Do início da implantação do Programa Nacional de Controle da Raiva Urbana até hoje, verificou-se mudança no seu perfil epidemiológico no Estado, que pode ser avaliado pela diminuição progressiva do número de casos de raiva canina e humana transmitida por cães ao longo dos anos. O sucesso deste resultado foi obtido, principalmente, pelas vacinações caninas sucessivas e pela descentralização do tratamento anti-rábico humano, que atualmente é oferecido por todos os municípios, com a ressalva da aplicação do soro, restrita a pólos de aplicação localizados em municípios com unidade hospitalar.
A vigilância ativa para a doença, responsável pela retirada de cães errantes, remessa de amostras para o laboratório de referência e observação de animais agressores, é realizada, quando muito, nos municípios de maior porte devido aos elevados custos e complexidade de sua implantação.
Considerando a divisão geopolítica e a distribuição populacional de Minas Gerais, observa-se que, apesar da maior parte da população mineira estar concentrada em áreas de baixo risco para a doença, a maioria dos municípios possui como ação de controle apenas a vacinação massiva contra a raiva. Isto contribui para a manutenção de uma desigualdade interna no perfil epidemiológico da doença, que ainda possui áreas de foco nas regiões de menor densidade populacional e menor IDH-M, localizada na região norte/nordeste do Estado. Apesar da concentração de casos positivos notificados na região nordeste do Estado, não se pode afirmar que é a única área de foco remanescente da doença, pois ainda há áreas silenciosas na região de menor IDH-M, que associados aos fatores – menor densidade demográfica, população significativa em áreas rurais, dificuldades de acesso e presença de áreas de proteção ambiental – possuem risco potencial de surgimento de casos caninos e humanos.
A única estratégia diferenciada para áreas de alto risco foi uma intensificação vacinal, através de uma segunda etapa da campanha. Esta estratégia não atinge a todos os municípios identificados no estudo ecológico como sendo de alto risco. Este suporte é muito frágil para uma doença tão grave: qualquer falha desta ação pode proporcionar o recrudescimento da doença em cães ou ainda a ocorrência de casos humanos. Nenhum dos municípios da área realiza vigilância ativa para a doença, apesar de alguns executarem a retirada de cães errantes das ruas, sem critérios epidemiológicos definidos, sacrificando-os. Esta medida está relacionada com o controle da leishmaniose visceral ou com solicitação por parte da população e não são enviadas amostras destes animais para vigilância da raiva. Não existe Médico Veterinário em quantidade suficiente na região, e quando há, está na iniciativa privada, apesar de haver exigência legal da presença deste profissional para a prática de eutanásia. A falta de profissionais treinados para as ações de controle é visível, quando se verificam condutas incorretas na conservação e aplicação do imunobiológico, na contenção de animais e, em alguns municípios, na prática de entregar a vacina aos moradores de áreas rurais para que eles mesmos apliquem o imunobiológico no cão, sem a certeza de que o produto será aplicado e, quando o for, em condições satisfatórias. A deficiência na infra-estrutura das Gerências Regionais também é fator agravante: não há técnicos em número e qualificação suficientes para a assistência aos municípios de sua área de abrangência. A vacina anti-rábica animal está disponível pelo setor saúde apenas na época das campanhas.
A vacina anti-rábica humana destinada aos tratamentos pré e pós-exposição está disponível no posto de imunização central de todos os municípios, porém o soro é restrito aos municípios com unidade hospitalar. Nem sempre há médico disponível e/ou treinado para o atendimento anti-rábico humano. O treinamento é realizado esporadicamente na sede da Gerência Regional de Saúde, o que
acarreta deslocamentos acima de 200 Km, muitas vezes com extensos trechos não pavimentados e em más condições. Este é um fator limitante para a presença do prescritor ao treinamento: grande demanda de atendimento local, o que impede um longo período de ausência do município. Como resultado, são treinados outros profissionais da área de saúde que não podem prescrever o tratamento. Uma possível solução seria a descentralização do treinamento, que poderia ser à distância.
Para atingir a população e envolve-la como elemento participativo nas atividades de controle e vigilância passiva do agravo, o Ministério da Saúde propôs, em 2002, a melhoria da difusão das normas de profilaxia da raiva humana, através de capacitação dos profissionais da área de saúde para a educação e participação comunitária. O que se observa, porém, é que o material didático produzido está voltado para a população de grandes centros urbanos, onde o papel social do cão difere, em muito, da sua inserção nas sociedades de municípios de pequeno porte e com extensas áreas rurais. A falta de ligação afetiva entre homem e cão nestas áreas é evidenciada quando o animal não é identificado por nome, e sim pela função que ele exerce na propriedade. O elevado percentual de animais jovens encontrados indica que a reposição da população canina é bastante rápida nesta área, havendo necessidade de estudos sobre o ciclo de vida desta população e sobre o papel social do cão em diferentes sociedades e culturas.
Outro fato recorrente é o elevado índice de analfabetismo, sobretudo nas áreas rurais, que impede a compreensão adequada do material impresso pela população mais exposta ao risco. A utilização do rádio e de reuniões expositivas utilizando, ainda, os termos de linguagem locais, diminui o abismo provocado por meios de comunicação inadequados.
Não existe uma estratégia estadual de
metodologias de controle que não estão produzindo o efeito desejado: para a leishmaniose visceral é preconizada a eliminação do animal portador, mas sem a observação das técnicas adequadas de eutanásia. O resultado é uma população canina jovem, susceptível a todos os agravos - incluindo a raiva - transitando livremente por todo o território, já que o tipo de criação recorrente nestes municípios é o cão semidomiciliado ou solto.
É necessária a implantação de um programa efetivo de controle da natalidade e posse responsável do cão, ajustado a cada município, de acordo com a aceitabilidade das medidas adotadas pela população local. Este programa deverá, ainda, contemplar técnicas de dimensionamento da população canina.
Para uma vigilância específica da raiva, precisa-se melhorar as condições de armazenamento e envio adequado de amostras não só de cães, mas implementando a vigilância em gatos domésticos e sinantrópicos além da implantação da vigilância de animais silvestres terrestres e aéreos, através da colheita de amostras de animais encontrados mortos por atropelamento ou outra causa, e em boas condições para o envio ao laboratório de diagnóstico. A implementação da vigilância de quirópteros, tanto na zona rural quanto urbana, torna-se urgente devido ao crescente aumento de queixas da ocorrência de morcegos nestas áreas e por estes animais serem, atualmente, os principais transmissores da raiva para humanos, além de outros agravos de interesse de saúde pública. Para tal empreitada, há de se considerar ações intersetoriais com a educação, a agricultura, a polícia rodoviária e ambiental, além de segmentos importantes da sociedade, como associações comunitárias, igrejas e outras instituições.
As áreas de preservação permanente podem auxiliar como áreas sentinelas na
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Nos casos de municípios que possuem áreas com mudanças ambientais, os estudos e relatórios de impactos ambientais deveriam contemplar as conseqüências da dispersão de possíveis reservatórios de agravos de interesse de saúde pública, bem como os termos de referência firmados deveriam destinar reserva financeira para a implantação de medidas de controle das novas situações epidemiológicas oriundas destas mudanças, em área de abrangência compatível com a movimentação de cada espécie.
Na área de estudo, outro problema encontrado foi o crescente número de assentamentos e mudanças no perfil de ocupação da zona rural, passando algumas áreas de latifúndios para pequenas glebas de assentamento. Os atuais moradores nem sempre são originários do município ocupado e estas variações migratórias não são incluídas nos cálculos de distribuição da vacina para os municípios, provocando um intervalo no andamento da campanha de vacinação, cujo planejamento já está comprometido pela subestimativa da população canina local. Os intervalos dentro de um mesmo período vacinal muitas vezes são longos, fazendo com que uma campanha se arraste por mais de 30 dias.
Para verificar a real situação imunológica dos cães nas áreas de risco, e assim determinar a vulnerabilidade da área pela associação da susceptibilidade com a vigilância ativa, o inquérito sorológico, através do método de ELISA é um instrumento eficaz e pode ser descentralizado para os laboratórios regionais, que possuem capacidade de realizar o processamento de amostras por este método e já existem kits comerciais para este exame.
Pela NOB/96, as atividades de vigilância e controle de doenças estão sob responsabilidade do município, cabendo ao Estado as ações suplementares e complementares. Uma possível intervenção seria a regionalização das ações de vigilância e controle da população canina e felina não só para a raiva, mas para todos os agravos onde estas espécies estão
envolvidas, desonerando os municípios que não possuem infra-estrutura. Isto poderia ser executado através de consórcio de municípios ou do Plano Diretor de Regionalização - PDR, atualmente voltado às questões assistenciais. Esta intervenção deveria conter ações específicas de acordo com a característica epidemiológica da microrregião e agregar a vigilância aos ciclos silvestres da raiva.
6- CONCLUSÕES
Minas Gerais possui população canina subestimada pelas autoridades de saúde, o que possibilita erros na implantação de metodologias para agravos onde o cão tenha participação efetiva na cadeia de transmissão. Os dados dos resultados de campanha de vacinação anti-rábica canina podem ser utilizados para minimizar estes erros de estimativa em áreas onde a disponibilidade do imunobiológico é restrita à oferecida pelo setor saúde.
A raiva está disseminada no Estado em herbívoros domésticos devido à transmissão da doença pelos morcegos hematófagos. Apresentou, no período de 1999 a 2007, diminuição considerável de casos canino e humano transmitido por cão, como conseqüência das ações desenvolvidas pelo Programa de Controle da Raiva, o que indica mudança no perfil epidemiológico no risco de transmissão para o homem. Existe concentração dos casos caninos na região nordeste de Minas Gerais, com identificação de três áreas distintas: a primeira na região compreendida por Governador Valadares que se estende até o município de Ipatinga, sob vigilância; a segunda na região compreendida por Teófilo Otoni e municípios vizinhos; e a terceira área que inclui os municípios da margem esquerda das BR’s 381 e 116, da área de abrangência da bacia do Jequitinhonha e de sub bacias do Rio Doce.
Em algumas áreas específicas, existem fatores predisponentes para a re- emergência da doença em cães como a falta de planejamento e vigilância adequados para o agravo. Há diferentes
graus de risco para raiva de acordo com a área de residência, sendo que a área rural apresenta riscos maiores que a área urbana.
Fatores inerentes à ocorrência da doença no cão:
• Nas áreas rurais, onde há baixa densidade populacional, não há o efeito de bloqueio imunológico existente em áreas urbanas, com alta densidade demográfica.
• É elevado o número de cães potencialmente susceptíveis;
• O contato com espécies silvestres coloca os cães de zona rural em situação de risco maior do que os de zona urbana.
• A falta de domiciliação contribui não só para o aumento do risco de doenças, mas também para o crescimento desordenado da população canina, aumentando o número de animais susceptíveis.
• O gato doméstico constitui risco em área urbana, por ser potencial predador de espécies transmissoras e é negligenciado pelos programas locais.
• Inexiste um programa voltado para o controle da população canina nesta área.
Fatores inerentes à doença humana:
• Nas áreas rurais
♦ Pelo risco inerente à raiva canina; ♦ Pela presença de maior variedade de
espécies potencialmente transmissoras nesta área;
♦ Pela dificuldade de acesso ao
♦ Pela maior taxa de analfabetismo na população adulta nas comunidades rurais e menor acesso à informação;
♦ Pelo maior percentual de pessoas potencialmente expostas e que não procuram tratamento;
♦ Pelo menor percentual de pessoas que têm conhecimento sobre medidas profiláticas eficazes contra a doença.
• Nas áreas urbanas
♦ Pela menor capacidade de
reconhecimento da doença;
♦ Pelo maior percentual de pessoas agredidas por cães;
♦ Pela presença de morcegos;
♦ Pela presença de cães e gatos potencialmente susceptíveis não domiciliados.
Fatores inerentes à área de risco:
• Baixo indice de desenvolvimento humano observado na área;
• Acesso viário precário; • Falta de infra-estrutura local;
• Medida de controle baseada apenas na vacinação canina;
• Área silenciosa, devido à falta de vigilância para o agravo.
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