9.1.
ÖRNEKLEM9.1.1 Çalışmaya Alım Kriterleri
1. MRG araştırma protokolü ile 5 sene önce yapısal beyin MRG’ı çekilmiş olması (18 eksiklik sendromu olan; 27 eksiklik sendromu olmayan hasta)
2. Dışlama kriterlerinden herhangi birini göstermemesi
9.1.2 Çalışmaya Alınmama Kriterleri
1. Son 3 ay içinde klinik açıdan stabil olmaması (ilaç değişimi veya yatış gibi müdahalelere gereksinim olacak şekilde belirtilerde değişimin olması)
2. SCID ile yapılan değerlendirme sonucunda şizofreni dışında diğer bir eksen I tanısı almış olması,
3. Bilişsel yetilerinin bilgilendirilmiş onam formunu okuyarak anlayabilecek kadar korunmamış olması (vesayet altında olanların vasilerinin de onay vermemesi).
4. Diyabet, kontrol altına alınamamış hipertansiyon, diğer kardiyovasküler hastalıklar 5. Alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu
6. Yapısal MRG görüntüsünde belirgin morfolojik anomali
9.1.3 Çalışmadan Çıkartılma Kriterleri
1. Gönüllüler çalışmanın herhangi bir anında kendi istekleri ile çalışmadan ayrılabilecektir.
2. Çalışma adımlarının herhangi birini tamamlamada sorun yaşayan hastalar çalışmadan çıkartılabilecektir.
9.2. UYGULAMA
9.2.1 Psikiyatrik Görüşme
Çalışma grupları için belirlenen hastalar yüz yüze veya telefon ile ulaşılarak çalışma hakkında bilgilendirilmiş
ve alım kriterlerine uyup uymadıkları değerlendirilmiştir. Kabul eden katılımcılara bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmış (vesayet altında olan hastaların vasisinden de onam alınmış), ayrıntılı psikiyatrik muayene yapıldıktan sonra SCID-I, PANSS, SANS, SDS, CDÖ, ESRS, BNSS ölçekleri uygulanmıştır.
9.2.2 Formlar ve Ölçekler
DSM için Yapısal Klinik Görüşme: DSM-IV Eksen I tanıları için geliştirilmiş, klinik görüşme ölçeğidir. Tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde yapılabilmesi, tanı güvenilirliği ve geçerliliğinin arttırılması için First ve ark. tarafından 1997 yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve ark. tarafından 1999 yılında yapılmıştır.
Pozitif ve Negatif Belirtiler Ölçeği: Kay ve ark. tarafından 1987 yılında geliştirilmiş ve 1999’da Türkçe
geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Kostakoğlu ve ark. tarafından yapılmıştır. PANSS şizofreni hastalarının son 1 hafta içindeki semptomlarını değerlendirmeyi hedefleyen yarı yapılandırılmış bir ölçektir. Toplam 30 madde ve 3 alt gruptan oluşur (Pozitif Belirtiler, Negatif Belirtiler ve Genel Psikopatoloji). Her bir madde değerlendirici tarafından, belirtilerin şiddetine göre, 1-7 arasında puanlanır.
Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği: Andreasen (1990) tarafından geliştirilmiş; Erkoç ve ark. (1991)
tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Şizofreninin eksi belirtilerinin dağılımını ve şiddetini ölçer. 5 alt ölçek ve 25 madde içermektedir. Alt ölçekler sırasıyla duygulanımsal küntleşme, aloji, avolisyon, anhedoni ve asosyallik, dikkattir. Her madde 0-5 arasında puanlanır.
Eksiklik Sendromu Çizelgesi: Kirkpatrick ve arkadaşları tarafından 1989’da geliştirilmiş; Çıtak ve ark.
tarafından 2001 yılında Türkçeye uyarlanmıştır. Üç ana başlık (Negatif belirtiler, Eksiklik sendromu ölçütleri ve Değerlendirme) kapsamaktadır ve 4 ölçütü vardır. Birinci ölçüt: Negatif belirtilerin her biri için 0-4 arası bir puan verilir. Hasta 6 negatif belirtinin en az ikisinden 2 veya üzerinde puan almalıdır. İkinci Ölçüt: Sıralanan negatif semptomlardan iki veya daha fazlası son 12 ay içinde olmalıdır ve iyilik dönemlerinde de mevcudiyetini devam ettirmelidir. Üçüncü ölçüt: Bu belirtiler birincildir; hastalık süreci dışındaki etkenlere
ikincil olmamalıdır. Dördüncü ölçüt: Hasta DSM-IV şizofreni tanı kriterlerini karşılamalıdır. Eksiklik sendromu tanısı için 4 ölçütün her biri olmalıdır.
Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği: Addington ve ark. (1992) tarafından geliştirilmiş; Türkçe formunun
geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Aydemir ve ark.(2000) tarafından yapılmıştır. Şizofreni hastalarında negatif, pozitif belirtiler ve ekstrapiramidal yan etkilerden etkilenmeden depresif belirtileri değerlendirmeyi hedefleyen yarı yapılandırılmış bir ölçektir. Dokuz maddesi vardır ve her bir madde görüşmeci tarafından 0’dan 3’e kadar bir puanla değerlendirilir.
Ekstrapiramidal Belirtiler Değerlendirme Ölçeği: 1984 yılında Chouinard ve ark. tarafından
geliştirilmiştir. Uygulama sırasında sorgulamaya, gözlem ve fizik muayene birlikte değerlendirilir. Ekstrapiramidal semptomlar alt gruplara ayrılmıştır: distoni, akatizi, akinezi, parkinsonizm ve geç diskinezi. 4 bölüm ve 22 sorudan oluşmaktadır. Maddeler 0-3 arasında puanlanmaktadır.
Kısa Negatif Belirtiler Ölçeği: Kirkpatrick ve ark. tarafından 2010 yılında negatif belirtlere yönelik yeni
değerlendirme aracı olarak geliştirilmiş; Türkçeye uyarlanması Polat I. ve arkadaşları tarafından 2016 yılında yapılmıştır. Ölçek anhedoni, sıkıntı hissinin eksikliği, asosyallik, avolüsyon, künt affekt ve alojiden oluşan 6 alt ölçek ve toplam 13 madde içermekte; puanlama belirtilerin şiddetine göre 0-6 puan arasında yapılmaktadır. Anhedoni hem tamamlanan hem de beklenilen eylemlere yönelik; asosyallik ile avolüsyon kişinin hem davranışı hem de içsel deneyimi açısından; affekt yüz ifadesi, sesli ifade ve anlam ifade eden vücut hareketleri; aloji de hem konuşma miktarı hem de kendiliğinden ayrıntılandırma açısından detaylı olarak değerlendirilmektedir.
9.2.3. Manyetik Rezonans Görüntüleme
Psikiyatrik muayeneleri tamamlanan ve ölçekleri uygulanan hastaların hastaların ve radyoloji biriminin uygunluğuna göre en geç 1 hafta içerisinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Nöroradyoloji Bilim Dalı’nda yapısal MRG çekimleri yapılmıştır. 3.0 Tesla gücünde ve 12 kanallı başlık bobini bulunan bir cihaz görüntüleme için kullanılmıştır (Siemens Magnetom Verio, Numaris/4, Syngo MRG B17, Erlangen, Germany).
MRG protokolü aksiyel kesitlerde BLADE tekniği ile elde edilen TSE T2 ağırlıklı sekanslar (TR/TE: 2500/117 msn, kesit kalınlığı: 5 mm, kesit sayısı: 20, kesitler arası boşluk: 1.8 mm, voksel büyüklüğü: 0.6x0.6x5 mm, FOV: 200, Nex: 1, GRAPPA faktörü: 2); koronal kesitlerde 3D SPACE Dark Fluid (FLAIR) sekanslar (TR/TE/TI: 5000/399/1800 msn, kesit kalınlığı: 4 mm, kesit sayısı: 44, kesitler arası boşluk olmadan matriks: 258X256, voksel büyüklüğü: 1X1X4 mm, FOV: 250, Nex: 1, GRAPPA faktörü: 2) ve sagittal kesitlerde T1 ağırlıklı 3D MP-RAGE sekanslarını (TR/TE/TI: 1600/2.21/900 msn, FA: 9, kesit kalınlığı: 1
mm, kesit sayısı: 160, kesitler arası boşluk olmadan, matriks: 246X256, voksel büyüklüğü: 1X1X1 mm, FOV: 256, Nex: 1, GRAPPA faktörü: 2) içermektedir. T2 ağırlıklı TSE ve DARK Fluid (FLAIR) görüntüler herhangi bir beyin lezyonu saptayıp dışlamak için kullanılmıştır. 3D T1 ağırlıklı MP-RAGE sekanslarıyla elde edilen görüntüler ilgi alanı analizleri için kullanılmıştır.
9.2.4. Görüntülerin İşlenmesi
Elde edilen görüntüler Nifti formatına çevirildekten sonra FreeSurfer (v6.0) yazılım paketinin önerilen segmentasyon pipeline ı olan "recon-all" scripti kullanarak ilk önce doku sınıflandırması yapılmış(GM/WM/CSF), ardından da atlas tabanlı segmentasyon araçları ve lineer/non-lineer registration sonucunda subkortikal yapıların sınırları belirlenmiştir. FreeSurfer programı standart segmentasyon algoritmaları dışında kortikal yüzey parselasyonu da yapmakta ve bu sonuçları subkortikal yapıların son kez ince düzenlenmesi ve hata gidermesinde kullanmaktadır(156). Bu program yüksek çözünürlüklü histolojik kesitlerden oluşturulan bir atlas ve gelişmiş algoritmalar kullanmaktadır.
9.2.5. İstatistiksel Değerlendirme
Verilerin analizi SPSS (Statistical Package fort the Social Science) paket programı ve Freesurfer bilgisayar programı kullanılarak yapılmıştır.
Çalışmanın bağımsız değişkenleri yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, hastalık süresi, çalışma durumu, medeni durum, ailede hastalık öyküsü, antidepresan, biperiden, duygudurum dengeleyici tedavi alımı, mevcut antipsikotik tedavi dozu (klorpromazin cinsinden/gün), PANSS, SANS, CDRS, ESRS, BNSS ve Total İntrakranial Volüm (TIV); bağımlı değişkenleri ise beyin bölgeleri hacimleridir.
Katılımcıların ölçek puanları ve hastalık özellikleri gruplar için, bazal ve izlem yıllarında olmak üzere ayrı ayrı hesaplanmış, bazal skorlar ve izlem skorlarında kendi içlerinde anlamlı bir farklılık olup olmadığı Mann Whitney U testi, nominal veriler ise ki kare testi kullanılarak hesaplanmıştır.
Katılımcıların ölçek puanları ve hastalık özelliklerinin gruplar içinde, bazal skorlar ve izlem skorları arasında anlamlı bir farklılık olup olmadığı ise Wilcoxon Sıralı İşaret testi kullanılarak hesaplanmıştır.
Beyin bölgeleri hacimleri gruplar için, bazal ve izlem yıllarında olmak üzere sağ ve sol hemisfer için ayrı ayrı ölçülüp, TIV ortalaması hesaplandıktan sonra; beyin bölgeleri hacimleri üzerine etkisi olabilecek yaş, cinsiyet, TIV gibi faktörlerin etkisi Çoklu Doğrusal Regresyon Analizi-Tekrarlı Ölçümler ANOVA (Multiple Linear Regression Analysis-Repeated Measures ANOVA) kullanılarak değerlendirilmiştir.
Fark saptanan alanlar için post hoc analizler uygulanarak farkın hangi faktörlerden kaynaklanıyor olduğu saptanmış ve anlamlı fark saptanan faktörler için bağımsız değişkenlerin dahil edildiği Spearman Korelasyon testi uygulanmıştır.