• Triyaj hemşiresi protokollerle oluşturulan ve aciliyet durumunu göz önüne alarak, hastayı tekrar tanılar,
• Girişimlerin etkinliğini değerlendirir,
• Beklenen sonuçları /Hedefleri, bakım planını,yeniden oluşan ve değişen hasta sorunlarını yeniden gözden geçirir.
YAŞLI BAKIMINDA ACİL TRİYAJ
Değerlendirme
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski
• yaşlılığa bağlı deride değişiklikler
• kronik hastalıklar
• ilaç kullanımı
• beslenme ve hareketsizlik ile ilişkili
Deri bütünlüğünün sağlanması ve
sürdürülmesi
• Deri bütü̈nlüğünde bozulma riskini artıran faktörleri belirle
• Deride travmaya neden olabilecek basınç ve sürtünme kaynaklarını belirle
• Pozisyon değiştirme ya da hareket sırasında basınç altında kalan deriyi gözlemle
• Deriyi günde iki kez baştan- ayağa kadar gözleyerek ve dokunarak değerlendir
• Endotrakeal tüp, nazogastrik sonda ve trakeostomi kanül tespit bölgelerini değerlendir
Deri bütünlüğü devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski (Devam)
• Deriyi solmayan kızarıklık, lokalize sıcaklık, ödem, yatağa temas eden bölgelerde sivilce, vezikül, yanık, döküntü, şişlik ve ezilmeler açısından değerlendir.
• Deri temizlenirken,iritan asidite özellikteki sabun, alkol ve sıcak su kullanmaktan kaçın, ılık su (32.2 -40.5 0C) ile temizle ve nemlendirici kullan.
• Gerektikçe,yaşlı bireyin yüzünü, aksillar ve genital bölgesini temizle .
• Deride renk değişikliği olan bölge üzerine yatırma.
• Islak bölgelerin (perine ve sakral) temiz ve kuru olmasını sağla.
Deri bütünlüğü devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski (Devam)
• Yeterli ve dengeli beslenmesini sağla, gerekirse diyetisyenle işbirliği yap
• Kemik çıkıntılarını koruyucu materyallerle destekle
• Hidrasyonun yeterli olması için yeterli sıvı alımını sağla
• Katlanma, makaslanma ve basıncı azaltmak için yatak başını 300C’den fazla yükseltme
• Kızarıklık olan alanların ve kemik çıkıntıların üzerinin ovalanmasına, masaj yapılmasını engelle
• En az iki saatte bir pozisyon değişikliği yap
• Pozisyon değişikliği sırasında yardımcı araçlar kullan
Deri bütünlüğü devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Düşme Riski
• 65 yaş ve üzeri olma,
• fiziksel hareketlilikte azalma/ bozulma,
• kas gücü kaybı,
• duyusal algıda değişim, hastalık varlığı
• idrar ve gaita inkontinası, ilaç kullanımı,
• oryantasyon bozukluğu,
• baş dönmesi,
• çevresel tehlikeler hakkında bilgi eksikliği ve
• yardımcı araçların (baston, yürüteç, tekerlekli sandalye, koltuk değneği vb.)
uygunsuz kullanımı ile ilişkili
Düşmeyi önlemek • Düşme riskini artıran bireysel ve çevresel faktörleri tanımla
• Düşme riskini değerlendir
• Düşme riskini belirten bir bileklik tak
• Yardımcı araçları ulaşabileceği yere koy
• Hastanenin “hasta nakil” protokolünü gözden geçir
• Hasta yatağını her zaman en düşük seviyede tut
• Acil çağrı sistemine en kısa sürede cevap ver
• Gerektiğinde yatak kenarlıklarını kullan
• Kaymaz tabanı olan ayakkabılar veya terlikler giymesini tavsiye et
• Yaşlı bireyi çevreye oryante et
• Odadaki eşyaları yeniden düzenlemekten kaçın
• Hasta odasının iyi aydınlatıldığından emin ol, gerekirse geceleri yatakbaşında gece lambası kullan
Düşme gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Düşme Riski, (Devam) • Aile / yakınını yaşlıyla birlikte kalmasını sağla Gözlük ve işitme cihazı varsa, bunların
kullanıldığından emin ol
• Tutunma gibi güvenlik önlemlerini kullanarak nasıl hareket edileceğini öğret
• Düzenli egzersiz ve yürüyüş eğitimi programına katılmasına teşvik et
• Gerekirse mobilizasyonu sırasında yaşlıya eşlik et
• Düşme riski yüksek olan yaşlıyı, hemşire deskine yakın bir odaya yatır
• Gerekirse yürümek için yardımcı araç (baston, yürüteç vb.) kullanmasını sağla
• Gerekiyorsa,yaşlıyı transfer ve ambulasyon için yardımcı cihazlar sağla
Düşme gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Düşme Riski, (Devam) • Düşmeye neden olan ilaçların yan etkilerini (hipoglisemi vb.) en aza indirmek için, durumu Hekime rapor et,
• Yaralanmayı en aza indirecek şekilde nasıl düşeceğini öğret
Düşme gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Gaz değişiminde bozulma
• Fonksiyonel akciğer
dokusunda bozulmaya bağlı oksijenasyonda azalma ile ilişkili
Solunum normal olacak.
Arteriyal kan gazı değerleri,normal
sınırları içinde olacak.
• Yaşlının acile kabulü sırasında ve sonrasında düzenli olarak solunum hızı ve derinliğini, solunum seslerini, öksürük, balgam ve zihinsel durumunu izle ve kaydet.
• Yaşlının davranış veya mental durumundaki kaygı, kayıtsızlık, düşmanlık ve huzursuzluk gibi değişiklikleri değerlendir.
• Oksijen seviyesini (% 92'den yüksek) kontrol et veya arteriyel kan gazı bulgularını gözden (optimum PaO2% 80 -% 95 veya daha yüksek) geçir.
Gaz değişimi normaldi.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Gaz değişiminde bozulma
(Devam) • Solunum ve öksürme egzersizlerine teşvik et .
• Spirometri kullanmaya teşvik et.
• Kontrendike değilse, sıvı alımına (günde 2.5 litreden fazla) teşvik et.
• Hipertermiyi önle, ağrıyı ve anksiyeteyi azalt.
• Nazal kanül veya oksijen maskesi gibi destek cihazlarını kullanmayı öğret.
Gaz değişimi normaldi.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Konstipasyon
• Diyetteki değişiklikler
• Fiziksel aktivitenin azalması,
• Psikososyal faktörler, hastalıklar ve ilaçlar ile ilişkili
• Yaşlı bireyin normal bağırsak alışkanlığını değerlendir ve kaydet.
• Hidrasyon durumunu değerlendir.
• Konstipasyona neden olabilecek faktörleri belirle
• Yaşlıya,sıvı alımı ve kabızlık arasındaki ilişkiyi açıkla.
• Sıvı kısıtlaması yoksa alımını (günde 8-10 su bardağı ile su) arttır ve sıvının gün boyunca yudum yudum içilmesi için teşvik et.
• Bağırsak hareketlerini değerlendir ve kaydet.
Bağırsak alışkanlığı normale döndü.
Normal şekil ve kıvamda gaita yaptı.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Stres İnkontinansı
• Yaşa bağlı pelvik kaslarda dejeneratif değişiklikler,
• karın içi basınçta artış,
• üretral sfinkter yetersizliği,
• zayıf pelvik kaslar ile ilişkili
İdrarın mesaneden boşaltımının kontrolü sağlanacak.
Bağımsız olarak tuvalete gidebilecek.
Üriner boşaltım
sıklığının, iki saatten daha fazla bir
zamanda olması sağlanacak.
• Yeterli hijyen uygulamalarını, cilt bakımı gereksinimini ve deri bütünlüğündeki bozulmayı değerlendir.
• Ürojenital bölge hijyen uygulamalarını ve deri bakımını öğret.
• Mesanenin sfinkter ve yapısal desteklerini güçlendiren teknikleri öğret.
• Kafein, soda gibi mesane irritanlarını almasını sınırlandır.
• Sıvı alımını (en az 1.5 lt) azaltmaması konusunda bilgilendir.
• Yaşlı birey ve ailesinden idrar yolu enfeksiyonu belirti ve rapor etmesini iste.
Gün içinde iç
çamaşırı ıslanmadı.
İdrara çıkma sıklığı, iki saatte bir oldu.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Stres İnkontinansı (Devam) • Yaşlının tuvalete ulaşmaya engel olan nedenleri belirleyerek ortadan kaldır.
• İlaçların yan etkileri konusunda yaşlı ve ailesini bilgilendir.
• Mesane eğitimi / tuvalete gitme programlarını düzenle.
Gün içinde iç
çamaşırı ıslanmadı/
idrar inkontinansı olmadı
İdrara çıkma sıklığı, iki saatte bir oldu.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Yaralanma Riski
• yaşlılığa bağlı kardiyak veya böbrek fonksiyonunun azalması,
• hastalık nedeniyle beyin oksijenasyonunun ve fonksiyonel dokunun azalması,
• görme veya duyma azlığı nedeniye duyusal / algısal bozulma ile ilişkili
Mental aktivite,
tedavinin 3. günü içinde normale dönecek
Mentaldurum
nedeniyle yaralanma olmayacak
• Acile yatış sırasındaki bilinç düzeyini ve nörolojik durumunu izle
• Üç aşamalı bir görevi tamamlamasını (örn.
“sağ elinizi göğsünüze koyun, sol elinizle sallayın ve ardından kaşlarınızı kaldırın”) iste
• Deliryum / konfüzyon varlığını veya yokluğunu belirlemek için konfüzyon değerlendirme yöntemini kullan
• Akut konfüzyonun nedenini belirle
• Hayati bulgularını değerlendir
• Bir ölçekle ağrıyı izle, ağrı ölçeği ile değerlendirilmesi mümkün değilse, kaşları çatma, yüz buruşturma, kenetlenmiş yumruklar gibi sözel olmayan ipuçlarını değerlendir
• Hekim istemine göre ağrı tedavisini uygula ve davranışlarını izle
Yaralanma gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Yaralanma Riski (Devam)
Yaralanma riski ortadan kaldırılacak
• Sekiz saatte bir aldığı ve çıkardığını takip et
• Laboratuvar bulgularını değerlendir
• Reçetesiz satılan ilaçlar dahil kullandığı tüm ilaçları gözden geçir
• Rutin olarak kullanılan eşyaları yaşlının kolayca ulaşabileceği bir yere koy
• Gözlük ve işitme cihazı kullanıyorsa, bunları takmasını sağla, başucuna yakın ve kolayca ulaşılabileceği bir yerde tut
• Yaşlı için önemli olan bir eşyasının getirilmesini sağla
• En az 30 dakikada bir ve odasından her geçişte hastayı kontrol et, mümkünse yaşlıyı hemşire deskine yakın bir odaya yerleştir, uyarıcı olmayan ve güvenli bir ortam sağla
Yaralanma gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Yaralanma Riski (Devam) (Devam) • Odasına büyük rakamlarla yazılı bir saat ve başucunda büyük bir takvim konulmasını sağla, sözlü olarak hastaya gerektiğinde tarihi ve günü hatırlat
• Müzik dinlemesine ve TV seyretmesine imkan sağla
• Yapılan girişimleri ve durumunu basit dil kullanarak açıkla
• Kalıcı veya ciddi bir bilişsel sorunu varsa, en az 30 dakikada bir kontrol et
• Tüplerini, serum setlerini vb. çıkarmaya çalışıyorsa, bunları görmeyecek şekilde gizle
• Hekim istemine göre ilaçları uygula
• Zorunlu ise yaşlının fiziksel kısıtlamasını dikkatli ve hastane politikasına uygun şekilde yap
Yaralanma gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Enfeksiyon Riski
• uzun süreli ilaç kullanımı (steroidler, analjezikler,
• yetersiz beslenme veya enflamatuvar yanıtta baskılanma ile ilişkili
• Enfeksiyon gelişmeyecek
• Enfeksiyon belirti ve bulgularını (vücut sıcaklığı, nabız hızı, solunum sesleri, raller, sekresyon, idrarın görünümü, deri sıcaklığı vb.) izle
• Enfeksiyona yatkınlığı arttıran faktörleri (ilerlemiş yaş, immün sistemin baskılanması, yetersiz beslenme vb.) değerlendir
• Laboratuvar bulgularını (CBC, granülosit sayısı, kan ve idrar kültürü, serum albümin ve protein değerleri vb.) izle
• Cildini yırtılma, sıyrılma, kızarıklık veya ülser açısından değerlendir
• İdarının rengini ve niteliğini değerlendir
• Mümkün olduğunca üriner kateter kullanımından sakın
• Enfeksiyona karşı, korunmak için bireysel hijyen uygulamalarının yapıldığını gözlemle
Enfeksiyon gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Enfeksiyon Riski (Devam) • Enfeksiyon gelişmeyecek
• Yaşlı ve ailesine hastalık ve tedavinin neden enfeksiyon riskini arttırdığı konusunda eğitim ver
• Yaşlı ve ailesine enfeksiyondan korunmak için hijyen/izolasyonönlem-uygulamaları
konusunda eğitim ver
• İmmün sistem fonksiyonunu güçlendirmek için yapılması gerekenler (yeterli ve dengeli beslenme, yeterli hidrasyon, dinlenme, düzenli fiziksel aktivite vb.) hakkında bilgi ver
• Yaşlı ve ailesine özellikle ileri yaşta yapılan aşılamanın (influenza ve pnömoni) gerekçeleri, yararları ve yan etkileri konusunda açıklama yap
• İnfluenza salgını sırasında diğer insanlarla iletişiminin azaltılmasını öner
• Uygun el yıkama tekniklerini öğret
Enfeksiyon gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Enfeksiyon Riski (Devam) • Enfeksiyon gelişmeyecek
• Ziyaretçilere, hasta odasına girip çıkarken el yıkamalarını söyle
• Aynı hemşireyi enfeksiyonlu başka bir hastaya bakım vermesi için görevlendirmeyerek ve hastayı enfekte bir hasta ile aynı odaya almayarak çapraz kontaminasyonu önle
• Yaşlı için uygun olan izolasyon önlemlerini (solunum izolasyonu vb.) uygula
• Enfeksiyonu önlemeye yönelik “evrensel önlemleri / CDC ” sürdür
• Yaşlılık döneminde enfeksiyon belirti ve bulguları gizlenebileceği için tipik enfeksiyon belirti ve bulguları dışında, bilinç bulanıklığı vb. belirtileri izle
Enfeksiyon gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Fiziksel Mobilitede Bozulma,
• Yaşa bağlı kas iskelet sisteminde değişiklikler,
• kas iskelet sistemi hastalıkları,
• destekleyici araçları kullanmada güçlük
• hareket sırasında ağrı ile ilişkili
Yaşlı birey,optimal hareket düzeyine ulaşacak
• Yatakta ve ayaktaki mobilizasyon düzeyi ile günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilme düzeyi değerlendirilecek
• Aktivitelere karşı geliştirdiği duygusal, sosyal ve ruhsal tepkileri değerlendirilecek
• Aktivitesini arttırmaya yönelik motivasyonu ve isteği değerlendirilecek
• Yaşlı ile birlikte yorgunluk sebepleri belirlenecek
• Beslenme durumu değerlendirilecek
• Aktivite toleransı değerlendirilecek
• Ameliyat olmuşsa, ameliyat sonrası aktivite ve egzersiz programını anlama durumu değerlendirilecek
• Harekete ilişkin bilgisi ve yardımcı araç kullanıyorsa ilgili araçla hareket etme bilgisi değerlendirilecek
Optimal hareket düzeyine ulaştı
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Fiziksel Mobilitede Bozulma, (Devam)
Yaşlı optimal hareket düzeyine ulaşacak
• Uygun pozisyon alması /hareket etmesi öğretilecek
• ROM egzersizleri hakkında bilgi verilecek
• Yardımcı araç kullanıyorsa/kullanacaksa bunun doğru kullanımı öğretilecek
• Yatakta trapez bar kullanma olanağı sağlanacak
• Güvenli bir şekilde hareket edene kadar ayağa kalkma veya transferi sırasında yaşlıya yardım edilecek
• İhtiyacı olan yardımı istemesi için cesaretlendirilecek
• Bağımsızlığını destekleyerek günlük yaşam aktivitelerini nasıl yapacağı öğretilecek
• Etkili ağrı yönetimi sağlanacak
• Aktiviteye karşı oluşan kardiyo-respiratuvar cevabı (taşikardi, dispne, terleme,
solukluk/solgunluk vb.) izlenecek
Optimal hareket düzeyine ulaştı
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Fiziksel Mobilitede Bozulma, (Devam)
Yaşlı optimal hareket düzeyine ulaşacak
• Uyku düzeni izlenecek ve uyku süresi kayıt edilecek
• Sıklıkla kullandığı objeleri kolay ulaşabileceği yerde tutmak gibi enerjinin korunmasına
yönelik tedbirler öğretilecek
• Tedaviler ve günlük yaşam aktiviteleri için fazladan zaman tanınacak
• Tolere edebildiği kadar yavaş bir şekilde pozisyon değiştirmesine, oturmasına,
ayaklarını yataktan sarkıtmasına, kalkmasına ve hareket etmesine yardım edilecek
• Günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmesine yardımcı olunacak
• Aktiviteleri bir seferde değil, kısmen gerçekleştirmesi sağlanacak
Optimal hareket düzeyine ulaştı
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Bireysel Kimlik Tanımında Bozulma
• Komorbid /sistemik hastalıklarla yaşama,
• Sorunlarla baş etme,
• Bakım yönetimi yeteneğinde azalmaya neden olan fiziksel ve bilişsel fonksiyonda bozulma ile ilişkili
Fonksiyonel
yetenekte artma ve Umutluluk duygusu, Konularında iyileşme görülecek veya sözlü olarak dile getirecek
• Kapsamlı fiziksel değerlendirme yapılacak
• Kronik hastalık durumu değerlendirilecek
• Laboratuvar bulguları değerlendirilecek
• Korku, öfke, umutsuzluk, hayal kırıklığı, hastaneye yatış ve sağlıkla ilgili endişeleri hissetmesine izin verilecek
• Yaşa bağlı değişiklikler, hastalık, ilaç kullanımı vb. diğerleri açıklanacak
• Gerektiğinde konuşma terapisti, diyetisyen, fiziksel ve iş terapisti, sosyal hizmetler ile işbirliği halinde çalışılacak
Fonksiyonel
yetenekte artış olmadı
Umutsuzluk devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Etkisiz Doku Perfüzyonu Riski
• Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler,
• kronik hastalıklar,
• çoklu ilaç kullanımı ile ilişkili
Etkilidoku perfüzyonu sağlanacak
• Kardiyak debinin azalmasına ilişkin belirti ve bulgular izlenecek
• Cildin rengi ve ısısı (cilt soluk ve benek benekse, nabız yoksa arterial obstruksiyon olabilir) değerlendirilecek
• Ekstremite ağrı yönünden değerlendirilecek
• Kapiller geri dolum değerlendirilecek
• Ayak ve bacakta ülser ve gangren olup olmadığı kontrol edilecek
• EKG değişiklikleri izlenecek
• Hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayımları izlenecek
• Bilinç durumu takip edilecek
• Doku hipoksisi (miks venöz oksijen saturasyonu) belirti ve bulguları izlenecek ve değerlendirilecek
• Hekim istemine göre oksijen desteği sağlanacak
Etkili ve yeterli doku perfüzyonu devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Etkisiz Doku Perfüzyonu Riski (Devam)
Etkili doku
perfüzyonu sağlanacak
• Hekim istemine göre ilaç ve sıvı tedavisi ile yeterli organ perfüzyonu sağlanacak
• Aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılacak
• Doku perfüzyonunda bozulma, anemiden kaynaklanıyorsa hekim istemine göre kan transfüzyonu yapılacak
• Bilateral dorsalis pedis, posterior tibialis ve popliteal nabızları alınacak
• Gerekirse monitorize ederek izlenecek
• Ağrı kontrolünü sağlamaya yönelik farmakolojik ve farmakolojik olmayan girişimler uygulanacak
• Deri bütünlüğünü sağlamaya yönelik hemşirelik girişimleri uygulanacak,
• Yeterli hidrasyon sağlanacak
• Yeterli doku perfüzyonuna yönelik uygun pozisyon verilecek
Etkili ve yeterli doku perfüzyonu devam ediyor
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Hipotermi
• yaşa bağlı
termoregülasyonda ve çevresel faktörlere
maruziyette değişiklikler ile ilişkili
Vücut sıcaklığı ve zihinsel durumu normal sınırlarda olacak
• Vücut sıcaklığını oral ya da timpanik termometre ile takip et.
• Yaşlılığa bağlı periferal dolaşımında ve aksiller alandaki subkutanöz yağda azalma, yanlış vücut sıcaklığı değerine neden olabileceğinden aksiller termometreyi kullanma.
• Mental durumunu değerlendir ve kaydet.
• Sakinleştirici, kas gevşetici ve hipnotik (anestezikler dahil) ilaçlar, titremiyi azaltabileceği için bunların kullanımına dikkat et.
• Tanıya yönelik girişimler sırasında yaşlının açıkta kalan yerlerinin olmadığından emin ol ve tanı için ilgili birime gönderilirken yaşlının üzerini battaniye ile ört.
Hipotermi gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Hipotermi (Devam) Vücut sıcaklığı normal sınırlarda olacak
• Hafif hipotermik ise yavaş yavaş ısıt.
• Yaşlının sıcaklığı 35 °C'nin altına düşerse ılık oral veya IV sıvı vererek ısınmasını sağla.
• Vücut sıcaklığının hızlı artışına yönelik bulgulara dikkat et.
• Hipotermide yapılan girişimlere rağmen vücut sıcaklığında artış olmazsa olası sepsis, hipoglisemi, hipotiroidi vb. açısından hekim ile işbirliği yap.
• İlaçları hekim istemine göre uygula, ilaçların etki, yan ve zıt etkilerini değerlendir.
Hipotermi gelişmedi
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Uyku Örüntüsünde Bozulma
• kronik hastalıklar,
• noktüri,
• kaygı,
• rahatsızlık, ağrı vb.
sorunlar, bilinmeyen çevre ve hastane rutinleri ile ilişkili
• Yeterli uyuduğunu ve dinlendiğini ifade edecek.
• Mental durumu sağlıklı olacak.
• Uykuya ilişkin bireysel, çevresel ve tedavi ile ilgili faktörleri değerlendir.
• Gece uyku rutinini değerlendir, izle ve kayıt et.
• Aktivite düzeyini izle.
• Gerektiğinde, yaşlının gün içinde uyumasını sınırlandırmak için uyanıklığı sağlayan aktiviteleri sağla/ destek ver.
• Masaj, pozisyon verme ve dokunma gibi rahatlatıcı uygulamalar ile uykuya geçişi sağla.
• Normal gece gündüz siklusunu sürdürmek için çevresel uyaranları düzenle.
• Vital bulgularını ölç, ilaçlarını uygula ve tuvalet gibi aktiviteleri düzenle.
• Sakin ve sessiz bir ortam sağla ve uyku saatlerindeki kesintileri azalt.
• Ağrısı varsa, Hekim istemine göre analjezikleri uygula.
Yeterli uyuduğunu ve dinlendiğini ifade etti.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Uyku Örüntüsünde Bozulma
(Devam) Dinlendiğini ifade edecek.
Mental durumu sağlıklı olacak.
• Yaşlı bireyin özelliklerini dikkate alarak uyku hijyeni kuralları ve ilaçlarla ilgili eğitim ver.
• Günün aynı saatlerinde düzenli olarak uyanması ve yatması.
• Gün içinde uyuma saatlerinin azaltılması.
• Yatma saatlerinden önce günlük düzenli olarak egzersiz yapması.
• Yatağını yalnızca yatmak için kullanılması.
• Stresli dönemlerde yatakta uzun süre kalınmaması.
• Yatmadan önce ağır yemeklerden uzak durulması.
• Akşam saat altıdan sonra kafeinli kahve, kola ve çay gibi uyarıcı içecek almaması.
• Yatmadan önce dişlerin temizlenmesi ve diğer rutin temizlik işlerinin tamamlanması.
• Yatılan odanın çevresi temiz, sessiz ve yeterli karanlığa sahip olması.
• Yatak kıyafetlerinin geniş ve ferah olması.
Yeterli uyuduğunu ve dinlendiğini ifade etti.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Uyku Örüntüsünde Bozulma
(Devam) Dinlendiğini ifade edecek.
Mental durumu sağlıklı olacak.
• İlk 30 dakika içinde uyuyamıyorsa yatağı terk etmesi, müzik dinleme ve kitap okuma gibi yorucu olmayan aktivitelerde bulunması ve parlak ışığa maruz kalmaması.
• Gün içerisinde yeterli ışığa maruz kalmasına dikkat etmesi.
• Varsa aşırı kilosu, bunu vermesi.
• Gündüz 50 dakikadan fazla uyumaması.
• Hekim tarafından reçete edilmeyen ilaçlardan kaçınması.
• Uyku yoksunluğu nedeniyle yaşlıda meydana gelen anksiyete, algılama bozukluğu,
reaksiyonlarda yavaşlama ve irritabilite vb semptomları değerlendir.
Yeterli uyuduğunu ve dinlendiğini ifade etti.
Hemşirelik Tanısı Beklenen sonuçlar ( Amaç-Hedef)
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme
Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme