İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ VE AMAÇ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
OVER KANSERİ ... 3
EPİTELYAL OVER KANSERLERİ... 4
ANEMİ VE KANSER ... 16
ANJİOGENEZİS ... 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER... 26
BULGULAR ... 31
TARTIŞMA ... 47
SONUÇLAR ... 59
ÖZET... 61
İNGİLİZCE ÖZET ... 63
KAYNAKLAR... 65
EKLER
GİRİŞ VE AMAÇ
Cerrahi ve kemoterapi (KT) alanında meydana gelen gelişmelere rağmen, over kanseri jinekolojik kanserler içinde ölümlerin en sık sebebi olması nedeniyle, jinekolojik onkolojide çok önemli bir yere sahiptir (1). Özellikle erken evre over kanseri olmak üzere tüm evrelerde rekürens yönünden yüksek risk taşıyan hastaları belirleyecek prognostik faktörlerin tanımlanması, tedavi alanındaki çok önemli bir basamağı oluşturacaktır. Over kanserindeki yüksek ölüm oranı, tanının geç dönemde konulmasına ve pelvis dışındaki metastatik hastalığın varlığına bağlıdır. Over kanserli hastaların % 70’inden fazlasında daha ilk tanı esnasında hastalık, pelvis dışına ya da retroperitoneal lenf nodlarına metastaz yapmıştır (2).
Anjiyogenezis (AG) mevcut damarlardan yeni kapillerlerin gelişmesi olarak tanımlanır ve neovaskülarizasyon olarak da adlandırılmaktadır. Son yıllarda hızla artan araştırmaların odağı olan bu sürecin, multipl regülatörlerin, mediatörlerin ve farklı sinyal iletim yolları arasındaki kompleks ve karşılıklı bir etkileşim sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Over kanserinin metastatik yayılımında ve kanserli hastaların asit oluşturmasında, önemli mediatörlerden olan vascular endothelial growth factor (VEGF) kritik bir role sahiptir. Bu moleküller, kan damarı endotel hücrelerinin ve kan damarlarının içini kaplayan hücrelerin yayılımcı ve hızlı bir şekilde artış gösteren etkisini düzenler. Yeni kanser tedavi modaliteleri, AG’nin tümör gelişimindeki rolünün daha iyi anlaşılmasından dolayı neovaskülarizasyonu durdurmayı amaç edinmişlerdir (3-5).
Çeşitli solid tümörler ve hematolojik malignitelerde major prognostik faktörlerden biri de anemidir. Deneysel ve klinik olarak yapılan birçok araştırmada aneminin, hafif dahi olsa, tümör oksijenizasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Hipoksi, başta VEGF olmak üzere diğer
proanjiogenetik sitokinlerin salınımı için majör bir uyarıdır. Bu bulgulardan yola çıkılarak yapılan çalışmalarda hemoglobin (Hb) düzeyi azaldıkça, serum VEGF düzeyinin arttığı ve buna bağlı olarak AG’nin muhtemelen yüksek olduğu iddia edilmektedir (6-9).
Başta meme kanseri olmak üzere çeşitli kanserlerde ve epitelyal over kanserlerinde (EOC) AG patoloji materyallerinde gösterilmiş, fakat anemi ile olan ilişkisi yeterince araştırılmamıştır (10-13). Yayınlanmış olan tek çalışmada AG ile Hb düzeyi arasındaki korelasyon , EOC’de sadece ileri evrelerde ve tek bir çalışmada incelenmiştir (14). Bizim yaptığımız bu retrospektif çalışmada ise tüm evrelerdeki EOC’li hastalarda, aneminin hasta prognozuna etkisini ve mikrodamar dansitesi (MDD) ile olan ilişkisini, histolojik tip, grade, intraoperatif asit varlığı ve operasyon sonrası rezidü tümör bakımından ayrı ayrı değerlendirdik.
Bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’nda Ocak 1993 ile Haziran 2004 tarihleri arasında operasyon sonrasında EOC tanısı konulmuş olan ve bu tanı ile tedavi edilmiş olan hastaların, dosya ve patolojik arşiv materyallerinin incelenerek, Hb seviyesi düşük olan over tümörlerindeki AG’nin, Hb seviyesi normal olan over tümörlerindeki AG ile karşılaştırılması planlanmıştır. Bu amaçla AG’in immünohistokimyasal yöntemle değerlendirilmesinde önemli bir belirteç olan 34 ekspresyonunun, tedavi öncesi Hb değerlerine göre dağılımı ve CD-34 ile işaretli MDD’nin EOC’li hastalarda prognostik faktörler ile arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER
OVER KANSERİ
Over kanseri son yıllarda yapılan yoğun araştırma çalışmalarına rağmen tanı ve tedavisinde sadece sınırlı ilerleme sağlanabilen büyük bir jinekolojik sorundur. Hastalık ileri evrelere gelene kadar herhangi bir belirti vermediğinden genital kanserler içinde en çok korkulan kanserlerden biridir. Over kanserinin erken tanısında kullanılabilecek herhangi bir yöntem de henüz klinik kullanıma sunulamaması ve hastalığın etyolojisinin de net olarak bilinmemesi etkili korunma yöntemlerinin geliştirilmesine olanak vermemektedir. Bütün bunlardan dolayı hastalığın sıklığı azaltılamamakta ve tanı konulan kanserli hastaların da, büyük bir bölümü şifa ile sonuçlanacak şekilde tedavi edilememektedir (2,15).
Histolojik çeşitlilik ve biyolojik davranışlarındaki farklar over kanserlerinin karmaşık bir yönüdür. En popüler ve pratik sınıflandırma normal overlerin histogenezine dayanmaktadır. Over neoplazilerinin histogenetik sınıflandırması çölemik epitel, germ hücreleri ve mezenkim oluşumlarını temel alır ve orjinlerine göre sınıflaması aşağıdaki gibidir (1,16):
• Çölomik epitelden kaynaklananlar • Germ hücrelerinden köken alan tümörler
• Özelleşmiş gonadal stromadan kaynaklananlar (Seks kord stromal tümörler) • Özelleşmemiş parankimden köken alan tümörler (Fibrom, hemanjiom,
leiomyom, lipom)
EPİTELYAL OVER KANSERLERİ
İnsidans ve Epidemiyoloji
EOC, over kanserlerinin % 90’nını oluşturur ve en sık görülen histolojik tiptir. Over kanseri metastatik hale gelene kadar hastaların çoğu asemptomatik kaldığı için 2/3’ü ileri evrede tanı almaktadır. Aynı sebepten dolayı over kanseri, kadın genital sistem kanserleri arasında ikinci sırada olmakla birlikte jinekolojik kanserden ölümlerin en sık sebebidir. Bu hastaların % 70-80’i de tüm tedavi olanaklarına rağmen, 5 yıl içinde kaybedilmektedir (1,15,16).
EOC kadın kanserlerinin % 4’nü, tüm genital kanserlerinin de % 20-25’ni oluşturur. Genel olarak perimenapozal ve postmenapozal kadınların hastalığıdır. % 80-90’ı 40 yaş üzerinde görülmektedir. % 1’inden azı 20 yaş altında görülür. Medyan yaş 63’dür ve yaşın artmasıyla görülme sıklığı artar. İnsidans 40-44 yaş grubunda 15,7/100 000 ile başlar ve 65-85 yaşlarında en yüksek insidansa ulaşır. Hastaların 1/3’ünden fazlası 65 yaş ve üzerindedir. İleri evre tümörler yaşlı kadınlarda daha sıktır ve 65 yaş üzerinde sağkalım 65 yaş altındakilerin yaklaşık yarısı kadardır (1,16,17).
Etyoloji
EOC’nin gerçek nedeni bilinmemekle birlikte, etyolojide rol oynayan faktörler genel olarak 3 grupta toplanabilir; genetik faktörler, hormonal faktörler ve çevresel faktörler (1).
Genetik Faktörler: EOC için en önemli risk faktörü aile hikayesidir. Risk, etkilenmiş olan birinci ve ikinci derece akraba sayısına ve onların tanı alma yaşlarına bağlıdır. Bu orandaki artış hem maternal, hem de paternal akrabalar için geçerlidir. Hastalarının % 10’unda ailesel yatkınlık söz konusudur ve bu grup, ailesel over kanseri olarak adlandırılır. Ailesel over kanseri 3 kategoride incelenebilir; yerleşim spesifik ailesel over kanseri, meme ve over kanserinin birlikte veya tek tek insidanslarının arttığı “meme-over kanseri sendromu” ve aile bireylerinde kolorektal, endometriyal ve over kanserlerinin görülme sıklığının arttığı “Lynch Sendromu tip II”dir. Gerçek herediter over kanseri, BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki mutasyonlar sonucu görülmektedir. Değerlendirmeler, BRCA1 mutasyonu taşıyıcılarının % 32-84 oranında over kanseri geliştirme riski taşıdıklarını göstermiştir. Bu risk BRCA2 mutasyonu için çok daha düşüktür (17-21).
Hormonal faktörler: Evlenmemiş, doğum yapmamış yada gebe kalmamış kadınlarda EOC daha fazla görülmektedir. Hayatı boyunca bir defa gebe kalmış kadınlarda risk % 30-60 oranında azalır. Oral kontraseptif (OKS) kullanımı ile EOC insidansında düşüş gözlenmekte, kullanım süresince risk yaklaşık olarak her yıl için % 11 azalmaktadır. Kullanım süresi uzadıkça risk % 60’lara varan oranlarda azalır. OKS bu etkilerini muhtemelen ovulasyonu baskılamaları ile over epiteli üzerindeki ovulasyona bağlı mekanik tahribat azaltarak yaparlar (1,15,22).
Çevresel Faktörler: EOC gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Histerektomi ve/veya tüp ligasyonu uygulanan hastalarda azalmış risk nedeni ile çevresel toksin, virüs gibi karsinojenler araştırılmıştır. Özellikle bariyer kontraseptifler ve genital deodorantlarda kullanılan talk üzerinde durulmuş, ancak talk kullanımı ile EOC ile arasındaki ilişki net olarak aydınlatılamamıştır. Epidemiyolojik çalışmalar sigara içimi, radyasyona maruziyet, psikotrop ilaçlar, kabakulak virüsü, ileri fiziksel aktivite, laktoz veya galaktoz gibi diyet faktörleri ile kanser riski arasında zayıf bir korelasyon saptamıştır (1,15,22).
Patogenez
EOC’nin patogenezi tam olarak açıklanamamakla birlikte çeşitli hipotezler öne sürülmüştür: 1) Devamlı ovulasyon: Over epitelinde ovulasyon olan noktalarda rejenerasyon sırasında inklüzyon cisimleri ve proliferasyon meydana gelir ve mitotik aktivite artışı olur. Bu değişiklikler birçok faktörün etkisi ile maligniteye yol açabilir. Ovulasyonu önleyen OKS kullanımı, gebelik, emzirme gibi faktörler ile malignite riskinin azalması bu görüşü desteklemektedir (1,16,22). 2) Gonadotropin yüksekliği hipotezi: EOC’nin daha çok 50 yaş üzerindeki postmenapozal hastalarda görülmesi ve bu dönemde gonadotropinlerin çok yüksek olması, malignite gelişiminde gonadotropin yüksekliğinin rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Son yıllarda ovulasyon indüksiyonunda kullanılan, eksojen gonadotropinler ile over kanseri arasında ilişki olabileceğini gösteren çalışmalar, bu hipotezi desteklemektedir (22-24). 3) Pelvik kontaminasyon: Özellikle bazı kanserojenlerin assendan yolla overe ulaştığı ve kansere yol açtığı öne sürülmektedir. Talk kullananlarda bu kanserin sıklığı, buna karşın tüp ligasyonu ve histerektomi uygulananlarda bu riskin azalması bu hipotezi desteklemektedir (22,25).
Moleküler Patogenez: EOC’de kromozom bozuklukları ilk kez 6 no’lu kromozomun uzun kolunda delesyon ile ortaya konmuştur. Daha sonra kromozom 14’de delesyon ve kromozom 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 15, 19’da yapısal anomaliler saptanmıştır. EOC’de karyotip
ve sitogenetik anormalliklere ek olarak spesifik genetik değişiklikler de tanımlanmıştır. Moleküler biyolojik çalışmalar daha ziyade protoonkojenler ve tümör süpresör genler üzerine yoğunlaşmıştır. Protoonkojenler transdüksiyon, translokasyon, nokta mutasyonu ve gen amplifikasyonu gibi hücresel mekanizmalarla onkojenlere dönüşebilen genlerdir. EOC’de tespit edilen protoonkojenler C-mos, Cfms, c-erbB-1, her-2/neu ve ras genleridir. Onkojen ürünleri başlıca peptid büyüme faktörler ve reseptörler, protein kinazlar, guanozine trifosfat bağlayan proteinler ve nükleer, sitoplazmik regülatuar proteinlerdir. Bu onkojenlerin bugün için tam olarak bilemediğimiz etkenlerle aktivasyonu overde neoplastik değişikliğe yol açmaktadır. Yine tümör süpresör bir gen olan p53’ün baskılanması over hücrelerinde neoplastik değişikiliklere yol açabilmektedir (22,26,27).
Tarama ve Erken Tanı Çalışmaları
EOC’de tarama yöntemleri serviks kanserindeki gibi güvenli ve yeterli değildir. Tarama için kullanılabilecek yöntemler pelvik muayene, transvajinal USG ve tümör belirteçleridir. Asemptomatik populasyonda bir tane EOC hastası yakalayabilmek için 10.000 rutin pelvik muayene gerektiği bildirilmektedir (16,22).
Subklinik EOC’nin, spesifik tümör belirteçleri ile tanısı gündemdedir. CA-125 dahil, birçok tümör belirteci belirlenip pürifiye edilmektedir. CA 125, OC 125 monoklonal antikor ile tanınan, büyük molekül ağırlıklı, glikoprotein yapısında bir yüzey antijenidir. EOC’de yaklaşık % 80 oranında yüksek olarak saptanır, ancak müsinöz tipte negatif olabilir. Erken evrelerde hastaların yaklaşık yarısında yükselmiş olarak saptanır ve evre arttıkça bu oran yükselir. Enfeksiyonlar, endometriozis, 12 haftalığa kadar olan gebelikler, benign jinekolojik tümörler, menstürasyon esnasında, karaciğer ve pankreas hastalıkları, gastrointestinal sistemin malign tümörlerinde de yüksek saptanabildiğinden her zaman güvenilir değildir (16).
Diğer belirteçlerden CA15.3, daha çok meme kanserinde yükselmekle birlikte EOC’de de % 71 oranında yüksek bulunmaktadır. CA19.9 genellikle kolon kanserinde yüksek bulunurken, % 31 ile % 53 oranında EOC’de özellikle müsinöz tipte artar. Karsino embriyojenik antigen (CEA), Cancer associated serum antigen (CASA) ve Ovarian serum antigen (OSA), tissue polipeptide antigen (TPA), lipid associated sialik acid (LASA) gibi belirteçlerle de kısıtlı da olsa çalışmalar yapılmaktadır. Ne yazık ki bu tümör belirteçlerinin çok az bir neoplastik doku varlığında ve hastalığın erken döneminde serolojik olarak tespiti mümkün değildir. Bu konuda faydalı olabilecek diğer antijenler ile ilgili çalışmalar sürmektedir (16,22,28).
Van Nagel ve ark.’nın (29) vajinal USG’nin over kanserini belirlemesindeki etkinliğini inceledikleri çalışmalarında, 50 yaş ve üzerindeki kadınlarla, 25 yaş ve üzerinde ailesinde over kanseri bulunan, toplam 14469 asemptomatik kadın alınmış, her overin boyutları üç planda ölçülerek over hacmi hesaplanmıştır. Araştırmacılar sonuç olarak yıllık yapılan transvaginal USG’nin, tanının daha erken evrede konulmasını sağladığını ve mortaliteyi azalttığını, ancak over volümünün normal olduğu olgularda kanserin saptanmasında yetersiz kaldığını bildirmişlerdir.
Patoloji
EOC tüm over kanserleri içinde en sık görülen histolojik tiptir. Overlerin yüzeyindeki epitel, endoservikal kanal, endometrium ve fallop tüplerini döşeyen epitel ile aynı embriyolojik orjin olan çölomik epitel kalıntılarından oluşur. Bunun klinikteki en önemli sonucu indiferansiye çölomik epitelden köken alan EOC’nin, bu dokulara diferansiye olarak çok çeşitli histolojik tiplerde görülebilmesidir. Epitelyal tümörlerin % 15 kadarı düşük malignite potansiyelli tümörler olarak isimlendirilen borderline tümörler olarak kategorize edilirler. Bu tip tümörler stromal invazyon dışında malign tümörlerin tüm histolojik özelliklerini içerirler ve metastazları nadiren invazif karakterde olabilir (22).
Epitelyal Over Kanserlerinin Histolojik Dağılımı:
Seröz tip: EOC’nin yaklaşık % 75’ini oluşturur ve en fazla görülen histolojik tiptir. Overin benign ve malign tüm tümörlerinin üçte biri, tüm over kanserlerinin de % 50’sinden fazlası seröz tiptir. Hastaların % 60’ında bilateral olarak görülür ve en fazla bilateral görülen epitelyal over kanseridir. Histopatolojik olarak psammoma cisimleri % 80 sıklıkta tespit edilir ve en sık olarak grade 1 tümörlerde görülür, bu nedenle iyi prognozu ifade ederler (1).
Müsinöz tip: Tüm over kanserlerinin % 15’ini, EOC’nin ise % 10’nunu müsinöz tümörler oluşturur. Yavaş ve sinsi büyümeleri nedeniyle tüm abdominal kaviteyi dolduracak şekilde çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Neoplastik hücrelerin intraabdominal implantlar ile birlikte abdominal kaviteye çok fazla miktarda müsinöz materyal salgılaması ile oluşan bir durum olan psödomiksoma peritonei’de, özellikle intestinal tip hücreler ve bilateral over tutulumu sık görülür. Müsinöz tip tümörlerin gerek intestinal tümörlerle gerekse psödomiksoma peritonei ile ayırıcı tanısındaki önemi nedeni ile her tür müsinöz karakterli tümör tedavisinde, apendektomi mutlaka yapılmalıdır.
endometrial adenokarsinoma benzer hücrelerden oluşur. Endometrial kanser ile yaklaşık % 20 birlikte görülebilir.
Clear cell ( Berrak hücreli ) tip: Tüm over kanserlerinin % 10’nu oluşturur ve sıklıkla tek taraflı yerleşim gösterir. Özellikle metastatik hastalığı olanlarda daha sık olmak üzere hiperkalsemi ve hiperpireksiye neden olabilirler. Berrak hücreler ve hobnail hücreler denilen hiperkromatik irregüler çekirdekleri olan hücrelerden oluşurlar. Bu tip tümörler anneleri gebelikte dietilsitilbesterol kullanmış olan çocuklarda vajen yerleşimli olarak görülebilir. Hiperkalsemi ve endometriozis ile en sık birlikte görülen tümörlerdir (1).
Brenner tümörü: Tüm over tümörlerinin % 2’sini oluşturur. Dens fibröz stroma içinde transizyonel hücre adacıklarından (Walthard adacıkları) oluşan, genel olarak sert, solid yapıda tümörlerdir.
Mikst tip: Birden fazla histolojik tipi % 10’dan daha fazla oranlarda içerirler. Özellikle seröz epitelyal komponentin bulunması prognoz açısından daha kötüdür.
İndiferansiye tümörler: Over kanserlerinin % 14’ünü oluştururlar. Çok az veya hiç diferansiyasyon göstermeyen bu tümörler genelde tanı anında yayılım gösterirler.
Yayılım Yolları
EOC en sık olarak peritoneal kaviteye dökülen hücrelerle transçölomik olarak, ayrıca lenfatik veya hematojen yol ile yayılır. Dökülen hücreler peritoneal sıvının yayılım yollarını izler ve bu yolla subdiyafragmatik alanlar ve intraperitoneal metastazlar oluşur. Lenfatik yayılım pelvik ve paraaortik nodlara olur ve genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Hematojen metastaz genellikle az görülür, akciğer ve karaciğer parankimi bu yolla tutulur (5,22).
Semptom ve Bulgular
Over kanseri, belirgin semptomlarla ortaya çıkan bir klinik prezantasyonu yoktur. Bu kanserlerin batın içi yayılımı sonucunda karında rahatsızlık, dispepsi, pollaküri ve pelvik bası hissi gibi non spesifik yakınmalara neden olur. Hastayı hekime getiren yakınma genellikle karın şişliği ve karın ağrısıdır (30,31). Bu aşamaya tümör yaklaşık olarak 12-15 santimetre (cm) boyuta ulaştığında ya da asit biriktiğinde gelinmektedir. Adet düzensizliği ve vajinal kanama hastayı hekime getiren diğer nedenlerdendir. Yakınmalar, normal adet gören kadında metroraji, oligomenore, amenore gibi siklus düzensizlikleri tarzında, ya da menopozdaki kadında postmenopozal vajinal kanama şeklinde olabilmektedir. Bazen, büyük bir tümörün torsiyonu veya rüptüre olması sonucu akut batın semptomları ilk yakınma olabilir. Çok nadir
olarak parakrin semptomlarla (dermatomiyozitis, hiperpreksi, hiperkalsemi, Zollinger-Ellison sendromu, Cushing sendromu, tromboflebitis) başvuran ve malignansi düşünülen hastada, primer organ aranırken over tümörü saptanabilir (1,15,16,32).
Goff ve ark. (32) 1500 over kanserli hastanın tanı öncesi başvuru nedenlerini inceledikleri çalışmalarında, hastaların % 95’inin çeşitli yakınmaları olduğunu belirtmişlerdir. Bunlar, abdominal ağrı % 70, konstipasyon % 50, üriner şikayetler % 34 ve pelvik ağrı % 26 olarak sıralanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların % 70’i Evre III ve IV tanısı almıştır. Evre I-II olan hastaların % 11’i, Evre I-III-IV olanların % 3’ü ise hiç bir yakınmalarının olmadığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada, tanı alma zamanı % 55’inde 3 ay, % 26’sında 6 ay, % 11’inde 1 yıl olarak saptanmıştır. Sonuç olarak araştırmacılar, genel bilginin aksine hastaların birçoğunun semptomatik olduğunu ve tanı aşamasında gecikme olduğunu öne sürmüşlerdir.
Tanı
Over kanseri, erken dönemlerde belirgin yakınmalara neden olmadığından, hastaların 2/3’ünün tanısı ancak Evre III ve IV’de mümkün olabilmektedir. Tanıda, klinik ve pelvik muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır (1).
Hastanın pelvik muyenesinde saptanan kitlenin bilateral, solid ve/veya semisolid olması, çevre dokulara fikse, konturlarının düzensiz, beraberinde asit olması, kitlenin üst abdomene kadar uzanması ve rektovajinal muayenede nodularite saptanması kitlenin malign olabileceğini düşündürür (1).
Over kanseri tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemi ultrasonografidir (USG). Özellikle vajinal USG ve doppler teknikleri ile duyarlılığı artmıştır. USG’ de kitle boyutunun 6 cm’ in üzerinde olması, multiloküler olması, tümör kapsülünün ve içerdiği septaların 3 milimetreden (mm) kalın olması, tümör yüzeyinde veya kistik kitle içine doğru papiller yapı içermesi, solid yapılar içerdiğini düşündüren internal ekoların varlığı, kitlenin malign olma olasılığını arttırmaktadır. Kitlenin doppler incelemesinde, pulsatilite ve rezistans indekslerinin düşük saptanması malignite lehinedir. İndekslerdeki düşüklüğün, tümörde ortaya çıkan neovaskülarizasyon nedeni ile kan akımının artması ve akım önündeki direncin azalması olarak yorumlanmaktadır (15).
Bilgisayarlı tomografinin (BT) asit, mezenterik ve omental hastalığı saptamada sensitivitesi yüksektir, ancak karaciğer tutulumunu, omentumun dalağa bağlantısını, safra kesesi lojunu ve 2 cm’den küçük peritoneal nodülleri göstermede tanı değeri sınırlıdır (1,15).
Epitelyal Over Kanserinde Tedavi:
EOC’nin primer tedavisi cerrahidir. Cerrahiyi takiben hastalığın evresine göre tedaviye KT eklenebilir.
Cerrahi tedavi: EOC’de uygulanan cerrahinin amaçları;
a-) Tanıyı doğrulamak: EOC’nin kesin tanısı için eksploratif laparatomi gerekir. Hastalarda cerrahi, genel olarak şüpheli bir pelvik kitleye yönelik yapılır. Bu cerrahi işlem, küçük midline insizyon veya eğer bir kontrendikasyon yok ise laparaskopi ile yapılabilir. İntraoperatif frozen patolojik inceleme sonucu, malignite şüphesi verdiğinde insizyon, göbeği dönen ve ksifoide kadar uzanan midline insizyon şeklinde genişletilir. Bu nedenle işlem mutlaka frozen inceleme olanakları bulunan birimlerde yapılmalıdır.
b-)Tümör yaygınlığının saptanması; EOC’de tedavi kararında ve hastanın prognozunun belirlenmesinde doğru evreleme gereklidir.
c-) Tedavi: Cerrahide temel prensip tümörlü doku bırakmamaktır, eğer bu mümkün değilse, geride en az miktarda tümör kalacak şekilde, tümör odaklarının çıkarılması (sitoredüksiyon) esasına dayanan optimal debulking hedeflenmelidir.
EOC’de yapılan ilk cerrahi girişim çok önemlidir. Eğer operasyonda yapılan tümoral rezeksiyon optimal boyutlarda uygulanmazsa, daha sonra tekrarlayan veya persiste eden tümörleri temizlemek amacıyla yapılan sekonder operasyonlar, hastanın yaşam süresine ve kalitesine bir katkıda bulunmamaktadır. Son yıllarda optimal sitoredüksiyon, rezidüel tümörün maksimum çapının 0,5 cm’nin altında olması olarak kabul edilmektedir. Tümoral implantların alınması, çeşitli nedenlerle rezeke edilemeyenlerin ise, mümkün olduğu kadar küçültülmesi prensiptir. Bu nedenle hastaların jinekolojik onkoloji konusunda daha deneyimli ve ilk ameliyatın optimal boyutlarda yapılabileceği bir merkezde değerlendirilmeleri ile daha iyi sonuçlar alabilmek mümkün görünmektedir (15,16).
EOC evrelemesi International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) evreleme sistemi ile yapılır ve prosedür esnasındaki cerrahi bulgulara dayanır. Klasik olarak EOC serozal yayılan bir tümördür. Bu nedenle pelvis başta olmak üzere, tüm periton dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Retroperitoneal lenf nodlarına invazyon sık görülse de en sık yayılım yolu, primer tümörden kopan hücrelerin peritona implantlar şeklinde yayılmasıdır. EOC pelvik ve paraaortik lenf nodlarına yayılabilmekte ve bu nedenle hastalığın gerçek yaygınlığını tespit amacıyla bu bölgelerin değerlendirilmeleri gerekmektedir. Yeterli evreleme yapılmadığı ve bu bölgelerin değerlendirilmesi eksik yapıldığı takdirde, gizli
metastazlar saptanamaz ve bu durum yetersiz tedavi ile sonuçlanabilir (16).
Evreleme cerrahisi, hastanın tedavisinin planlanmasında ve prognozun belirlenmesinde çok önemlidir. Bu önemine rağmen, evreleme cerrahisinin optimum yapılamaması hastalığın gerçek evresini ortaya koymadığı gibi, birçok hastaya yeterli tedavi olanağı da sağlamamaktadır. Over kanserinde lenfadenektomi, evreleme ve tedavi amaçlı yapılmaktadır. FIGO IA-IB/grade 3 ile IC hastalarda ve FIGO II-IV hastalarda yapılan cerrahiye pelvik-paraaortik lenfadenektomi de eklenmelidir. EOC’de yapılan lenfatik diseksiyonun sınırları, prekaval, parakaval, interkaval, yüzeyel ve derin aortik, preaortik, paraaortik, retrokaval ve retroaortik lenf nodu gruplarını içermeli ve renal damarlar seviyesine kadar çıkmalıdır. Evreleme amaçlı yapılan lenfadenektomide, en az 15 lenf nodu çıkarılması önerilmekteyken, tedavi amaçlı yapılan lenf nodu diseksiyonunda, en az 20 lenf nodu çıkarılması önerilmektedir. Tedavi başlangıcında evrenin tam olarak bilinmesi ve prognozun daha net bir şekilde belirlenmesine olanak tanıyacağından, eğer bir kontrendikasyon yok ise, tüm over kanserli hastalarda rutin lenf nodu diseksiyonu uygulanmalıdır (1,15,33-36).
Hastaların yaklaşık % 25-30’u erken dönemde ( Evre I-II ) yakalanır. Erken evrelerde adjuvan tedavi ihtiyacı, tümörün düşük veya yüksek riskli olmasına göre belirlenir. Düşük riskli, erken evre tümörde hastalıksız sağ kalım % 95’lere kadar çıkmaktadır. Bu grupta adjuvan KT’nin sağ kalıma kesin etkisi gösterilememiştir. Buna karşın erken evre yüksek riskli grupta rekürrens oranları % 40’ın üstüne çıkmaktadır. Bu hastalarda adjuvan tedavinin sağ kalımı arttırdığı kanıtlanmıştır (1,15,16,37)
Kemoterapi: İleri evre over kanserinde kombine KT rejimleri seçilmelidir. Optimal ya da suboptimal cerrahi uygulanmış ileri evre over tümörü olan hastalarda, paklitaksel’e platin eklenerek uygulanan KT’nin diğer KT kombinasyonlarına göre sağ kalımı daha iyi uzattığı bildirilmektedir (1).
Paklitaksel, taxus türü bitkilerden elde edilen taksanların ilki ve prototipidir. Bitkisel bir ilaç olan taksanların primer etkileri, mitozun metafaz döneminde, mikrotübüllerde oluşan mitoz iğciklerinin oluşumunu engellemesidir (mitoz zehiri). Tubulin moleküllerine bağlanarak çökmelerine neden olurlar. Nörotoksik etkileri de vardır.
EOC’de en sık kullanılan kemoterapotik ajanlar içerisinde sisplatin, yapı olarak diğer KT ilaçlarına benzemeyen, organik platin türevi ilaçların ilk örneği ve prototipidir. Deoksiribonükleik asit (DNA) çift zincirlerine çapraz bağlanma yaparak etki eder. Kimyasal yapısı ile döneme özgü olmayan bir ilaç olup, alkilleyici ajan gibi etki etmektedir. Mide barsak kanalından absorbe edilmeyen bu ilaç, sadece intravenöz (iv) olarak kullanılabilir. En
önemli doz kısıtlayıcı etkisi, akut tubuler nekroz etkisi ile böbrekler üzerindedir. Bu nedenle, kullanan hastalarda ilaç öncesi ve sonrasında hidrasyonun önemi büyüktür. Önemli özellikleri, en güçlü bulantı, kusma yapan ilaçlardan birisi olması ve özellikle periferik nöropati şeklinde nörotoksisite ve ototoksisite gibi yan etkilerinin bulunmasıdır.
Sisplatin tabanlı kemoterapinin, EOC’de etkinliğinin gösterilmesinin ardından, platin tabanlı kemoterapinin siklofosfamid kullanımına göre, daha etkili olduğu gösterilmiştir. Gynecology Oncology Grup (GOG) çalışmalarında, sisplatin tabanlı KT’lerde on ay gibi daha uzun medyan sağ kalım saptanmıştır.
Karboplatin, sisplatine nazaran daha az nefrotoksik, nörotoksik ve emetojenik bir ajan olan ikinci kuşak platin türevidir. Sisplatinin aksine, doz kısıtlayıcı etkisi myelosupresif olarak özellikle trombositopeni yapmasıdır. Çeşitli çalışmalarda, karboplatinin etkisinin sisplatine eşdeğer olabileceği gösterilmiştir. Aynı etki mekanizmasıyla, sisplatine dirençli hastalarda karboplatine de direnç söz konusudur. Bu nedenle, günümüzde bir kontrendikasyon olmadığı sürece, sisplatin halen over kanserinin ilk tercih edilecek kemoterapotik ajandır. Renal kapasitesi sınırlı olan ileri yaş hastalarda karboplatin tercih edilmektedir Topotekan topoizomeraz I sentez inhibitörüdür. Platine refrakter over kanseri tedavisinde kullanılabilen, ikinci tercih KT ilaçlardandır. Sadece IV olarak kullanılır. En önemli tokisistesi kemik iliğinedir.
Gemsitabin, primidin antimetaboliti olan bu kemoterapotik, rezistan over kanseri hastalarında kullanılan ikinci tercih ilaçlardandır. Önemli toksisitesi myelosupresyon yapmasıdır. Sadece IV olarak kullanılır (1,38-40).
Optimal cerrahi tedavi yapılamayacak olan hastalarda cerrahi tedavi alternatifleri (1,16,22);
Neoadjuvan tedavi : Günümüzde hala araştırma konusudur. Plevral effüzyonları ve masif asiti olan, operasyonu tolere etme ihtimali düşük olan hastalar, bu tedavi için uygun olabilir, primer sitoredüktif cerrahi öncesi hazırlık amacıyla faydalı olabilir.
İnterval sitoredüksiyon: “Aç-kapa cerrahisi” uygulanmış hastalarda kullanılır. Ayrıca, suboptimal sitoredüksiyon sonrası KT almışlara da uygulanabilir. Hastalıksız sağkalım ve ortalama sağkalım optimal interval sitoredüktif cerrahi yapıldığında daha iyidir.
“Second-look” Laparotomi: İkinci bakış veya yeniden değerlendirme olarak belirtilen “Second-look” laparotomi, KT uygulandıktan sonra klinik ve radyolojik olarak hastalık belirtisi olmayan, tümör belirteçlerinin normal seviyelerde olduğu, hastalarda yapılan laparatomidir. Bu tür bir cerrahi abdominal kavite ve pelvisin dikkatli bir eksplorasyon ve
inspeksiyonunu içerir. Özellikle daha önce tümör bulunan alanlar dahil olmak üzere ve en az 10 tane multipl peritoneal biyopsiler alınır. Second-look laparatomi sürviyi iyileştirmemesine rağmen, prognoz hakkında önemli bilgi sağlar. Bu cerrahi, KT sonrası tümör durumunu belirten en spesifik ve sensitif göstergedir. Laparotomi ile veya laparaskopik yapılması etkinliğini değiştirmez.
Second-line (İkinci basamak) kemoterapi: Second-look laparotomisi pozitif bulunan veya primer tedavi sırasında progresyonu olan veya tedavi tamamlandıktan sonra rekürrens gösteren hastalarda, genellikle başka bir tedavi alternatifine geçmek gerekir. Eğer birinci basamakta platin bazlı tedaviye yanıt alınmışsa ve alınan yanıtı takiben 12 ay süre ile rekürrens gözlenmemiş ise, yine platin bazlı tedaviye devam edilebilir, platine rezistan ise (primer tedavi esnasında progresyon veya primer tedaviden sonraki ilk 6 ayda rekürrens olması durumunda) diğer seçenekler topoizomeraz inhibitörlerinden olan etoposit, antrasilin, doksil ve gemstabin’den biri kullanılabilir. Yanıt oranı % 20-40’dır. Diğer bir seçenek olan tamoksifen ile de tedaviye cevap % 15-20 civarındadır.
Sekonder sitoredüktif cerrahi: Bu cerrahide prensip, ilk operasyonda optimal cerrahi rezeksiyon yapılamayan olgularda, second-look laparatomi esnasında saptanan tümoral yapıların mümkün olduğu kadar çıkarılmasıdır. Bu cerrahi yaklaşım ile daha uzun bir yaşam sağlandığını kabul eden görüşler vardır. Ayrıca tümör rekürrensi 12 ayın üstünde olan hastalarda , izole rezeke edilebilir tümör varlığında yapılmaktadır. Sekonder sitoredüksiyonu genel durumu iyi olan, bu tedaviden yarar göreceği umulan hastalara uygulanması önerilmektedir. Burada amaç, rezidü tümör bırakmamak, mümkün değilse tümörü 5 mm’nin altına indirebilmektir. 5 mm’nin altına inen hastalarda uygulanan ikinci basamak KT de etkili olabilmektedir. Primer adjuvan KT esnasında malignitesi progresyon gösteren vakalarda, bu operasyon sağkalımı iyileştirmez.
Radyoterapi: Over kanserinin tedavisinde RT’nin kullanımı kısıtlıdır. Optimal sitoredüktif tedavi yapılmışlarda, tüm batın radyasyon tedavisi uygulanabilir. Fakat bu tedavinin etkinliği kombine KT ile karşılaştırılmamıştır. KT’ye dirençli ve rezeke edilemeyen tümörlerde palyatif rol oynayabilir.
Yeni tedavi yaklaşımları: Biyolojik ve immünolojik tedavi ve sitokinler, monoklonal antikorlar, aşılar ve gen tedavisi uygulanarak yapılır. İnterferon gamma, prospektif randomize bir çalışmada ileri evre kanser için primer KT alan kadınlarda hastalıksız sağ kalımı iyileştirmiştir (1,37,38).
hastalık için tedavi seçenekleri ile 5 yıllık sağ kalım oranları yaklaşık olarak, Evre I için % 93, Evre II için % 70, Evre III için % 37 ve Evre IV için % 25 ‘dir (37).
Prognostik Faktörler
EOC’de genel olarak kabul edilen prognostik faktörler tanı anında hastalığın evresi, grade’i, tümörün histolojik tipi, DNA ploidisi, p53 ekspresyonu, BRCA1 mutasyon taşıyıcılarıdır. Ayrıca hasta özelliklerinden, yaş, performans durumu, operasyon sonrası kalan rezidüel tümör volümü, KT’ye verilen yanıt, ikinci bakış laparatomi sonucu, preoperatif CA 125 seviyesi gibi değişkenler hastaların toplam sağ kalımlarında önemlidirler (16,41).
1-Evre: Evreleme klinik, cerrahi, sitolojik ve histolojik bulgular göz önüne alınarak yapılır. Over kanserinde FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır (15,25).
FIGO evreleme sistemi: Evre I Overlerde sınırlı tümör
Evre Ia Tek overde sınırlı tümör:
Malign hücre içermeyen asit, over yüzeyinde tümör yok, kapsül intakt Evre Ib Her iki over tutulumu var:
Malign hücre içermeyen asit, over yüzeyinde tümör yok, kapsül intakt Evre Ic* Evre Ia ve Evre I b’ye ek olarak:
Bir veya iki over yüzeyinde tümör varlığı veya kapsül rüptüre veya malign hücre içeren asit varlığı veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre varlığı
Evre II Pelvik yayılım gösteren bir veya her iki overi tutan tümör Evre IIa Uterus veya tüplere invazyon ve/veya metastaz Evre IIb Diğer pelvik dokulara yayılım
Evre IIc*Evre IIa ve Evre IIb’ye ek olarak:
Bir veya iki over yüzeyinde tümör varlığı veya kapsül(ler) rüptüre veya malign hücre içeren asit veya pozitif peritoneal yıkama
Evre III Tümör bir veya iki overi tutuyor ek olarak
Pelvis dışında peritoneal implantlar var ve/veya pozitif retroperitoneal veya inguinal lenf bezleri; tümör gerçek pelvise sınırlı veya pozitif peritoneal yıkama
Evre IIIa Tümör gros olarak gerçek pelvise sınırlı, negatif lenf nodları, histolojik olarak konfirme abdominal peritoneal yüzeylerde tutulum varlığı
Evre IIIb Hiçbiri 2 cm’yi geçmeyen histolojik olarak konfirme abdominal peritoneal yüzeyde implantlar, negatif lenf nodları
Evre IIIc 2 cm üzerinde abdominal peritoneal implantlar veya pozitif retroperitoneal veya inguinal lenf nodları
Evre IV Bir veya her iki overi tutan tümör ile birlikte:
Uzak metastaz bulunması; eğer plevral efüzyon var ise Evre IV diyebilmek için pozitif malign hücre tespit edilmesi gereklidir. Parankimal karaciğer tutulumu Evre IV’dür.
* Evre Ic ve IIc hastalarda değişik kriterlerin prognostik öneminin tespiti için kapsül rüptürünün 1-) Spontan olarak 2-) Cerrahi olarak mı ortaya çıktığının,
Peritoneal malign hücrelerin 1-) Peritoneal yıkama ile elde edilen sıvıdan veya 2-) Asit sıvısından olup olmadığının not edilmesi önemlidir.
2-Grade: Evreden bağımsız olarak kanser hücresinin farklılaşma derecesi, prognozu etkilemektedir. Over tümörleri histopatolojik değerlendirmede, farklılaşma derecesine göre, iyi diferansiyasyon (grade 1), orta diferansiyasyon (grade 2) ve kötü diferansiyasyon (grade 3) olmak üzere, üç farklı grade’e ayrılırlar. Grade 3 tümörlerde prognoz daha kötüdür. Grade1 tümörlerde 5 yıllık sürvey % 75-81 iken, grade 2’de % 53-60 ve grade 3’de % 42-48 olarak belirlenmiştir (5,42-44).
3-Yaş: Hasta yaşı ve performans durumu over kanserinde sonuç ile yakın ilişki göstermektedir. Performans durumunu kategorize eden Karnofski skalasına göre skoru %70’in üzerinde olan hastalar, tedaviye daha iyi yanıt vermekte ve daha az toksisite ile karşılaşmaktadırlar. Yaşla birlikte hastalığın görülme sıklığı artar. 20 yaşın altında nadirdir. Mortalite oranları yaşla birlikte değişir ve yaş birçok çalışmada bağımsız prognostik değer olarak gösterilmiştir. Genç hastalar ilk tanıyı daha erken evrede almakta ve tedaviye daha iyi yanıt vermektedirler (45-47).
4-Histolojik Tip: Over tümörlerinin % 90’dan fazlası over yüzey epitelinden ortaya çıkar. Her tümör tipinin biyolojik davranışı, metastaz ve prognozu diğerinden farklıdır. Müsinöz ve endometriyal tipte over tümörleri ilk tanı aldıklarında genellikle overe sınırlıdırlar, bu yüzden prognozları daha iyidir. Berrak hücreli over tümörleri ise genellikle Evre I’de yakalanmasına karşın agresif bir davranışa sahiptir ve adjuvan KT verilmesini gerektirir. Fakat berrak hücreli ile birlikte müsinöz tipin de tüm sağkalım için kötü prognostik faktör olduğunu bildiren yayınlar da vardır (36,45).
5-DNA İçeriği: Diploid tümörleri olan ileri evre over kanserli hastalarda, anaploid tümörleri olanlara göre daha iyi sürvi olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışma ploid/DNA indeksinin, erken ve ileri evre over tümörleri ile borderline over tümörlerinde bağımsız prognostik değerde olduğunu göstermektedir. Tümör hücre çekirdeklerindeki DNA’nın anaploid sayıda olması prognozu kötü yönde etkilediği ileri sürülmektedir (15,48,49).
6-Rezidü Tümör Volümü: Uygulanan cerrahi sonrası geride kalan tümör hacmi önemli bir prognostik faktördür. Hastalık prognozu ile rezidü tümör boyutu arasında ters bir ilişki mevcuttur. İleri evre EOC’de rezidü tümörü 2 cm’den küçük olan vakalarda prognozun, rezidü tümörü 2 cm’nin üzerinde olan vakalardan, daha iyi olduğu bildirilmekte ve günümüzde optimal rezidü tümör çapı 0,5 cm’nin altında olarak kabul edilmektedir (33,36).
7-Asit Volümü: Batında ne kadar fazla asit var ise, prognoz o kadar kötüleşmektedir. Ayrıca asitin birikme hızı da prognozu etkilemekte, kısa sürede biriken asit varlığında prognoz daha kötü seyretmektedir (15,45,46).
8-Onkojenler: Günümüzde 60 civarında onkojen tanımlanmıştır. Bunların içinde bazılarının ve özellikle C-erb-B2’nin fazla eksprese olduğu olguların prognozunun daha kötü olduğu bilinmektedir (15).
ANEMİ VE KANSER
Genel olarak Hb seviyesinin 12 gr/dl altında olması şeklinde tanımlanan anemi, kanser hastalarının %30’unda herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. Anemi görülme sıklığı malignitenin ilerlemesi ve KT tedavisi ile artar. Kanser hastalarında aneminin birçok sebebi olabilir. Bunlar, hemoglobinopatiler, gastrointestinal sistem patolojileri, kemik iliği infiltrasyonu, barsak rezeksiyonu, hipersplenizm, beslenmenin bozulması gibi hastaya ve hastalığa bağlı sebeplerdir. Ayrıca tedaviye bağlı sebepler ise, pelvis gibi kemik iliği içeren bölgelerin RT’ye sekonder hipoplazisi ile KT’ye sekonder kemik iliği ve böbrek hasarıdır. KT’nin bizzat kendisine bağlı hemoliz de görülebilir (6,50,51).
Kronik hastalık anemisinde olduğu gibi, kanser anemisinde de, normal eritrosit üretimi birçok mekanizma ile engellenebilir. Tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α), transforming growth faktör beta (TGF-β), interlökin-1, interlökin-6 ve interferon gamma gibi sitokinler inhibitor mekanizmalar olarak değerlendirilmektedir. Bu sitokin ağı muhtemelen demir metabolizmasını etkileyerek, eritropoetinin etkisini önlemektedir. Anemi, doku ve organlarda yetmezliğe yol açarak birçok fonksiyon bozukluğuna, mental ve fizik performansta azalmaya sebep olur. Tüm organlarda gözlenen yetmezliğin ana semptomu bitkinliktir. Bu en belirgin
yakınma olup, Hb seviyesi ile yakın korelasyon göstermektedir. Hastanın Hb düzeyinin yükseltilmesiyle yaşam kalitesinin arttığı belirtilmektedir (50-52).
Aneminin, tümör biyolojisi üzerine etkisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, solid tümörler ile hematolojik maligniteler nedeniyle oluşan aneminin negatif bir prognostik faktör olduğu belirlenmiştir. Aneminin bir sonucu olan hücresel hipoksi, tümör hücrelerinden başta VEGF olmak üzere, birçok anjiogenik faktörün salgılanmasını arttırır ve bu da AG’yi stimüle eder. Aneminin kendisi de feed-back mekanizmalar ile AG’yi uyarmaktadır. Bunların sonucu olarak da tümörün metastatik potansiyeli, hücresel büyümesi, tedaviye direnci artarken, apopitotik potansiyeli azalır. Anemi, KT ilaçların farmakokinetiğini etkilediğinden, KT öncesi aneminin tedavisi, tedaviye cevap oranlarını ve sağkalımı arttırır (6,53-55).
Hipoksik alanlar solid tümörlerin karakteristik bir özelliğidir. Solid tümörlerde oksijen (O2) desteği ve tüketimi arasındaki dengesizlik hipoksiye neden olur. Hipoksiyi ortaya çıkaran
ana mekanizmalar; tümörün mikrodamarlanmasındaki yapısal ve fonksiyonel anormallikler, O2 difüzyon mesafesindeki artış ve tümörün kendisine veya tedaviye bağlı gelişen anemi
nedeniyle kanın O2 taşıma kapasitesindeki azalmadır. Anemisi olan hastalarda tümör
hipoksisi daha belirgindir. Hipoksi, solid tümörleri RT ve KT’ye dirençli hale getirdiğinden, tedavi açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. Hipoksi, tümör hücrelerinin proliferasyonunu ve hücre siklusundaki pozisyonlarını değiştirerek tedavi ile hasara uğratılan hücre sayısı üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Bununla birlikte hipoksinin klonal seçim ve genomda HIF-1 ve VEGF’nin aktivasyonuna, p53’ün süpresyonuna, nitrik oksit (NO) sentaz enzimi ile NO üretiminin artışına, böylece tümör hücrelerine vazodilatatör etkiyle, daha fazla kan akımına neden olur. Hipoksinin, bu etkileriyle, tümör progresyonunu ve agresif karakterini arttırdığı görülmüştür. Bunun sonucunda da diferansiyasyon ve apopitozis kaybının, lokal yayılım ve metastaz ile tedaviye direnci arttırabileceği ve uzun dönem prognozu etkileyebileceği belirtilmektedir (55-57).
ANJİOGENEZİS
Vasküler desteğin sağlanması, normal ve neoplastik dokuların büyüme ve gelişimindeki en önemli aşamayı oluşturmaktadır. Embriyogenezis sırasında ilk olarak gelişen ve fonksiyon gösteren organ sistemi kardiyovasküler sistemdir. Hem prenatal, hem de postnatal dönemde bütün kan damarları endotel ile kaplı basit kapiller damarlar şeklinde oluşup, meydana gelen bu damarlardan bir kısmı kapiller olarak kalsa da, birçoğu konsentrik düz kas tabakalarının eklenmesi ile daha büyük damarlara dönüşmektedirler (2).
Kapiller hücre damarları iki şekilde oluşmaktadır. Birinci yol vaskülogenezis olup, mesodermal prekürsörlerin endotel hücrelerine in situ diferansiyasyonu ile primer kapiller pleksusun oluşturulmasını içerir. İkinci yol ise AG olup, daha önceden mevcut damarlardan yeni kapillerlerin gelişmesidir. Tümör AG ise tümör dokusu içerisinde veya tümör dokusunun gelişimi yönünde yeni damar dokularının oluşumudur. Bu oluşum, anjioblastlardan kendiliğinden kan damarı oluşumu olan vaskülogenezisten farklıdır. Vaskülogenezis sadece embriyonel dönemde oluşmasına karşın, AG yaşam boyu oluşabilmektedir (2,9,53).
Anjiogenezis fizyolojik ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılır.
Fizyolojik anjiogenezis: Kontrollü bir şekilde düzenlenen ve süresi sınırlı bir süreçtir. Meme dokusu ve plasentada, kadın reprodüktif siklusu boyunca korpus luteum oluşumu ve rejenere olan endometriumda, gebelikte ve doku hasarı sonucu oluşan yara iyileşmesi sırasında fizyolojik AG görülmektedir. Ayrıca artmış metabolik gereksinim veya kronik doku hipoperfüzyonuna bağlı olarak gelişen doku hipoksisine yanıt olarak da AG oluşmaktadır (9,53,58,59).
Patolojik anjiogenezis: Genellikle devamlı ve azalmayan bir süreç olarak tanımlanmaktadır. Aylar hatta yıllarca devam eden bu süreç, solid tümör ve lösemilerin büyüme ve gelişmesini desteklemekte, Crohn ve kronik sistit gibi hastalıklarda, inflamatuar hücrelerin kronik inflamasyon alanına kolayca girmelerine olanak sağlamaktadır. Miyokardiyal iskemi veya periferal vasküler yetmezlik gibi bazı durumlarda hipoperfüzyona yanıt olarak gelişen yeni kollateral kan damarı oluşumu metabolizma için yararlıdır. Fakat, diyabetik proliferatif retinopatide iskemiye yanıt olarak artmış AG sıklıkla körlüğe, romatoid artritte kıkırdak yıkımına, endometrioziste intraperitoneal kanamaya, benign prostat hipertrofisinde prostatın büyümesine neden olur. Aşırı ve uygun olmayan AG, metabolik gereksinimlerin ötesinde, yeni kan damarı oluşumunun görüldüğü çocukluk çağı hemangiomlarının da patogenetik mekanizmasını oluşturur. Görüldüğü gibi, tıbbın tüm dallarında pek çok hastalığın patogenezinde AG önemli bir rol oynamaktadır (53).
Anjiogenez Fizyolojisi ve Neoplastik Hastalıklarda Anjiogenik Gelişim
Yeni oluşan kan damarlarının temel kaynağı endotel hücreleri olup, kapiller endotel hücrelerinin proliferasyonu, anjiogenetik sürecin bir parçasıdır. Bu hücrelerin önemli ölçüde çoğalabilme ve göç edebilme yetenekleri vardır. Ancak yeni kan damarı gelişimi için sadece endotel proliferasyonu yeterli değildir. AG süreci, kapiller bazal membranının yıkılması ve buradan göç eden endotel hücrelerinin tomurcuklanarak yeni bir lümen oluşturması için
çoğalmasını içermektedir. Tümörün kontrolsüz bir biçimde büyümesi ve metastaz yapması için anjiogenetik sürecin başlaması ve gelişimi önemli bir basamaktır. Tümör kitlesi 0,5 mm’den küçük hacimde olduğunda O2 ve besin ihtiyacını difüzyon ile karşılar. Ancak 0,5
mm’nin üzerine çıktığı zaman, bu ihtiyacını karşılamak için, vasküler endotel hücrelerinin çoğalmasına ve değişimine gereksinimin duyar. AG süreci birbirine bağlı ve birbirini takip eden birçok basamak içerir. Bu süreç kapillerleri çevreleyen bazal membranın lokal olarak yıkılması ile başlar ve kapillerleri çevreleyen stromanın, endotel hücreleri tarafından anjiogenik uyarı yönünde invazyonu ile devam eder. Endotel hücrelerinin göçüne bu hücrelerin proliferasyonu ve 3 boyutlu yapıya dönüşümünün düzenlenmesi eşlik eder ve bu yeni oluşum benzer yapılarla birleşerek yeni damar ağını oluşturur (60).
İnsan ve farelerde görülen tümörlerde hücresel düzeyde anjiogenik gelişimin dört mekanizması gösterilmiştir:
-Avasküler in situ karsinomlar, konaktaki komşu damar yatağında neovaskülarizasyonu uyararak kan desteğini sağlayabilirler. Bu insan tümörlerindeki en yaygın süreçtir.
-Kemik iliğinden dolaşıma geçen prekürsör endotelyal hücreler, anjiogenik odağa katılabilirler.
-Tümörler anjiogenik faktörün, VEGF gibi aşırı ekspresyonu için, tümör yatağına konak fibroblast ve makrofajları gönderebilir.
-Daha önceden varolan damarlar tümör hücreleri tarafından kullanılabilir.
Damar gelişimi bu mekanizmaların kombinasyonu şeklinde de ortaya çıkabilir. Tümörlerde AG başladıktan sonra, nonanjiogenik fenotipe dönüşüm seyrektir. Anjiogenik gelişimden sonra, yeni mikrodamarlar küçük in situ tümörde birbirine yaklaşmaya başlarlar. Tümör hücreleri her yeni damarın çevresinde, mikrosilindir veya perivasküler kılıf yapacak şekilde çoğalırlar. Bir endotelyal hücre, 5 ila 100 tümör hücresini besleyebilir (53).
Moleküler düzeyde anjiogenik gelişim, tümör hücrelerinin ürettiği spesifik anjiogenik stimülatör moleküller ile başlatılır ve spesifik anjiostatik inhibitör moleküller tarafından durdurulur. Anjiogenik ve anjiostatik moleküller endotel hücre döngüsü sırasında devamlı olarak ve birlikte faaliyet gösterirler (61). Tümör gelişiminin erken döneminde AG’yi kontrol eden genlerin mutasyonuyla, pozitif düzenleyicilerin aşırı ekspresyonu ve inhibitörlerin baskılanması tetiklenir (3,5).
Tablo 1. AG’yi uyaran ve inhibe eden faktörler: (3)
AG’nin Endojen Stimülanları AG’nin Endojen İnhibitörleri
- Birincil büyüme faktörleri:
• Asidik fibroblast büyüme faktörü (FGF-1)
• Bazik fibroblast büyüme faktörü (FGF-2)
• Epidermal büyüme faktörü • Hepatosit büyüme faktörü
• Trombosit kaynaklı endotelyal büyüme faktörü
• Trombosit kaynaklı büyüme gaktörü • Transforme edici büyüme faktörü-α • Transforme edici büyüme faktörü-β • Vasküler endotelyal büyüme faktörü
- Diğer stimülan proteinler
• Angiogenin • Angiopoietin-1 • İnterlökin-6 • İnterlökin-8 • Matriksmetalloproteinaz-2 • Matriks metalloproteinaz-9 • Tümör nekrozis faktor-α - İnhibitör proteinler: • Angiopoietin-1 • İnreferon-α-β • İnterferon-δ
• İnterferon- δ -indükleyici protein (IP-10) • İnterlökin-10 • İnterlökin-12 • Trombosit faktör-4 • Soluble flt-1 • Trombospondin-1
• Doku inhibitör (Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1,-2)
- İnhibitör protein fragmanları
• Angiostatin • Endostatin
• Prolaktin fragman
VEGF, 40-45 kd’lik homodimerik bir protein olup, sinyal dizini çok çeşitli hücreler ve insan tümör hücrelerinin çoğu tarafından sekrete edilen, endotel hücreler üzerinde 3 tane reseptörü olan güçlü bir mitojendir. VEGF’nin ekspresyonu, embriyogenez sırasında kan damarlarının gelişimi ve kadın genital sisteminin siklik değişimleri ile tümörlerinin AG’i ile ilişkilidir. Bu faktör artmış vasküler permeabiliteye ve protein ekstravazasyonuna neden olur. VEGF’nin permeabiliteyi arttırması, endotel hücrelerinin göç ettiği interstisyuma protein difüzyonuna neden olur. Kapillerler üzerindeki permeabilite arttırıcı etkisi histaminden çok
daha güçlüdür. VEGF, EOC’nin de dahil olduğu pek çok tümöral doku tarafından salgılanan anjiogenik bir faktördür ve beyin tümöründe ödem, over kanserinde asit oluşumu ve metastaz gelişmesinin önemli mediatörlerinden biridir (62,63). VEGF ailesinin diğer üyelerinin (VEGF-B, VEGF-C gibi) overdeki fonksiyonları tam olarak bilinmemekle birlikte Sowter ve ark. (64) normal over dokusu ve EOC’li hastaları VEGF yönünden karşılaştırdıkları çalışmada, sadece VEGF ile VEGF-B düzeylerinin tümörü olan over dokusunda daha yüksek seviyede bulunduğunu saptamışlardır.
Fibroblast büyüme faktörleri (FGF) olan asidik FGF ve bazik FGF, invitro olarak endotelyal hücre mitozunu ve göçünü uyarır. İnvivo olarak ise en güçlü anjiogenik proteinler arasındadırlar. Menstrual döngünün erken luteal fazı sırasında granuloza hücrelerinde ve luteal evre boyunca teka hücrelerinde bFGF ekspresyonu olduğu gösterilmiştir (65).
Vaskülarize bir tümörde, bütün tümör hücreleri anjiogenik değildir. Çok iyi vaskülarize tümörlerde bile MDD’nin düşük olduğu alanlar kadar, yüksek olduğu alanlar da gözlenir. Tümör kitlesi büyüdükçe anjiogenik özellik kazanmış tümör hücre varyantlarının olma ihtimali de artar. Metastazların klonal orjini nedeniyle yüksek oranda anjiogenik hücreler içeren tümörler, daha büyük ihtimalle yaygın metastaz yapar. Çünkü hedef dokulara ulaştığında zaten anjiogenik özellik taşırlar. Bir tümör hücresinin başarıyla metastaz yapabilmesi için damar sistemine girmek, dolaşımda canlı kalabilmek, hedef organın mikrodamarlarında duraklayabilmek, damar sisteminden dışarı çıkabilmek, hedef organda büyüyebilmek ve AG’yi indükleyebilmek gibi çeşitli bariyerleri aşabilmelidir (12,66,67)
Neovaskülarizasyon oluşuncaya kadar tümör hücreleri genellikle dolaşımda belirlenemezler. Yüksek MDD, yüzey alanını genişleterek hücrelerin dolaşıma kolayca girmesine ve buna bağlı olarak hücrelerin sürekli dolaşımda bulunmasına neden olur. Tümör hücresi anjiogenik iken metastaz yaparsa saptanabilir tümör oluşturma ihtimali daha fazladır. Metastatik sürecin başında olduğu kadar sonunda da AG’ye ihtiyaç vardır. Tümör hücresi başarıyla metastaz yapmış olsa bile, hedef organda hemen vaskularize olmayabilir ve mikroskopik düzeyde kalabilir (67).
Tümörde gelişen yeni damar oluşumlarının tümöre olan uzaklıkları ve yoğunlukları tümörün gelişimi ve metastaz yapabilme gücü açısından oldukça önemlidir. Bir tümöral patolojide gelişen ve tümörün etrafını saran mikrovasküler yapının tümöre olan uzaklığı ortalama 150-200 mikron (µ) kadardır. Bu uzaklık arttıkça tümörde DNA sentezi azalmakta tümörün gelişimi yavaşlamakta ve tümörün metastaz etkinliği dolayısıyla da rekürrens oranı düşmektedir. Bunun yanı sıra birim alandaki damar yoğunluğu arttıkça tümörün gelişim hızı,
metastaz yapabilme gücü de artmaktadır (60). Meme kanserli hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada 200 büyütmeli mikroskop sahasında her 10 tane yeni damar oluşumunun, metastaz riskini 1.17 kat arttırdığı gösterilmiştir (12).
Anjiogenik gelişim hipoksi, endojen AG inhibitörleri ve konağın genetik yapısı gibi çevresel koşullarla da modifiye edilebilir. Hipoksi oluşumu, tümörün neovaskülarizasyonu geliştikten sonra tümörün devamlı genişlemesi ve doku basısında artışa yol açması ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Tümörün ortasındaki mikrodamarlar bası altında kalması sonucunda tümörde santral nekroz meydana gelir. Oluşan hipoksik ortam hücre içinde bulunan, üretim ve eliminasyonu sürekli değişiklik gösteren hypoxia inducible factor-1 (HIF-1) olarak tanımlanan sitokinin artmasını sağlar. HIF-1, VEGF’nin transkripsiyonuna neden olan genin aktivasyonunu sağladığı gibi, kanser biyolojisi üzerinde 60’a yakın genin transkripsiyonunda, hücre içi glukoz metabolizmasında, hücre invazyonunda ve AG’de etkili bir faktördür. HIF-1’in aşırı ekspresyonu meme, mide, serviks, endometrial ve over kanserlerinde artmış mortaliteyle ilişkilidir. HIF-1, başta VEGF olmak üzere, AG ile ilişkili diğer faktörlerin üretimine de neden olur. HIF-1 stimülasyonu ile aktive olan VEGF geni, messanger Ribonükleik asit’in (mRNA) transkripsiyonuna ve VEGF üretiminin artışına yol açar (53,68-70).
Moleküler düzeyde anjiogenik gelişim, dolaşımda bulunan interferon beta, platelet faktör 4, angiostatin gibi inhibitörler veya ekstraselüler matriksten salınan endostatin, trombospondin-1 ve tümörün metastatik yayılımında önemli etkisi bulunan metalloproteinazlar gibi, endotelyal inhibitör etkenlerle de modifiye edilebilir (56). Endojen AG inhibitörlerinden olan, angiostatin veya endostatinin, terapotik olarak verilmesi, anjiogenik gelişimin dengesini öylesine değiştirir ki, tümörün anjiogenik yanıtı devam eder veya tamamen yok olur (53,71).
Hızlı bir şekilde büyümeye başlayan tümörlerler kendi enerji kaynaklarını kısa sürede tüketerek iskemi ve hipoksi oluşumuna neden olurlar. Bu hipoksik ortamda canlı kalabilen hücreler kendilerine yeni damar oluşturacak düzenlemeler yaparlar. Bu düzenlemelerde tümör hücrelerine ek olarak konak immün hücreleri de AG’de görev alabilirler. Oluşan yeni damarlar aracılığıyla tümöral parankime giriş yolu sağlayan, aktive olmuş makrofajlar ve mononükleer hücreler gibi fagositer sistem üyelerinin olay yerine gelmesiyle,TGF-α, TNF-α, bFGF, angiotropin gibi birçok anjiogenetik, stümülatör ve inhibitörleri direkt olarak ortama salgılarlar. İkinci bir yol olarak da tümör hücrelerinin anjiogenik faktörler üretmesini stimüle ederek AG’nin oluşumunu hızlandırırlar. Bu durum tümöral dokuda lokal AG’ye ve tümörün
yayılımına neden olur (10). Makrofajların AG üzerindeki bağlantısını araştıran bir çalışmada, farklı over tümör tiplerinde, yüksek ve orta sayıdaki MDD’li alanlarda makrofaj infiltrasyonunda fark tespit edilememesine rağmen bu süreçte varlığı gösterilmiştir (72).
Konağın anjiogenik yanıtının genetik olarak düzenlenmesinde, tümörün kendi anjiogenik yapısı, onkojenler ve tümör-süpresör genler tarafından da yönlendirilir. Hemanjiomların beyaz bebeklerde sık görüldüğü ve maküler dejenerasyonun çoğunluka beyaz hastalarda bulunması genetik cevap açısından önemli örneklerdir. Bu etkileri düzenleyen genler henüz bilinmemektedir (53).
Anjiogenik gelişimin klinik olarak saptanması, tümör kitlesinin tespit edilebilir büyüklüğe ulaşmasıyla, lokal kanama veya metastaz varlığı ile tanımlanır. Örneğin pozitif bir mammogram genellikle neovaskülarize bir tümörü gösterirken, mamografinin saptayabileceği sınırların altında kalan in situ karsinomlarda, neovaskülarizasyon henüz gelişmemiştir. Neovaskülarize tümör sonucunda mesane kanserinde hematüri, kolorektal kanserde melena, akciğer kanserinde hemoptizi, EOC’de adneksiyel kitle gibi bulgular gelişebilir (53).
Mikrodamar Dansitesi
MDD interkapiller mesafe ile tanımlanmaktadır. İnterkapiller aralık, mikrodamarı çevreleyen tümör hücrelerinin kılıf kalınlığı ile yönlendirilir. Rezidüel tümör hücreleri, kalan damarların çevresinde kılıf oluşturabilir ve damar yoğunluğu anlamlı olarak değişmeyebilir. MDD benign ve malign tümörler arasında ayrım da yapmayabilir. Normal hipofiz dokusundaki MDD hipofiz adenomundakinden daha fazladır, hipofiz adenomununda da, hipofiz karsinomundan daha yüksektir (53).
Benign ve malign tümörler arasında MDD açısından fark olmadığını AG’nin malign transformasyondan ziyade tümör büyümesi için önemli olduğunu bildiren, Orre ve ark.’nın (49) yaptıkları çalışmada malign seröz ve benign over tümörlerinde ortalama MDD’yi benzer olarak bulmuşlardır. Nakanishi ve ark’nın (73) EOC’li hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada ise, evreye bakılmaksızın AG’nin aynı derecede stimüle olduklarını bildirmişlerdir. EOC’de AG tümör hücresinin büyümesi için önemlidir ve bu sayede tümör boyutu artar, fakat tümörün progresyonu için başka mekanizmalar da önemli rol oynamaktadır (5,12).
Klinik veriler, metastatik potansiyelin ve prognozun AG’nin derecesine bağlı olduğunu desteklemektedir. Bu nedenle AG’nin derecesi belirlenmeye çalışılmakta, bu konuda kullanılan yöntemlerden biri MDD olarak değerlendirilen kantitatif bir yöntemdir. Tümörün AG derecesi, güçlü prognostik ve prediktif bir faktör olarak gösterilmektedir. MDD,
“hotspot” denilen ve yüksek damar dansitesi olan bölgelerde değerlendirilir. Meme kanserinde, hastalıksız sağkalımı göstermede, MDD’ nın tümör boyutu, grade ve östrojen reseptör durumundan daha iyi bir prognostik faktör olduğu saptanmıştır (12). van Diest ve ark. (74) ileri evre EOC’de MDD’yi ilk kez prognostik faktör olarak değerlendirmişler, fakat meme kanserinde elde edilen sonuçlar kadar kesin olmadığını, yüksek MDD olanlarda, daha kötü prognoz görülmekle birlikte sürvi analizinde MDD değerlerinin istatistiksel anlam taşımadığını tespit etmişlerdir.
MDD’nın tümörün büyümesinde olduğu kadar metastazda da önemli rol oynadığı iddia edilmektedir. Bir tümör hücresinin başarıyla metastaz yapabilmesi için; damar sistemine girmeli, dolaşımda canlı kalabilmeli, hedef organın mikrodamarlarında duraklayabilmeli, damar sisteminden dışarı çıkarak, hedef organda büyüyebilmeli ve anjiogenezi indükleyecek potansiyeli olmalıdır. Metastazların klonal orjini nedeniyle, anjiogenik hücre yoğunluğu fazla olan tümörlerde metastazlarının yaygın olarak ortaya çıkma riski daha fazladır. Çünkü dolaşıma giren tümör hücreleri hedef dokulara ulaştığında zaten anjiogenik özellik taşırlar (66).
Yüksek MDD, yüzey alanını arttırarak hücrelerin dolaşıma girmesini kolaylaştırır ve bu sayede hücreler sürekli olarak dolaşımda bulunurlar. Tümör hücresinin metastaz yaptığı dokuda, anjiogenetik potansiyeline bağlı olarak, saptanabilir tümör oluşturma ihtimali daha fazladır. Metastatik sürecin başlangıcında olduğu kadar, devamında da AG’ye ihtiyaç vardır. Tümör hücresi başarıyla metastaz yapmış olsa bile, hedef organda hemen vaskülarize olmayabilir ve mikroskopik düzeyde kalabilir. Vaskülarize bir tümörde bütün tümör hücreleri anjiogenik değildir. Çok iyi vaskülarize tümörlerde bile MDD’ nın düşük olduğu alanlar kadar, yüksek olduğu alanlar da gözlenir. Tümör kitlesi büyüdükçe anjiogenik özellik kazanmış tümör hücre varyantlarının olma ihtimali de artar (12,67,75).
Damarların Belirteçleri
Yapılan araştırmalarda intratümöral kan damarlarını tanımlamak amacıyla, immunohistokimyasal olarak birçok farklı endotelyal hücre belirteci kullanılmıştır. En sık kullanılan antikorlar; Faktör VIII’e bağlı antijene karşı antikor, CD31 ve CD34’dür. Faktör VIII’e bağlı antijen, Von Willebrand faktörünün bir parçasıdır ve koagülasyon sürecinde rol oynamaktadır. Trombosit-endotelyal hücre adezyon molekülü olan CD31, hücre adezyonunda rol oynayan bir transmembran glikoproteinidir. CD34 ise fonksiyonu bilinmeyen bir yüzey glikoproteini olup, daha çok öncü kan hücreleri ve damar endotel hücreleri tarafından
eksprese edilen antijene bağlanır. Birçok çalışmada bu antikorların damarlanmayı değerlendirmede oynadıkları rol araştırılmış ve MDD’yi gösterme açısından birbirleri ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmaların çoğunda daha özgün boyanma reaksiyonu gösterdiği için optimal immünohistokimyasal belirteç olarak CD34 gösterilmiştir (14,76-78). Bu nedenle bizim çalışmamızda da CD34 MDD’yi belirlemek üzere belirteç olarak tercih edilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda Ocak 1993 ile Haziran 2004 tarihleri arasında intrapelvik veya overyal kitle nedeni ile opere edilen ve Patoloji Anabilim Dalı’nda EOC tanısı konulan olgulardan, arşiv bilgileri ve patoloji preparatlarına ulaşılabilen 47 olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya başlanmadan önce Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı (Ek1). Olgulara ait yaş, tümörün histolojik tipi, evre, grade, intraoperatif asit varlığı, yapılan cerrahi tedavi şekli, postoperatif rezidüel tümör miktarı, preoperatif hemoglobin değeri gibi bilgiler klinik dosyaları ve biyopsi raporlarından retrospektif olarak incelenerek saptandı ve bu bilgilerden tümör patolojisi ile ilgili olanlar çalışmanın pataloğu tarafından gerektiği takdirde revize edildi. Kliniğimizde farklı ekipler tarafından operasyonları gerçekleştirilen 47 hasta, evre ve grade ayırımı yapılmadan çalışmaya alındı. Borderline over kanserleri ve primer peritoneal karsinomlar ile herhangi bir nedenle operasyon öncesi labaratuvar verileri elde edilemeyen, ayrıca daha önceden herhangi bir malign hastalığı tespit edilmiş veya eşlik eden herhangi bir malignitesi olan vakalar ve primer cerrahisi bölümümüzde yapılmayan, fakat tedavisi düzenlenen olgular çalışmaya alınmadı. Hastalara uygulanan operasyonda amaç, genel jinekolojik onkoloji prosedürlerine uygun şekilde optimal sitoredüksiyon uygulamak, ancak bunun mümkün olmadığı vakalarda rezidü tümör çapını 2 cm’nin altına indirmekti (41).
Çalışmaya dahil edilen 47 hastanın ilk yatış klinik dosyaları incelenerek hastaların yaşı, preoperatif Hb değerleri, uygulanan cerrahi operasyon sırasında asit varlığı, operasyon sonunda kalan rezidüel tümör çapı ve tümör miktarı, hastalığın evresi, tümörün histolojik tipi,
tümör grade, postoperatif uygulanan tedavi ve hastaların poliklinik takipleri saptandı.
Çalışmaya dahil edilen olguların yaşları 27-77 arasında değişmekte idi. 20 hastada Hb≥12 gr/dl, 27 hastada ise Hb<12 gr/dl olarak tespit edildi. 12 hasta Evre I, 7 hasta Evre II, 20 hasta Evre III, 8 hasta Evre IV olarak değerlendirildi. Olguların grade’e göre dağılımı incelendiğinde; 12 hasta grade I (iyi diferansiye), 20 hasta grade II (orta diferansiye), 15 hasta grade III (kötü diferansiye) olarak belirlendi.
Olgular tümörün histolojik tipine göre incelendiğinde; 26 seröz papiller karsinom, 7 müsinöz karsinom, 6 endometrioid karsinom, 4 malign Brenner tümörü, 3 mikst tümör (Endometrioid+Brenner, endometrioid+müsinöz, müsinöz+seröz) olduğu saptandı.
Operasyon esnasında 24 hastada asit gözlenmezken, 23 hastada farklı miktarlarda asit (100 ml-14000 ml) saptandı. Olguların postoperatif rezidü miktarına göre dağılımı incelendiğinde; 26 hastada operasyon sonrası rezidü tümör kalmadığı, 9 hastada < 2 cm, 12 hastada > 2 cm rezidü tümör kaldığı belirlendi.
Çalışmaya dahil edilen 47 olgunun, daha önceden farklı patologlar tarafından değerlendirilmiş olan parafin blokları Patoloji Anabilim Dalı arşivinden çıkartıldı. Hematoksilen+eosin (H+E) ile boyalı preparatlar, patoloji blokları ve patoloji raporları, tek bir patolog tarafından tekrar gözden geçirilerek tanılar doğrulandı. Her olgudan tümörü temsil eden ve tümör periferinden alınmış bir adet blok seçildi. Bu bloktan iki ayrı lama, 4 µm kalınlığında birer kesit alındı. Kesitlerden biri, H+E ile boyanarak ışık mikroskopunda incelendi. Diğer kesit ise immunohistokimyasal olarak CD34 ile boyanarak ışık mikroskobunda 20’lik objektif ile mikrodamar yapıları sayıldı.
İmmünohistokimya: İmmünolojik ilkelere dayanarak, varlığı araştırılan antijenlere karşı geliştirilmiş, poliklonal veya monoklonal antikorlar aracılığıyla dokudaki antijeniteyi gösteren bir yöntemdir. CD34 monoklonal antikoru, vasküler endotel gibi hematopoetik hücrelerden eksprese edilen bir hücre yüzey antijenini gösterir. CD34 tümör vaskülarizasyonunun tespitinde diğer monoklonal antikorlardan daha spesifik ve daha tutarlı sonuçlar vermektedir (14,76-78). Bu nedenle çalışmamızda CD34 immunhistokimyasal boyamayı tercih ettik. Çalışmamızda indirekt immünperoksidaz yöntemi uygulanmıştır.
Yöntemin Uygulanışı:
1- Tümör çevre mukozayı en iyi örnekleyen kesite ait parafin bloklardan 4 µm kalınlığında kesitler yapıldı. Kesitler 1/10’luk Poly-L-Lysine solüsyonu ile muamele edilmiş lamlara alındı.
deparafinizasyon işlemi uygulandı.
3- Boyamanın yapılacağı gün deparafinizasyona ksilen ile devam edildi. Bu işlem toplam 45 dakika olacak şekilde 10’ar dakikadan 60 ºC etüvde 3 kez bekletme ve her 10’ar dakikanın ardından 5 dakika dışarıda soğumaya bırakma şeklinde uygulandı.
4- Ksilenin giderilmesi için %96 lık alkol muamelesine geçildi. Kesitler 60 ºC etüvde 10’ar dakikadan 4 kez tutuldu. Her arada 5 dakika dışarıda soğumaya bırakıldı.
5- Lamlar 3 kez distile sudan geçirildi.
6- Antijen kazanımı için “ DAKO ChemMate™ Buffer for Antigen Retrieval ”(kod No.S 2031 DAKO, Carpinteria, CA, ABD) solüsyonu kullanıldı. 180 ml distile suya 20 ml bu solüsyondan ilave edildi.
7- Lamlar, hazırlanan sitrat buffer solüsyonu içinde 600 watt lık mikrodalga fırında 10 dakika kaynatıldı.
8- 10 dakika mikrodalga içinde ve 10 dakika dışarıda oda sıcaklığına gelinceye kadar bekletildi.
9- Üç kez distile sudan geçirilen lamlar %1’lik tripsin solüsyonunda 37 derecelik etüvde15 dakika bekletilerek tripsinizasyon işleminden geçirildi.
10- Tekrar 3 kez distile suda yıkanan lamlara, dokularda bulunan endojen peroksiti bloke etmek için 10 dakika 37 ºC etüvde Methanolde hazırlanmış %3’lük H2O2 uygulaması
yapıldı.
11- Distile sudan geçirilen lamlar pH 7.4 olarak hazırlanmış PBS solüsyonunda 10 dakika bekletildi.
12- Reaktiflerin kesit dışına taşmasını engellemek için lamlardaki kesitlerin etrafı “DAKO-Pen” (kod No.S 2002) ile çizildi.
13- Nemli ortamda zemin boyanmasını önlemek amacıyla “Protein Block, Serum Free” reajanı (kod No.X 0909 DAKO, Carpienteria, CA, ABD) damlatıldı, 10 dakika bekletildi.
14- Lamların üzerindeki solüsyon giderildi.
15- Her bir vaka için ayrı ayrı numaralandırılmış lamlara, oda sıcaklığında, nemli ortamda, CD34’e karşı geliştirilmiş olan primer antikorlar damlatıldı ve inkübasyon sürelerine göre bekletildi.
16- Lamlar üzerindeki primer antikorlar distile su ile uzaklaştırılıp, PBS solüsyonuna alınarak 5 dakika bekletildiler.
nolu “Biotin labeled link” (kod No. K 1017 DAKO, Carpienteria, CA, ABD) solüsyonu damlatıldı ve 20 dakika bekletildi.
18- PBS solüsyonu ile 5 dakika yıkanan lamlara, 2 nolu biotine bağlanacak olan işaretleyici “Streptavidin” (kod No. K 1018 DAKO, Carpienteria, CA, ABD) damlatıldı ve 20 dakika daha bekletildi.
19- Distile su ile yıkanan lamlar PBS solüsyonunda 5 dakika bekletildi.
20- DAKO’ya ait “DAB+Liquid” (kod No K 3468) kitinden karıştırılarak hazırlanan renklendirici solüsyon lamlar üzerine damlatıldı, 10 dakika bekletildi.
21- Distile su ile yıkanan lamlar Maver Hematoksilen solüsyonunda 40 saniye tutularak zıt boyama yapıldı.
22- Musluk suyunda yıkandı.
23- Lamlar %5’lik amonyak solüsyonuna bir kez batırılarak morartma işlemine tabii tutuldu.
24- DAKO’ya ait “ Permanent Mounting Medium, Non Aqueous” (kod No S 3026 DAKO, Carpienteria, CA, ABD) kapatma vasatı ile kapatıldı.
CD34 ile muamele edilen kesitler üzerinde, küçük büyütmede (40X) en yoğun damar yapısı bulunan 5 ayrı alan (hot spot) tespit edilip, büyük büyütmede (200X) (oküler 10X, objektif 20X) oküler grid kullanılarak, grid üzerinde 0.25 mm² alan içine düşen damar sayısı sayıldı. Sayılan damarların aritmetik ortalaması alınarak her olgu için geçerli olan MDD ortaya çıkarıldı. Her olguda kan ve lenf damarı ayrımı yapılmaksızın iki veya daha fazla endotelyal hücrenin boyanmış olması damar olarak kabul edildi (14).
Elde edilen MDD değerleri ile tümör evresi, tümör tipi, histolojik grade, intraoperatif asit varlığı, rezidü tümör çapı ayrıca MDD değerleri ile Hb değeri 12 gr/dl’nin altında ve 12 gr/dl veya üzerinde olan olgular karşılaştırıldı. Ayrıca operasyon öncesi serum Hb değerleri ile tümör evresi, tümör tipi, histolojik grade, intraoperatif asit varlığı, rezidü tümör çapı arasındaki korelasyona bakıldı.
İstatistiksel değerlendirmeler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezindeki S0064 Minitab Release 13 paket programı (Lisans No: WCP 1331.00197) kullanılarak Trakya Üniversitesi Merkez Kütüphanesi İstatistik ve Çevre Bürosu’nda yapıldı. Klinikopatolojik verilerin (evre, grade, histolojik tip, intraoperatif asit varlığı, postoperatif rezidü tümör çapı) Hb ve MDD ile karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis Varyans Analizi, Mann-Whitney U Testi ve Ki-Kare testi, AG ve Hb ile sağ kalım süreleri arasında ilişkiyi değerlendirmede Kaplan-Meier metodu kullanıldı. Evre ile Hb arasındaki ilişki Spearman
Korelasyon Analizi ile değerlendirildi. Elde edilen p değerinin 0.05 ve altında olduğunda, değerler anlamlı olarak kabul edildi.
