Verilerin İstatistik Analizi

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 23.0 paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma (minimum-maksimum) veya ortalama biçiminde, kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak ifade edildi.

Tedavi cevabını ön görmede incelenen parametrelerin performanslarının değerlendirilmesi ve kıyaslanması için ROC analizi ile yapıldı.

Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirildi, p <0.05 altındaki sonuçlar istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

57

4. BULGULAR

4.1. Hasta Özellikleri

Ünitemizde Ocak 2014 - Şubat 2018 tarihleri arasında intrakranial geniş boyunlu bifurkasyon anevrizması olan 22 hastanın 25 anevrizması anevrizma içi akım çevirici WEB cihazı ile tedavi edildi. Hastaların 4’ü erkek, 18’i kadındı. Hastaların yaşı 30 ile 84 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 56,4 (ss±11,4) idi.

WEB cihazı ile tedavi edilen 25 hedef anevrizmanın hiçbirisine daha önce endovasküler ya da cerrahi tedavi uygulanmamıştı. WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizmalardan hiçbirinde akut SAK gelişimi yoktu. Çalışmaya dahil edilen 22 olgunun 3’ünde daha önce WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizma dışında farklı anevrizmaya bağlı SAK ve operasyon öyküsü mevcuttu. Bir hastada ise WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizma dışındaki kanamış anevrizma nedeniyle balon destekli koil embolizasyonu öyküsü mevcuttu. Bu bir hasta dışındaki olgularda WEB cihazı tedavisi öncesi endovasküler tedavi öyküsü yoktu. SAK öyküsü bulunan 4 olgu dışında kalan 18 olguda başağrısı gibi belirgin özelliği olmayan nedenlerle çekilen MR ya da BT incelemelerinde anevrizmalar insidental olarak tespit edilmiştir. Olguların 15’inde birden fazla anevrizma mevcuttu.

Çalışmaya dahil edilen 22 olgunun 3’ünde aynı seansda iki anevrizma WEB cihazı ile tedavi edildi. WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizma dışında eşlik eden anevrizması olan 15 olgudan 11’ine ek endovasküler tedavi uygulandı. Ek tedavi uygulanmayan 4 olguda ise eşlik eden anevrizmalar boyut olarak küçük oldukları için tedaviye gerek görülmedi ve takibe karar verildi.

Çalışmada bütün hastaların endovasküler tedavi öncesi mRS’si 0 idi. WEB cihaz yerleştirilmesinden sonra prosedürel-periprosedürel kompliksayon gelişen olgular dahil bütün hastalar işlem sonrası mRS’si 0 ile taburcu edildi. Takiplerde ise olgularda WEB cihaz tedavisine bağlı mRS değişikliği saptanmadı.

58 4.2. Kullanılan cihazlar

Toplamda 25 hedef anevrizma 25 anevrizma içi akım çevirici cihaz ile tedavi edildi. Kullanılan anevrizma içi akım çevirici cihazların 20’si (%80,0) WEB-SL ve 5’i (%20,0) WEB-SLS idi. WEB cihazı yerleştirilmesi için birer olguda Rebar 27 (ev3, Irvine, California), Rebar 18 (ev3, Irvine, California) ve VIA 27 (MicroVention Inc.) kulanıldı. Kalan diğer 22 olguda ise VIA 21 (MicroVention Inc.) mikrokateteri kullanıldı. Endovasküler tedavi sırasında kullanılan WEB cihaz boyut seçimi anevrizmanın genişliğinden 1 mm büyük, yüksekliğinden 1 mm küçük olacak şekilde anevrizma kesesinden hafifçe büyük olup parent arter akımında bozulma yapmayacak şekilde yapılmıştır.

WEB cihazı ile tedavi edilen 25 hedef anevrizmanın 5’ine (%20,0) WEB cihazına ek endovasküler cihaz kullanıldı. Bir anevrizmaya WEB tedavisi ile aynı seansta 4’üne ise takipte WEB cihazına ek endovasküler tedavi uygulandı. Sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı yerleştirilen bir olguda WEB cihazının süperior trunkusun ağzını kapattığı ve doluşunu zayıflattığı için WEB cihazı ile aynı seansda süperior trunkusa doğru Acandis modelleme stenti uygulandı. WEB cihazı ile tedavi sonrasında takiplerde anevrizma kapanması sağlanmayan 2 hastaya Fred Jr, 1 hastaya Fred, 1 hastaya ise Pipeline Flex akım yönlendirici stent uygulandı.

WEB cihazı ile tedavi edilen hedef anevrizma dışında eşlik eden diğer anevrizmalar nedeniyle aynı seansta endovasküler tedavi uygulanan 6 olgunun 12 anevrizmasına WEB tedavisi ile aynı seansta 7 Pipeline Flex, 2 Fred Jr, 2 Fred akım yönlendirici stent ile tedavi yapılmış, bir anevrizma ise Lvis Jr modelleme stenti destekli koil embolizasyonu ile tedavi edilmiştir.

WEB cihazı ile tedavi edilen hedef anevrizma dışında eşlik eden diğer anevrizmalar nedeniyle daha sonra farklı bir seansta endovasküler tedavi uygulanan 5 olgunun 6 anevrizması 3 Pipeline Flex, 2 Fred Jr akım yönlendirici stent ve bir anevrizma ise Lvis Jr modelleme stenti destekli koil embolizasyonu ile tedavi edilmiştir.

59 4.3. Anevrizma Özellikleri

Tedavi edilen 25 anevrizmanın tamamı geniş boyunlu idi. Boyun genişliği 2.9 ile 9.7 mm arasında değişmekte olup ortalaması 3,69 mm’idi. Anevrizmaların fundus çapının boyun çapına oranları (dome/neck ratio) 0.65 ile 2.24 arasında değişmekte olup ortalaması 1.58’idi. Çalışmaya dahil edilen bütün anevrizmalar ya 4 mm’den büyük boyuna ya da 2’den küçük fundus/boyun oranına sahip geniş boyunlu anevrizmalar idi. Anevrizmaların 22’si küçük (< 10 mm), 3’u büyük (10-25 mm) anevrizma idi. Tedavi edilenler arasında dev (>25 mm) anevrizma yoktu. Anevrizma çapı 5 ile 11 mm arasında değişmekte olup ortalama çapı 6,52 mm’idi. Anevrizma çapı ortalaması hedef anevrizmaya ek endovasküler tedavi yapılan ve yapılmayan olgularda sırasıyla, 6,58 mm ve 6,50 mm bulunmuş olup istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (P=0.93).

Tedavi edilen anevrizmaların 15’i (%60,0) OSA bifurkasyon, 6’sı (%24) AKomA, 2’si (% 8) baziller tepe, 2’si (%8) ICA tepe yerleşimliydi. (Şekil 23.)

Şekil 23. Anevrizmaların lokalizasyona göre dağılımı

4.4. İşlem komplikasyonları

Toplam 25 anevrizma içi akım çevirici cihaz tedavisinde 3 (%12,0) olguda prosedürdel-periprosedürel komplikasyon izlendi. Bunlardan 2 olguda (%8,0) enfarkt gelişirken hiçbir olguda işleme bağlı kanama gelişmedi. Komplikasyon gelişen 3

OSA Bifurkasyon 60% AKomA 24% Baziller Tepe 8% İKA Tepe 8%

60 olgunun 2’si (%8) WEB cihazının yerleştirilmesine bağlı prosedürel komplikasyon olarak değerlendirildi.

Birinci olgu; sağ OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı yerleştirilmesinden sonra cihazın inferior trunkusa minimal taşma gösterdiği izlendi. Ancak akımda herhangi bir bozulmaya neden olmadığı ve nondominant hemisfer olduğu için cihaz bırakılarak işlem bu haliyle sonlandırıldı. Periprosedürel inferior trunkusu tıkananan olguda temporal lobda enfarkt gelişti ancak hastada herhangi bir nörolojik bulgu gelişmedi. (Şekil 24.) Olgu mRS 0 olarak taburcu edildi. 6, 12 ve 24. ayda yapılan kontrol vizitlerinde de klinik bulgusu gelişmedi.

İkinci olgu; sağ ACA A1-A2 segment bileşkesinde yerleşimli anevrizma

nedeniyle WEB cihazı yerleştirilmesinden sonra 1. saatte sol tarafında güçsüzlük gelişmesi üzerine hasta tekrar anjiografi ünitesine alındı. Yapılan kontrol DSA incelemesinde anevrizmanın olduğu düzeyde lümen içerisinde parsiyel oklüzyona neden olan trombüs izlendi. İntraarteriyel olarak 3 mg Tirofiban verildi. Yapılan kontrol incelemede trombüsün tamamen temizlendiği izlendi. Herhangi bir ek girişim yapılmadan işlem bu haliyle sonlandırıldı. İşlem öncesi antiagregan başlanmayan olguya 40 mg ile prasugrel yüklemesi yapıldı ve daha sonra bir ay süre ile günde 10 mg idame doz ile devam edildi. (Şekil 25.) Periprosedürel dönemde klinik bulgusu gelişmeyen hasta mRS=0 olarak taburcu edildi.

Üçüncü olgu; sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı yerleştirilen hastada cihazın süperior turunkus ostiumuna uzanması nedeni ile akımı yavaşlattığı için süperior turunkusdan M1 segmente uzanan Acandis anevrizma

boyun modelleme stenti yerleştirildi. Stent sonrası süperior turunkusda akım normale döndü ve işlem bu haliyle sonlandırıldı. (Şekil 26.) İşlem sonrası olguda klinik bulgu olmadı ve mRS=0 olarak taburcu edildi. Takiplerde klinik bulgusu olmayan olgunun 9. ay kontrol incelemede WEB ile tedavi edilen anevrizma kapanmıştı ancak stent içinde düşük dereceli darlığa neden olan kontur düzensizliği izlendi. Sonraki takiplerde stent içi stenozda tama yakın gerileme izlendi.

61

Sağ OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı yerleştirilmesinden sonra cihazın inferior trunkusa minimal taşma gösterdiği ancak akımın bozulmadığı olguda periprosedürel dönemde temporal lobda enfarkt gelişimi.

Şekil 24. Olgu 1: Periprosedürel Diffüzyon MR incelemesi

İşlem öncesi antiagregan başlanmayan olguda, sağ ACA A1-A2 segment bileşke anevrizmasına WEB

cihazı yerleştirilmesinden sonra periprosedürel multiple enfarkt gelişimi

62

A- Sol OSA anevrizması, B- WEB cihaz yerleştirilmesi sonrası süperior turuncus akımında zayıflama, C- Süperior turuncusdan M1 segmente uzanan Acandis anevrizma boyun modelleme stenti konulması,

D- Stent sonrası süperior turuncusda akımın normale dönüşü, E- 9. ay kontrolde stent içinde düşük

dereceli darlığa neden olan kontur düzensizliği, F- 20. ay kontrolde stent içi stenozun belirgin gerilemesi

Şekil 26. Olgu 3: DSA görüntüleri

4.5. Morbidite ve Mortalite

WEB cihazı ile tedavi edilen bütün olguların işlem öncesi mRS skoru 0 idi. Bir olguda postop 1. saatte sol tarflı güçsüzlük gelişti. Bu olguda yapılan DSA incelemede anevrizma boynu komşuluğunda parent arterde parsiyel trombüs izlendi. Hastaya yavaş enjeksiyon şeklinde intraarteriyel 3 mg Tirofiban verildi. Kontrol DSA’da trombüsün temizlendiği görüldü ve işlem bu haliyle sonlandırıldı. Hasta mRS=0 olarak taburcu edildi. Bunun dışındaki olgularda periprosedürel dönemde nörolojik defisit saptanmadı ve WEB cihazı ile tedavi sonrası bütün olgular mRS=0 olarak taburcu edildi. Takipleri bulunan bütün olguların takip kontrollerinde mRS=0 idi. İşlem sonrası takiplerde olguların hiçbirinde nörolojik defisit saptanmadı. Tedavi olan 22 hastanın hiçbirinde prosedürel-periprosedürel komplikasyonlar dışında işlem sonrası 30. günde ve takiplerde WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizmaya bağlı mortalite-morbidite gelişmedi. Ancak multiple anevrizmaları bulunan ve daha önce

63 kanamış dev anevrizması nedeniyle koil uygulanan bir hastanın dev anevrizmasının tekrar kanamasına bağlı takipte 6. aydan önce mortalite izlendi.

4.6. Radyolojik Takipler

Anevrizma içi akım çevirici ile tedavi edilen 22 hastanın 25 anevrizmasının ortalama anjiyografik takip süresi, takipleri olan 20 olgu arasında 20.1 ay idi.

Bir olgu 6 aylık takip süresinden önce WEB cihazı ile tedavi edilen anevrizmadan farklı başka bir anevrizmanın kanaması sonucu ex olduğu için bir olgu ise verilerin analizi sırasında henüz 6. ay takip zamanına ulaşmadığı için kontrol değerlendirilmelerine dahil edilmemiştir. Bir olgu 6. ay, bir olgu ise 12. ay kontrol sonrası takiplere katılmadı. Tablo 5’te anevrizmaların WEB Oklüzyon Skalasına göre DSA takipleri belirtilmiştir. Şekil 27 ve 28’de ise sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan iki olgunun işlem öncesi ve takip DSA görüntüleri gösterilmiştir.

WEB cihazı ile endovasküler tedavi yapılan 25 anevrizmanın periprosedürel DSA WEB oküzyon skalasına göre değerlendirilmesinde 25 anevrizmanın 2’si 0, 3’ü 0’ ve 20’si 3 olarak izlendi. Buna göre periprosedürel anevrizmaların 5’i (%20) tam ya da tama yakın oklüzyon, 20’si (%80) ise anevrizma remnant kabul edildi.

WEB cihazı ile tedavi sonrası peroperatif dönemde ya da takipleri sırasında anevrizma oklüzyonu izlenen olguların hiçbirisinde daha sonraki kontrol incelemelerde nüks gelişmedi. Bütün anevrizmalar WEB oklüzyon skalasına göre stabil seyretti ya da kapanma yönünde değişim gösterdi.

64

Sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB uygulanan olguda periprosedürel anevrizma remnant bulunurken 6,12 ve 24. ay kontrollerde tam anevrizma oklüzyonu izlendi.

Şekil 27. Sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB uygulanan olgu

Sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB uygulanan olguda periprosedürel anevrizma oklüzyonu izlendi. 6,12 ve 24. ay kontrollerde tam anevrizma oklüzyonu mevcuttu.

65

Aynı hastanın farklı anevrizmaları A ve B olarak belirtilmiştir. *Takiplere katılmadı.

**Başka anevrizma rekanamasına bağlı ex oldu. *** Veri analiz zamanında takip süresine ulaşılmamıştı.

Tablo 5: Anevrizmaların WEB Oklüzyon Skalasına göre DSA takibi

Anevrizma Periprosedürel 1. kontrol (6. ay) 2.kontrol (12. ay) 3. kontol (24. ay) 1 3 0 0 0 2A 3 3 3 0’ 2B 3 3 0’ 0’ 3 0’ 0 * 4A 3 0 0 0 4B 3 0’ 0’ 0’ 5A 3 0 0 0 5B 3 0 0 0 6 3 3 3 3 7 3 0 0 * 8 0 0 0 0 9 0’ 0’ 0’ 0 10 3 3 3 0’ 11 3 3 3 0 12 3 0 0 0 13 0’ 0’ 0 0 14 3 2 2 2 15 3 3 2 2 16 3 3 3 3 17 0 0 0 18 3 0 0 19 3 3 3 20 3 ** 21 3 0 0 22 3 ***

66 Toplam 25 anevrizmadan 23’ünün (%92) 6. ay 1. kontrol DSA takibi mevcuttu. Değerlendirilmeye alınmayan 2 hastadan biri 6 aydan önce ex olduğu için diğeri ise değerlendirme sırasında 6 ay takip süresi dolmadığı için dahil edilmedi. Olguların hepsinde WEB cihazı bikonkav ya da sferik izlenmiş olup periprosedürel görüntülemesine göre fark saptanmadı. WEB oklüzyon skalasına göre 23 anevrizmanın 11’i 0, 3’ü 0’, 1’i 2 ve 8’i 3 olarak izlendi. Anevrizmaların 15’i (%65.2) tam ya da tama yakın oklüzyon, 8’i (%34.8) anevrizma remnant kabul edildi. DSA WEB oklüzyon skorunda periprosedürel döneme göre 12 anevrizmada değişiklik olmadı. Anevrizmaların 9’u anevrizma remnanttan tam ya da tama yakın oklüzyona, 1’i ise tama yakın oklüzyondan tam oklüzyona döndü. Sonuç olarak 6. ay kontrolde 23 anevrizmanın 15’inde (%65.2) kabul edilebilir anevrizma kapanması elde edildi.

12. ay 2. kontrol DSA takibi bulunan 22 anevrizma mevcuttu. Bir hasta 6. aydan itibaren takiplere katılmadığı için takip süresi dolmasına rağmen değerlendirilemedi. Olguların hepsinde WEB cihazı bikonkav ya da sferik izlenmiş olup ilk kontrol görüntülemesine göre fark saptanmadı. WEB oküzyon skalasına göre 22 anevrizmanın 11’i 0, 3’ü 0’, 2’si 2 ve 6’sı 3 olarak izlendi. Anevrizmaların 14’ü (%63.8) tam ya da tama yakın oklüzyon, 2’si (%9.1) boyun remnant, 6’sı (%27.2) anevrizma remnant kabul edildi. DSA WEB oklüzyon skorunda 6. ay birinci kontrol incelemesine göre 19 anevrizmada değişiklik olmadı. Anevrizmaların 1’i anevrizma remnanttan tam oklüzyona, 1’i anevrizma remnanttan boyun remnanta, 1’i ise tama yakın oklüzyondan tam oklüzyona döndü. Sonuç olarak 12. ay kontrolde 22 anevrizmanın 16’sında (%72.7) kabul edilebilir anevrizma kapanması elde edildi.

24. ay 3. kontol DSA takibi bulunan 17 anevrizma mevcuttu. Değerlendirmeye 2. kontrole katılan hastalardan biri 12. aydan itibaren takiplere katılmadığı, 4’ü ise değerlendirme sırasında 24. ay takip süresi dolmadığı için dahil edilmedi. Olguların hepsinde WEB cihazı bikonkav ya da sferik izlenmiş olup ikinci kontrol görüntülemesine göre fark saptanmadı. WEB oküzyon sklasanına göre 17 anevrizmanın 9’u 0, 4’ü 0’, 2’si 2 ve 2’si 3 olarak izlendi. Anevrizmaların 12’si (%76.5) tam ya da tama yakın oklüzyon, 2’si (%11.7) anevrizma remnant kabul edildi. DSA WEB oklüzyon skorunda 12. ay ikinci incelemesine göre 13 anevrizmada değişiklik olmadı. Anevrizmalardan 1’i anevrizma remnanttan tam

67 oklüzyona, 2’si anevrizma remnanttan tama yakın oklüzyona, 1’i ise tama yakın oklüzyondan tam oklüzyona döndü. Sonuç olarak 24. ay kontrolde 17 anevrizmanın 15’inde (%88.2) kabul edilebilir anevrizma kapanması elde edildi.

Sol OSA anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan ve cihazın migrasyonu nedeniyle süperior trunkusta darlık oluşturduğu için WEB cihazı uygulanan anevrizmaya aynı seansta ek Acandis modelleme stent tedavisi uygulanan bir olguda periprosedürel dönemde anevrizma remnant izlenirken, 9, 14 ve 20. ay kontrollerde tama yakın anevrizma oklüzyonu izlendi.

WEB cihazı uygulanan hedef anevrizma için takipte ek endovasküler tedavi uygulanan 4 olgu mevcuttu. Sağ OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan ilk olguda periprosedürel dönemde, 6. ay ve 12. ay kontrol incelemelerde anevrizma remnant izlenmesi üzerine 13. ayda Fred Jr akım yönlendirici stent ile ikinci tedavi uygulandı. Olgunun 21. ayda ek tedavi sorası ilk kontrol incelemesinde anevrizma boyutunda azalma anevrizma içi akımda stagnasyon olmakla birlikte anevrizma remnant devam etmekteydi.

Sağ OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan 2. olguda periprosedürel dönemde, 6. ay ve 12. ay kontrol incelemelerinde anevrizma remnant izlenmesi üzerine 14. ayda Fred akım yönlendirici stent uygulandı. Olgunun 21. ay kontrol incelemesinde anevrizma remnant tama yakın anevrizma oklüzyonuna döndü.

Sağ OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan 3. olguda periprosedürel dönemde, 6. ay ve 12. ay kontrol incelemelerinde anevrizma remnant izlenmesi üzeriene 13. ayda Fred Jr akım yönlendirici stent uygulandı. Olgunun 24. ay kontrol incelemesinde anevrizma remnant tama anevrizma oklüzyona döndü.

Sol OSA bifurkasyon anevrizması nedeniyle WEB cihazı uygulanan 4. olguda periprosedürel dönemde, 6. ay ve 12. ay kontrol incelemelerinde anevrizma remnant izlenmesi üzeriene 13. ayda Pipeline Flex akım yönlendirici stent uygulandı. Olgunun 21. ayda ek tedavi sonrası ilk kontrol incelemesinde anevrizma boyutunda küçülmekle olmakla birlikte anevrizma remnant sürmekteydi.

Anevrizma aksının parent arter ile Y ve Z düzleminde yaptığı açılar ile anevrizma oklüzyonu arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için ROC eğrisi çizildi.

68 (Şekil 29.) Altıncı ay anevrizma kapanma durumuna göre anevrizma aksının Y ekseninde yaptığı açı için ROC eğrisi altında kalan alan 0.675, Z ekseninde yaptığı açı için 0.363 ve iki açının ortalaması için 0.558 bulundu.

Tedavi cevabını değerlendirmede Y eksenindeki açı Z eksenindeki ve ortalama açıya göre daha anlamlı olsada çizilen ROC eğrileri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. İstatisteksel açıdan yeterli derecede anlamlı olmamasına karşın Y ekseninde 10-200

arasındaki açılar tedavi cevabı (anevrizma kapanması) açısından oransal olarak daha anlamlı bulundu.

69

5. TARTIŞMA

ABD’de populasyonunda tahminen 6 milyon kişide yani 50 kişiden birinde rüptüre olmamış beyin anevrizması mevcuttur. Bu anevrizmaların yıllık yaklaşık rüptür oranı 100.000 kişide 8-10 olup, ABD’de yıllık 30.000 kişi beyin anevrizması rüptüründen etkilenmektedir. Rüptüre beyin anevrizması vakalarının yaklaşık %40’ı ölmektedir. Anevrizma rüptüründen hayatta kalanların ise yaklaşık %66’sında kalıcı nörolojik defisit gelişmektedir. Anevrizmaya bağlı SAK geçiren hastaların yaklaşık %15’i hastaneye varmadan önce ölmektedir. Bu ölümlerin çoğu tıbbi ve cerrahi müdahaleler ile düzeltilemeyecek ilk kanamada gelişen hızlı kitlesel beyin hasarından kaynaklanmaktadır. Bu nedenlerdendir ki anevrizma önemli bir sağlık sorunudur ve anevrizmaya bağlı ilk kanamanın ölümcül olabilmesi ya da kalıcı nörolojik defisitlere yol açabilmesi nedeniyle anevrizmaların doğru erken tanısı ve tedavisi kritik öneme sahiptir [203-205].

Anevrizmaların tedavisinde cerrahi ve endovasküler olmak üzere 2 yöntem kullanılmaktadır. Cerrahi tedavide amaç, anevrizmanın köken aldığı damardaki kan akımı bozmadan anevrizma boynuna klip koyarak anevrizmanın dolaşım dışına çıkarılmasıdır. Ancak, bu işlem sırasında yapılan kraniyotomi ve beyin retraksiyonu, yerleştirilen klip nedeniyle daha sonra bu alanın değerlendirilememesi, klipleme esnasında diğer damar hasarları, cerrahi komplikasyonlar, cerrahi yöntemin her anevrizma için uygun olmaması ve yöntemin yüksek mortalite ve morbidite oranları nedeni ile alternatif tedavi gereksinimleri doğmuştur [206-208].

1970’lerde kullanıma girmeye başlayan intrakranial anevrizmalarda endovasküler tedavi protokolleri ile Girişimsel Nöroradyoloji sürekli gelişim göstermiştir [209]. Elektroliz yolu ile ayrılabilen platinum koillerin -Guglielmi detachable coil (GDC, Target Therapeutics)- 1991 yılında kullanıma girmesi endovasküler tedavinin cerrahiye iyi bir alternatif yöntem haline gelmesine olanak sağlamıştır [20,54].

2002 yılında yapılan intrakranial anevrizmalarda cerrahi klipleme ile endovasküler koil embolizasyonunun karşılaştırıldığı ISAT (International

70 Subarachnoid Aneurysm Trial) çalışmasında sonuçların endovasküler tedavi lehine olması serebral anevrizmaların tedavisinde dönüm noktası olmuştur. Günümüzde endovasküler tedavi özellikle anatomik olarak cerrahiye uygun lokalizasyonda olmayan ya da kompleks yapıda rüptüre veya rüptüre olmamış anevrizmalar için tercih edilen tedavi seçeneği haline gelmiştir [164].

İntrakranial anevrizmaların endovasküler koil embolizasyonu, mikrokateter ve mikrotel teknik ve teknolojilerindeki hızılı gelişmeler sonucunda çok etkili bir konuma gelmiştir. Ancak geniş boyunlu veya füziform anevrizmaların tedavisinde koilin ana damara migrasyon göstermesi teknik olarak zorluklara neden olmuştur [210]. Yapılan birçok araştırmada koil embolizasyonu tedavisi sonrası anjiografik takiplerde tam oklüzyon oranlarının düşük olduğu saptanmıştır. Raymond ve arkadaşları yaptıkları çalışmada koil embolizasyonu ile tedavi edilen 353 anevrizmanın 12. ay kontrol anjiografilerinde komplet oklüzyon oranını %38,3 olarak saptamışlardır. Murayama ve arkadaşları ise koil embolizasyon tedavisi sonrası büyük anevrizmalar için %35, dev anevrizmalar içinse %59,1’lik anjiografik rekürrens rapor etmişlerdir [211, 212]. Standart koil tedavisinin bu dezavantajları nedeniyle yeni teknikler geliştirilmiştir. Yeni geliştirilen endovasküler balon yardımlı koil, stent destekli koil veya akım yönlendirici stentler gibi tekniklerle; standart koil ile tedavi edilmesi mümkün olmayan ya da güç olan kompleks anevrizmalar (fuziform, geniş boyunlu, büyük veya dev) iyi sonuçlar alınarak tedavi edilebilir hale gelmiştir [213-218].

Kompleks geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmalarının tedavisi için yeni bir teknoloji olarak geliştirilen Woven EndoBridge cihazı (WEB; Sequent Medical, Aliso Viejo, California), anevrizma boyun düzeyinde kan dolaşımını değiştirerek anevrizma trombozunu indükleyen anevrizma içi akım yönlendiren endovasküler bir tedavi yaklaşımıdır. Anevrizma içi akım çevirici cihazlar; anevrizmayı ana damardan hemodinamik olarak ayırmak, anevrizmaya olan akımın yavaşlamasını sağlamak, ana damarın açıklığını sağlarken laminar akım oluşturmak, boyun defektinde oluşacak neointimal yeniden yapılanmaya destek olup endotelin yeniden oluşmasını kolaylaştırmak amacıyla tasarlanmıştır. İlk klinik sonuçlar WEB cihazları ile düşük komplikasyon-morbidite oranları ve mortalite olmadan geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmalarının tedavi edilebileceğini göstermiştir.

71 Rüptüre olmamış anevrizmaların tedavisinde WEB cihazı kullanımını araştıran French Observatory çalışmasında 1 yılda %79.3, WEBCAST çalışmasında 6 ayda %85.4 yeterli oklüzyon izlenmiştir. Kısa ve orta dönem takipleri bulunan 18 çalışmanın dahil edildiği meta-analizde WEB cihazı ile tedavi sonrası total oklüzyon oranı %55 bulunmuştur. Aynı çalışmada yeterli anevrizma oklüzyon oranı %59-92 arasında değişmekte olup ortalama % 81 bulunmuştur [21,22, 219].

Benzer şekilde bizim çalışmamızda da 6. ayda % 65.2, 1. yılda %75.7, 2. yılda %88.2 yeterli anevrizma oklüzyonu bulunmuştur. Anevrizma içi akım çevirici cihazlar anevrizma içerisindeki akımı azaltarak oklüzyona sebep oldukları için cerrahi veya koil ile tedaviye göre oklüzyonun tamamlanması zaman içerisinde yavaş olur ve daha uzun bir süreç gerektirir. Bu bağlamda bizim çalışmamızda periprosedürel dönemde %20 olan yeterli anevrizma kapanması 2. yılda %88.2’ye çıkmıştır ve takiplerde hiçbir olguda rekürrens izlenmemiştir. Takip görüntülemesinde saptanan bu sonuçlar; çalışma popülasyonumuzun kompleks anatomisi göz önüne alındığında iyi sonuç olarak düşünülebilir. Sonuç olarak, bizim çalışmamız da WEB cihazının kompleks yapılı geniş bifurkasyon anevrizmalarının tedavisinde literatürdeki çalışmalara benzer şekilde genel olarak iyi anatomik ve klinik sonuçlar ile kullanılabileceğini göstermiştir.

Literatürde geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmalarının WEB cihazı ile tedavi güvenirliliğini inceleyen 19 çalışma 935 hastanın dahil edildiği bir meta analizde