Foi realizada uma revisão bibliográfica sistemática com o objetivo de identificar as técnicas mais utilizadas dentro da Terapia Cognitiva e Comportamental o manejo da fissura. Para tanto, foram conduzidas buscas nas bases bibliográficas da Pubmed e PsycInfo empregando os seguintes descritores em associação: “craving”, “cognitive therapy” "behavior therapy" e "cognitive behavior therapy". Os artigos selecionados obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: i) artigos originais; ii) artigos indexados e disponíveis nas bases de dados do PsycInfo e PubMed; iii) artigos escritos em português, inglês e espanhol com os resumos disponíveis nas bases supracitadas; iv) artigos publicados nos últimos 10 anos ou equivalente ao período compreendido entre Janeiro de 2003 a Março de 2013; v) artigos cuja amostra era constituída apenas por humanos; vi) artigos em que a amostra era composta por adultos com idade entre 18 e 60 anos de idade.
Foram encontrados 198 artigos nas duas bases de dados, sendo que 15 artigos eram repetidos e por esse motivo, foram excluídos do grupo maior. Os estudos que envolviam revisões de literatura, abordagem exclusivamente farmacológica, estudos de casos, métodos de tratamento que não envolviam intervenções psicológicas, outras populações (adolescente), estudos que não abordavam a fissura enquanto sintoma da dependência química (fissura por alimentos e jogo patológico) e ou cujo objetivo não era o seu tratamento, foram excluídos. Também foram excluídas outras formas de publicação, tais como dissertações, capítulos e revisões de livros. O detalhamento dos artigos selecionados e excluídos pode ser conferido na figura 3.
62 Para a leitura do artigo na íntegra, a amostra foi composta por 51 artigos. Posteriormente foram excluídos 10 artigos, porque 3 não descreveram a fonte do protocolo da intervenção psicológica ou a descrição de suas técnicas, 6 não avaliavam o tratamento da fissura, mas outras informações descritivas sobre ela e 1 porque o estudo não tinha ainda sido executado. Assim, a busca resultou em 41 artigos que investigaram o tratamento para a fissura na dependência química.
Resultados
Os estudos encontrados investigavam principalmente o tratamento da fissura em dependentes de nicotina e álcool. As amostras dos estudos englobavam principalmente sujeitos do sexo masculino, sendo que 3 artigos investigaram populações mais especificas como dependentes químicos com esquizofrenia, transtorno de estresse pós traumático e homossexuais portadores do vírus HIV. A seguir, os resultados serão apresentados de acordo com o delineamento dos estudos.
15 artigos repetidos nas duas bases excluídos
Amostra final 41 artigos 16 álcool 12 nicotina 5 cocaína 4 anfetamina 4 múltiplas 1 opióides 1 heroína 142 excluídos 27 artigos de revisão 5 outras línguas 9 outros tratamento 7 fármaco 23 indisponíveis 25 outras doenças 1 pesquisa com animal 3 população adolescente 3 validação de instrumento 2 estudo de caso 17 publicação anterior a 2003 10 outras publicações 1 substrato neural da abstinência
3 protocolo não publicado 1 ou não descritas as suas técnicas
4 não avalia o tto da fissura 1 estudo não foi realizado
82 pubmed 116 psycInfo
63 Figura 3. Fluxograma de seleção de artigos
Nos programas de TCC, geralmente encontramos a associação de diversas técnicas. Entre as mais frequentes encontradas: Psicoeducação, Manejo de Humor e Estresse, Entrevista Motivacional, Treinamento ou Modificação de Viés Atencional, Exposição com Prevenção a Recaída, Técnicas de Relaxamento e Prevenção a Recaída. Cinco dos artigos incluíram em seu delineamento apenas uma intervenção formada por essas técnicas, cuja a eficácia foi avaliada através de avaliação pré e pos tratamento. A aplicação do conjunto dessas técnicas se deu principalmente no tratamento do alcoolismo e mostrou-se eficaz quanto ao aumento do período de abstinência (Loeber, 2007; Kavanagh, 2006) e redução dos dias de consumo (Loeber, 2007; Kavanagh, 2006; Witkiewitz et col. 2011). Houve melhoras quanto a fissura por álcool (Shadel, 2011; Witkiewitz et col. 2011) e inclusive quando ela foi induzida por estresse (Back et, al., 2007).
A terapia cognitivo-comportamental baseada na abordagem de reforço comunitário (Community Reinforcement Approach - CRA) foi aplicada no tratamento do tabagismo. Seu programa era constituído por técnicas de entrevista motivacional, treinamento para aderência à medicação, auto-monitoramento, prevenção a recaída, planejamento de atividades. Uma redução significativa da fissura por cigarros e uma redução de cinquenta por cento maior na taxa de abstinência quando comparada ao tratamento com naltrexona por três meses, foram observadas em um estudo (Roozen et al., 2006).
Também foram encontrados delineamentos nos quais a TCC foi utilizada em associação com farmacoterapia no tratamento da dependência de álcool, tabaco, cocaína e anfetamina. Os resultados foram pouco consistentes com relação a redução da fissura e aumento dos dias de abstinência em alcoolistas tratados com olanzapina e TCC
64 (Gardia, 2004), mas houve redução do consumo de álcool a partir da associação entre naltrexona e TCC (Baldin, 2003). O modafinil associado a TCC produziu maior tempo de abstinência em dependentes de cocaína (Dackis, 2005), enquanto a amlodipina associada a TCC não conferiu nenhuma vantagem com relação ao placebo (Malcolm, 2005). A naltrexona e o dissulfiram associados a TCC também produziram melhores resultados do que só a TCC no tratamento para a dependência de cocaína. O tratamento com fluoxetina e reposição de nicotina não aumentou as taxas de abstinência, mas reduziu a intensidade dos sintomas de abstinência de tabaco (Saules et al., 2004). A
reposição de nicotina dobrou a chance de abandono do tabagismo (Yasin et. col, 2012). O modafinil associado a TCC reduziu a quantidade de dias de uso de anfetamina (4 para 1), além de diminuir as taxas fissura, mas esse último resultado não foi estatisticamente significativo (McEIhiney, 2009). Já o ondasentron e a TCC aumentaram a taxa de abstinentes de metanfetamina em relação ao grupo tratado com placebo e terapia (Johson, 2008). Em co-abusadores de cocaína e álcool, o dissulfiram se mostrou mais efetivo em prevenir o consumo de ambas drogas e reduzir a fissura por cocaína (Grassi et al., 2007) enquanto a naltrexona foi mais efetiva em reduzir a fissura por álcool (Grassi et al., 2007).
A TCC também foi diretamente comparada com outras intervenções psicológicas. Quando comparada a livretos de auto ajuda, a TCC produziu maiores taxas de abstinência (Brendryen et col. 2008; Lee et col. 2010), embora não tenha reduzido a fissura (Lee et col. 2010). A TCC também foi comparada com Motivational Enhancement Therapy and Twelve-Step Facilitation Therapy e embora as três intervenções tenham tido impacto semelhante na redução da recaída, a TCC foi mais efetiva na redução das recaídas associadas a pressão social (Zywiak, 2006). Para o
tratamento da cocaína, a condição de aconselhamento individual (baseda na filosofia de tratamento dos 12 passos) mais aconselhamento de grupo (psicoeducação sobre a
65 recuperação da dependência química e motivação para a participação no grupo de 12 passos) foi o tratamento mais eficaz do que a terapia cognitiva e uma terapia psicodinâmica de apoio-expressivo (com foco na importância dos temas centrais interpessoais e intrapsíquicos na gênese e manutenção do consumo de cocaína) e, adicionalmente, pode ter enfraquecido a ligação entre a fissura de cocaína e o consumo subsequente dela (Weiss, Griffin, Mazurick, et al., 2003).
Outros estudos observaram o impacto da medicação ou placebo e da TCC ou outra terapia em diversas condições. Entre 8 condições diferentes (manejo médico com 16 semanas de placebo ou naltrexona ativa e placebo ou acamprosato ativo, com ou sem associação de TCC), a condição de manejo médico + naltrexona (sem TCC), ou, manejo clínico e TCC (sem naltrexona), tinha uma melhor resposta ao tratamento do que os que tomaram placebo ou qualquer um dos outros tratamentos individuais ou combinados (Greenfield, 2010). Entre diversas condições (levodopa/carbidopa ou placebo em
combinação com manejo médico; manejo clínico + TCC; ou manejo clínico + TCC + voucher-based reinforcement therapy), a associação de levodopa + voucher-based reinforcement therapy foi superior em diversos resultados, tais como baixos índices de consumo de cocaína, longos períodos de abstinência contínua e menos fissura em relação aos pacientes do grupo placebo (Schmitz, 2008). Naltrexona combinada com TCC foi superior ao placebo em reduzir as recaídas e a fissura, além de ter sido superior as demais condições (TCC + placebo; TCC + naltrexona; MET + placebo; MET + naltrexona) (Anton et col, 2005). Entre 5 condições (sem tratamento adicional, bupropiona ativa, placebo, bupropiona ativo + TCC ativo ou placebo + TCC) as duas condições de TCC produziram taxas de abstinência significativamente maiores do que as outras três condições (Hall et al., 2011).
A Terapia de Exposição a Pistas condicionadas (CET) também foi uma das intervenções utilizadas para o tratamento da fissura. A CET demonstrou-se eficaz para a
66 redução da fissura por álcool (Lee et col, 2007) metanfetamina (Price et al, 2010) e tabaco (García Rodríguez, 2012), inclusive quando associada à exposição de ambientes virtuais (García Rodríguez, 2012). No tratamento para dependência de opióides, a CET foi comparada a tratamentos placebo ou de rotina e garantiu redução significativa da fissura (Marissen et col., 2007; De Quirós, Labrador, and De Arce 2005). Entretanto, a CET produziu maiores taxas de recaída (40%) do que sujeitos dependentes de heroína tratados com outra intervenção (12,3%) no follow-up de 3 meses (Marissen et col., 2007). Para a cessação do tabagismo, a fissura induzida pelas pistas condicionadas foi extinta após repetidas sessões de CET usando estímulos virtuais e o consumo diário teve redução durante o período de tratamento, mas essas mudanças não foram afetadas pela D-cicloserina (Yoon et al., 2013). A TCC mostrou-se mais vantajosa do que a CET na redução do consumo de álcool (Kavanagh et al., 2006), mas aumentou a taxa de recaída no follow-up de 6 meses (Loeber et al., 2006).
A prática da Terapia de Atenção Plena ou Mindfulness foi outro tratamento que se destacou. Técnicas de mindfulness foram comparadas à técnicas de supressão para o tratamento do tabagismo, mas nenhuma das intervenções reduziu o craving significativamente após a exposição à pistas condicionadas (Rogojanski, Vettese et. Antony, 2011) Porém Bowen et. col, (2009) observaram redução significativa da fissura em relação a um tratamento usual. A prevenção a recaída baseada em Mindfulness aumentou os meses de abstinência pós intervenção em relação a um tratamento usual, mas esse resultado não foi estatisticamente significativo (Witkiewitz et Bowen, 2010).
O Attentional Bias Modification foi utilizado em 3 dos estudos avaliados. Em dois deles (McHugh et col. 2010; Field et col. 2009) foi aplicado para o tratamento do tabagismo e embora a fissura tenha aumentado durante a exposição, o treinamento para modificação do viés de atenção não teve impacto significativo na redução da fissura pós-tratamento ou suas mudanças foram transitórias e pouco generalizadas (Field, Duka,
67 Tyler, Schoenmakers, 2009). No terceiro estudo, (Schoenmakers et col. 2010) o Attentional Bias Modification enfraqueceu as associações das pistas relacionadas ao álcool, fato que teve generalização para novos estímulos e apesar de não ter impacto na fissura, aumentou o tempo de abstinência.
Um dos manuais mais citados como guia para programas de tratamento é o Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental do Projeto MATCH elaborado por Kadden e colaboradores em 1992. A TCC baseada no Protocolo Match associada a naltrexona produz maiores taxas de abstinência e redução no consumo de álcool (Anton et col., 2005; Baldin et. al., 2003). Além disso, a TCC mostrou se efetiva em reduzir a quantidade de recaídas. Zywiak et col. (2006) demonstrou que ela teria efeito em resistir a pressão social para beber. Kelly et col. (2011) demonstrou que abstinência estaria relacionada principalmente a um maior engajamento em atividades nas quais não se faz uso de álcool e ao mesmo tempo as relações favoráveis a abstinência também favoreceriam a ausência de consumo. Quanto a fissura, a TCC também reduziu as taxas (Greenfield et col., 2010; Anton et col., 2005). Quando comparada a outra intervenção psicossocial, a TCC também garantiu maiores taxas de abstinência (Oslin et col., 2008). Não houve redução na frequência e intensidade dos episódios de fissura quando tal protocolo foi aplicado ao tratamento da dependência de cocaína em associação com modafinil (Dackis, 2005).
A TCC, num formato virtual, foi comparada a terapia baseada em realidade virtual no tratamento para o alcoolismo. A terapia baseada em realidade virtual consistiu de uma série de cenas que foram associadas com relaxamento, simulando uma situação de alto risco (pistas de álcool virtual) e seguidas de uma estimulação aversiva. Os resultados demonstraram que terapia baseada em realidade virtual foi superior a TCC na redução da fissura após a décima sessão de terapia baseada em realidade virtual (Lee et al. 2008).
68 Manejo de contingências envolve um tangível reforçamento após a confirmação objetiva da abstinência de drogas ou a realização de outro comportamento alvo. A aplicação em pacientes tabagistas com esquizofrenia a fissura reduziu significativamente (Tidey et col., 2011).
Pacientes alcoolistas com Transtorno de Estresse Pós-Traumático foram submetidos a exposição imaginária focada no trauma. As taxas médias de fissura eliciadas pelos estímulos relacionados ao trauma e ao álcool diminuíram significativamente na condição de exposição, mas não modificou significativamente na condição de relaxamento (Coffey, Stasiewicz, Hughes and Brimo 2006).
Discussão
Os resultados apontam a TCC como um dos tratamentos mais eficazes para o tratamento da dependência química ao reduzir a fissura e aumentar as taxas e o período de abstinência, além de reduzir os dias de consumo. Sua eficácia é potencializada quando associada a farmacoterapia e superior à outros tratamentos baseados apenas em livretos de auto-ajuda e outras intervenções psicossociais puramente motivacionais ou baseadas nas filosofias dos 12 passos. Tais resultados são compatíveis com os dados disponíveis na literatura que suportam a eficácia da TCC para o tratamento da DQ (Magill and Ray, 2009). Nesse sentido, McHugh et al (2010) apontam que os efeitos da TCC variam de acordo com a droga utilizada: grandes tamanho de efeito foram obtidos no tratamento da dependência de maconha, moderados efeitos para o tratamento da cocaína e pequeno efeito para o tratamento de dependência de usuários de polisubstâncias.
Foram poucos os estudos que avaliaram a Terapia de Exposição a Pistas condicionadas (CET). Neles foi observada significativa redução da fissura na dependência de álcool, anfetamina, tabaco, opióides, ao mesmo tempo em que
69 houveram maiores taxas de recaída em pacientes submetidos a CET. Recaídas foram observadas em outros estudos (Brandon et al, 1995; Niaura et al., 1999) e por isso a CET teria indicações limitadas para a promoção da abstinência (Ferguson and Shiffman; 2009). Porém outros estudos demonstram a eficácia da CET na extinção de estímulos condicionados à droga e consequente redução da fissura (O’Brien and col., 1990; Field and Duka 2002), além de redução no consumo de drogas (Drummond and Glautier 1994). Existem esforços para melhoria de sua eficácia na aplicação para a dependência química (Conklin & Tiffany, 2002), fazendo com que as conclusões sobre a sua eficácia sejam precipitadas.
Enquanto isso, os resultados da Terapia de Atenção Plena ou Mindfulness foram controversos com relação a fissura e os dados relacionados ao aumento do tempo de abstinência não foram significativos. Porém os dados disponíveis têm demonstrado impactos positivos a em reduzir o consumo de várias substâncias incluído o álcool, cocaína, anfetamina, maconha, tabaco e opiáceos, bem como em reduzir a fissura (Chiesa and Serretti, 2014). Do mesmo modo, intervenções baseadas em Mindfulness têm reduzido a fissura (Witkiewitz et al, 2013), inclusive em seus aspectos neurais (Westbrook et al., 2011). Sendo assim, apontamos a necessidade de outros estudos que repliquem demais resultados para a aplicação de mindfulness no tratamento da dependência química.
O Attentional Bias Modification não teve impacto significativo na redução da fissura do tabaco e álcool e, apesar de enfraquecer as associações das pistas relacionadas a droga e aumentar o tempo de abstinência, suas mudanças foram transitórias e pouco generalizadas. Porém outros estudos também demonstraram que Attentional Bias Modification é capaz de reduzir a fissura (Field et col., 2007) e o consumo de álcool em grupos treinados para desviar a atenção de estímulos relacionados as drogas (Field and Eastwood, 2005). Nesse sentido, tal treinamento mostrou-se efetivo em modificar as
70 respostas frente a estímulos condicionados às drogas (Attwoodet al, 2008), mas seus resultados devem ser interpretados com cautela. Ainda sim sua aplicação pode contribuir para aumentar a eficácia do tratamento baseado na terapia cognitivo comportamental (Schoenmakers et al., 2011).
Em suma, o tratamento da fissura é uma das etapas essenciais do tratamento da dependência química. A complexidade e a natureza multideterminada, tornam difícil a compreensão da fissura e seu tratamento. A consequência disso é uma ampla variedade de teorias, modelos explicativos e tratamentos disponíveis, os quais devem ser utilizados de acordo com o perfil do paciente, suas necessidades e recursos, assim como o histórico e gravidade de sua doença. Vale ressaltar a importância de avaliar o impacto e benefício da aplicação desses recursos bem como julgar a necessidade de associá-los para obtenção de melhor resultado terapêutico.
Destacamos a indisponibilidade de alguns artigos como uma limitação de nossos resultados. Apontamos a necessidade de outros trabalhos que explorem o tratamento dos subtipos de fissura e comparem a eficácia das intervenções psicológicas aplicada à cada um deles.