No que diz respeito, ao estágio de urgência, este decorreu num Serviço de Urgência Polivalente na Grande Lisboa, entre os dias 5 de Janeiro de 2016 e 12 de Fevereiro de 2016, e foi o meu segundo e último estágio. Para este estágio os objetivos definidos e as atividades desenvolvidas encontram-se no apêndice V.
Desde o primeiro momento que iniciei o meu estágio no serviço de urgência entrei em contacto com realidades com as quais nunca me tinha deparado. Por não ter qualquer experiência nesta área, fez-me sentido numa primeira fase começar por compreender a dinâmica e organização do serviço de urgência, sob o ponto de vista de um profissional de saúde, como ponto de partida para a aquisição de outras competências enquanto enfermeiro especializado na área de enfermagem à pessoa em situação critica. Sendo esta compreensão o alicerce para a aquisição de outras competências, sob a orientação do enfermeiro tutor, passei pelos vários postos do serviço de urgência, o que me permitiu abordar a pessoa em situação crítica nas diferentes situações.
Este serviço de urgência é constituído por: duas salas de reanimação, com capacidade para três doentes que necessitam de cuidados urgentes ou emergentes, dois numa sala e um noutra, onde são estabilizados e avaliados clinicamente pelas diferentes especialidades médicas. Depois de estabilizado, o doente é encaminhado para outro setor dependendo do diagnóstico ou nível de vigilância necessária: Unidade de Cuidados Intensivos, Bloco Operatório ou Serviço de Observação (SO). O SO é, por sua vez, constituído por 16 camas, sendo que cada unidade é equipada com o mesmo tipo de monitorização existente nas salas de reanimação com exceção dos ventiladores mecânicos invasivos. O serviço é constituído ainda por uma sala de espera para pessoas triadas com as cores de laranja, amarelo e verde/azul, onde ficam os doentes que aguardam observação pela parte da equipa médica de medicina interna, consoante a cor atribuída pela triagem de Manchester.
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Os doentes que necessitam de observação por parte de uma especialidade médica têm percursos específicos, sendo que as especialidades que se encontram presentes em espaço físico fixo no serviço são: psiquiatria, otorrinolaringologia, oftalmologia, ortopedia e cirurgia geral. Existe ainda uma “sala de aerossóis”, para onde são encaminhadas pessoas com patologia respiratória e pequena cirurgia onde são realizados pensos, suturas, drenagens de abcessos etc.
O conhecimento da estrutura do serviço de urgência foi sendo adquirido à medida que fiquei “alocada” aos vários setores que o constituíam. Comecei por ficar “alocada” a postos menos complexos de modo a poder manipular todo o material existente no serviço, compreender procedimentos e medicação mais habitual, compreender o funcionamento do programa “ALERT” e da “PIXIES” à medida que ia exercendo prestação direta de cuidados aos doentes que iam chegando. Comecei por ficar na “sala de aerossóis”, seguida de pequena cirurgia, passando pelos balcões amarelos e laranjas (nestes últimos tive oportunidade de dar apoio à sala de reanimação), psiquiatria, otorrinolaringologia/oftalmologia, triagem até ao serviço de observação (SO).
A leitura do documento “Recomendações sobre a organização dos espaços
do serviço de urgência” da Direção Geral das Instalações e Equipamentos de Saúde (2007) permitiu-me uma apreensão mais concreta de cada um destes setores. Com o tempo, senti necessidade de perceber a interligação existente entre cada setor deste serviço. Foi neste sentido que solicitei a observação dos protocolos de triagem e respetivo encaminhamento de doentes. Após a leitura e compreensão destes protocolos realizei um turno no posto de triagem onde tudo passou a fazer mais sentido. Ainda que uma correta triagem careça de treino e formação específica, consegui ter uma compreensão mais ampla de toda a dinâmica do serviço de urgência.
De acordo com Machado (2008), apesar das realidades dos recursos existentes nos diferentes hospitais serem diferentes, uma semelhança organizativa está pelo menos patente. Isto é, para dar resposta ao grande afluxo de doentes que muitas vezes têm dificuldade em distinguir entre uma situação de doença não- urgente com uma situação de doença urgente, os hospitais parecem convergir num
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primeiro pressuposto que é a necessidade de separar os casos urgentes daqueles que não o são, logo após a triagem. Assim, tal como acontece neste hospital onde realizei estágio, a área de atendimento destinada às prioridades mais baixas (verde e azul que, de acordo com a Triagem de Manchester, corresponde a doentes pouco urgente e não urgentes, respetivamente) está dividida da área de prioridades mais altas (vermelho, laranja e amarelo correspondendo a doentes emergentes, muito urgentes e urgentes, respetivamente).
A partir deste momento, um segundo pressuposto se colocou. Este pressuposto dizia respeito à equipa médica que iria observar o doente, cuja primeira observação culminaria “na decisão de alta, de realização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, ou referenciação a uma especialidade que não se encontra na linha da frente do serviço de urgência” (Machado, 2008, p. 31). De acordo com este autor, “a decisão de envio dos doentes para determinado setor, deve estar inequivocamente explicitada” (Machado, 2008, p. 31). Neste sentido, este serviço possui o seu próprio protocolo de “Encaminhamento de doentes” de forma a permitir um fluxo de doentes mais direto e célere, evitando o reencaminhamento constante de doentes por área/especialidade durante a sua passagem pelo serviço de urgência proporcionando, eventualmente, uma maior satisfação por parte destes. Concomitantemente, e porque o processo de adaptação nem sempre é sequencial mas também simultâneo (Meleis, 2010), à medida que me fui apropriando desta dinâmica organizativa, outras dificuldades foram surgindo nomeadamente a gestão de prioridades, devido ao grande afluxo de doentes. Dada a necessidade de prestação de cuidados durante as 24h, a imprevisibilidade do afluxo de doentes, a necessidade de se fazer uma tomada de decisão rápida e a elevada possibilidade de ocorrência de erro; a capacidade de gerir prioridades é crucial em qualquer profissional de saúde que exerça funções num serviço de urgência.
A Triagem de Manchester, apesar de ser fortemente utilizada nos serviços de urgência pela sua capacidade discriminativa de identificação do risco clínico do doente à chegada ao SU (Versloot et al, 2007), esta não permite fazer uma gestão de prioridades, por si só, a partir do momento em que um doente é encaminhado para uma determinada valência dentro do SU, nomeadamente quando nessa mesma valência todos os doentes têm a mesma cor atribuída. Assim, torna-se
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necessário adotar outras estratégias para que o nível de cuidados e sobreponha ou, pelo menos, se mantenha. Neste sentido, a estratégia encontrada para a identificação de prioridades passou pela aplicação de uma competência que tenho vindo a ser desenvolver desde o campo de estágio anterior (UCIN) – identificação de focos de instabilidade. Esta identificação de focos de instabilidade assenta na capacidade em identificar, subjetivamente e/ou objetivamente, sinais e sintomas que coloquem o doente em risco de vida presente ou eminente. Algumas destas alterações ainda que difíceis de colocar por palavras, dado o seu carácter subjetivo incluem, para além das alterações a nível da respiração, circulação e neurológico; outras alterações como: agitação, dor, doentes que dizem que não se sentem bem sem especificar o quê, ligeiras alterações de comportamento ou até mesmo o olhar do doente (Douw et al, 2015).
A gestão de prioridades, conforme referido acima, também pode ser feita através de uma identificação fácil e rápida de focos de instabilidade mediante a metodologia ABC(DE). Esta metodologia, foi na realidade a metodologia que me servi mais vezes para fazer aquela gestão, uma vez que o desenvolvimento da intuição requer contacto com várias experiências semelhantes. De acordo com a ERC (2010, p. 50), “a identificação das etapas de insuficiência respiratória ou circulatória que antecedem a paragem é uma prioridade, visto que uma intervenção precoce eficaz pode ser salvadora. A sequência de avaliação e intervenção (…) segue os princípios ABCDE” (Air Way - Via Aérea, Breathing – Respiração, Circulation - Circulação, Disability - Disfunção neurológica, Exposure – Exposição). Esta metodologia de abordagem ABC(DE) é, portanto, uma metodologia mais objetiva e standardizada que evita a ocorrência de erros.
Lembro-me num turno no SO em que tínhamos acabado de receber 2 doentes, um após o outro, tendo ficado no total com 5 doentes. O primeiro deu entrada com um quadro de dispneia com tiragem intercostal e supraclavicular, com mascara facial de oxigénio a 6l/min com SPO2 a 78%, taquicárdico, normotenso e Glasgow de 9. A
segunda deu entrada com quadro de cetoacidose diabética, sem sinais de dificuldade respiratória, com mascara facial a 5l/min com SPO2 a 95%, bradicardia,
hipertensa e Glasgow 9. Neste caso, ambos foram abordados de forma sequencial dado que um entrou após o outro, sendo que posteriormente estes dois doentes
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necessitaram de maior atenção e vigilância da nossa parte relativamente aos restantes três que se encontravam estáveis. Porém, não pude deixar de pensar no que teria feito caso estes dois doentes entrassem ao mesmo tempo, por exemplo, na sala de reanimação. A tomada de decisão teria de ser feita o mais rapidamente possível. Assim, pela metodologia ABC(DE) o primeiro a ser atendido seria o doente que deu entrada com quadro de dispneia e tiragem intercostal e supraclavicular e, portanto, com alterações a nível do “B” e posteriormente o doente que deu entrada com quadro de cetoacidose diabética com bradicardia extrema e, portanto, com alterações a nível do “C”. Não posso deixar de dizer que reter a informação transmitida pelos colegas é um dos aspetos mais importantes na antecipação de eventuais focos de instabilidade. De facto, a comunicação é um elemento fundamental para a garantia da continuidade dos cuidados e é considerada um fator importante na humanização, segurança e qualidade dos cuidados. Vários autores (Santos, Grillo, Andrade, Guimarães & Gomes, 2010) afirmam que os problemas na comunicação são as causas major de erros que ocorrem durante as situações de
handover que diz respeito à comunicação durante as mudanças de turno.
No serviço em questão pela rapidez com que a informação é transmitida torna-se, praticamente impossível, recorrer ao papel e caneta, tendo sido esta uma dificuldade sentida principalmente nos balcões amarelos, laranjas e, inclusivamente, no SO. Por isso, tornaram-se necessárias outras estratégias. Quando questionei o enfermeiro orientador sobre qual a sua estratégia, este respondeu-me que apenas retém o que lhe parece mais importante como a identificação do doente, o diagnóstico do mesmo, quais os fatores que necessitam de maior vigilância e a medicação e exames complementares realizados. Apesar de tudo, e como forma de ultrapassar esta dificuldade considerei que o recurso a mnemónicas o melhor método. Ainda que a equipa não siga uma mnemónica específica, no momento de transmissão da informação, mentalmente procurei reter a informação que me daria resposta a cada um dos itens da mnemónica IDEIA (I - Identificação do doente, D - Diagnóstico de entrada, E – Especificações, I – Intercorrências, A – Especificação final). Apesar de existirem várias mnemónicas possíveis, considerei que esta era a que me dava resposta a todos os itens necessários (Santos & Ferrão, 2011 citado de CHLC, 2015).
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Relativamente à prestação de cuidados ao doente vítima de TCE é de salientar que, apesar do aumento no número de TCE nos últimos anos, ainda existem poucas referências relativamente a esta problemática entre as pessoas idosas. Independentemente da idade, o principal objetivo da equipa que recebe o doente continua a ser o tratamento e a estabilização das lesões já estabelecidas e a prevenção de lesões adicionais. A primeira abordagem é realizada de acordo com a metodologia ABCDE e esta sequência justifica-se porque mais de metade dos doentes vítimas de TCE apresentam outras lesões associadas. Ao longo do meu estágio as oportunidades de colaborar com a equipa na abordagem inicial ao doente vítima de TCE foram muito escassas. Apenas quase no final do estágio recebemos um doente idoso vítima de acidente de viação com TCE, Glasgow 14 e sem outras lesões aparentes e mais tarde uma vítima, adulta, politraumatizada vítima de queda de 6m de altura, com Glasgow 15. Em ambos os casos os doentes vinham imobilizados, em “plano duro” e com colar cervical e a mobilização neste tipo de doentes deve ser cautelosa e responder a critérios específicos para evitar o risco de agravamento de possíveis lesões da coluna (Society of Trauma Nurses, 2013; American College of Surgeons, 2012).As manobras de remoção do “plano duro” são realizadas por vários profissionais e neste caso considerei que tive sempre uma atuação pró-ativa. Após a abordagem inicial e a realização de exames complementares de diagnóstico, ambos seguiram para SO.
Nos idosos, as alterações de consciência após o TCE poderão não ser imediatas devido ao amplo espaço liquórico interno e externo e à espessa calote craniana, o que provoca uma relativa proteção do cérebro e explica a pouca frequência de alterações de consciência em doentes idosos vítimas de TCE leve (Lauserg, Kirschhoff & Redond, 1974). Mas, independentemente, do TCE ser ligeiro, moderado ou grave, a verdade é que de acordo com Thompson, McCormick e Kagan (2008), cerca de 73% dos idosos apresentam patologias de base prévias ao TCE. Neste sentido, os esforços de prevenção primária e secundária adquirem um papel de destaque perante este aumento significativo de comorbilidades. A título meramente reflexivo e de exemplo, uma pessoa idosa com diabetes mellitus apresenta um risco de queda mais elevado quando comparado com aqueles que não apresentam essa patologia. Neste sentido, o desenvolvimento de estratégias que visem a redução do risco de queda entre idosos é imperioso. O principal motivo
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de TCE entre idosos é, de facto, a queda de altura própria, e das comorbilidades existentes a patologia cardiovascular é a que está mais presente, o que significa que a maior parte destes doentes encontram-se sob o efeito de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, que contribuem significativamente para o aumento da taxa de mortalidade, pelo aumento do risco de hemorragia (Thompson, McCormick & Kagan 2008; Mak et al, 2002). Deste modo, o conhecimento da terapêutica de domicílio e dos antecedentes pessoais e cirúrgicos, são dados de extrema relevância que podem determinar o melhor tratamento a instituir.
Durante a minha permanência em sala de reanimação, tive oportunidade de prestar cuidados, também, a outros doentes que não do foro traumatológico. A abordagem inicial ao doente consistia na aplicação do método ABCDE, com monitorização de sinais vitais, colocação de cateteres venosos periféricos de grande calibre (14G ou 16G), colheita de sangue para análise, avaliação da glicémia capilar, início de perfusão de soroterapia, administração de fármacos pertinentes para a situação clínica apresentada, verificação da existência de feridas e suas características, promoção do conforto do doente e realização de exames complementares. Tudo isto da forma mais célere possível. Durante a avaliação inicial estão presentes, também, médicos das especialidades necessárias para cada caso que se apropriam da história clínica do doente e procedem ao respetivo tratamento. Tive ainda oportunidade de participar na ativação das vias verdes coronária e AVC, tendo sido uma experiência bastante enriquecedora do ponto de vista de consolidação de conhecimentos teóricos. Tive ainda oportunidade de presenciar uma comunicação de más notícias acerca do falecimento de um senhor idoso, confirmado na sala de reanimação, realizada pelo médico assistente. Os familiares foram conduzidos até uma pequena sala para receber a notícia e em todo o momento o médico responsável manifestou preocupação com os familiares, explicou clara e objetivamente o que aconteceu e o que fazer em diante e a linguagem verbal e não-verbal foi consensual. De facto, foi a primeira vez que presenciei uma comunicação de más notícias e este constituiu-se um momento de aprendizagem interessante. Ainda que esta comunicação tenha sido realizada pelo médico, a verdade é que a enfermagem ao assumir-se cada vez mais como ciência, a exigência do cuidar torna-se cada vez mais progressiva. A comunicação ao ser inerente às atividades de enfermagem, cada vez mais enfermeiros reconhecem e
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entendem que a transmissão de más notícias não deve ser exceção. Assim, a ideia de que a transmissão de más notícias é do domínio exclusivamente médico, tende aos poucos a perder terreno (Ribeiro, 2013).
No SO tive oportunidade de utilizar os conhecimentos aprofundados do estágio anterior e considero que desenvolvi competências, acima de tudo, na antecipação e identificação de focos de instabilidade, tanto através de uma avaliação subjetiva como de uma avaliação objetiva do doente, permitindo a priorização dos cuidados. Este exercício para além de me proporcionar a oportunidade para melhorar os cuidados prestados ao nível do meu local de trabalho (serviço de internamento), permitiu também fazer uma correta gestão do tempo, rentabilizando-o, pois trata-se de uma competência de extrema relevância num serviço de urgência. Apliquei igualmente as escalas de ECG e BPS, uma vez que esta última também se pode aplicar a doentes não ventilados. Os doentes vítimas de TCE, neste serviço, não se encontram sedados de modo a perceber-se a evolução do seu estado neurológico. Em alguns casos estes doentes encontravam-se mesmo agitados e desorientados, o que exigiu a mobilização de conhecimentos e recursos para a prevenção de quedas e à explicação da situação tanto ao doente como aos seus familiares. Ainda que a hierarquização dos cuidados de saúde obedeça inicialmente, à satisfação das necessidades que coloquem em perigo a vida da pessoa, o certo é que a pessoa que recorre a estes cuidados tem de ser comtemplada num todo e não apenas no que diz respeito aos aspetos biológicos e tecnológicos (Morais, 2012). Ao recorrer ao serviço de urgência, a pessoa procura acima de tudo cuidados personalizados e de qualidade. Os enfermeiros, pela natureza da sua profissão, são os profissionais que se encontram em melhor posição para detetar e responder às necessidades tanto da pessoa que recorre ao SU como da sua família. O processo de transição imediatamente percebido, na maior parte das vezes, tanto pelo cliente como pela sua família é o de saúde- doença. Mas, de acordo com Meleis (2000) independentemente na natureza da transição, existem aspetos comuns dentro da complexidade e multidimensionalidade das experiências de uma transição, os quais se denominam por propriedades das transições.
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O conhecimento/consciencialização das experiencias vivenciadas é, na realidade, a primeira dessas propriedades. Uma vez consciencializada a situação, o passo seguinte é o ajustamento, comprometimento com o tratamento, perceção das mudanças que são necessárias implementar e a compreensão, eventual, do que desencadeou essa situação. Tudo isto, leva tempo e o enfermeiro pode e deve conduzir o doente/família ao longo deste processo, tornando-o mais fácil. É importante, por exemplo o enfermeiro explicar, dentro das suas competências, a situação presente esclarecendo dúvidas presentes, indicar possíveis formas de lidar com a situação, antever e explicar eventuais necessidades futuras, apoiar e escutar ativamente cada um dos envolvidos. Esta foi, de facto, uma preocupação que me acompanhou ao longo deste estágio e que sempre que possível coloquei em prática. Os indicadores de resposta, porém, são na maioria das vezes difíceis de detetar pela brevidade de contacto estabelecido com os doentes e seus familiares, a não ser, claro, que o doente apresente várias entradas no hospital pelo mesmo motivo.
Perante o exposto, por fugir à realidade meu contexto de trabalho e, portanto, à minha zona de conforto, considero que este foi um teste a minha resiliência. Esta superação de obstáculos a nível da capacidade de apreensão de toda a informação que fluía em torno de mim, aliada à necessidade de desenvolver o sentido de organização, eficácia e celeridade, ainda que inicialmente me fizesse duvidar de mim mesma, foi sendo conseguida mediante, acima de tudo, a calma e a manutenção do foco de atenção. O grande afluxo de doentes, o percurso interno destes na urgência e as solicitações constantes tornam, por vezes, o ambiente num alvoroço. A capacidade de gerir prioridades assume uma posição de destaque sendo imperiosa para evitar o caos. O domínio do funcionamento da urgência, das rotinas, das técnicas e o elevado sentido de organização e de sincronização com os restantes trabalhadores/profissionais são fatores cruciais para tornar o processo célere e eficaz. No meio de tudo isto, tem de haver ainda espaço para a humanização dos cuidados, pois o processo saúde-doença para além de ser um processo complexo com um potencial de instabilidade elevado (físico, psicológico e emocional) é, também, altamente individualizado.
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CONCLUSÃO
Finda a narrativa do percurso de aquisição e desenvolvimento de competências, concluo dizendo que ao longo da execução deste trabalho, fui tomando consciência da riqueza pessoal e profissional que fui adquirindo. Esta consciencialização das aprendizagens que foram sendo realizadas, as dificuldades