4)

Vücut Kitle İndeksi (VKİ)= Ağırlık (kg)/ boy²(m ²) BM I < 25 : Normal

BM I 25-30 : Kilolu BM I >30 : Obez

BM I >35 : Morbid obez

BM I >55 : Süper morbid obez

ASA-2005 ASA-2005

(5)

Vucut ağırlıkları

Total vucut ağırlığı

İdeal vucut ağırlığı

Boy(cm)- x

(x =erkekler için 100, kadınlar için 105) Yağsız vucut ağırlığı:

Erkek: (1.10xAğırlık (kg)) - 128 (Ağırlık2/(100xBoy(m))2) Bayan: (1.07xAğırlık (kg)) - 148 (Ağırlık2/(100xBoy(m))2)

(6)

Örnek

(7)

Epidemiyoloji;

Avrupa’da obesite prevalansı %15-20

Fransa, Almanya ve İngiltere’de 10 milyon obez

ABD’de BM > 25 olanlar;- erkeklerin %59.4’ü - kadınların %50.7’si

(8)

Mortalite ve Morbidite;

BMI > 30 mortalite ve morbidite artar

BM I > 35; Erken ölüm normalin iki katı fazla, Morbid obez; Kadınlarda ani ölüm 13 kat fazla

(9)

Mortalite ve Morbidite;

Kilo verilmesi ile obe

Kilo verilmesi ile obezzite sırasında kazanılan ite sırasında kazanılan riskler azalır

riskler azalır

Ancak hemen operasyon öncesinde hızla kilo Ancak hemen operasyon öncesinde hızla kilo verilmesinin perioperatif morbidite ve

verilmesinin perioperatif morbidite ve

mortaliteyi azalttığına dair kanıt yoktur

Br J Cardiol 1999;6:269-73

(10)

Kompleks ve multifaktöriyel

Genetik yatkınlık

Obezite ailesel olmaya eğilimli

İki ebeveyni obez olan çocukta obesite: %70

Her iki ebeveyni obez olmayan çocukta %20

Etnik yatkınlık

Afrikalı ve Meksikalı Amerikalılar beyaz

Amerikalılara göre daha yüksek risk

Etyoloji

(11)

Sosyoekonomik faktörler;

Gelişmekte olan ülkelerde zenginlik, gelişmiş ülkelerde ise fakirlik

İngiltere’de; 1. sosyal sınıfta olan kadınlar %10 5. sosyal sınıfta olan kadınlar %25 risk taşır

Risk; evlenerek üst sosyal sınıfa geçen kadınlarda %12, alt sosyal sınıfa geçen kadınlarda %22

Etyoloji

(12)

(13)

Tıbbi Hastalıklar

Cushing hastalığı

Hipotiroidi gibi endokrin bozukluklar

Kortikosteroidler,antidepresanlar ve

antihistaminikler gibi ilaçlar

Enerji dengesi

Tüketilen kalori

Diyetteki yağ içeriği

Alkol

(14)

Vücut yağının anatomik dağılımı riski önemli

ölçüde belirler

Periferik obezite

Kadınlarda daha sıkKadınlarda daha sık

Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır_{Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır}

(15)

Santral obezite

İntraabdominal yağ depolanmasında artış

Bel/ kalça :erkeklerde 1

kadınlarda 0,85’in üzerikadınlarda 0,85’in üzeri Erkeklerde daha sık

Erkeklerde daha sık

Dislipidemi, glukoz intoleransı, DM ve İKH daha sık

Akciğer volümü, kompliyansı, gaz alışverişinde azalma

Vücut yağının dağılımı

(16)

OBEZİTE İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

Solunum Sistemi :

Solunum Sistemi : Restiriktif a.c hast., astım ,OSA, Restiriktif a.c hast., astım ,OSA, Pickwickian send.

Pickwickian send.

KVS :

KVS : HT,KKY, İKH, tromboemboli, periferik damar HT,KKY, İKH, tromboemboli, periferik damar

hast., ani ölüm

Serebrovasküler Hastalıklar

Endokrin:

Endokrin: DM,Hipotiroidi,Hiperlipidemi,DM,Hipotiroidi,Hiperlipidemi, GİS:

GİS: Hiatal ve inguinal herni, HepatosteatozHiatal ve inguinal herni, Hepatosteatoz

Kas-İskelet Sistemi:

Kas-İskelet Sistemi: OsteoartritOsteoartrit

Malignite:

Malignite: Meme,Prostat,KolorektalMeme,Prostat,Kolorektal

(17)

Obstrüktif uyku apnesi

Uyku sırasında farengeyal havayolunun

çökmesi

Morbid obezlerde yaklaşık %5

En önemli risk faktörleri En önemli risk faktörleri erkek cinsiyet erkek cinsiyet orta yaş orta yaş obezite (BMI obezite (BMI>>30 ) 30 )

Gece alkol alımı veya gece sedasyonu

Obezite ve Solunum sistemi

(18)

Semptomlar

Apne ve hipopne atağı : saatte 5 veya fazla,

toplam 30’dan fazla

Horlama

Gün içi semptomlar: Uyku hali,

Konsantrasyon eksikliği

Hafıza problemleri

Sabah baş ağrısı

(19)

Fizyolojik değişiklikler: Fizyolojik değişiklikler: Hipoksemi Hipoksemi Polisitemi Polisitemi Hiperkapni Hiperkapni

Pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül

yetmezliği)

Sistemik hipertansiyon (artmış iskemik kalp hastalığı

ve SVO )

(20)

Obezite-hipoventilasyon sendromu

Basit Obezite Grubu

PaCO2 normal bulunmuş morbid obez hastalar

Obezite-Hipoventilasyon (Pickwickian) sendromu

Obezite Obezite Hipersomnolans Hipersomnolans Hipoksi Hipoksi Hiperkapni Hiperkapni

Sağ ventrikül yetmezliği

Polisitemi

(21)

Obezite ve Gaz Değişimi

Obez bireylerde _{Obez bireylerde}BMI_BMI de artışla total de artışla total respiratuvar kompliyansta %30 azalma

respiratuvar kompliyansta %30 azalma

Toplam kompliyanstaki azalmanın önemli bir Toplam kompliyanstaki azalmanın önemli bir kısmı akciğer kompliyansındaki azalmadan

kısmı akciğer kompliyansındaki azalmadan

kaynaklanabilir

Br J Cardiol 1999;6:269-73)

(22)

Basit obezite :

•Göğüs duvarı kompliansı minimal azalır

•Pulmoner parankim kompliansı değişmez /

(23)

Obezlerde artmış akciğer rezistansına bağlı toplam solunum rezistansı artar

Metabolik aktivitenin artmasi oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimini arttırır

Bazal metabolik aktivite genellikle normal sınırlar içinde kalır

Obezite ve Gaz Değişimi

(24)

Morbid obezlerde fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) azalır

FRC’deki azalma artan vücut kitle indeksi ile orantılıdır

Anestezi alan hastalarda intrapulmoner şant OBEZ : %10-25

OBEZ olmayanlarda : %2-5

Anesh Analg 1995;81:385-8)

Obezite ve Gaz Değişimi

(25)

Anestezi altında FRC : Obez hastalarda %50

Obez olmayanlarda %20 düşer

Preoksijenizasyona rağmen indüksiyon sonrasında

kolaylıkla desatürasyon görülebilir

Obez hastaların apneyi tolere edebildiği süre kısalır Yeterli arterıal oksijen saturasyonu için: Yüksek fiO2 ve PEEP uygulanmalı

Obezite

(26)

Obezite ve Kardiyovasküler Sistem

Kardiyovasküler hastalık prevalansı

BMI

BMI>> 30 %37 30 %37 BMI 25- 30 %21

BMI 25- 30 %21

BMI

BMI<< 25 %10 oranında 25 %10 oranında

(27)

Hipertansiyon

Obez hastaların %50-60’ında hafif-orta, %5-10’unda ciddi HT

Obez hastaların %50-60’ında hafif-orta, %5-10’unda ciddi HT Obeziteye bağlı hipertansiyonda karakteristik bulgular

Hiperinsülinnemi

Ekstraselüler volum artışı Hipervolemi

Total kan volümü obezlerde artmış

Ağırlığa göre kan volümü ; Obezlerde 50 ml/kg

(28)

İskemik Kalp Hastalığı

Obezite İKH için bağımsız risk faktörüObezite İKH için bağımsız risk faktörü

Kalbin işi ve myokardın oksijen tüketimi artar_{Kalbin işi ve myokardın oksijen tüketimi artar}

(29)

Kardiak Disfonksiyon

Obez hastaların %10’unda KKY

Kan volümü, atım volümü ve kardiyak debi artar

Ventriküler dilatasyon gelişir

Obezlerde Aritmi

Hipoksi Hipoksi Hiperkapni Hiperkapni

Koroner arter hastalığı

Artmış katekolamin konsantrasyon

OSA

Myokard hipertrofisi

(30)

Tromboemboli ve Obezite

Haraketsizliğe bağlı venöz staz

Polisitemi,

İAB artışı ,

Alt ekstremite derin venlerinde basınç artışı

Kalp yetmezliği,

Fibrinojen konsantrasyonunun artması

Fibrinolitik aktivitenin azalması

DVT, Emboli

(31)

Tromboemboli ve Obezite

Malign olmayan batın cerrahisinde derin ven tromboz ve pulmoner emboli riski obez

hastalarda olmayanlara göre iki kat artar

(32)

Obezite Ve Gastrointestinal Sistem

Artmış intraabdominal basınç

Yüksek volümlü gastrik içerik

Gecikmiş gastrik boşalma

Artmış gastroösefajeal reflu

Hiatus hernisi insidansı

Yüksek aspirasyon riski

(33)

OBESİTEDE İLAÇ UYGULAMALARI

Obezitede görülen fizyolojik değişiklikler birçok ilacın dağılımını bağlanmasını ve eliminasyonunu etkiler

Absorbsiyon

Obez hastalarda oral ilaçların absorbsiyonu değişmez

(34)

Dağılım hacmi (Vd)

Vd’ni belirleyen faktörler:

Yağsız vücut kitlesinin oranı,

Artmış kan volümü ve kardiyak output Azalmış toplam vücut su oranı

Plazma proteinlerine bağlanma oranında değişiklikler

(35)

Dağılım hacminin artması klirens artmadıkça eliminasyon yarı ömrünü azaltacaktır

Tiyopental, benzodiazepin ve diğer inhalasyon

anestezikleri gibi lipofilik ilaçların etkisi kesildikten sonra da bir süre devam edebilir

(36)

Eliminasyon

Obezlerde hepatik klirens azalmamış

Obezlerde faz I reaksiyonu olan oksidasyon, redüksiyon ve hidroliz genellikle normal veya artmış

Obezlerde renal kan akımı ve GFR arttığı için renal klirens de artmış

(37)

Tiopental Tiopental

Vd artar,Etki süresi uzar, Vd artar,Etki süresi uzar,

İndüksiyonda

İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığına_{yağsız vucut ağırlığına} göre uygulanır, göre uygulanır, KVS ‘e etkisinden dolayı dozu sınırlandırılabilir

KVS ‘e etkisinden dolayı dozu sınırlandırılabilir Propofol

Propofol

Lipofilik Lipofilik

İndüksiyonda

İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığı_{yağsız vucut ağırlığı} , idamede TVA , idamede TVA Vd, sistemik klirens TVA

Vd, sistemik klirens TVA ile korele Midazolam

Midazolam Vd artar Vd artar

Yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmak için başlangıç Yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmak için başlangıç

dozu TVA ‘a göre uygulanır dozu TVA ‘a göre uygulanır

Uzamış sedasyon Uzamış sedasyon

(38)

Sufentanil

Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar

Yükleme dozu

Yükleme dozu TVA ‘a göre ayarlanır_{TVA ‘a göre ayarlanır}

İdamede İVA ‘a göre

Fentanil

Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar

TVA’a göre doz ayarlanır

Remifentanil

Farmakokinetik özellikleri obez ve obez

olmayanlarda benzer

İVA ‘a göre doz ayarı

(39)

Vekuronyum

Vd arttığı için TVA’a göre verildiğinde etki

süresi uzar

İVA’a göre doz ayarlanır

Suksinilkolin

Plazma kolinesteraz aktivitesi artar

LBW

LBW ‘e göre doz ayarlanır ‘e göre doz ayarlanır Atrakuryum

Atrakuryum

O

Organ bağımsız elimine olması nedeniyle uzamış etki görülmez

TVA ‘a göre doz ayarlanır

Rokuronyum

İVA’a göre doz ayarlanır

(40)

Halotan ve enfluran: serbest florür –

nefrotoksisite riski artmıştır

Halotanın metabolizması sonucu oluşan

bromür obezlerde iki kat artmıştır.

Artan bromid: post-anestezik sedasyon

Halotanın redüktif metabolizmasında

artış: “hepatotoksik etki”

(41)

Sevofluran: isoflurana göre hızlı

_{Sevofluran: isoflurana göre hızlı}

derlenme ve iyi hemodinamik kontrol,

daha az bulantı ve kusma

Sevofluran ve desfluran: düşük lipid

_{Sevofluran ve desfluran: düşük lipid}

çözünürlüğü, hızlı alınım, dağılım ve

geri dönüş

N

_N

22

O: Obezlerde O

22

gereksinimi

arttığından tercih edilmez

(42)

(43)

Gezegenlerde Kilo

(44)

Pr

eoperatif değerlendirme

Laboratuvar

Tam kan sayımı Akciğer grafisi EKG

Yatar ve dik durumda arteryel kan gazı

Solunum fonksiyon testi ve gece oksimetresi

Anlamlı OSA semptomları: polisomnografi

Egzersiz intoleransı, yüksek riskli cerrahi:

stres testi ve EKO

(45)

Havayolu

Obez hastalarda zor laringoskopi oranı 3 kat daha fazla

(%7.6-%20,2)

Havayolu değerlendirilmesinde

ağız açıklığı ağız açıklığı

tiromental mesafe tiromental mesafe

boyun hareketleriboyun hareketleri

dişyapısıdişyapısı

mallampati skoru değerlendirilmelimallampati skoru değerlendirilmeli

Zor laringoskopide mallampati skoru ve 44 cm boyun

çevresi: problemli entübasyonda önemli bir gösterge

65 cm olan boyun çevresinde : risk % 35 artmıştır

65 cm olan boyun çevresinde : risk % 35 artmıştır Anesth Analg 2002;94(3):732– 6

(46)

Zor maske ventilasyonu obeziteden bağımsız

bir risk faktörüdür

Bu risk horlama

eksik diş _{eksik diş}

sakal bulunmasısakal bulunması

kilonun santral dağılması ile artarkilonun santral dağılması ile artar Hastanın eski operasyonlarında yaşadığı

Hastanın eski operasyonlarında yaşadığı

sorunlar sorgulanmalı

Havayolu

(47)

Preop tetkik (Zor entübasyon?) :

Hava yolu yumuşak doku grafileri BT

Direkt / indirekt laringoskopi Hastaya taşıdığı ek riskler anlatılmali

Hastanın postür değişikliklerine yanıtı ve bunları tolere etme yeteneği sınanmalı

Havayolu

(48)

OHS li hastalarda preop dönemde CPAP uygulaması

önerilir

Hiperkapnili obez hastalar 2 haftalık CPAP

tedavisinden sonra solunum fonk. da düzelme

olmuştur

OSA ve OHS li hastalarda CPAP ın kardiak fonk.ları

arttırdığı gösterilmiş (Kaneko ve ark.)

Preoperative Evaluation of Patients with Obesity and Obstructive Sleep Apnea Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 463– 478

Preop NIMV

(49)

Premedikasyon

HT kontrolü sağlanmalı,

antihipertansif tedaviye devam

edilmeli,

ACE inh 24 saat önce kesilmeli

KŞ kontrolü

(50)

Morbid obezlerde ameliyathane dışında sedasyon tercih edilmez

IM ve SC ilaçların absorbsiyonu güvenilir değil

Anksiyetesi olan morbid obezlerde solunum depresyonu yapmamasına dikkat ederek IV midazolam,

ameliyathanede titre edilerek verilebilir Asit aspirasyonu profilaksisi için;

H2 blokör (ranitidine 150 mg, oral)

Prokinetik (metoklopramid 10 mg oral) Vagal refleks olasılığı ve sekresyon; atropin

Premedikasyon

(51)

Monitorizasyon

EKG EKG SAB (noninvaziv,invaziv) SAB (noninvaziv,invaziv) SpO2 SpO2 ETCO2 ETCO2

Santral venöz kateterizasyon

(CVP, periferik damar yolu sorunu)(CVP, periferik damar yolu sorunu) PA kateterizasyonu

PA kateterizasyonu

(52)

Entübasyon

Zor ventilasyon ve zor entübasyon hazırlığı

Yeterli oksijenizasyon sonrasında süksinilkolin ve propofol ile

hızlı indüksiyon

Hastanın ağırlığı ideal ağırlığının %175’inden fazla olduğunda

ve belirgin OSA semptomlarının varlığında uyanık entübasyon

Zor entübasyon şüphesi varlığında fiberoptik entübasyon

veya uyanık entübasyon

(53)

Morbid obez hastalarda indüksiyon

aşamasinda anestezi ekibi en az ikisi

hekim olmak üzere üç kişiden oluşmalı

(54)

İntraoperatif dönem

TV 8-10 ml/kg( İVA ‘a göre)

12-14 solunum/dk

FiO2( %50)

Morbid obez hastalarda %100 ile preoksijenizasyon ,

genel anestezi indüksiyonundan önce 5 dk +

10cmH2O PEEP, genel anestezi süresince + 10

cmH2O PEEP uygulaması entübasyon sonrasında

atelektazi gelişimini azaltır

Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg 2004;98(5):1491–5

(55)

Peroperatif seri AKG

yeterli oksijenasyon ve normokarbi için_{yeterli oksijenasyon ve normokarbi için}

Obez hastalarda anestezi sırasında spontan

solunuma izin verilmemeli,

Hipoksi ve hiperkapni sonucunda

hipoventilasyon gelişme ihtimali

İntraoperatif dönem

(56)

Pozisyon

Bası bölgelerine koruyucu önlemler (destek pedler )

Bir olguda supin pozisyonda 5 saat gastrik bypass

geçiren morbid obez hastada gluteal kaslarda

rabdomyoliz sonucu böbrek yetmezliği

Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. Obes Surg 2003;13(2):

Ekstiremitelerde aşırı gerilme sonucu brakiyal

pleksus ve siyatik sinir hasarı olabilir

Prone pozisyonunda VCI ve femoral venlere bası

olasılığı yüksek hipotansiyon gelişme riski yüksek

(57)

Pron pozisyonda Pron pozisyonda kısıtlanan kısıtlanan ventilasyon ventilasyon destekle iyileştirilir destekle iyileştirilir

(58)

Fowler pozisyonu; oksijenasyonu iyileştirir Fowler pozisyonu; oksijenasyonu iyileştirir

kanın göllenmesi sonucu hipotansiyonkanın göllenmesi sonucu hipotansiyon Litotomi pozisyonun: kompartman sendromu gelişebilir.

bu nedenle bu pozisyonda geçirilen zamanı en aza indirgemek gerekir Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 479– 491

Pozisyon

(59)

Ekstübasyon

Hemodinamisi stabilse; tamamen uyanık ,optimum

şartlarda, baş 30-45

şartlarda, baş 30-45º_º kaldırılmış olarak ekstübe _{kaldırılmış olarak ekstübe}

edilmeli

Nazal maske ile %100 O2 desteği

BİPAP,CPAP gerekebilir

Ciddi kardiyopulmoner hastalığı olanlar

Hemodinamisi stabil olmayanlar

OSA sı olanlar

Uzun ve majör operasyon geçirenler

YBÜ de takip edilmesi gerekir

(60)

Postoperatif dönem

Üst abdomen cerrahisi sonrası atelektazi:

%53

Postop pulmoner fonksiyon kaybını azaltmada;

solunum fizyoterapisi, ağrı yönetimi

Obez hastalarda laparotomi sonrası pulmoner

emboli riski %5

(61)

Post-anestezik derlenme döneminin ilk bir

saatlik süresinde oluşan hipoksemi insidansı

ve süresi vücut kitlesi indeksi ile istatistiksel

olarak anlamlı bir korelasyon saptanmış

(Brown ve ark. Anaesth. İntens. Care 18:509-516, 1990)

Postoperatif dönem

(62)

Epidural analjezi

Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu

IV opioid PCA; etkili ve güvenli analjezi

OSA lı hastalarda opioidlerin fazla

kullanımı solunum arrestine neden

olabilir.

Ağrı kontrolünde NSAİİ kullanımı ile

opioid kullanımını azaltılır

Postoperative Considerations for Patients with Obesity and SleeApnea Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 493–498

Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi

(63)

Sistemik analjezi

İntravenöz yol kullanılacaksa hasta kontrollü analjezi sistemlerinin (HKAS) kullanılması

Dozlar ideal ağırlığa göre hesaplanmalı

Oksijen desteği ve pulse oksimetre ile yakın kontrol

Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi

(64)

Rejyonel anestezi

Zor entübasyon ve asit aspirasyondan kaynaklanan

riski azaltır

Daha güvenli ve etkili postoperatif analjezi

Anatomik nedenlerle uygulanması güç (pozisyon ve

özel uzun iğneler )

Lokal anestezik dozu %20-25 azaltılmalı

Epidural yağ dokusu

Epidural alan kapasitesi azalması

İAB

VCI dan epidural sisteme kanın şifti epidural

volümde artış

(65)

Laparoskopik teknik

Pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonu

sonucu sistemik değişiklikler

Abdominal organlar diafragmaya itilir

Vital kapasite azalır

Tüp ucu bronşa yönlenebilir( hipoksemi)

Femoral kan akımı azalır

Alt ekstremite tromboz riski artar

(66)

Bu olumsuzluklara rağmen 15 mmHg nın

üzerine çıkmayan pnömoperitonyum bu

hastalarda iyi tolere edilir ve

morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir

Obesity: physiologic changes and challenges during laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2004;191(2):669– 74.

Laparoskopik teknik

(67)

Ambulatuar cerrahi

Solunumsal problemler Solunumsal problemler Perioperatif komplikasyonlar Perioperatif komplikasyonlar

Postop bakım ihtiyacı nedeniyle

ambulatuar cerrahi morbid obez hastalarda ambulatuar cerrahi morbid obez hastalarda

kontraendike kontraendike

Davies ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışmada Davies ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışmada günübirlik cerrahide morbid obez hastalarda postop

günübirlik cerrahide morbid obez hastalarda postop

komplikasyon rastlanmamıştır. Bu çalışma bu duruma

karşıt görüş oluşturmuştur.bAncak bu çalışmada morbid

obez hastaların kaç tanesinin operasyon odasından

çıkarıldığı bilinmemektedir

Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardırBu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır

(68)

OBEZİTE ve GEBELİK

Obez gebelerde komplikasyonlar %55-%65

(Katz ve Kadis WB Saunders

(69)

GEBE OBEZLER

 kronik hipertansiyon_{kronik hipertansiyon}  preeklampsi _preeklampsi

 diabet_diabet

 pyelonefrit_pyelonefrit  zor doğum_{zor doğum}  C/S_C/S

 postoperatif _postoperatif

komplikasyonlar

 majör kan kaybı_{majör kan kaybı}

 derin ven trombozu_{derin ven trombozu}  yara yeri enfeksiyonu_{yara yeri enfeksiyonu}  evisserasyon_evisserasyon

(70)

 morbidite ve mortalite_{morbidite ve mortalite}  başarısız entübasyon _{başarısız entübasyon}  gastrik aspirasyon_{gastrik aspirasyon}

 başarısız epidural _{başarısız epidural} girişim

girişim

 fetal morbidite ve _{fetal morbidite ve} mortalite

mortalite

 fetal distres insidansı_{fetal distres insidansı}  pozisyona bağlı FRC _{pozisyona bağlı FRC}

azalması

 hipoksemi hipoksemi

 lokal anestetiklerin _{lokal anestetiklerin} sefale yayılımı

sefale yayılımı

solunum güçlüğünde artış

 kardiyak outputta _{kardiyak outputta} azalma

azalma

Aorta-kaval kompresyon Aorta-kaval kompresyon

(71)

Gebe obezlerde mümkünse genel anesteziden kaçınılmalı

Subaraknoid blok tercih edilecekse kombine spinal anestezi uygulanması

Obez gebelerde lokal anestezik ihtiyacı %25’e kadar azalır

(72)

Yoğun bakımda obez hasta



Obez hastalar yoğun bakımdan daha sık

_{Obez hastalar yoğun bakımdan daha sık}

yararlanmakta



Akut postop pulmoner olaylar obez

olmayanlardan 2 kat fazla



Obez hastaların yoğun bakımda mortalite

_{Obez hastaların yoğun bakımda mortalite}

ve morbiditesi yüksek

(73)

Obez hasta mekanik ventilasyonu

 Solunum fonksiyon değişikliklerine dikkat_{Solunum fonksiyon değişikliklerine dikkat}

 Hastanın gerçek ağırlığına göre tidal volüm: aşırı _{Hastanın gerçek ağırlığına göre tidal volüm: aşırı}

alveolar distansiyona ve hava yolu basıncının artması

 Tidal volümü: ideal ağırlığa göre _{Tidal volümü: ideal ağırlığa göre}

 Takip: Hava yolu basınçları ve kan gazı verileri_{Takip: Hava yolu basınçları ve kan gazı verileri}  PEEP atelektaziyi X CO azaltma _{PEEP atelektaziyi X CO azaltma}

 Yüksek oksijen ihtiyacı, soluma işinin artması, azalmış _{Yüksek oksijen ihtiyacı, soluma işinin artması, azalmış}

akciğer volümleri ve ventilasyon perfüzyon defekti

(74)

Yoğun bakımda obez hasta

 Obez hastaların acil reentübasyonları zor_{Obez hastaların acil reentübasyonları zor}

 Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa _{Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa}

erken trakeostomi weaninge yardımcı

 Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler _{Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler}

yetersizliğik

 Sıvı yüklenmesini kötü yanıt. _{Sıvı yüklenmesini kötü yanıt.}

 İnvazif henodinamik monitorizasyon _{İnvazif henodinamik monitorizasyon}

 Obez hastalarda metabolik stres altında protein _{Obez hastalarda metabolik stres altında protein}

malnütrisyonu gelişmesi riski yüksektir.

(75)

Yoğun bakımda obez hasta

 Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlı. _{Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlı.}

 Obez bireylerde kritik hastalık sırasında karbonhidrat _{Obez bireylerde kritik hastalık sırasında karbonhidrat}

kullanımı sık

 Karbonhidrat kullanımı solunum problemini artırmakta ve _{Karbonhidrat kullanımı solunum problemini artırmakta ve}

protein yıkımı artmaktadır.

 Kritik hastalık sırasında özellikle de obezlerde enerji _{Kritik hastalık sırasında özellikle de obezlerde enerji}

harcama denklemleri hatalı olmaya meyillidir.

 Enerji harcamasını hesaplamak için indirekt kalorimetre _{Enerji harcamasını hesaplamak için indirekt kalorimetre}  İdeal ağırlığı başına 20-30 kcal /gün enerji _{İdeal ağırlığı başına 20-30 kcal /gün enerji}

 Kalorilerin çoğu karbonhidrat_{Kalorilerin çoğu karbonhidrat}

 Yağ da esansiyel yağ asiti eksikliği gelişmemesi için _{Yağ da esansiyel yağ asiti eksikliği gelişmemesi için}

verilmelidir.

(76)

Travma ve obez hasta



Obezler, araç kazalarına daha çok maruz

_{Obezler, araç kazalarına daha çok maruz}

kalır



Daha fazla kot kırığı, kontüzyon, pelvik ve

femur kırığı



Kafa travması ve karaciğer hasarı daha az

_{Kafa travması ve karaciğer hasarı daha az}



Künt travma sonrası morbid obezlerde

_{Künt travma sonrası morbid obezlerde}

mortalite 8 kat artar.

(77)

Travma ve obez hasta



Morbid obez travma hastalarının

_{Morbid obez travma hastalarının}

resüsitasyonu zor



Altta yatan kardiyorespiratuar bozukluğu

_{Altta yatan kardiyorespiratuar bozukluğu}

olduğundan erken dekompanzasyon



Solutulan oksijen fraksiyonu yüksek

_{Solutulan oksijen fraksiyonu yüksek}



Erken entübasyon ve solunum desteği

_{Erken entübasyon ve solunum desteği}

ihtiyacı



İnvazif monitorizasyon ile yakın sıvı desteği

_{İnvazif monitorizasyon ile yakın sıvı desteği}



Kanama ile erken kardiyovasküler

_{Kanama ile erken kardiyovasküler}

dekompansasyona

(78)

Travma ve obez hasta



Radyografiler üstte gelen yumuşak doku

_{Radyografiler üstte gelen yumuşak doku}

nedeniyle düşük kalitede



Radyoloji klinik bulguları açığa çıkarmakta

zorlanabilir.



BT ihtiyacı yüksek

_{BT ihtiyacı yüksek}



Birçok BT yatağında 160 kg

_{Birçok BT yatağında 160 kg}



Obez travma hastalarındaki gizli kalan bir

_{Obez travma hastalarındaki gizli kalan bir}

patoloji düşünmeli

(79)

Literatür analizi



2010 yılından seçilmiş çalışmalar

_{2010 yılından seçilmiş çalışmalar}



Konu ile ilgili bazı olgular

_{Konu ile ilgili bazı olgular}

(80)

 Propofol & Desfluran: postoperatif akciğer fonksyonları_{Propofol & Desfluran: postoperatif akciğer fonksyonları}  BMI 25-35: 134 hasta, 40-120 dk cerrahi_{BMI 25-35: 134 hasta, 40-120 dk cerrahi}

 Randomize 2 grup: Propofol & Desfluran_{Randomize 2 grup: Propofol & Desfluran}

 Postop ilk iki saat propofol grubunda oksihemoglobin _{Postop ilk iki saat propofol grubunda oksihemoglobin}

saturasyonu düşük

 Postop 2. saat, bazal ölçümlerle kıyaslandığında SFT’de _{Postop 2. saat, bazal ölçümlerle kıyaslandığında SFT’de}

propofol grubunda daha fazla düşüş mevcut

 24. saat SFT propofol grubunda anlamlı olarak daha _{24. saat SFT propofol grubunda anlamlı olarak daha}

düşük

 Sonuç: Propofol akciğer fonksyonlarını dsfluran ile _{Sonuç: Propofol akciğer fonksyonlarını dsfluran ile}

kıyaslandığında desflurandan daha fazla bozmakta

(81)



Morbid obez hastalarda değişik ağırlık

_{Morbid obez hastalarda değişik ağırlık}

ölçümleri doğrultusunda uygulanan

propofolün etkileri değerlendirilmiş



Total vucut ağırlığı & yağsız vucut ağırlığı

_{Total vucut ağırlığı & yağsız vucut ağırlığı}



100 mg/kg/h infüzyon hızı ile bilinç

_{100 mg/kg/h infüzyon hızı ile bilinç}

kaybına dek infüzyon



MO olgularda indüksiyon için gerekli

_{MO olgularda indüksiyon için gerekli}

propofol dozu yağsız vucut ağırlığı baz

alınarak hesaplanan doza yakın

(82)

 Çocuklarda obesite pek çok periopertif _{Çocuklarda obesite pek çok periopertif}

komplikasyon için risk faktörü

 Yüksek BMI & normal çocuklar_{Yüksek BMI & normal çocuklar}

 Preinsizyonel hipotansiyon riski (PIH)_{Preinsizyonel hipotansiyon riski (PIH)}

 2-17 yaş, nonkardiak cerrahi normal & yüksek _{2-17 yaş, nonkardiak cerrahi normal & yüksek}

BMI

 19400 çocuk, ort yaş 8.4, BMI 19.3, ASA I-II_{19400 çocuk, ort yaş 8.4, BMI 19.3, ASA I-II}  PIH: %36.8, yüksek BMI olan çocuklarda PIH _{PIH: %36.8, yüksek BMI olan çocuklarda PIH}

oranı yüksek

(83)



Üst abdominal cerrahi sonrası 48 saat

_{Üst abdominal cerrahi sonrası 48 saat}

içindeki desatürasyon oranı ve risk

faktörleri



206 hasta, postop oksijen uygulanmamış,

_{206 hasta, postop oksijen uygulanmamış,}

sat<85 yada <90, >3 dak, yada 10’dan

fazla defa 1-2 dakika % 5’den fazla düşme



65 hastada desatürasyon

_{65 hastada desatürasyon}



BMI > 25, subkostal insizyon, nöroaksiyel

_{BMI > 25, subkostal insizyon, nöroaksiyel}

opioidler risk faktörü

(84)

 Yoğun bakımda septik şok hastaları BMI<18.5, BMI _{Yoğun bakımda septik şok hastaları BMI<18.5, BMI}

18.5-24.9; BMI 25-29.9; ve BMI >= 30 olarak

sınıflandırılmış

 BMI, sonuç arasındaki ilişki analiz edilmiş_{BMI, sonuç arasındaki ilişki analiz edilmiş}

 301 hasta, BMI ile YB mortalitesi arasında ilişki bulunuş_{301 hasta, BMI ile YB mortalitesi arasında ilişki bulunuş}  BMI >50 ile mortalite yüksek,_{BMI >50 ile mortalite yüksek,}

 Normal ve düşük kilolu hastalarda mortalite yüksek_{Normal ve düşük kilolu hastalarda mortalite yüksek}  Obes ve kilolu hastalarda mortalite düşük_{Obes ve kilolu hastalarda mortalite düşük}

 Yüksek BMI: düşük deliryum, düşük oranda tekrar yb _{Yüksek BMI: düşük deliryum, düşük oranda tekrar yb}

ihtiyacı, yüksek üriner sistem enfeksiyonu.

(85)



120 hasta, sevofluran & desfluran

_{120 hasta, sevofluran & desfluran}

derlenme özellikleri



Uzamış sevofluran anestezisi ve yüksek

BMI: derlenmede gecikme



Desfluran anestezisi ile

_{Desfluran anestezisi ile}

karşılaştırıldığında, BMI derlenmeyi

sevofluran anestezisinde daha fazla

geciktiriyor.

(86)

 BMI 25-35 68 hasta_{BMI 25-35 68 hasta}

 Minör cerrahi, intraoperatif ventilasyon_{Minör cerrahi, intraoperatif ventilasyon}  PSV & PCV_{PSV & PCV}

 İntraop AKG & pulsoksimetre_{İntraop AKG & pulsoksimetre}  Postop SFT_{Postop SFT}

 PSV’da İntraoperatif oksijenasyon indeksi tüm _{PSV’da İntraoperatif oksijenasyon indeksi tüm}

zamanlarda daha iyi

 Postop SFT, PSV daha iyi akciğer fonkisyonu_{Postop SFT, PSV daha iyi akciğer fonkisyonu}  PSV, PCV’dan daha iyi olduğunu yorumlamışlar_{PSV, PCV’dan daha iyi olduğunu yorumlamışlar}

(87)

BMI i 50,2 kgxm2 olan morbid obez gebe

120 mm uzunluğunda, 17 G epidural iğne ile

Epidural aralık 95 mm de bulunuyor

Başarılı epidural anestezi ile C/S uygulanıyor

(88)

4 yıl önce gastrik bypass

26 y 107 kg, BMI 30.6

Operasyondan 12 saat önce katı yemek yeme öyküsü

Propofol, fentanil, norkuron ile indüksiyon

1 dk sonra hastada öksürük ve kusma sonucu

bronkoaspirasyon

Sonuç:Sonuç:

Gastrik bypass geçirmiş hastalarda özofagogastrik

peristaltizm değişmiştir

Operasyon öncesi berrak sıvılar alınmalı

Hızlı seri indüksiyon ile entübasyon planlanmalı

Zor havayolu olanlarda uyanık entübasyon planlanmalı

(89)

Bu çalışmada 3 morbid obez hastada sevofloranın

yüksek dozları kullanılarak başarılı bir anestezi

yönetimi sağlanmıştır

Sevofloran ile anestezi indüksiyonunda, IV ajanlarla

karşılaştırıldığında geçici apne atakları daha düşük ve

anestezi derinliğinin kontrolu daha kolaydır

Sonuç:Sonuç:

Potansiyel hava yolu zorluğu olan morbid obez

hastalarda anestezi indüksiyonunda sevofloran

mükemmel bir ajan olabilir

(90)

Roux-en-Y gastric bypass operasyonu

443 kg morbid obez bir hasta

Postoperatif dönemde opioidlerin solunum

depresyon etkisini azaltmak için

Anestezi idamesinde deksmedetomidin

0,7

0,7µµ/kg/h şeklinde kullanılıyor/kg/h şeklinde kullanılıyor

Postop dönemde 48 h devam ediliyor

İntraop MAC değeri(0,5 MAC) ve postop

morfin ihtiyacı azalıyor

(91)

DM olan 127 kg, 165 cm olan 48 yaşında bayan hasta

Troid cerrahi sırasında 4 saat boyun ekstansiyonda

Postop 1. günde oksipital sinir dağılım bölgesinde

hissizlik ve uyuşukluk şikayeti

6 hafta sonra şikayetler geri dönüyor

SonuçSonuç

Aşırı yağ dokusu olan uzun süre boynu ekstansiyonda

kalmış hastalarda basıya bağlı görülebilen bir

komplikasyondur

(92)

(93)

Metabolik Sendrom

 Metabolik sendrom _{Metabolik sendrom}

 Abdominal obezite, _{Abdominal obezite,}  Hipertansiyon, _{Hipertansiyon,}

 Dislipidemi, _Dislipidemi,

 Hiperglisemi ve _{Hiperglisemi ve}

(94)

Giriş

 MetS, _MetS,

 Kardiovasküler hastalıklar_{Kardiovasküler hastalıklar}  Koroner kalp hastalıkları,_{Koroner kalp hastalıkları,}

 Periferik vasküler hastalıklar ile ilşkili_{Periferik vasküler hastalıklar ile ilşkili}

 Çok az çalışmada QTc, QTcd uzaması ile MetS _{Çok az çalışmada QTc, QTcd uzaması ile MetS}

arasında ilişki incelenmiş

 Pdd: atrial aritmilerin non-invaziv belirteci_{Pdd: atrial aritmilerin non-invaziv belirteci}

 DM, HT, Obesite – QT, QTc QTd, QTcd, Pdd _{DM, HT, Obesite – QT, QTc QTd, QTcd, Pdd}

uzaması ile ilişkili

(95)

Gereç Yöntem



18 yaş üstü, 36 MetS, 40 Kontrol

_{18 yaş üstü, 36 MetS, 40 Kontrol}



Antropometrik

_{Antropometrik}



Laboratuvar

_Laboratuvar



EKG ölçümleri

_{EKG ölçümleri}



MetS ATPIII

_{MetS ATPIII}

(96)

Metabolik Sendrom

 Üçüncü erişkin tedavi panelince (ATP III) önerilen tanı kriterleri _{Üçüncü erişkin tedavi panelince (ATP III) önerilen tanı kriterleri}

(1, 8) (1, 8) I) S

I) Siistolistolikk kan basıncıkan basıncı ≥130 ≥130 veve//veyaveya diastoli diastolikk kan basıncıkan basıncı ≥85 ≥85 mmHg,

mmHg, II)

II) Kan Kan HDLHDL düzeyi: düzeyi: <40 mg<40 mg//dldl ( (EE)) veyaveya <50 mg <50 mg//dldl ( (KK)),, III)

III) Kan TKan Triglriglisiserid erid düzeyi düzeyi ≥150 mg≥150 mg//dl, dl, IV)

IV) Açlık kan glukoz düzeyi Açlık kan glukoz düzeyi ≥100, ≥100, veve V)

V) Bel çevresiBel çevresi >102 cm >102 cm ((E)E) veyaveya >88 cm >88 cm ((KK)). .

 _{Bu kriterlerden en az 3 adetini karşılayan hastalar Metabolik}_{Bu kriterlerden en az 3 adetini karşılayan hastalar Metabolik}

Sendrom hastası olarak değerlendirildi. Sendrom hastası olarak değerlendirildi.

(97)

Sonuçlar

(98)

Sonuçlar

(99)

Sonuçlar

(100)

Tartışma

 MetS global bir halk sağlığı sorunudur_{MetS global bir halk sağlığı sorunudur}

 MetS sıklığı %20-51_{MetS sıklığı %20-51}

 Ülkemizde genel populasyonda metabolik _{Ülkemizde genel populasyonda metabolik}

sendrom sıklığı %40.9 olarak bildirilmiştir (7).

(101)

Tartışma

 Metabolik sendrom;_{Metabolik sendrom;}

 _{İntraoperatif dönemde kan glukozu regülasyonunda zorluklara (2)}_{İntraoperatif dönemde kan glukozu regülasyonunda zorluklara (2)}  _{Nonkardiak cerrahi sırasında peroperatif dönemde, yükselmiş}_{Nonkardiak cerrahi sırasında peroperatif dönemde, yükselmiş}

komplikasyon oranına (3)

 _{Kardiak cerrahi sonrasında postoperatif dönemde artmış kognitif}_{Kardiak cerrahi sonrasında postoperatif dönemde artmış kognitif}

fonksyon bozukluğuna (4)

 _{Perioperatif kardiak olay riskinde artışa (5)}_{Perioperatif kardiak olay riskinde artışa (5)}

 Kardiak cerrahi sonrası artmış kardiak morbidite ve mortaliteye (6)_{Kardiak cerrahi sonrası artmış kardiak morbidite ve mortaliteye (6)}

neden olabilmektedir

1. Hanci V, et al. Anesth Analg. 2010 Sep 22. [Epub ahead of print] 2. Donatelli F, et al Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Sep;52(8):1103-10.

3. Glance LG, et al. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):859-72.

4. Hudetz JA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Aug 19. [Epub ahead of print] 5. Katherine J.M. L, et al. Journal of Diabetes and Its Complications 21 (2007) 350– 352 6. Turhan H et al. International Journal of Cardiology 110 (2006) 273 – 274.