Yumurta ağırlığı

Conforme exposto anteriormente, a quarta edição do DSM inseriu o autismo em uma nova classe diagnóstica denominada Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), os quais incluem: o Transtorno Autista, Transtorno de Asperger, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infância e o Transtorno Global do Desenvolvimento sem outra especificação (APA, 1994).

Para o diagnóstico de Transtorno Autista exige-se presença de comprometimento qualitativo da interação social, comunicação, assim como padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades. Indivíduos que atendem ao diagnóstico têm total de seis (ou mais) características clínicas, sendo pelo menos duas no critério de interação social, uma no de comunicação, bem como uma no de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades. Ademais, deve-se apresentar atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: 1) interação social, 2) linguagem para fins de comunicação social ou 3) jogos imaginativos ou simbólicos (APA, 2002).

O diagnóstico do Transtorno de Asperger abarca comprometimento qualitativo da interação social e no desenvolvimento de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades. Em contraste com o Transtorno Autista, não há atrasos ou desvios clinicamente significativos na aquisição da linguagem, embora aspectos mais sutis de comunicação social possam ser afetados. Ademais, durante os 3 primeiros anos de vida, não ocorrem atrasos clinicamente significativos no desenvolvimento cognitivo, o que, por conseguinte, desencadeia curiosidade normal diante do ambiente ou na aquisição de habilidades de aprendizagem e comportamentos adaptativos próprios da idade (APA, 2002).

Em contraponto ao Transtorno de Asperger, o Transtorno de Rett caracteriza-se por um grave comprometimento no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva. Descrito por Rett em 1966, através de estudo com gêmeas univitelinas, o transtorno caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos déficits específicos, após um período de funcionamento normal durante os primeiros anos de vida. Após o período de desenvolvimento normal há desaceleração do crescimento cefálico, perda de habilidades manuais voluntárias, perda do envolvimento social no início do transtorno e incoordenação da marcha ou movimentos do tronco. O Rett tem sido diagnosticado apenas no sexo feminino e está tipicamente associado com deficiência cognitiva grave ou profunda. A etiologia genética específica foi determinada (APA, 2012; Volkmar et al., 2012).

O Transtorno Desintegrativo da Infância, também denominado síndrome de Heller (1908), constitui-se por um prolongado período de desenvolvimento típico (normalmente 3 ou 4 anos) seguido de deterioração drástica no desenvolvimento da comunicação verbal e não-verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo próprios da idade. Os indivíduos afetados exibem déficits sociais, comunicativos e comportamentais geralmente observados no Transtorno Autista. Ocasionalmente pode está associado à condição médica geral (como leucodistrofia metacromática), mas robustas pesquisas não afirmam a condição como aspecto essencial ao transtorno (APA, 2002; Volkmar et al., 2012).

Por sua vez, o TGD sem outra especificação caracteriza-se por comprometimento grave e global do desenvolvimento da interação social recíproca, ou de habilidades de comunicação receptiva e expressiva, ou comprometimento de estereotipias de comportamento, interesses e atividades. Para tanto, os critérios do Transtorno Autista não devem ser satisfeitos, em virtude da idade tardia de seu início, quadro com sintomatologia atípica, sintomatologia subliminar ou todas acima (APA, 2002).

O TGD revela-se como transtorno mental. Os transtornos mentais são categorias descritivas e não explicativas ou etiológicas. Constituem expressão clínica mental imbricada com alterações da experiência subjetiva e do comportamento que se manifestam independentemente das causas subjacentes, sejam estas biológicas, psicológicas ou sociais. Constituem alterações qualitativas da vida subjetiva ou do comportamento de modo atípico ao esperado pela sociedade e cultura a qual pertence o indivíduo (Ministério da Saúde, 2013).

O TGD também se constitui como “transtorno do desenvolvimento”, cuja perspectiva

abarca basicamente duas vertentes: específico ou global. Os transtornos específicos do desenvolvimento constituem aqueles que afetam o funcionamento psíquico ou cognitivo de forma circunscrita – todos os transtornos de aprendizagem, por exemplo. Já os transtornos globais do desenvolvimento afetam uma ampla gama de funções psíquicas, sendo também conhecidos como transtornos invasivos ou abrangentes do desenvolvimento.

Para além de um conceito arcaico acerca do desenvolvimento como processo fundamentalmente determinista e de base estritamente genética; considera-se a perspectiva contemporânea da psicopatologia do desenvolvimento, qual seja, compreender o desenvolvimento como processo resultante de uma intrincada e complexa interação entre fatores genéticos e sócio-culturais, sendo estes últimos tanto de natureza psicossocial quanto ecológica.

Nesta perspectiva, o neurodesenvolvimento da criança não é um processo contínuo e homogêneo. Depende da interação entre os múltiplos fatores de crescimento neuronal diferencial das várias áreas cerebrais, do grau de mielinização das estruturas cerebrais, do desenvolvimento cerebral pré-natal e das possibilidades que têm o cérebro em desenvolvimento para reorganizar seus múltiplos padrões de respostas e conexões mediante a experiência (Muzskat, 2006).

Desta forma, o conceito de (neuro)desenvolvimento não pode ser dissociado do conceito de plasticidade. À medida que o desenvolvimento cumpre o seu percurso, diferentes potenciais de modificabilidade se expressam no cérebro devido à experiência (Muzskat, 2006). Pressupõe o estabelecimento de uma relação de aprendizagem e comunicação constante entre o organismo e o meio ambiente em que este se desenvolve, ou para o qual se direciona. Inter-relação esta que desencadeia modificações na estrutura física e funcional (incluindo-se os padrões maturacionais e ontogenéticos), modificando, assim, as conexões de acordo com as várias influências socioculturais e ambientais.

Acredita-se que o TGD é uma espécie de “pane” neurofisiológica que cria obstáculos para o processamento cerebral. Se considerarmos o desenvolvimento ontogenético pelo princípio de crescimento ascendente e sobreposto das zonas corticais, provavelmente, há modificações no desenvolvimento de uma zona cortical elementar de atividade mental, a qual desencadeia efeito secundário, ou sistêmico, no desenvolvimento de zonas corticais superiores sobrepostas a essa atividade elementar (Luria, 1981).

Como a trama de fina renda, onde ao se modificar um elo há o risco de desmanchar todo o desenho, possivelmente, nas manifestações clínicas dos transtornos globais do

desenvolvimento subjaz um processo atípico ou prejudicial que atravessa e “reconfigura” o

(neuro)desenvolvimento típico.

Achados neuroanatômicos e neurofisiológicos:

No tocante ao Transtorno Autista, Machado e colaboradores (2003) encontraram alterações anatômicas em 75% do grupo clínico infanto-juvenil (0 a 19 anos de idade). Estudos neuropatológicos indicaram que indivíduos diagnosticados com Transtorno Autista possuem comprometimentos no desenvolvimento associados a impactos na maturação do sistema nervoso central. Tais estudos revelaram alterações microscópicas na organização e proliferação celular localizadas nos circuitos do sistema límbico, cerebelar, hipocampo, lobo

temporal e lobo frontal. Frequentemente há redução de volume cerebral à custa da atrofia do lobo frontal e da região fronto-temporal (Campos, 2005; Carmargos, 2005; Machado et al., 2003).

Comumente verifica-se redução no número e tamanho das células neuronais do complexo hipocampal, amigdala e corpo mamilar, além de alterações da árvore dendrítica do hipocampo. O cerebelo pode apresentar hipoplasia global ou seletiva do vermis neocerebelar associada, ou não, a outras malformações do sistema nervoso central (Campos, 2005; Carmargos, 2005; Machado et al., 2003).

O comprometimento de áreas associativas, no que diz respeito às sinapses, organização neuronal, conexões entre diversos circuitos e distribuição do fluxo sanguíneo, também desempenha importante papel no Transtorno Autista (Campos, 2005; Castelli, Frith, Happe, & U. Frith, 2002).

Levy, Mandell, Schultz (2010) propõem que o autismo está relacionado a uma desordem na organização cortical que, por conseguinte, desencadeia comprometimento neuronal no processamento de informações do sistema nervoso central (desde a organização de conectividade sináptica até a estrutura cerebral).

De forma geral, as principais regiões cerebrais disfuncionais no Autismo são os lóbulos frontais, os quais têm amplas conexões recíprocas com o hipocampo (memória), lobo temporal/ sistema límbico e amígdala (envolvidos na memória e afetividade) e cerebelo (envolvido na afetividade, cognição, atenção) (Lyons & Fitzgerald, 2004).

Dentre as alterações funcionais, as mais frequentes estão associadas à hipoconcentração do radiofármaco no córtex frontal esquerdo e no lobo temporal esquerdo. Silva e colaboradores (2013) verificaram baixa conectividade funcional em virtude de diferentes padrões na ativação e no tempo de sincronização da rede cortical anterior.

Schultz e colaboradores (2000) chamam a atenção para ressonâncias magnéticas funcionais de crianças com Transtorno de Asperger. O estudo sugere que durante a identificação de expressões faciais há mais atividade no gyrus temporal inferior, em detrimento da menor atividade no gyrus fusiforme. Enquanto esta área está implicada com a discriminação do rosto humano, aquela é responsável pela discriminação de objetos. Nesta perspectiva, o estudo reafirma o comportamento já observado nos indivíduos com Transtorno de Asperger – maior interesse pelos objetos, em detrimento das relações humanas (Carmargos, 2005; Castelli et al., 2002; Frith, 2004).

Apesar da presença dessas alterações anátomo-funcionais serem frequentes, o diagnóstico do Transtorno Autista e Transtorno de Asperger continuam sendo prioritariamente clínico, uma vez que as características clínicas não são completamente explicadas por estas alterações, bem como pela constatação que tais alterações não estão presentes em 100% dos casos.

Tanto o Transtorno Autista, quanto o Transtorno de Asperger, desvelam alterações qualitativas da experiência subjetiva e dos processos cognitivos envolvidos na interação social, na comunicação e em padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades (APA, 2002).

O autismo constitui-se como transtorno do desenvolvimento com forte indício de componente genético. Entretanto, apesar dos estudos sugerirem alterações na região intergênica entre caderina 9 e 10, bem como variações nos cromossomos 2,3,5,7,16,22 e X; a etiologia continua desconhecida (Lyons & Fitzgerald, 2004; Pacheco, 2012).

Aspectos comportamentais:

Por meio de observações clínicas sistemáticas e longitudinais, Messinger (2012) comparou crianças sem histórico familiar de Transtorno Autista, com crianças autistas. Ele observou a presença de falhas gestuais nos primeiros meses de vida a partir da observação do

modo pelo qual os bebês autistas olhavam para os objetos, pediam o que desejavam, ou como reagiam quando apontavam para alguma direção. Tais bebês apresentaram sinais mais evidentes de autismo, após os 2 anos e meio de idade.

Outro comportamento indicativo de características clínicas do Transtorno Autista é a aceitação do colo de qualquer pessoa. Comumente, a partir dos 8 meses, a criança tende a estranhar quem não é do seu convívio e até chora demonstrando aparente insatisfação. Uma criança autista sugere sentir-se confortável com qualquer pessoa.

O choro quase ininterrupto, uma inquietação constante, ou ao contrário, uma aparente apatia exacerbada, também despertam a atenção. É importante observar, inclusive, se o pequeno se incomoda com o toque, com alguns sons e com certas texturas de alimentos (o que comumente dificulta a transição do leite materno para as comidas sólidas). Quando as crianças estão mais velhas, os pais geralmente observam ausência da fala, uma aparente surdez e os movimentos pendulares estereotipados de tronco, mãos e cabeça.

Desde os primeiros anos de vida, as crianças autistas podem demonstrar um comprometimento na reciprocidade social. Comumente verifica-se aparente ausência de necessidade de aconchego, ausência de elevação dos braços (como antecipação a ser pego no colo), falta de imitação da fala ou dos gestos, falha em apontar ou mostrar objetos para os outros e peculiar contato visual. Comumente as crianças procuram o objeto/evento de interesse, mas não há partilha social do mesmo. Frequentemente demonstram não responder ao nome próprio, especialmente quando há envolvimento excessivo no que estão fazendo (Grossman, Carter, & Vokmar, 1997).

Em contraponto, Frith (2004) sugere árdua tarefa de identificação do Transtorno de Asperger (TA) ainda na primeira infância, porque, à primeira vista, crianças com TA parecem mais avançadas do que seus pares, notadamente quando o desempenho intelectivo está acima da média esperada para faixa etária.

É sabido que crianças com Asperger têm grandes dificuldades para estabelecer brincadeiras com seus pares. Pesquisas de cunho clínico indicam que fracassos duradouros em interações sociais de indivíduos com TA, normalmente estão atrelados a comportamentos autênticos e falhas na empatia. A própria brincadeira de inventar um mundo paralelo e de brincar com personagens imaginários estão distantes do perfil do TA, marcado pela rigidez e concretude do pensamento lógico (Frith, 2004; Klin, 2006).

Klin, Jones, Schultz, Volkmar and Cohen (2002) indicam que crianças com TA são isoladas pelos pares porque possuem dificuldade no manejo social, em virtude da inabilidade de compreender que outras pessoas têm pensamentos e sentimentos diferentes dos seus.

Em diferentes níveis de severidade, crianças com Transtorno Autista ou Transtorno de Asperger possuem comprometimento qualitativo da interação social e comunicação. Haase, Freitas, Natale, Teodoro e Pinheiro (2005) definem a mente autista como o resultado de um

cérebro que se desenvolve “solipsisticamente” fechado sobre si mesmo. De modo

interdependente, falhas na teoria da mente, nas funções executivas e na linguagem versam como principais fragilidades neuropsicológicas dos grupos clínicos vigentes (Champagne- lavau & Joanette, 2009).

Habilidades Sociais e Teoria da mente:

A Teoria da Mente remete à capacidade de entender ações alheias não só pela leitura de movimentos corporais, mas também de ações intencionais, a partir da atribuição a terceiros de atitudes proposicionais, isto é, crenças, desejos, pensamentos e intenções. Neste sentido, dirige-se o comportamento e torna-o previsível o que, em última análise, caracteriza o processo de mentalização (Rizzolatti & Sinigaglia, 2007).

Por meio da Teoria da Mente o ser humano consegue negociar, enganar, ensinar, demonstrar, reconhecer emoções complexas e manipular pensamentos permitindo uma previsão comportamental baseada no mecanismo de inferência de emoções e crenças com

consideráveis probabilidades de acerto. Este processador constituir-se-ia, em síntese, de um mecanismo gerador de representações mentais acerca de estados mentais.

Nitrini (2002) advoga que o processamento da Teoria da Mente (ToM) contempla uma teoria, porque os estados mentais não são diretamente observáveis e, por conseguinte, torna- se necessário fazer inferências (teorizações) sobre o comportamento dos outros. Por outro lado, Tonelli (2011) afirma que há uma habilidade mental automática para se atribuir estados mentais a si mesmo e a outros indivíduos, com a finalidade principal de compreensão e predição de seus comportamentos. Tonelli (2011) prefere utilizar os termos

“mentalização” ou “adoção de uma postura intencional” (Dennett, 1987).

Tonelli (2011) apresenta o nome de ToM implícita (ToMi) à habilidade de inferência de estados mentais, a qual permite um processamento rápido das informações oriundas do ambiente social; e o nome de ToM explícita (ToMe) à capacidade de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o convívio com outros seres humanos. Estudos sobre a Teoria da Mente estão presentes no âmbito da Psicologia Evolucionista, Psicologia do Desenvolvimento e da Psicologia Cognitiva.

A Teoria da Mente pode ser compreendida como a resultante de um novo emprego de habilidades cognitivas pré-existentes. Isto é, a evolução pode ter exercido pressão para que o cérebro ancestral recrutasse sistemas neurais originalmente envolvidos com outras funções e os utilizasse como substrato para os futuros circuitos de processamento ToM. Não é à toa que as funções cerebrais comumente atribuídas às origens da habilidade da Teoria da Mente são a percepção visual, de movimento, a capacidade de atenção visual compartilhada e a habilidade de representar ações objetivo-dirigidas (Frith & Frith, 1999).

Enquanto a Psicologia Evolutiva tenta situar o momento no qual a Teoria da Mente surge dentro da escala filogenética. A Psicologia do Desenvolvimento versa em situar o momento no qual tal habilidade emerge dentro da ontogênese humana.

O enfoque investigativo (tanto empírico quanto teórico) da Psicologia do Desenvolvimento sobre a Teoria da Mente recai mormente sobre aspectos da origem desta habilidade nas crianças (em que idade ela surgiria) e de seu desenvolvimento nas mesmas.

Diversas são as habilidades que parecem atestar o aparecimento da Teoria da Mente no desenvolvimento infantil. Os bebês comumente possuem atenção visual compartilhada ao demonstrarem peculiar interesse por rostos, particularmente os olhos e a direção do olhar de terceiros. Ao redor dos 18 meses de vida, a criança geralmente sorri como resposta a um sorriso ou verbalização de outrem. Em tal fato subjaz a atenção conjunta, também designada como atenção compartilhada, cuja habilidade em partilhar com o outro acerca de um objeto ou acontecimento esboça a habilidade de construir representações mentais objetivo-dirigidas (Baron-Cohen, 1989; 1996).

Aproximadamente dos 4 até os 6 anos de idade, a criança desenvolve a habilidade de representar a relação entre os estados mentais de duas ou mais pessoas. Neste período, ela adquire a habilidade de fingir num contexto de uma brincadeira ou jogo (como numa brincadeira de faz-de-conta) e, portanto, adquire a capacidade de teorizar a respeito da mente dos outros.

A capacidade de acerto nas tarefas de crenças falsas, a utilização dos verbos mentais (tais como acreditar, pensar, entender, conhecer), a capacidade de diferenciar estados físicos de mentais (o concreto que pode ser tocado e o abstrato que pode ser pensado); também seriam indicadores da presença de Teoria da Mente nas crianças acima de 6 anos.

Hutchins, Prelock, and Bonazinga (2012) catalogaram características clínicas da teoria da mente, por período do desenvolvimento infantil. Similar ao exposto, eles verificaram estágios

iniciais atrelados á atenção compartilhada, seguido do estágio da “crença”, onde a criança

torna-se apta a diferenciar o real do faz-de-conta e se permite ao acesso da imaginação e simbolização.

Dos 4 aos 6 nos de idade, verificaram o desenvolvimento da segunda ordem da teoria da mente, "crença sobre crença", onde as crianças são capazes de atribuir estados mentais a outras pessoas (o outro também pensa ou tem "crença") e adquirem a habilidade de inferir sobre os estados mentais do outro. Em última instância, os pesquisadores também verificaram o surgimento da terceira ordem de estados mentais, "crença sobre crença sobre crença", na qual crianças conseguem estabelecer a crença do outro sobre minha crença. Neste estágio torna-se possível a auto percepção de sentimentos e características pessoais, bem como o aprimoramento da empatia.

Ao apresentar o estágio operacional, Piaget (1929) sugere a presença característica do raciocínio reversível, o qual proporciona o pensamento baseado em operações mentais e, por conseguinte, torna a criança apta para resolução de problemas matemáticos a nível abstrato; para além do concreto, para além do perceptível na realidade. De acordo com Guttenplan (1996), tal constructo remete ao moderno conceito da Teoria da Mente, na medida em que se torna possível atrelar o raciocínio reversível à competência da representação mental. Ambos forjam uma divisão entre subjetividade e objetividade, entre o que é verdade para minha mente e o que é verdade para a realidade.

Tal constructo Piagetiano também remete ao percurso desenvolvimental da Teoria da Mente, ao delinear que o controle sobre as representações perceptivas frequentemente advém quando a criança abandona o estágio do egocentrismo, em favor do outro (não necessariamente outro indivíduo, mas a consideração de outra realidade para além da própria). Nesta perspectiva, a criança supera a leitura mental de seu próprio conhecimento, assimilando que o objeto não é mais o que aparenta ser.

No final da década de 1970, a Psicologia Cognitiva propõe estudos dedicados a desenvolver modelos explicativos para a Teoria da Mente. Baron-Cohen (1996) postulou a existência de quatro módulos cerebrais inter-relacionados para produção do sistema de

“leitura mental” do ser humano. Nesta perspectiva, representações mentais podem ser consideradas “cópias” do mundo, geradas a partir de circuitos cerebrais que computam a

informação sobre o meio ambiente conduzida pelos órgãos do sentido (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2006).

As representações mentais de estados mentais são modelos das mentes de terceiros (e da própria mente) e participam do planejamento dos comportamentos a serem adotados diante da interação com outros humanos. A maneira pela qual tais representações são geradas ainda é motivo de controvérsia entre autores, que se dividem, basicamente, em três grupos, a saber, teoria-teoria, teoria da simulação e teoria modular.

A “Teoria-Teoria” postula que o processamento ToM se desenvolve a partir de uma

capacidade de simulação dos estados mentais de terceiros, possível graças à apreciação

dos próprios estados mentais. A “Teoria da Simulação” considera a experiência individual

essencial para configuração das habilidades ToM. Tal concepção advoga que as habilidades ToM se configuram a partir do contínuo aprendizado adquirido através do convívio social.

Por sua vez, a “Teoria Modular”, a qual não valoriza o papel da experiência no desenvolvimento da Teoria da Mente, propõe a existência de “módulos” cerebrais

configurados de maneira inata para a atribuição de estados mentais.

O teórico modular Alan Leslie (1994) advoga que as representações de estados mentais, geradas pelo processador ToM, poderiam ser incluídas em três categorias distintas, quais sejam, representações de estados mentais volitivos, perceptuais e epistêmicos.

Neste sentido, o desenvolvimento da teoria da mente estaria associado com a perspectiva de crescimento ascendente e sobreposto das zonas corticais e, consequentemente, das estruturas cerebrais imbricadas com a atividade mental dessa habilidade cognitiva. Enquanto os estágios iniciais de desenvolvimento da teoria da mente repousam sobre uma base mais