3.1. Araştırma Modeli ve İzinler
Bu araştırma prospektif, gözlemsel, analitik çalışma olarak tasarlandı. Çalışma için Ege Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulundan izin alındı.
Eylül 2018 – Şubat 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi, Acil Servis Kliniğine Dekompanze KY ön tanısı ile başvuran hastalar çalışmaya alınmıştır. 125 hastaya veri kayıt formu doldurulmuştur.
3.2. Araştırma Örneklemi
2017-2018 yılında acil servise 205517 hasta başvurusu saptanmıştır. Bu hastanın 4662’sinin KY tanısı almıştır. Hasta sayısını belirlemede İVKKİ’nin duyarlılığı %87 ve özgünlüğü %74 esas alınarak yapılan güç analizinde 86 hasta saptanmış olup çalışmaya 100 hasta alınması planlandı. Çalışmaya katılmaya gönüllü olan ve dahil olma kriterlerini karşılayan, dışlama kriterlerini taşımayan 100 hasta ile çalışma tamamlanmıştır.
3.3. Araştırmaya Dahil Olma ve Dışlama Kriterleri
Araştırmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Dekompanse Kalp Yetmezliği Bulguları ile başvuran, katılmaya gönüllü olan 18 yaş ve üzeri erkek ve kadınlar dahil edildi.
Araştırmadan dışlama kriterleri: 1. Gebe Hastalar
2. Resusitasyon uygulanan hastalar
3. Hastanın çalışmaya katılmak için onam vermemesi
4. Dış merkezden tetkik edilip son tedavisi başlanan ve sevk edilen hastalar 5. Hastanın çalışma sürecinde ayrılmak istemesi
6. Son tanısı Kalp Yetmezliği olmayan hastalar 7.Atrial fibrilasyon
3.4. Veri Toplama Yöntemi
Araştırmanın amacını belirten bir açıklama ve gönüllü onam formu tüm katılımcılara ya da yakınlarına verilerek onay alınmıştır.
Hastanın başvurusundan sonra yüz yüze görüşme ya da bilgi veremeyecek durumda olan hastalar için refakatçıları ile veri kayıt formuna demografik özellikleri (yaş, cinsiyet) ve özgeçmişi (bilinen kronik hastalıkları ve kullandığı ilaçlar) kaydedilmiştir. Veri kayıt formunda demografik bilgiler, kronik hastalıkları, geliş şikâyeti, vital bulgular ve muayene bulguları, kronik hastalıklardan KAH, HT, DM, kronik böbrek yetmezliği (KBY), kronik obstüriktif akciğer hastalığı (KOAH) ve malignite özellikle sorgulanmış olup diğer kronik hastalıkları da not edilmiştir. Kullandığı ilaçlar bölümünde ise diüretikler, B-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron, digoxin sorgulanmış olup diğer kısmında hastanın kullandığı bu grup dışındaki ilaçlar not edilmiştir.
Geliş şikâyetleri nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, genel durum bozukluğu, bilinç değişikliği, çarpıntı, bacaklarda şişlik ve diğer olarak gruplandırıldı.
Hastanın gelişindeki kayıt altına alınan vital bulgular kan basıncı, nabız, solunum sayısı, ateş ve oksijen satürasyonu not edildi. Sistolik kan basıncı 90 mm Hg ve diyastolik kan basıncı 60 mm Hg ise hipotansif, sistolik kan basıncı 90-140 mm Hg ve diyastolik kan basıncı 60-90 mm Hg ise normotansif, sistolik kan basıncı 140 mm Hg üzerinde ve diyastolik kan basıncı 90 mm Hg üzerinde ise Hipertansif olarak gruplandırıldı. Kalp hızı 60 atım/dk altında ise bradikardi ve 100 atım/dk üzerinde ise taşikardi olarak gruplandırıldı. Kulaktan timpanik membran üzerinden vücut ısısı için ölçüm yapıldı ve 36- 38 °C arası normal, 38- 40 °C arası ateş, 40 °C ve üstü hipertermi olarak değerlendirildi. Solunum sayısı dakikada 10’un altında bradipne, 24’ün üzerinde takipne olarak kabul edildi. Pulse oksimetre ile bakılan oksijen satürasyonu (SpO2) değeri %95'in üzerindeki değer normal ve altındaki değerler hipoksemi olarak kabul edildi.
Akciğer muayenesinde oskultasyonda ral varlığı not edildi. Her iki bacaktan PTÖ muayenesi yapılmıştır. Başparmakla 4-5 sn. bası sonrası oluşan çukurluğun derinliğine göre pretibial ödem 1 – 4 arası derecelendirilmiştir.
Tablo 3.1.Pretibial Ödem Derecelendirilmesi
Derece Tanımlama
1+ <= 2mm: hızla düzelir.
2+ 2-4mm çukurlaşma:10 – 25 sn de düzelme
3+ 4-6mm: düzelmesi bir dakikayı bulabilir.
Ekstremite şiş gözükür
4+ 6-8mm: bası sonrası çok derin çukur oluşur.
Düzelmesi 2 dakikadan fazla sürebilir . Ekstremite de şekil bozukluğu meydana gelmiştir.
Şekil 3.1.Pretibial Ödem Derecelendirilmesi
Juguler ven muayenesinde hasta rahat bir şekilde boyun kasları gevşek olacak şekilde hasta gövdesi 45 derece yükseltildi. İncelenecek taraf venin pulsasyonunu görebilmek için baş hafifçe öbür tarafa çevrildi ve JVD olup olmadığı not edildi.
Hastanın vitalleri kaydedilip muayenesi yapıldıktan sonra ral, JVD, PTÖ, hipoksi ve takipne ye bakılarak dekompanzasyon kararı verildi.
Dekompanze düşünülmeyen hastalar çalışmadan ayrıldı.
Dekompanze KY olarak çalışmaya dahil edilen bütün hastalara ultrason kardiyak, akciğer ve karotis ultrason bakısı yapıldı. Uygulama sırasında yüksek frekanslı lineer prob, sektör prob kullanıldı. Acil serviste kullanılan Sonosite Edge ultrason cihazı kullanıldı. kardiyak ve İVK bakısında rP19x model kardiyak prob, akciğer ultrasonu ve karotis ultrasonu için HFL38xi lineer prob kullanıldı.
Çalışmaya alınan hastaların USG’leri en az 2 yıldır acil serviste çalışan temel ve ileri ultrasonografi eğitimlerinin tamamlamış ve en az 25 kez istenen verileri değerlendiren acil tıp asistanları tarafından yapıldı.
Kardiyak değerlendirme; sektör prob eşliğinde parasternal uzun aks, kısa aks, subksifoid bakı, apikal dört boşluk incelemesi yapıldı; Bu değerlendirme ile perikardiyal tamponad, sol EF ölçümü ve sağ ventrikül boyutları ve kapak patolojileri değerlendirildi.
Sol ventrikül EF’si için kardiyak prop apekse konularak dört boşluk göründü elde edildi. Simpson yöntemiyle sol ventrikülün iki planlı diastol sonu volümü (LVEDV) ve sol ventrikülün sistol sonu volümü (LVESV) ölçüldü. [EF = (LVEDV- LVESV) x 100 / LVEDV] formülü ile hesaplandı. Hastalar Sol venrikül EF<40 olanlar, sol ventrikül EF 40-50 arasında olanlar ve sol ventrikül EF>50 olarak sınıflandırıldı.
Sağ ventrikül EF’si için apikal dört boşluk görüntü elde edildi. Simpson yöntemiyle sağ ventrikülün iki planlı diastol sonu volümü (RVEDV) ve sağ ventrikülün sistol sonu volümü (RVESV) ölçüldü. [EF = (RVEDV- RVESV) x 100 / RVEDV] formülü ile hesaplandı. Hastalar Sağ venrikül EF<40 olanlar, sağ ventrikül EF 40-50 arasında olanlar ve sağ ventrikül EF>50 olarak sınıflandırıldı.
Şekil 3.2 Simpson Yöntemi İle EF Hesaplama
Triküspid yetmezliği değerlendirmek için ekoda apikal dört boşluk görüntü elde edildi. Renkli doppler açılarak sistol sırasında sağ ventrikülden sağ atriyuma doğru olan jet akım alanı ölçüldü ve sağ atriyum alanına oranlandı.(jet alanı/sağ atriyum alan).1.derece yetmezlik <%10, 2.derece yetmezlik %10-20, 3.derece yetmezlik %20-33, 4.derece yetmezlik %33< olarak kabul edildi.
Mitral yetmezliği değerlendirmek için ekoda apikal dört boşluk görüntü elde edildi ve renkli doppler açılarak sistolde sol ventrikülden sol atriyuma olan akım alanı ölçülerek sol atriyum alanına oranlandı (jet akım alanı/sağ atriyum alanı). 1.derece yetmezlik <%20,2.ve
Şekil 3.3.Apikal Dört Boşlukta Kapak Patolojisini Değerlendirme
Supin pozisyonunda yatan hastada yatak başı ekoda uzun aksta perikardiyal efüzyon değerlendirildi ve kaydedildi.
Supin pozisyonunda yatan hastada sternum, ön aksiler çizgi, klavicula ve diyafram arasında kalan alandan prob çentiği yukarı bakacak şeklide ve toraksa dik olarak koyuldu. İki kot arasından görüntü elde edildi. Kotler arasından görülen hiperekoik, plevraya paralel, eşit uzaklıkta ve tekrarlayan A çizgisi değerlendirildi ve var yok olarak kaydedildi. Yine aynı görüntüde plevradan başlayan A çizgisini kesen B çizgileri değerlendirildi. B çizgi sayısı 3 üstü anlamlı kabul edildi.
Sektör prob eşliğinde subksifoid alanın 1 cm sağ tarafından İVK’nın sağ atriyum giriş yeri bulundu ve hepatik venin 1 cm distalinden m-mod açıldı. M-mod da en geniş ve en dar alanlar ölçüldü. İVKKİ=[ (İVKmaks-İVKmin)x100/İVKmaks] formülü ile hesaplandı.
Hasta supin posizyonunda başı 30 derece ölçüm yapılan alanın karşısına çevrildi. Sektör prob sternokleidomastoid kasın ön tarafına veya arka ve dış yanına yerleştirilerek ana karotis arter bulundu ve prob karotis ile paralel olarak yerleştirildi. Karotik sinüsten 1 cm proksimalden doppler modu açıldı. Akım yönü ile doppler arasındaki açı 60 dereceyi geçmeyecek şekilde ayarlandı. Elde edilen karotis arter spektral doppler dalgası üzerinde AC aralığı kardiyak döngü zamanı, B çizgisi dikrotik çentiği, AB aralığı karotis akım zamanı gösterildi (Şekil 3-4). Bu verilerle (FTc) hesaplandı.
FTc=karotis akım zamanı(msn)/Ökardiyak döngü zamanı(sn)
Yatak başı ultrason ile İVK ve karotis akım ölçümü yapılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Şekil 3.4. Karotis arter akım zamanı Şekil 3.5. Akım ile doppler arasındaki açı
Hastaların acil servis işleyişine müdahale edilmedi. Hekimi tarafından hastanın tetkik ve tedavisini yapıldı. Tetkik ve tedavi kısmında çalışmadan ayrılan hastalar çıkarıldı. Hekimi tarafından kompanze olduğunu düşünüldüğünde tarafımıza tekrar haber verildi ve hastaların hipoksi, takipne, JVD, ral ve PTÖ’ine bakılarak kompanze olan hastaların yatak başında İVK ve karotis akım ölçümleri tekrarlandı ve kaydedildi.
Tablo 3.2. Çalışmayan Alınan Hastaların Değerlendirilme Aşamaları
Dekompanze KY Ön Tanısı (n=125)
Hasta Çalışma Dışı Bırakıldı (n:15)
2. ölçüm öncesi hasta acil
servisten ayrıldı(n=4)
Hekim Tarafından Hastanın Tetkik ve Tedavisi
Yapıldı(n=104) Kompanze olduğu düşünüldüğünde tekrar haber
verildi. Yatak Başı Usg(n=110)
Karotis akım zamanı Perikardiyal sıvı Vena kava inferior Kapak patolojisi(my-ty) EF(sağ ve sol) Akciğer usg
Ölçüm yapılamadı (karotis akım zamanı,n=2) (ivk n=4) Evet Hayır Muayene ve Vital Bulgular * Takipne *Jvd * Hipoksi *Ral * Muayene ve Vital(n=100) * Takpne *Jvd * Hipoksi *Ral * Ptö KontrolYatak Başı Usg(n:100)
Karotis akım zamanı Vena kava inferior
3.5. Verilerin Değerlendirilmesi ve Analizi
Bu çalışmada istatistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences(SPSS)istatistik paket programı (SPSS Statistics, USA) 21.0 versiyon kullanılarak yapıldı.
Verilerin dağılımının normalite sınaması üç yöntem ile yapıldı(değişim katsayısı: (SD)/ortalama, Kolmogorow Smirnov, çarpıklık ve basıklık katsayısı). Bu üç sınamadan ikisinin normal dağılımı desteklemesi durumunda verinin normal dağıldığı kabul edildi. Sürekli veriler ortalama±standart sapma/ ortanca(minimum-maksimum) ile, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile ifade edildi. İki grup arasında ortalamaların karşılaştırılmasında normal dağılmayan verilerde Mann-Whitney U testi normal dağılan verilerde student t testi kullanıldı. İkiden fazla grubun ortalamaların karşılaştırılmasında normal dağılımayan verilerde Kruskal-Wallis testi, post hoc ikli karşılaştırmalarda Dunn Testi kullanıldı. Normal dağılıma uyan verilerin ikiden fazla grubun ortalamalarının karşılaştırılmasında ANOVA testi, post hoc ikli karşılaştırmalarda Tukey Testi kullanıldı. Normal dağılmayan sürekli değişkenler arasında ilişki korelasyon katsayısı için Spearman testi kullanıldı.
4.BULGULAR