Resultados del seguimiento a largo plazo de pacientes con derrame pleural no diagnosticado

w w w. a r c h b r o n c o n e u m o l . o r g

Original

Resultados

del

seguimiento

a

largo

plazo

de

pacientes

con

derrame

pleural

no

diagnosticado

Gulsah

Gunluoglu

,

Aysun

Olcmen

,

Mehmet

Zeki

Gunluoglu

,

Ibrahim

Dincer

,

Adnan

Sayar

_,

_Gungor

_Camsari

_,

_Veysel

_Yilmaz

_y

_Sedat

_Altin

YıllıkKongresinde3.4.2014tarihinde‘SözelSunum’olaraksunulmus¸tur,Estambul,Turquía

b_{YedikuleTeachingHospitalforChestDiseasesandThoracicSurgery,ThoracicSurgery,Buc¸alıs¸maTürkToraksDerne˘gi17.}

YıllıkKongresinde3.4.2014tarihinde‘SözelSunum’olaraksunulmus¸tur,Estambul,Turquía

c_{MedipolUniversityFacultyofMedicine,ThoracicSurgery,Buc¸alıs¸maTürkToraksDerne˘gi17.}

YıllıkKongresinde3.4.2014tarihinde‘SözelSunum’olaraksunulmus¸tur,Estambul,Turquía

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel5deseptiembrede2014 Aceptadoel29deseptiembrede2014 On-lineel26dejuliode2015 Palabrasclave:

Derramepleuralexudativo Pleuritisinespecífica

Cirugíatoracoscópicavideoasistida Pleuritisidiopática

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Enalgunospacientesnoesposibleestablecerlacausadelderramepleuralexudativo.Sehan analizadolosresultadosdelseguimientoalargoplazodepacientesconderramepleuralnodiagnosticado. Métodos:Seevaluóretrospectivamenteapacientesconderramepleuralexudativoalosqueseleshabía realizadounabiopsiapleuralmediantecirugíatoracoscópicavideoasistida(VATS)entre2008y2012 comopartedelosprocedimientosdiagnósticos.Enelestudioseincluyóa53pacientescondiagnóstico depleuritisinespecíficaycondatosdeseguimientodisponibles.

Resultados: Seincluyóa40varonesy13mujeres(promediodeedad,53,9±13,9a˜nos).Lamediana detiempodeseguimientofuede24meses.Duranteelseguimientonosellegóaundiagnósticoen 27pacientes(51%)ysealcanzódiagnósticoclínicoenlos26pacientesrestantes(49%).A2pacientes (3,7%)selesdiagnosticóneoplasiamaligna(mesoteliomamaligno).Otrasenfermedadesdiagnosticadas fueronderrameparaneumónicoen12casos,insuficienciacardíacacongestivaen8casosyotras afeccio-nesen4pacientes.Elvolumendelderrameenlaexploracióninicialylareacumulacióndefluidotras VATSseasociaronaneoplasiamaligna(p=0,004y0,0001,respectivamente).

Conclusión: Aunquelaprobabilidadesbaja,lospacientesconderramepleuralexudativoysin diag-nósticotrasunabiopsiapleuralmedianteVATSpuedentenerneoplasiamaligna.Esnecesariocontrolar cuidadosamentealospacientesconunvolumendederrameinicialaltoquereaparecetraslaexploración. ©2014SEPAR.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Long-term

Outcome

of

Patients

With

Undiagnosed

Pleural

Effusion

Keywords:

Exudativepleuraleffusion Nonspecific

pleuritis

Video-assistedthoracoscopicsurgery Idiopathicpleuritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Thecauseofexudativepleuraleffusioncannotbedeterminedinsomepatients.The long-termoutcomesofpatientswithundiagnosedpleuraleffusionwereanalyzed.

Methods:Patientswithexudativepleuraleffusionwhosediagnosticproceduresincludedpleuralbiopsy usingvideo-assistedthoracoscopicsurgerycarriedoutbetween2008and2012wereevaluated retrospec-tively.Patientsdiagnosedwithnon-specificpleuritiswereincluded.Fifty-threepatientswithavailable follow-updatawereincludedinthestudy.

Results:Fortymenand13women(meanage53.9±13.9years)wereincluded.Medianfollow-uptime was24months.Nodiagnosiswas givenin27patients(51%),andaclinicaldiagnosis wasgivenin 26patients(49%)duringthefollow-upperiod.Malignantdisease(malignantmesothelioma)was diagno-sedin2(3.7%)patients.Otherdiseaseswereparapneumoniceffusionin12,congestiveheartfailurein8,

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:gunluoglu@yahoo.com(G.Gunluoglu).

http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.09.016

andmiscellaneousin4patients.Volumeofeffusionatthetimeofinitialexaminationandre-accumulation offluidaftervideo-assistedthoracoscopicsurgerywereassociatedwithmalignantdisease(P=.004and .0001,respectively).

Conclusion:Althoughtheprobabilityislow,somepatientswithexudativepleuraleffusionundiagnosed afterpleuralbiopsyviavideo-assistedthoracoscopicsurgerymayhavemalignantdisease.Patientswith aninitiallylargevolumeofeffusionthatre-accumulatesafterexaminationshouldbecloselymonitored.

©2014SEPAR.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Elderramepleuralesunhallazgofrecuenteenpacientescon enfermedadespulmonaresopleurales;tambiénsepuedeasociara algunasenfermedadessistémicas,alusodealgunosmedicamentos yaladisfuncióndedeterminadosórganos1_.

Lacausadelderramepleuralexudativo(DPE)sesuele estable-cermedianteanálisismicrobiológicos,bioquímicosycitológicosde unamuestradellíquidopleuraly,enocasiones,medianteuna biop-siapleuralcerrada.Sinembargo,enaproximadamenteel20%de lospacientesconDPEnosellegaadetectarningunaenfermedad causal2,3_{.Laexploracióntoracoscópicaylaevaluacióndelas}

biop-siaspleuralespuedentenerrelevanciadiagnósticaenmásdel90% deestospacientes4-7_{.Enesteestudio,investigamoslas}

enfermeda-desdetectadasduranteelseguimientoalargoplazodepacientes enlosquenosehabíallegadoaundiagnósticodeunaenfermedad pleural específicaconlos análisis demuestrasde líquido pleu-ralybiopsiaspleuralesobtenidasmediantecirugíatoracoscópica videoasistida(VATS,porsussiglaseninglés).Establecimosla proba-bilidaddeenfermedadpleuralenestegrupodepacientesytambién identificamosvariablesqueindicabanlaexistenciadeenfermedad pleural.

Pacientesymetodología

Evaluamos retrospectivamente a pacientes con diagnóstico deDPEydatosdeseguimientoennuestraclínicaentreenerode 2008ydiciembrede2012.Seexcluyóalospacientescontumores enpulmón,pleuraomediastino.Seseleccionóapacientescuyas muestrasdebiopsiapleuralsehubieranobtenidomedianteVATS paragarantizarqueelderramesehabíaestudiadoadecuadamente. Lospacientescondiagnósticohistopatológicoespecíficosehabían tratadodelaformaapropiada,peroidentificamosa61pacientessin undiagnósticoespecíficoenlosqueloshallazgoshistopatológicos ensusmuestraspleuralessehabíaninterpretadocomo inflama-ciónagudaycrónicaofibrosisdediversogrado.Enelestudiose incluyó a 53 pacientesde este grupo,delos cualesera posible obtenerlosresultadosdelseguimiento.Estos53pacienteshabían acudidoperiódicamenteanuestraclínicaparaserexaminadosy sehabíantomadoyreanalizadomuestrasdefluidoydelapleura cuandohabíasidonecesario.Losdatosrelativosalpronósticode estospacientesduranteelseguimientoylosúltimosdiagnósticos sehabíanregistradoensuhistoriaclínicayenlabasededatos electrónicadelhospital.Elestudioserealizóconformealos prin-cipiosdelaDeclaracióndeHelsinkiyfueaprobadoporelComité deÉticadelYedikuleChestDiseasesandThoracicSurgeryTraining andResearchHospital.TraslaaprobacióndelComitédeÉtica,se recopilaronlosdatosrecabadosdurantelaexploracióninicialyel seguimientodelospacientes,asícomolosdatosdeimagen.Las variablesseanalizaronretrospectivamente.

Elvolumendederramepleuralseclasificóenfuncióndesiel volumendefluidoocupabamásomenosdel50%delhemitórax, segúnlasradiografíastorácicasrealizadasenlaexploracióninicial.

Se habían analizado muestras de líquido tomadas mediante toracocentesisdiagnósticadetodoslospacientes.Losparámetros bioquímicosanalizadosfueronlactatodeshidrogenasa(LDH), pro-teínas,albúmina,pHyadenosinadesaminasa(ADA),ytambiénse habíahechoelrecuentoylaclasificacióndelascélulasdelas mues-trasdelíquido.Sehabíanrealizadoanálisiscitológicosdellíquido detodoslospacientesy,enalgunospacientes,tambiénunanálisis microbiológicoenbuscadeMycobacteriumtuberculosis (microsco-piadirectaycultivoespecífico).A27pacientesseleshabíarealizado unabiopsiapleuralcerradaconunaagujadeAbramyelresultado patológicohabíasido«pleuritisinespecífica».

LaVATShabíasidorealizadaenquirófanoyconanestesia gene-ralporcirujanostorácicosconexperienciaenlosprocedimientos. Lospuntosdeincisiónsehabíanestablecidosegúnlaubicacióndel líquidoyelestadodelapleuraylospulmones.Seobtuvieron mues-trasdepleuraparietaldelazonaqueseconsiderabapatológica.Si dicharegiónnoeraevidente,setomaronalmenos2muestrasde pleuraparietaldedistintas zonasdelapleura,cadaunaconun diámetroaproximadode3cm.

El período deseguimiento medio de los pacientes sin diag-nósticoespecíficofuede22,91meses(mediana:24meses,rango: 6-60meses).

Duranteel seguimiento se diagnosticóinsuficiencia cardíaca si se halló alteración dela actividad cardíaca, yel volumende líquidoseredujocontratamientodiurético.Porsuparte,el diag-nósticodederrameparaneumónicoseestablecióconladetección deinflamaciónpleuraldurantelaVATSymejoradelossíntomas clínicosylosparámetrosbioquímicostraselcorrespondiente tra-tamientoantibiótico.

Estadística

Se empleóla pruebade Chicuadrado o laprueba de Fisher paracompararfrecuenciasylapruebadeSpearmanparaevaluar correlaciones.Lasdiferenciasseconsideraronsignificativascuando p<0,05.

Resultados

Nuestrospacienteseran40varonesy13mujeres(promediode edad:53,9±13,9a˜nos,rango:27-77a˜nos);29eranfumadoresy24, nofumadores.Solo16pacientesrefirierondolortorácico.Ellíquido pleuralde34pacientesteníaaspectoseroso,elde12,serofibrinoso, yelde7pacientesteníaaspectoserohemorrágico.

Nosellegóadiagnósticoespecíficoduranteelseguimientoen 27pacientes(51%)ynohuborecidivadelderrameen24deestos.El derramereaparecióensolo3pacientes,peronosepropuso inter-vencióninvasivaporquesucuadroclínicoeraestableyelvolumen delíquidoreacumuladoerapeque˜no.Enlospacientesenlosque noseestableciódiagnósticoespecífico,seaceptóeldiagnósticode «pleuritisidiopática».

Sedeterminódiagnósticoespecíficoen26 pacientes(49%)al identificarunaposiblecausadelderrameapartirdelossíntomas

Tabla1

Diagnósticosfinalestrasseguimiento

Diagnóstico Número(%)

Derrameparaneumónico 12(22,6)

Insuficienciacardíaca 8(15,1)

Derrameportuberculosis 1(1,8)

Emboliapulmonar 1(1,8)

SíndromedeChurg-Strauss 1(1,8)

Derramemedicamentoso 1(1,8)

Mesoteliomamaligno 2(3,7)

Total 26(49)

ylosresultadosdelseguimiento.Losdiagnósticossemuestranen latabla1.

Losdiagnósticosdederrameparaneumónicoeinsuficiencia car-díacaserealizaronconformealoscriteriosdelapartado«Pacientes ymetodología».Sediagnosticóderrameportuberculosisenuna pacientecontuberculosisuterinayperitoneal,enlaqueelderrame pleuralremitiótraseltratamientoantituberculoso.Enlos pacien-tesalosqueselesdiagnosticóemboliapulmonarnoseobservó patologíaenlaangio-TAC(necesariaantesdelaVATS),pero apa-recióemboliaenexploracionesposteriores.Unpacientepresentó infiltracióneosinofílicaintensaen sumuestrapleural, sugestiva desíndromedeChurg-Strauss,ysudiagnósticoseconfirmópor lapresenciadeanormalidadesenlos senosparanasales, eosino-filiaensangreperiféricayantecedentesdeasma.Elderrameno reaparecióenestepacientetrasuntratamientosistémicocon cor-ticoesteroides.SeobservóreacumulacióndelderrametrasVATSen otropaciente,peroseresolviótrassuspendereltratamientocon ácidovalproico,porloquesediagnosticóderramepleuraldecausa medicamentosa.

Eldiagnósticoen2casosfuemesoteliomamaligno.Elderrame reapareciótraslosprocedimientosdeVATSiniciales.Eldiagnóstico deunodeestospacientessedeterminóapartirdelacitologíadela muestradelíquidopleuraltomada11mesestraslaVATS.El diag-nósticodelotropacientesedecidióapartirdelabiopsiaobtenida medianteVATS24mesestraslaprimeraintervención.

EssabidoquelaVATSpuedesernodiagnósticaenpacientes conmesoteliomamaligno.LatasadefalsosnegativosdelaVATS enlospacientesconDPEenesteestudiofuedel3,7%.Revisamos losfactoresquepodríanhaberafectadoaldiagnósticode neopla-siamalignaenestegrupodepacientesysehallóunacorrelación débil(r=0,29)perosignificativaentrelaedadylaposibilidadde neoplasiamaligna(p=0,04).Losdospacientesconmesotelioma malignoeranvarones,aunquenosehallóasociaciónconelsexo (r=0,1,p=0,47).Estospacientesnopresentarondolortorácico ini-cialmente,demodoqueestesíntomanoseasocióaldiagnósticode mesoteliomamaligno(r=−0,23,p=0,21).Sehallóunacorrelación moderada(r=0,43)ysignificativa(p=0,004)entreelvolumende líquidopleuralenlaexploracióninicialyestediagnóstico.El taba-quismonofueunfactorderiesgo(r=0,19,p=0,19).Enlatabla2se muestralarelaciónentreelaspectoinicialdellíquidoytodoslos diagnósticos,incluyendoelmesotelioma maligno.Ellíquido ini-cialteníaaspectoserosoenambospacientescondiagnósticode mesoteliomamaligno,peroladistribucióndelaspectodelas mues-trasdellíquidoinicialdelospacientesconmesoteliomamaligno

Tabla2

Aspectodelasmuestrasinicialesdeexudadodepacientesconmesoteliomamaligno yotrasafecciones

Seroso Serofibrinoso Serohemorrágico Total

Mesoteliomamaligno 2 0 0 2

Otros 32 12 7 51

Total 34 12 7 53

Tabla3

Diagnósticosdepacientesconderramereacumuladoduranteelseguimiento Diagnóstico Númerototal Recidivadelderrame,n(%)

Pleuritisidiopática 27 2(7,4)

Derramemedicamentoso 1 1(100)

Insuficienciacardíaca 8 2(25)

Derrameparaneumónico 12 1(8,3)

Mesoteliomamaligno 2 2(100)

ydelospacientesconotrosdiagnósticosnofuesignificativamente heterogénea(p=0,56).

Laconcentración deLDH en lasmuestrasde líquido pleural inicialnofueindicadorderiesgodeneoplasiamaligna(r=−0,24, p=0,14).

Duranteelseguimiento,45pacientesnopresentaronrecidiva delderrametraslaVATSyseobservóreacumulacióndelderrame en8pacientes.Losdiagnósticosdeestospacientessemuestranen latabla3.

Elanálisisdecorrelaciónentrelareacumulacióndelíquidoy el diagnósticode mesotelioma malignomostró una correlación moderada(r=0,47)muysignificativa(p=0,0001).

Discusión

Laspruebasdiagnósticas,incluyendolabiopsiamedianteVATS, permitenidentificarlacausadelderrameenmásdel90%delos pacientesconderramepleural4-7_{.Sinembargo,enalgunos}

pacien-tesnoseidentificancambiosespecíficosenlapleura,ydecidiren estoscasosqueelderramenotieneunorigenidiopáticopodríano sersiemprecorrecto.Seestimaenalgunosestudiosqueenel 25-91%deestospacientesnosellegaadeterminarunaenfermedad causal7_{.Sinembargo,ennuestroestudioseestablecióunacausa}

específicaduranteelseguimientoenaproximadamentelamitadde lospacientesconderramepleuralsindiagnóstico(26/53pacientes, 49%).Lamayoríadeesas enfermedadesdetectadasenel segui-mientofueronbenignas,resultadosqueconcuerdanconestudios previos7-9_{enlosquelainsuficienciacardíacayelderrame}

paraneu-mónicofueronlascausasdederramepleuralmásfrecuentemente identificadas9_{.Aunquecabríaesperarqueelderramepleuralenel}

casodeinsuficienciacardíacafueratrasudativo,ellíquidopleural puede convertirse enexudativo enpacientes que toman diuré-ticos,yaqueestosprovocanlaconcentracióndelasproteínasy otroscompuestosenelmismo10_{.Dadoquenoseproducen}

cam-bioshistológicosenlapleuradeestospacientes,noeraprobable queapareciesenhallazgospatológicosespecíficosenlasmuestras depleuratomadasmedianteVATS.Unprocedimientodiagnóstico invasivocomoeldenuestroestudioestáindicadoencasosenlos quenoesposibleexcluirlaneoplasiamalignapormétodos clíni-cosoradiológicos11_{.Aligualqueenotroscasosdederramesin}

diagnóstico,laenfermedadcausantenosiempreproducecambios histopatológicosespecíficosenlapropiapleura.Porejemplo,enlas muestrasdepacientesconderrameparaneumónicosoloes posi-bledetectarpleuritisinespecífica.Tampococabeesperarcambios pleuralesespecíficosenloscasosdeemboliapulmonar,síndrome deChurg-Strauss(aunquesehanregistradocasosdeinflamación eosinofílicadeltejidoconectivosubpleuraleinterlobulary dilata-cióndeloscanaleslinfáticosenbiopsiasdepacientesconsíndrome deChurg-Strauss12,13_{)oderramedecausamedicamentosa.Enla}

peritonitistuberculosa,quefueunacausadederrameeneste estu-dio,lareacciónenlapleurapuedeprovocarderrameenausencia deinflamacióngranulomatosa14_{,ynoseesperaquelasmuestras}

obtenidasmedianteVATSseandiagnósticasenestoscasos.Porlo tanto,noseríaadecuadoconsiderarcomofalsonegativodelVATS eldiagnósticode«pleuritisinespecífica»paraestospacientes.

Cuandose revisaronlosdiagnósticos establecidos duranteel seguimiento en este estudio, solo el mesotelioma maligno fue detectablealexaminarlasmuestrasdebiopsiapleuralynootras patologías.Solamenteidentificamoselmesoteliomacomocausa específicadealteraciónhistológicapleural.Latasadefalsos nega-tivosdelVATSparaestediagnósticofuedel3,7%.

Se ha llegado a registrar una tasa del 25,5% de diagnóstico de neoplasia maligna durante el seguimiento en pacientes con derrame previamenteno diagnosticado15_{. En estudios}

contem-poráneos,lafrecuenciadeneoplasia malignahalladaduranteel seguimientoenpacientesquenoteníandiagnósticoespecíficoa pesardehabersidosometidos aVATSestá entre el2,1%16 _yel

5%9_.

El mesotelioma maligno es la enfermedad oncológica que sediagnostica conmayorfrecuencia duranteel seguimientode pacientes conderrame pleural sin diagnósticoinicial8,9,16,17_{. La}

afectación de la pleura en el mesotelioma pleural maligno es uniforme,perosuaspectovaría.Elaspectotípicoincluye macro-nódulosextensos,peropodríaparecermacroscópicamentenormal enalgunospacientes,mientrasqueenotrospuedepredominaruna extensafibrosis.Estos factorespueden complicareldiagnóstico demesoteliomamalignomedianteVATS18,19_{ypodríanexplicarel}

motivoporelquelaVATSnofuediagnósticaenlospacientescon mesoteliomamalignodenuestraserie.

Alrevisarlosfactoresqueaumentabanlaprobabilidaddeque lacausadelderramepleuralfueraunaneoplasiamalignaenlos pacientesquenoerandiagnosticadosapesardesersometidosa intervencionesinvasivas comoVATS,detectamosqueel aspecto dellíquidopleuralnoerasignificativo.Lasneoplasiasmalignasde lapleurasuelencausar derramehemorrágico20_{,perolascausas}

dederramepleuralhemorrágicoennuestraseriefueron insuficien-ciacardíacaen2pacientesyderrameparaneumónicoen5.Porotra parte,queellíquidotengaaspectoserosonodescartalaneoplasia maligna,yelanálisisbioquímicodelexudadotampocoes indica-dordeella,talycomosedemuestraenesteartículoyenunestudio previo17_{.Sinembargo,hallamosquelarecidivadederramepleural}

duranteelseguimientopodríaestarasociadaaneoplasiamaligna. Porlotanto,aunqueelderramepleuralpuedereacumularsepor otrosmotivos,larecidivaduranteelseguimientojustificala nece-sidadderealizarexploracionesadicionaleso,sifueranecesario, otraVATS.Otrofactorderiesgodeneoplasiamalignaesla presen-ciadeungranvolumeninicialdeexudadopleural.Estospacientes precisanuncuidadososeguimiento.

Enesteestudio nose hallócausadelderrameen aproxima-damentelamitaddelospacientes,ytampocoseobtuvoningún hallazgoduranteelseguimientoqueindicaselapresenciadeuna enfermedadespecífica.Eldiagnósticodeestospacientesfue pleu-ritisidiopática,loqueesdecirquesedesconocíasuenfermedad causal, loque puede aceptarsecomouna posiblelimitación del estudio.Lapleuritis idiopáticadescribeuna situaciónenla que la causa es desconocida, y son muchos los factores que pue-denprovocarestasituación.Algunospacientespuedenpresentar variascausasdederramedifícilesdeidentificar,comopor ejem-ploenfermedadesdeltejidoconjuntivooinfeccionesvíricasopor micoplasma21_{, tal y como observamos en algunos de nuestros}

casos.

Enconclusión, enalgunospacientesnosepudo diagnosticar unaenfermedadespecíficaapesardehaberlossometidoa inter-vencionesinvasivas,incluyendoVATS.Eldiagnósticoenlamayoría depacientesconDPEesunaenfermedadbenigna,perola neopla-siamalignaestambiénuna posibilidad,porloque esnecesario realizaruncuidadososeguimientodeestospacientes.Las carac-terísticasdelexudadopleuralnodebenemplearsecomocriterio parainterrumpirelseguimiento.Laprobabilidaddeenfermedad malignaaumentasielderrameocupamásdelamitaddel hemitó-raxenlaexploracióninicialysereacumuladuranteelseguimiento.

Endichospacientes sedeberíavalorarlatomadeotramuestra pleural.

Contribucionesdelosautores

ElDr.GGhacontribuidoengranmedidaalaconcepciónyel dise˜no,larecopilacióndedatosylaredaccióndelartículooriginal. ElDr.AOhaparticipadoenlarecopilaciónyelanálisisdelos datos.

ElDr.MZGhacontribuidoalarecopilacióndedatos,la concep-ciónyeldise˜nodelosdatos,ademásdelanálisisestadístico.

ElDr.ASparticipóeneldise˜nodelosdatosyelanálisis estadís-tico.

ElDr.IDhaparticipadoenlarecopilaciónyelanálisisdelos datos.

ElDr.GChaparticipadoenlarecopilaciónyelanálisisdelos datos.

ElDr.VYhaparticipadoenlarecopilaciónyelanálisisdelos datos.

ElDr.SAhaparticipadoengranmedidaenlaconcepciónyel dise˜no.

Conflictodeintereses

Todoslosautoresdeclaranquenotienenrelacióneconómica conningunaempresadebiotecnología,fabricaciónofarmacéutica, niconotrasentidadescomercialesquetenganinterésenelasunto omaterialplanteadosenesteartículo.

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