Yaşamı İsteme

As doenças crônicas têm aparecido, nos cenários mundial e nacional, como responsáveis pelo aumento massivo nos perfis de mortalidade e incapacidades funcionais, provocado por inúmeros fatores, que incluem urbanização, globalização econômica, medidas políticas e sociais, questões de injustiça social, bem como o envelhecimento populacional (CIE, 2010; CAMPOLINA; ADAMI; SANTOS; LEBRÃO, 2013).

Tal situação suscita a necessidade de modificar a gestão da doença crônica, a partir de novos modelos assistenciais. Entre esses modelos, segundo a Organização Pan- americana da Saúde (2010), destaca-se o Modelo de Atenção Crônica, tradução literal de Chronic Care Model (CCM), desenvolvido por Wagner e colaboradores (1998) no MacColl Institute for Health Inovation de Seatle, Estados Unidos da América (EUA), considerado o modelo seminal e o mais apropriado para o cuidado com as doenças crônicas, por ter sido validado e estar sendo utilizado em mais de dez países. Ressalta- se, ainda, o fato de esse modelo constituir-se em um esquema básico, mas abrangente, para organizar a atenção às doenças crônicas e cumprir o requisito de se basear em dados cientificamente comprovados, na perspectiva populacional e centrados nos usuários (WAGNER, 1998; MENDES, 2012). A Figura 6 apresenta o CCM.

A proposta do CCM foi aperfeiçoada e adaptada aos contextos de outros países, fazendo surgir vários modelos em países em desenvolvimento e em países desenvolvidos. Salienta-se ainda, o Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas (CICC), proposto pela Organização Mundial da Saúde (2003), enquanto uma importante expansão do CCM. Este modelo propõe três âmbitos de aplicação: o âmbito macro, o âmbito meso e o âmbito micro. O âmbito macro é o das macropolíticas que regulam o sistema de atenção à saúde; o âmbito meso é o das organizações de saúde e

da comunidade; e o âmbito micro é o das relações entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias e suas famílias (SINGH; HAN, 2006; WHO, 2003).

Figura 6 - O Modelo de Atenção Crônica - Chronic Care Model (CCM).

Fonte: WAGNER (1998) apud MENDES (2012). Autorização de uso de imagem concedida pelo American College of Physicians. No Brasil, o CCM tem sido utilizado, pelo menos parcialmente, como parte de experiências inovadoras de cuidados de condições crônicas no SUS, na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (CURITIBA, 2010), na Secretaria Municipal de Saúde de Diadema (OPAS, 2010), no Grupo Hospitalar Conceição em Porto Alegre (CENTRO DE PESQUISAS EM AVALIAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, 2011). Destaca-se ainda, que o CCM foi acolhido pelo Ministério da Saúde no Projeto Qualidia (BRASIL, 2011c) e no Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 (BRASIL, 2011a).

Neste contexto, a partir de evidências e experiências no cenário internacional acerca dos modelos de atenção à saúde, Mendes (2011) adaptou um Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) que pudesse ser aplicado ao sistema público de saúde brasileiro, tendo em vista as suas singularidades. Desse modo, o MACC, foi construído

com base no referido CCM, no Modelo da Pirâmide de Riscos e no Modelo da Determinação Social da Saúde (MENDES, 2011; MENDES, 2012).

O Modelo da Pirâmide de Riscos, desenvolvido pela operadora de planos de saúde dos Estados Unidos Kaiser Permanente e utilizado em vários países, constitui-se como a base da estratificação dos riscos no manejo das condições crônicas. Dessa maneira, possibilita a definição de estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. Assim, a partir da identificação dos diferentes estratos de riscos da população determina-se a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada. Em condições simples o autocuidado apoiado e em condições complexas e altamente complexas o cuidado profissional por meio da gestão da condição de saúde e da gestão de caso, respectivamente (MENDES, 2012). A Figura 7 apresenta de forma esquemática este modelo.

Figura 7- O modelo da pirâmide de riscos

Fonte: DEPARTMENT OF HEALTH (2005); PORTER; KELLOGG (2009).

No que se refere ao Modelo da Determinação Social da Saúde Dahlgren e Whitehead (Figura 8), este aponta que os determinantes sociais estão vinculados aos comportamentos individuais, às condições de vida e trabalho, bem como relacionados à macroestrutura econômica, social e cultural, com íntima relação entre eles (CNSDSS, 2008).

Neste sentido, o Modelo da Determinação Social da Saúde permite a compreensão dos problemas em uma dimensão macro e microssocial. Na dimensão macrossocial, cabe ao setor saúde demonstrar a relação existente entre as iniquidades de saúde ocasionadas pelas iniquidades sociais, e desta forma subsidiar a construção de políticas públicas atravessadas pelos princípios da universalidade e equidade. No nível microssocial, pode-se facilitar o acesso por meio de articulações interinstitucionais e intersetoriais e pela participação social (MAEYAMA et al., 2015).

Figura 8 - O modelo da determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead

Fonte: CNSDSS (2008). Neste contexto, o MACC (Figura 9) relaciona as principais intervenções de saúde em relação à população/subpopulações e aos focos prioritários das intervenções sanitárias. Dividindo-se em: nível 1: intervenções de promoção da saúde; nível 2: intervenções de prevenção das condições de saúde; nível 3: gestão da condição de saúde; nível 4: gestão da condição de saúde e nível 5: gestão de caso (MENDES, 2012).

Esses níveis interagem e influenciam de forma dinâmica uns aos outros e estão unidos por um circuito interativo de retroalimentação. Dessa forma, a implantação do MACC deverá envolver um plano estratégico que articule intervenções de forma coordenada. Assim, no nível 1 do MACC as intervenções se darão no território em que vivem as famílias adscritas a uma equipe da ESF; nos níveis 2, 3, 4 e 5, o foco das intervenções estará nas microrrelações clínicas entre uma equipe da ESF e as pessoas

usuárias e suas famílias, a ela adscritas, ou seja, no microssistema clínico (MENDES, 2012).

Figura 9 - O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Fonte: MENDES (2012).

Moysés, Silveira Filho e Moysés (2012) a partir das experiências do Laboratório de inovações no cuidado das Condições Crônicas na APS de implantação do MACC na Unidade Básica de Saúde (UBS) Alvorada em Curitiba, afirmam que este modelo tem em sua proposta o uso de recursos comunitários, a fim de melhorar a organização dos serviços de saúde, bem como a utilização de novas tecnologias de abordagem às condições crônicas.