Yaşa Bağlı Konular

Bu bölümde yaşa bağlı ağrı türlerine yer verilmiştir.

Pediatrik Ağrı

Ağrıyı ölçmek için ağrı kontrolünde farklı tekniklerin etkinliğinin yanı sıra geçerli metot geliştirme üzerinde sağlıklı erişkin gönüllülerde kontrol edilen ağrılı uyarıların uygulanması çalışmalarında birçok bilgi elde edilmektedir. Etik problemler

çocukların bu çalışmalar için kullanılmasını sınırladığından, pediatrik ağrı üzerinde temel araştırma eksikliği mevcuttur.

Klinik koşullarda çocukların ağrısını anlamak ve tamamen değerlendirmek zor olabilir. Çocuklar ağrılarını tanımlayacak yeteneğe sahip olamayabilir. Ek olarak çocuklar sıklıkla ağrılarına karşı koymak için oyun oynama ve uyuma gibi başa çıkma stratejileri kullanırlar. Bu durum onların ağrısının olmadığı şeklinde bir yanlış yoruma yol açabilir. Bir çocuğun ağrısını anlayabilmesi ve onu tanımlaması onun yaşına, biliş düzeyi ve önceki ağrı deneyimine bağlıdır. Klinik görüşmeler ağrının duyusal özelliklerini ve katkıda bulunan bilişsel, davranışsal ve duygusal faktörleri öğrenmek için ideal olarak uygundur. Klinisyenler çocuğun ağrısını belgelemek için basit değerlendirme skalaları kullanmalıdır.

Ağrıyı kendi kendine değerlendirme araçları uygulamak için kolaydır ve 4 yaş ve üstü çocuklar için birçok geliştirilen ağrı skalası mevcuttur. Ağrılarını ifade edemeyecek olan daha küçük çocuklarda fiziksel bulgulardan ağrıyı anlayabilmek için özel değerlendirme araçları geliştirilmektedir (Breau, McGrath, Camfield ve Finley, 2002; Finley ve McGrath, eds. 1998; Franck, Greenberg, Stevens, 2000; Hunt, Goldman, Seers ve ark. 2004).

Geçen birkaç on yıl süresince çocukların ağrısının doğası, değerlendirilmesi ve tedavisi katlanarak gelişmiştir (Eccleston, Morley, Williams, Yorke ve Mastroyannopoulou, 2002). Ek olarak, genel olarak kabul gören şu ki infantlar ve çocuklar ağrıyı hissederler. İyi psikometrik özellikleri içeren ağrı değerlendirme araçları, iletişim eksikliği ve diğer bozuklukları olanlar da dahil olmak üzere yenidoğanlar, küçük çocuklar ve çocuklarda kullanılabilir. Birçok ilaç ve ilaç olmayan girişim çeşitli klinik şartlar ve popülasyonlarda test edilmekte ve geliştirilmektedir.

Yine de çocukların ağrısının yetersiz giderilmesi ve yetersiz koruma sağlanması halen yaygın olması çocuklukta ağrı konusunda International Association for the Study of Pain Special Interest Group (IASP-IG)’un rutin olarak yer verdiği konulardandır. Bu ve benzeri diğer grupların raporları, gelişimsel çizgi ve sosyokültürel bağlamda duygulanımın anlık uyumu, davranışsal, bilişsel ve psikolojik komponentleri yansıtır (Cohen, 2007). Böylece, ağrı yönetimi, çocuğun ağrı deneyiminin tüm bileşenleri değerlendirildiğinde optimize edilmiş ve ele alınmıştır. Çeşitli psikolojik girişimler oyalama (distraction), oyun terapisi, psiko-eğitimsel yaklaşımlar, hipnoz, biofeedback ve yönlendirilmiş imgelem gücünü içeren araştırma ve klinik literatürde tarif edilmektedir. İlk kanıt, çocukların ağrısının tedavi edilmesi için, çeşitli psikolojik

müdahalelerin yararlarını göstermesine rağmen, kanıtlara dayalı tedaviler için American Psychological Association’ın çizdiği çerçeveye göre ampirik olarak geçerli ve etkili seçilen sadece birkaç girişim tanımlanır. Son raporlar (Liossi, White ve Hatira, 2006) ve metaanalizler (Power, 1999), BDT ve hipnozun genç hastalarda kronik ağrı tedavisinde, özellikle baş ağrılarının tedavisinde, etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Çocuklara uygulandığında, BDT’nin belirleyici bileşenlerinden biri, düşüncenin yararsız veya yıkıcı kalıplarını tanımak için (onların duygu ve davranışlarına karşılık gelen yollarla) genç kişinin yardımını ve daha sonra bunu modifiye etmeyi veya daha gerçekçi ve adaptif olanı bunun yerine koymayı içerir. Eccleston ve ark. (2002), kronik ağrısı olan çocukların psikolojik tedavilerini araştıran yayımlanmış randomize kontrollü çalışmaların bir sistematik derlemesini ve alt grup meta analizini yapmıştır. Derlemede toplam 18 çalışma-6’sı toplum şartlarında (okul) yürütülen- dahil edilme kriterlerini sağlıyordu. Meta-analizi 12 baş ağrısı çalışması ve 1 tekrarlayan karın ağrısı çalışması için mümkün oldu. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar belirgin olarak gösterdi ki çalışılan psikolojik tedaviler baş ağrısını azaltmada etkin olmuştur. Yazarlar psikolojik tedavilerin, özellikle gevşeme ve BDT’nin, çocuklarda kronik ağrının şiddeti ve sıklığını azaltmada oldukça etkili olduğunu bulmuştur. Bu tedavilerin rutin bakımın bir parçası olarak baş ağrısı olan hastalara önerilmesi için güçlü bir delil söz konusudur.

Çocuk ve ergenlerde kronik ağrı ile ilişkili mood, işlev veya sakatlığı iyileştirmede psikolojik tedavilerin etkinliğini değerlendirmek için yetersiz kanıt vardır. Yazarlar baş ağrısı olmayan kronik ağrı için psikolojik tedavilerin iyi tasarlanmış ve kapsamlı olarak bildirilen randomize kontrollü çalışmaların ihtiyacının devam ettiğini vurguladı.

pediatrik ağrı için Psikolojik girişimler bazı pediatri kliniklerinde ve çocuk hastanelerinde ilgi ve dikkat çekti olabilirliği ve uygulanabilirliği zayıf ve tutarsız olarak kalmıştır. Pediatrik ağrı belirgin acı çekme ve finansal maliyetle sonuçlanan bir sağlık konusudur. Bu durum, psikolojik girişimlerin hangisinin yaygın ve tutarlı kullanımının gerekli olduğunu tanımlayan bilimsel bir kanıt sentezlemeye devam etmek için büyük önem sahibidir. Psikolojik analjezi üzerine kontrollü klinik çalışmalar iyileştirme için önemli bir neden olmasına rağmen, mevcut kanıtlar BDT ve hipnozun hem akut hem de kronik ağrıda yararlı olduğunu göstermektedir.

Son dönem araştırmaları, çocukların ağrılarını yönetmek ve başa çıkmalarını sağlamada onlara yardım etmek için sanal gerçeklik kullanımına öncül bir destekte bulundu (Dahlquist, Weiss, Clendaniel, Law, Ackerman ve McKenna, 2009). Pediatrik ağrı tedavisinde yeniliklerin bir etkiye sahip olması için "high-tech" olması gerekmez.

Çocuklar muhtemelen genellikle bu girişimin potansiyel etkinliği konusunda yetişkinlere göre daha az önyargılı oldukları için ilaçsız tedaviler ile yetişkinlerden daha usta olabileceği öne sürülmektedir (Brown, McGrath ve Krmpotic, 2005). Sağlık sağlayıcıları, özellikle psikologlar, ağrıyı azaltmak için çocuklara birkaç temel ilgi ve oyalama yöntemlerini öğretebilir, ağrı ve acıyı artıran özel koşulları tanımak için ailelere rehberlik edebilir. Sağlık çalışanları ve veliler, sadece analjezik ilaçlar vererek değil aynı zamanda durumu anlamaları için çocuklara yardımcı olarak ve seçim yapmaları ve mümkün olan koşullar dahilinde ne olursa olsun kontrol kazanmalarına imkan vererek bir çocuğun ağrısını dindirebilir.

Yaşlı Erişkinlerde Ağrı

Dünya nüfusunun yaş dağılımında önemli bir kayma halen devam etmektedir.

Gelişmiş ülkelerde, bu durumun 2050 yılına kadar, 65 yaş üstü nüfusun %17,5’den ile

%36,3’e yükseleceği ve 80 üzeri yaş kesimi üç kattan daha fazla olacağı iddia edilmektedir (U.S. Bur. Census, 2010). Yaşlı yetişkinler cerrahi işlemlerin bazılarının en yüksek oranlarına ve ağrılı hastalıkların en yüksek sıklığına sahiptir (Deyo, Gray, Kreuter, Mirza ve Martin, 2005). En az yedinci on yaşa kadar yaşla birlikte giderek tırmanan (Thomas, Peat, Harris, Wilkie ve Croft, 2004), genellikle toplum tabanlı örneklerde % 50’yi aşan (Jones ve Macfarlane, 2005) ve ev bakımında olan kişiler için% 80'e varan (Parmelee, Smith ve Katz, 1993)kalıcı ağrı prevalansı mevcuttur. Ek olarak, yaşlılarda ağrı genellikle tanınamaz ve tedavisi ihmal edilir. Etkin olmayan ağrı yönetimi, yaşlı yetişkinlerin yaşam kalitesi üzerinde depresyon, sosyal izolasyon ve fonksiyon kaybına yol açan önemli bir etkiye sahip olabilir (Cavalieri, 2002). Bundan dolayı, yaşlı kişilerin uygun ağrı bakımına ihtiyacı acildir. Yaşlı yetişkinlerin uygun değerlendirilmesi, klinisyenlerin ağrı varlığı hakkında düzenli sorgulamasını, ağrı sıklığı ve şiddetini değerlendirmek için stratejilerde usta olmayı gerektirir. Demans ve iletişim bozukluğu olan yaşlı yetişkinlerin ağrı değerlendirilmesi özellikle zordur. Yaşlı hastalarda etkili ağrı yönetimi hem farmakolojik hem de farmakolojik olmayan stratejileri kapsamalıdır (Ersek, Turner, McCurry, Gibbons ve Kraybill, 2003; Katz, 2007). Farmakolojik stratejiler opioid olmayan analjezikler, opioid analjezikler ve adjuvan ilaç uygulanmasını gerektirir. Bu popülasyonda ilaç kullanımına karar verildiğinde, çoklu ilaç kullanımı, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimleri, ilaç metabolizmasında yaşa bağlı değişiklikler ve yüksek sıklıkta ters ilaç reaksiyonlarının dikkate alınması gerekir. Bu tür bilişsel-davranışçı tedavi, eğitim, osteopatik

manipülatif tedavi ve egzersiz gibi farmakolojik olmayan yaklaşımlar, farmakolojik tedaviye ek olarak uygulanmalıdır. Ağrı yönetimi ilkelerini birleştirmek ve bir ekip yaklaşımı kullanmak yaşlı yetişkinler için etkili bir şekilde iyi bir analjezi sağlayabilir.

Ağrının güncel kavramları, ağrı deneyiminin şekillenmesinde, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörler arasındaki ilişkilerin önemini vurgulamaktır (Gatchel, Peters ve Fuchs, Turk, 2007). Yaşlanma süreci; sosyal roller, istihdam ve eş yası ile ilgili olarak sosyal işlevsellikte, inançlar, tutumlar, başa çıkma kaynakları ve mood gibi psikolojik boyutlarda olduğu gibi sinir, kas-iskelet, bağışıklık ve nöroendokrin sistemleri içeren birçok biyolojik sistemlerde yaygın ve nüfuz eden değişiklikler ile ilişkilidir. Yaşlanma süreci ile bu çeşitli sistemler arasındaki ilişkinin yaşlılarda ağrı deneyimini nasıl etkilediği halen açık değildir. Bu konulara yer vermek son zamanlarda daha ileri yaşlarda ağrıya olan ilgi ağrı deneyimi fenomenolojisinde yaş farklılıkları ve klinik ve deneysel koşullarda onun biyopsikososyal bileşenleri giderek artan kanıt ortaya çıkarmıştır. Ek olarak, yaşa uygun ağrı değerlendirme araçları ve çeşitli ağrı yönetim seçeneklerinin kontrollü çalışmaları daha yaşlılarda son yıllarda daha fazla dikkat çekmiştir.

Deneysel ağrı araştırması içeren daha yaşlıları bir fakat hafif ağrılı uyarana ağrı duyarlılığında ılımlı fakat kanıtlanabilir bir yaşla ilişkili azalma görülür (Edwards, Moric, Husfeldt, Buvanendran ve Ivankovich, 2005). Ağrı eşiği çalışmalarının bir meta analizi, ortalama yaşlı erişkinin ağrı eşiğinin genç erişkinlerde görülen değerlerin en yüksek % 15'inde olacağını ortaya koydu (Gibson, 2003). Ağrı algısı eşiğinde artış ve periferik ve santral sinir sistemi ağrı yolaklarının yapısı ve fonksiyonunda yaygın değişim, daha yüksek yaralanma riski olan yaşlı kişide yer alabilir. Akut ağrı klinik çalışmaları ile uyumlu olarak, daha yüksek olan bu eşik az bildirilmiş hafif ağrı semptomları ile ilişkili olabilir ki bu tanı konulmamış hastalık veya yaralanma riskini artırabilir. Hafif ağrılı uyarana açıkça azalmış duyarlılığın aksine, deneysel ve klinik çalışmalar, ciddi veya kalıcı ağrıya artmış bir eğilimi belgelemişlerdir (Gibson, 2007).

Ağrı-tolerans çalışmalarının bir meta-analizi ciddi ağrıya dayanma yeteneğinde yaşla ilişkili bir azalmayı ortaya koymuştur (Gibson, 2003). Benzer şekilde, ağrıyı engelleyen aşağıya inen (desendan) mekanizmaların etkinliğinde, özellikle de onların endojen opioid komponentinde, yaşla birlikte bozulma görünmektedir (Edwards, Fillingim, Ness, 2003). Azalmış endojen analjezik sistemler, azalmış bir ağrı toleransı ve yaralanma sonrası hiperaljezinin daha yavaş çözülmesi yaralanma ortaya çıktığında yaşlı erişkinin başa çıkması için onu daha güç hale getirebilir. Bu sonuçlara dayanarak,

klinisyenler yaşlı erişkinlerde ciddi veya kalıcı ağrı için artmış risk ve yatkınlığın farkında olmalıdır ve böylesine yatkın bir grupta yeterli ağrı tedavisini sağlamak için zorlayan çaba göstermelidirler.

Yaşlılarda kalıcı ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi ile ilgili genişletilmiş klinik kılavuzlar mevcuttur (Am. Geriatr. Soc. Panel Persistent Pain in Older Persons.

2002). Bu kılavuzlar görece yaşa özel kanıt eksikliğini, tamamının yaşlıların ihtiyaçlarına özel detayları ve klinik uygulamaya yardım etmek için işe yarar bir çerçeve sunarlar. Yaşlılarda hem ağrı değerlendirmesi genç popülasyonda sık karşılaşılmayan hem de tedavisi zordur ve karmaşıklık gösterir. Birçok ağrı değerlendirme araçları yaşlılarda geçerli değildir ve daha yüksek yan etki sıklığı farmakolojik girişimleri daha güç hale getirir (Zwakhalen, Hamers, Abu-Saad ve Berger, 2006). Bu nedenle, psikologlar yaşa uygun ağrı değerlendirmesi hakkındaki araştırmayla yaşlılarda ağrı tedavisini anlamlı olarak etkileyebilir ve farmakolojik olmayan ağrı yönetimi girişimleri bu derlemede bahsedilenler gibi (örneğin, gevşeme ve BDT).

Daha komplike eden yaşlılar için ağrı değerlendirme ve tedavisi konusu, evde yaşlı bakımı olanlar, bilişsel fonksiyon kaybı olanlar veya işitme veya görme kaybı olanlar gibi belirli yaşlı popülasyon için sunum hizmetlerine girişen klinisyen tarafından karşı karşıya kalınan zorluklardır. Kendi kendine bildirimli ağrı değerlendirme araçları halen geçerlidir hafif ve orta derece demanslı birçok yaşlı kişi için; bununla birlikte kurumlarda kalan yaşlı popülasyonun belirgin bir oranı evet veya hayır gibi basit sorulara bile cevap veremez durumdadır ve bundan dolayı kendi kendine bildirimde bulunamazlar (Reynolds, Hanson, De Vellis, Henderson ve Steinhauser, 2008). İleri demans seviyelerinde, yaşlı kişi ciddi olarak bilişsel bozulmaya sahip olduğunda davranışsal ağrı değerlendirmesi yöntemleri ve gözlemsel araçlar gibi diğer değerlendirme yöntemleri daha kullanışlı ve gerekli olmaya başlar. Geçen birkaç yıl içinde bilişsel bozukluğu olanlar için kullanılmak üzere yeni gözlemci-değerlendirmeli davranışsal ağrı değerlendirme araçları geliştirildi. Birçok araç ağrıyı gösterdiği düşünülen çeşitli davranışların varlığını ölçer. Örneğin yüz buruşturma, olumsuz vokalizasyonlar, özel vücut dili (sürtünme, koruma veya huzursuzluk), değişmiş solunum veya fiziksel bulgular artmış kalp hızı veya kan basıncı gibi davranışların kombinasyonların tamamı bir ağrı yoğunluğu indeksi sağlamak için skorlanabilir. Bu skalalar var olan ağrı değerlendirme araçlarının havuzuna eklenir ve bu son derece bağımlı ve savunmasız grup için ağrı yönetimi kalitesinin artırılması yönünde müthiş

bir adımı temsil eder. Bununla birlikte, yapılması gereken çok iş vardır ve psikologlar mevcut ağrı değerlendirme araçlarını detaylandırmaya katkıda bulunabilecek bir potansiyele sahiptir.